CONTOH : LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA

SURAT PERNYATAAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/ KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mikdam Mustofa, S.Pd,M.Pd
NIP : 1963203199031003
NUPTK : 584774764360018
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina/ IV-a/ 1 April 2015
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SMPN 2 Cianjur

Menyatakan bahwa :
Nama : Budiman, S.Pd
NIP : 198201072012041001
NUPTK : 584774764830012
Pangkat/golongan ruang/TMT : piata Muda/ III a/ 1 April 2012
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SMPN 2 Cianjur

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

HASIL PENILAIAN
KINERJA
NO. URAIAN
NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil 7,89 Sedang
pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil
penilaian
B. Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil
bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *)
1.
2.
3.
4. dst.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-
masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cianjur, Desember 2012
Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah

Mikdam Mustofa, S.Pd,M.Pd

NIP. 1963203199031003

*) dipilih dari kegiatan berikut:

1. menjadi kepala sekolah/madrasah
2. menjadi wakil kepala sekolah/madrasah
3. menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya
4. menjadi kepala perpustakaan
5. menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6. menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan
pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang sejenisnya
7. menjadi wali kelas
8. menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9. menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. membimbing guru pemula dalam program induksi
11. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12. menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif

47
 13. melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus
Guru Kelas).
CONTOH : LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
BERKELANJUTAN NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mikdam Mustofa, S.Pd,M.Pd
NIP : 1963203199031003
NUPTK : 584774764360018
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina/ IV-a/ 1 April 2015
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SMPN 2 Cianjur

Menyatakan bahwa :
Nama : Budiman, S.Pd
NIP : 198201072012041001
NUPTK : 584774764830012
Pangkat/golongan ruang/TMT : piata Muda/ III a/ 1 April 2012
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SMPN 2 Cianjur

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Tanggal Volume Angka
Uraian Kegiatan Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan
Pengembangan Diri
a. Menjadi peserta pada
Diklat Penyusunan Soal Oktober 50 jp 1 kali 1 1 ST, copy
b. 2015 sertifikat, laporan
c. dst. hasil kegiatan

Jumlah

2. Melaksanakan Publikasi
Ilmiah
a.
b.
c. dst.

Jumlah

3. Melaksanakan Karya
Inovatif
a.
b.
c. dst.
Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cianjur, Oktober 2015

Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah

Mikdam Mustofa, S.Pd,M.Pd

48
 NIP. 1963203199031003
CONTOH : LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mikdam Mustofa, S.Pd,M.Pd
NIP : 1963203199031003
NUPTK : 584774764360018
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina/ IV-a/ 1 April 2015
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SMPN 2 Cianjur

Menyatakan bahwa :
Nama : Budiman, S.Pd
NIP : 198201072012041001
NUPTK : 584774764830012
Pangkat/golongan ruang/TMT : piata Muda/ III a/ 1 April 2012
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SMPN 2 Cianjur

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Tanggal Volume Angka
Uraian Kegiatan Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Menjadi pengawas UN April 3 hari 1 kali 0,08 0,08 ST/SK
2014
2. Menjadi pengawas UAS Juli 2012 5 hari 8 kali 0,08 0,64 ST
Juli
2016
3.

Dst.

Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cianjur, Agustus 2016

Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah

Mikdam Mustofa, S.Pd,M.Pd

NIP. 1963203199031003

49
CONTOH : LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL :
PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR : ..............................
Instansi : SMPN 2 Cianjur Masa penilaian tanggal : 1 April 2012 s/d 1 April 2016

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Budiman, S.Pd
2 NIP 198201072012041001
3 NUPTK 584774764830012
4 Nomor Seri KARPEG 584774764830012
5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Peata Muda/ III a/ 1 April 2012
6 Tempat dan Tanggal Lahir Cianjur, 17 januari 1982
7 Jenis Kelamin Laki-laki
8 Pendidikan Tertinggi S1
9 Jabatan Fungsional / TMT Guru Pertama/ 1 April 2012
Lama
10 Masa kerja golongan
Baru 5 tahun 6 bulan
11 Unit kerja SMPN 2 Cianjur
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA

A Pendidikan -
Mengikuti pendidikan dan memperoleh
1)
gelar/ijazah/akta
2) Mengikuti pelatihan prajabatan

B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu 42,76 42,76

C Pengembangan keprofesian berkelanjutan
1) Melaksanakan pengembangan diri 1,2 1,2
2) Melaksanakan publikasi ilmiah -
3) Melaksanakan karya inovatif -
JUMLAH UNSUR UTAMA 43,96
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugas guru 0,72 0,72
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0,72
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 44,68
III TIDAK DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN DALAM JABATAN Guru Pertama PANGKAT
Penata TK I; Golongan III-b TMT1 April 2016
Ditetapkan di : Cianjur
Pada tanggal : Maret 2016

Mikdam Mustofa, S.Pd,M.Pd

NIP. 1963203199031003
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan
tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;
4. Pejabat pengusul angka kredit; dan

50