SELF ASSESMENT SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

AKREDITASI RUMAH SAKIT VERSI 2012

RS CITAMA

MATERI ASSESMENT TELUSUR

Kode
PENILAIAN DOKUMEN STAF DAN PIMPINAN LINGKUNGAN PASIEN SKOR
EP
STANDAR Materi y/n Materi y/n Materi y/n Materi y/n
SASARAN I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
EP I Apakah pasien 1. PMK 1691/2011 Wawancara dengan : Sampling
diidentifikasi TTG 1. Pimpinan rumah 1. Lihat gelang pasien
menggunakan 2 KESELAMATAN sakit
identitas dan tidak PASIEN RS 2. Komite KPRS
memakai nomer 2. Kebijakan tentang 3. Kepala unit
kamar? identifikasi pasien Keperawatan
3. Panduan identifikasi 4. Staf keperawatan
pasien (flow chart) 5. Rekam medis
4. SPO pemasangan 6. TPPRI dan TPPRJ
gelang identifikasi
EP 2 Apakah pasien 1. Panduan identifikasi Wawancara dengan : Sampling : Wawancara terhdap pasien
diidentifikasi pasien 1. Kepala unit 1. Lihat cara identifikasi atau keluarga pasien tentang:
sebelum pemberian 2. SPO pemberian keperawatan 2. Tanya tentang SPO 1. identifikasi sebelum
obat, darah, atau tranfusi 2. Staf keperawatan pemberian obat dan
produk darah ? 3. SPO pemberian obat 3. Farmasi darah
(injeksi, oral, 4. Bank darah
nebulizer, sublingual,
topikal)
EP 3 Apakah pasien 1. panduan identifikasi Wawancara dengan 1. Lihat cara labeling Wawancara terhadap pasien
diidentifikasi pasien 1. Petugas sample dan keluarga ttg :
sebelum 2. SPO pengambilan laboratorium 1. Identifikasi sebelum
pengambilan spesimen 2. Staf keperawatan sampling
spesimen untuk 3. Lihat AP 5.6 ep 2
pemeriksaan klinis ? tentang prosedur
memandu
pengambilan dan
identifikasi spesimen
EP 4 Apakah pasien 1. Panduan identifikasi Wawancara dengan : Sampling : Wawancara dengan pasien
diidentifikasi pasien 1. Staf keperawatan 1. Lihat cara identifikasi dan keluarga:
sebelum pengobatan 2. SPO tindakan 1. Identifikasi sebelum
dan tindakan? prosedur
EP 5 Apakah identifikasi 1. Kebijakan, Panduan, Wawancara dengan :
bisa dilaksanakan SPO identifikasi 1. Pimpinan RS
secara konsisten ? pasien yang 2. Komite KPRS
mencakup cara 3. Kepala Unit
identifikasi pasien keperawatan
dengan kondisi 4. Staf keperawatan
 khusus seperti pasien 5. Kepala unit
tidak sadar, bayi, laboratorium dan
afasia, luka bakar, pemeriksaan
tidak memiliki penunjang
ekstremitas, dll dan 6. Staf laboratorium
harus diterapkan pada dan pemeriksaan
semua unit di rumah penunjang
sakit 7. Tim dokter dan
2. Data IKP yang dokter gigi
berkaitan dengan
identifikasi,
bagaimana trennya?
3. Uji terhadap SPO
atau panduan??
4. Evaluasi kebijakan
dan prosedur
SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
EP 1 Apakah perintah atau 1. Panduan komunikasi Wawancara dengan : Sampling :
hasil pemeriksaan yg efektif 1. Staf keperawatn 1. Lihat cara
disampaikan secara 2. SPO yg berkaitan 2. Staf laboratorium berkomunikasi
lisan dituliskan tentang komunikasi dan pemeriksan
secara lengkap oleh efektif penunjang
penerima? 3. Catatan di lembar
observasi pasien
4. Lihat juga MKI 19.2
ep 1 tentang siapa yg
berhak mengisi
rekam medis pasien
EP 2 Apakah perintah atau 1. Panduan komunikasi Wawancara dengan : Sampling :
hasil pemeriksaan yg efektif 1. Staf keperawatn Lihat cara berkomunikasi
disampaikan secara 2. SPO yg berkaitan 2. Tim dokter
lisan dibacakan tentang komunikasi 3. Staf laboratorium
kembali oleh efektif dan pemeriksaan
penerima? 3. Lihat juga AP 5.3.1 penunjang
tentang prosedur
melaporkan hasil
diagnostik kritis
EP 3 Apakah perintah atau 1. Panduan komunikasi Wawancara dengan :
hasil pemeriksaan efektif 1. Staf keperawatn
dikonfirmasi oleh 2. SPO yg berkaitan 2. Tim dokter
yang memberikan tentang komunikasi 3. Staf laboratorium
perintah? efektif dan pemeriksaan
penunjang
EP 4 Apakah praktek yg 1. Kebijakan tentang Wawancara dengan :
konsisten dalam komunikasi efektif 1. Pimpinan rs
melakukan verifikasi 2. Data laporan ikp 2. Komite KPRS
 thd akurasi didukung tentang insiden yang
oleh kebijakan dan berkaitan dengan
prosedur? miskomunikasi
3. Apakah ada
perubahan dalam
kebijakan atau
panduan menyikapi
tentang peningkatan
komunikasi efektif
4. Benchmark kebijakan
maybe??
5. Lihat AP 5.3.1
tentang prosedur
melaporkan hasil
diagnostik kritis
SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATION)
EP 1 Bagaimana kebijakan 1. Kebijakan tentang Wawancara dengan :
tentang identifikasi, obat high alert 1. Pimpinan rs
lokasi, pemberian 2. Panduan tentang 2. Kepala unit dan staf
label, dan identifikasi, lokasi, farmasi
penyimpanan obat pemberian label, 3. Kepala unit dan staf
high alert? serta penyimpanan keperawatan
3. SPO tentang :
Pengadaan
Pemantauan
Peresepan
Dispensing
Penyimpanan
Pelabelan
....

EP 2 Bagaimana 1. Sosialisasi SPO Wawancara dengan : Sampling :

implementasinya? 2. Implementasi spo di
unit2 terkait
EP 3 Bagaimana 1. Kebijakan tentang Wawancara dengan :
manajemen tentang obat high alert
elektrolit konsentrat? khsusnya elektrolit
Apakah ada tindakan konsentrat
utk mencegah salah 2. SPO pemberian
1. Kepala unit dan staf 1. Label di obat high
farmasi alert
2. Kepala unit dan staf 2. Apakah disimpan
keperawatan khusus
3. Unit2 yg boleh dan
tidak menyimpan
obat high alert
4. Melihat bagaimana
cara pemberiannya
Sampling:
1. Kepala unit dan staf 1. Inspeksi di unit
farmasi pelayanan
2. Kepala unit dan staf
keperawatan
 pemberian ? apakah elktrolit konsentrat
ada kebijakannya?
EP 4 Apakah elektrolit 1. Panduan pelabelan Sampling;
konsentrat yang 1. Inspeksi di unit
disimpan di unit pelayanan
pelayanan pasien
diberi label?
Bagaimana
penyimpanannya?
SASARAN IV : KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI
EP 1 Apakah ada tanda yg 1. Kebijakan ,panduan Wawancara dengan Sampling : Wawancara dengan pasien:
mudah dikenali dan SPO tentang 1. Pimpinan rs 1. Peralatan yng 1. Apakah diberikan
dalam identifikasi mark site 2. Tim kamar operasi digunkan untuk opsi, penjelasan,
lokasi operasi dan 3. Staf keperawatan penandaan
apakah pasien 2. Uji penandaan?
dilibatkan dalam
proses penandaan?
EP 2 Apakah ada checklist 1. Ceklist keselamatan Wawancara dengan : Sampling :
atau proses lain utk bedah 1. Tim kamar operasi 1. Adanya ceklist
melakukan verifikasi 2. Cek list alat keselamatan bedah
pra operasi? Dan dan alat di kamar
apakah semua operasi
dokumen serta
peralatan tersedia,
tepat,dan fungsional?
EP 3 Apakah proses 1. SPO pengisian cek Wawancara dengan Sampling
mendokumentasikan list keselamatan 1. Tim kamar operasi 1. Inspeksi di kamar
prosedur sebelum bedah 2. Tim dokter operasi ??
insisi / time out tepat 2. .....
sebelum dimulai
suatu prosedur
pembedahan
diterapkan secara
lengkap?
EP 4 Apakah ada 1. Kebijakan / prosedur Wawancara dengan :
kebijakan / prosedur terkait keselamatan 1. Pimpinan rs
yg dikembangkan bedah yang 2. Komite KPRS
untuk mendukung mencakup semua
keseragaman proses area yng melakukan
keselamatan bedah pembedahan
termasuk di area di 2. Data Laporan IKP
luar kamar operasi? terkait keselamatan
bedah sebagai dasar
untuk pengembangan
atau perubahan
kebijakan / prosedur
 3.
Evaluasi kebijakan
dan prosedur
SASARAN V : PENGURANGAN RESIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN
EP 1 Apakah RS 1. Pedoman hand Wawancara dengan
mengadopsi hygiene terbaru dari 1. Tim PPI
pedoman hand WHO atau sumber
higiene dan apakah lain?
pedoman itu adalah
yg ter update?
EP 2 Bagaimana cara RS 1. data IKP terkait PPI Wawancara dengan: 1. Inspeksi peralatan Wawancara pada pasien dan
menerapkan 2. pedoman hand 1. Pimpinan RS hand hygiene di keluarga tentang:
pedoman hand hygiene 2. Tim PPI seluruh tempat di rs 1. Kebiasaan hand
hygiene secara 3. program PPI 3. Semua petugas di rs (sampling) hygiene petugas
efektif? a. lomba cuci 2. Inspeksi cara hand 2. Apakah tersedia
tangan hygiene petugas hand hygiene untuk
b keluarga atau
c pengunjung
d

EP 3 Apakah ada 1. Kebijakan / prosedur Wawancara dengan :

kebijakan / prosedur terkait pengurangan 1. Pimpinan RS
yg dikembangkan utk resiko infeksi 2. Komite KPRS
mendukung 2. Laporan IKP terkait 3. Komite PPI
pengurangan resiko infeksi dan data PPI
infeksi terkait pel sebagai input
keshtan? 3. Evaluasi kebijakan
dan prosedur
SASARAN VI : PENGURANGAN RESIKO PASIEN JATUH
EP 1 Bagaimana cara 1. Panduan / SPO Wawancara dengan
asesmen awal resiko pengkajian resiko 1. Staf medis
pasien jatuh dan pasien jatuh 2. Staf keperawatan
bagaimana cara 2. Lembar asesmen
asesmen ulang terkait pasien dengan resiko
perubahan kondisi jatuh
pasien? 3. Reasesmen
Kapan dilakukan?
Siapa yang
melakukan .. Lihat
juga AP 1.6 ep 4
tentang penentuan
kriteria untuk
mengidentifikasi
pasien yg
memerlukan asesmen
fungsional lebih
lanjut harus
 dilakukan oleh staf
yang kompeten.....
4. Bukti konsultasi
EP 2 Bagaimana langkah2 1. Kebijakan / Wawancara dengan 1. Inspeksi tentang
untuk mengurangi panduan / SPO 1. Pimpinan rs penanda yg diberikan
resiko jatuh pada tentang penanganan 2. Staf keperawatan pada pasien resiko
pasien ? pasien yang beresiko 3. Komite KPRS jatuh
2. Lihat AP 1.6 ep 5 2. Penanda pada
tentang proses lingkungan
skrining untuk 3. Pemasangan alat2
menilai kebutuhan untuk mengurangi
asesmen fungsional resiko jatuh contoh:
pegangan kamar
mandi dll
EP 3 Bagaimana 1. Laporan IKP pasien Wawancara dengan :
monitoringnya ? jatuh 1. Komite KPRS
2. ..
3. ...
EP 4 Apakah ada 1. Kebijakan yang Wawancara dengan :
kebijakan dan berkaitan dengan 1. Pimpinan RS
prosedur yng resiko pasien jatuh 2. Komite KPRS
mendukung 2. Laporan IKP sebagai
pengurangan input
berkelanjutan dari 3. Evaluasi kebijakan
resiko cedera pasien dan prosedur
akibat jatuh?