NYERI KRONIS (1986,1996)

a. Definisi : pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan, akibat

kerusakan jaringan aktual atau potensial atau digambarkan dengan istilah
kerusakan (Internasional Association for the Study of Pain ); awitan yang
tiba-tiba atau perlahan dengan intensitas ringan sampai berat dengan akhir
yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya lebih dari
enam bulan.
b. Batasan Karakteristik
Subjektif : Depresi, Keletihan, Takut kembali cedera
Objektif : Perubahan kemampuan untuk meneruskan aktivitas sebelumnya,
Anoreksia, Atrofi kelompok otot yang terlibat , Perubahan pola tidur,
Wajah topeng , Perilaku melindungi, Iritabilitas, Perilaku protektif yang
dapat diamati, Penurunan interaksi dengan orang lain, Gelisah , Berfokus
pada diri sendiri, Respons yang dimediasi oleh saraf simpatis
(misalnya,suhu,dingin,perubahan posisi tubuh, dan hipersensitivitas),
Perubahan berat badan
c. Tujuan /Kriteria Evaluasi
Menunjukkan Nyeri : Efek Merusak, yang dubuktikan oleh
indikator sebagai berikut ( sebutkan 1-5 :
ekstrem,berat,sedang,ringan,atau tidak ada):
Gangguan performa peran atau gangguan hubungan interpersonal
Gangguan konsentrasi
Gangguan perawatan diri
Gangguan pola tidur
Kehiangan selera makan
Memperlihatkan Tingkat Nyeri, yang dibuktikan oleh indikator
sebagai berikut (sebutkan 1-5 : ekstrem,berat,sedang,ringan,atau
tidak ada):
- Ekspesi nyeri pada wajah
- Gelisah atau tidak tenang
- Ketegangan otot
- Kehilangan selera makan
 - Episode nyeri yang lama
Contoh Lain
Pasien akan:
Menyatakan secara verbal pengetahuan tentang cara alternatif
untuk redakan nyeri
Melaporkan bahwa tingkat nyeri pasien dipertahankan pada...atau
kurang (pada skala nyeri 0-10)
Tetap produktif di tempat kerja atau sekolah
Melaporkan menikmati aktivitas senggang
Melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis
Mengenali faktor-faktor yang meningkatkan nyeri dan melakukan
tindakan pencegahan nyeri
Menggunakan pereda nyeri analgesik dan nonanalgesik secara
tepat

d. Intervensi NIC
Pemberian analgesik
Aktivitas keperawatan : penggunaan agens farmakologis untuk
meredakan atau menghilangkan nyeri.
Modifikasi perilaku
Aktivitas keperawatan : meningkatkan perubahan perilaku.
Restruksi kognitif
Aktivitas keperawatan : mendorong pasien untuk mengubah
distorsi pola pikir dan memandang diri sendiri serta dunia secara
lebih realistis.
Peningkatan koping
Aktivitas keperawatan : membantu pasien untuk beradaptasi
dengan persepsi stresor, perubahan, atau ancaman yang
menghambat pemenuhan tuntutan dan peran hidup.
Manajemen medikasi
Aktivitas keperawatan : memfasilitasi penggunaan obat resep atau
obat bebas secara aman dan efektif.
 Manajemen alam perasaan
Aktivitas keperawatan : memberikan keamanan, stabilisasi,
pemulihan, dan pemeliharaan pada pasien yang mengalami
disfungsi alam perasaan baik depresi maupun peningkatan alam
perasaan.
Manajemen nyeri
Aktivitas keperawatan : menghilangkan nyeri atau menurunkan
nyeri ketingkat yang lebih nyaman dapat ditoleransi oleh pasien.
Kontrak pasien
Aktivitas keperawatan : menegosiasi persetujuan dengan individu
yang menekankan perubahan perilaku tertentu.

ANSIETAS (1973,1998) ( ansietas berhubungan dengan pembengkakan

kelenjar getah bening )

a. Definisi: perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai

respons autonom (sumber sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui
oleh individu); perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap
bahaya. Perasaan ini merupakan isyarat kewaspadaan yang
memperingatkan bahaya yang akan terjadi dan memampukan individu
melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman.
b. Batasan Karakteristik
Perilaku:
Penurunan produktivitas
Mengekspresikan kekhawatiran akibat perubahan dalam peristiwa hidup
Gerakan yang tidak relavan ( misalnya,mengeret kaki, gerakan lengan)
Gelisah
Memandang sekilas
Insomnia
Kontak mata buruk
Resah
Menyelidik dan tidak waspada
Afektif:
Gelisah
Kesedihan yang mendalam
Distres
Ketakutan
Perasaan tidak adekuat
Fokus pada diri sendiri
Peningkatan kekhawatiran
Iritabilitas
Gugup
Gembira berlebihan
Nyeri dan peningkatan ketidakberdayaan yang persisten
Marah
Menyesal
Perasaan takut
Ketidakastian
Khawatir
Fisiologis:
Wajah tegang
Insomnia ( non-NANDA)
Peningkatan keringat
Peningkatan ketegangan
Terguncang
Gemetar atau tremor di tangan
Suara bergetar

Parasimpatis:
Nyeri abdomen
Penurunan tekanan darah
Penurunan nadi
Diare
Pingsan
Keletihan
Mual
Gangguan tidur
Kesemutan pada ekstremitas
Sering berkemih
Berkemih tidak lampias
Urgensi berkemih
Simpatis:
Anoreksia
Eksitasi Kardiovaskular
Diare
Mulut kering
Wajah kemerahan
Jantung berdebar-debar
Peningkatan tekanan darah
Peningkatan nadi
Peningkatan refleks
Peningkatan pernafasan
Dilatasi pupil
Kesulitan bernafas
Vasokontriksi superfisial
Kedutan otot
Kelemahan
Kognitif:
Kesadaran tehadap gejala-gejala fisiologis
Blocking pikiran
Konfusi
Penurunan lapang pandang
Kesulitan untuk berkonsentrasi
Keterbatasan kemampuan untuk menyelesaikan masalah
Keterbatasan kemampuan untuk belajar
 Mengekspresikan kekhawatiran akibat perubahan dalam peristiwa hidup
(non-NANDA)
Takut terhadap kosekuensi yang tidak spesipik
Fokus pada diri sendiri (non-NANDA)
Mudah lupa
Gangguan perhatian
Tenggelam dalam dunia sendiri
Melamun
Kecendrungan untuk menyalahkan orang lain

c. Tujuan
Ansietas berkurang, dibuktikan oleh bukti tingkat ansietas hanya
ringan sampai sedang, dan selalu menunjukkan pengendalian diri
terhadap ansietas, konsentrasi, dan koping.
Menunjukkan pengendalian diri terhadap ansietas, yang dibuktikan
oleh indikator sebagai berikut (sebutkan 1-5:tidak pernah, jarang,
kadang-kadang, sering, atau selalu):
-merenycanakan strategi koping untuk situasi penuh tekanan
-Mempertahankan performa peran
-Memantau distorsi persepsi sensori
-memantau manifestasi perilaku ansietas
-menggunakan tehnik relaksasi untuk meredakan ansietas
Mneruskan aktivitas yang dibutuhkan meskipun mengalami
kecemasan.
Menunjukkan kemmapuan untuk berfokus pada pengetahuan dan
keterampilan yang baru.
Mengidentifikasi gejala yang merupakan indikator ansietas pasien
sendiri.
Mengomunikasikan kebutuhan dan perasaan negatif secara tepat.
Memiliki tanda-tanda vital dalam batas normal.

d. Intervensi NIC
 Bimbingan antisipasi
Aktivitas keperawatan : mempersiapkan pasien menghadapi
kemungkinan krisis perkembangan dan/situasional.
Penurunan ansietas
Aktivitas keperawatan : meminimalkan kekhawatiran,ketakutan,
prasangka, atau perasaan tidak tenang yang berhubungan dengan
sumber bahaya yang diantisipasi dan tidak jelas.
Teknik menenangkan diri
Aktivitas keperawatan : meredakan kecemasan pada pasien yang
mengalami distres akut.
Peningkatan koping
Aktivitas keperawatan : membantu pasien untuk beradaptasi
dengan persepsi stresor, perubahan, atau ancaman yang
menghambat pemenuhan tuntutan dan peran hidup.
Dukungan emosi
Aktivitas keperawatan : memberikan penenangan, penerimaan, dan
bantuan/dukungan, selama masa stres.

Mobilitas : fisik, hambatan

a. Definisi : keterbatasan dalam pergerakan fisik mandiri dan terarah pada

tubuh atau satu ekstremitas atau lebih ( tingkat 0: mandiri total, tingkat 1:
memerlukan penggunaan alat bantu, tingkat 2: memerlukan bantuan dari
orang lain untuk pertolongan, pengawasan, atau pengajaran, tingkat 3:
membutuhkan bantuan dari orang lain dan peralatan atau alat bantu,
tingkat 4: ketergantungan ; tidak berpartisipasi dalam aktivitas)
b. Batasan karakteristik
Objektif :
Penurunan waktu
Kesulitan membolak-balik posisi tubuh
Asyik dengan aktivitas lain sebagi pengganti pergerakan
Dispnea saat beraktivitas
 Perubahan cara berjalan (penurunan aktivitas dan kecepatan berjalan,
kesulitan untuk memulai berjalan, langkah kecil, berjalan dengan menyeret
kaki, pada saat berjalan badan mengayun ke samping)
Pergerakan menyentak
Keterbatasan kemampuan untuk melaksanakan keterampilan motorik halus
Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar
Keterbatasan rentang pergerakan sendi
Tremor yang diinduksi oleh pergerakan
Ketidakstabilan postur tubuh (saat melakukan rutinitas aktivitas kehidupan
sehari-hari)
Melambatnya pergerakan
Gerakan tidak teratur atau tidak terkoordinasi
c. Tujuan
Memperlihatkan mobilitas, yang dibuktikan oleh indikator berikut
(sebutkan 1-5 : gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak
mengalami gangguan): keseimbangan, koordinasi, performa posisi
tubuh, pergerakan sendi dan otot, berjalan, bergerak dengan
mudah.
Memperlihatkan penggunaan lat bantu secara benar dengan
pengawasan.
Meminta bantuan untuk aktivitas mobilisasi, jika diperlukan.
Melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari secara mandiri dengan
alat bantu (sesuai aktivitas dan alat bantu)
Menyangga berat badan.
Berjalan dengan menggunakan langkah-langkah yang benar.
Berpindah dari dan ke kursi atau kursi roda.
Menggunakan kursi roda secara efektif.

d. Intervensi NIC
Pengaturan posisi
 Aktivitas keperawatan : mengatur posisi pasien atau bagian tubuh
pasien secara hati-hati untuk meningkatkan kesejahteraan fisiologis
dan psikologis, berikan penguatan positif selama aktivitas.
Bantuan perawatan diri ; berpindah :
Aktivitas keperawatan : membantu individu untuk mengubah
posisi tubuhnya, ajarkan pasien dalam proses berpindah (misalnya,
dari tempat tidur ke kursi roda),
Terapi latihan fisik ; ambulasi :
Aktivitas keperawatan : meningkatkan dan membantu dalam
berjalan untuk mepertahankan atau mengembalikan fungsi tubuh
autonom dan volunter selama pengobatan dan pemulihan dari
kondisi sakit atau cedera, berikan analgesik sebelum memuali
latihan fisik, bantu pasien untuk menggunakan alas kaki antiselip
yang mendukung untuk berjalan.

Stelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, diharapkan