Kepada : ...................................

Pontianak, 18 Agustus 2017

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIM :

Jurusan/Prodi :

Tempat dan tanggal lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia akan membayar uang cicilan uang semester 7 setelah satu bulan kemudian atau
waktu yang telah ditentukan. ( Sebelum UTS dimulai)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia melaksanakan
pernyataan tersebut serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pihak Fakultas
Teknik UNTAN, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

..,

Yang membuat pernyataan,

..............................