Hasil Pemriksaan Radiologi

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA No.
2570
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012222
:
No. Reg. 14100006
: BPJS
Nama Pasien :
Ny. Siti Asiyah
Alamat :
Jl. Brawijaya No. 44 Mangli
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Lely, Sp. S
Pembayaran : - Jasa Dokter Spesialis Rp 50,000
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
Terbilang : # Enam Puluh Ribu Rupiah #
Jember, 01 September 2014
kasir
( Irna )
RUMAH SAKIT CITRA HUSADA No. 2571
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00011432
:
No. Reg. 14100003
:
Nama Pasien :
Ny. Jamilatul Hajar
Alamat :
Ds. Serut - Panti
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 85,000
Terbilang : # Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013058
No. Reg. :14020001
Nama Pasien :Sdr. Akhmad Fadlolie
Alamat :Perumdim B/10
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Dewi
Pembayaran : -IGD Rp 30,000
Total Rp 30,000
Terbilang : # Tiga Puluh Ribu Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00004135
No. Reg. :14020002
Nama Pasien :Ny. Dian Herawati
Alamat :Jl. Sawo No. 97 Tanggul Wetan
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Murad, Sp. OG
Total Rp 100,000
Terbilang : # Seratus Ribu Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM : 00009942
No. Reg. : 14030010
Nama Pasien : Ny. Septy Ika
Alamat : Dukuh Mencek - Sukorambi
Jember
Total Rp 100,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012909
:
No. Reg. 14030002
:
Nama Pasien :
Ny. Giyem
Alamat :
Sidodadi - Tempurejo
Jember
Pembayaran : - Jasa Dokter Spesialis + USG Rp 100,000
Total Rp 100,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012970
:
No. Reg. 14030002
: BPJS
Nama Pasien :
Ny. Lilik Murtasimah
Alamat :
Dsn. Tenggiling - Panti
Jember
- TTV Rp 10,000
- USG Rp 72,000
Total Rp 132,000
Terbilang : # Seratus Tiga Puluh Dua Ribu Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00010981
No. Reg. :14060001
Nama Pasien :An. Elza Hadi M
Alamat :Gebang Permai Blok P-5
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Gebyar, Sp. A
- TTV Rp 10,000
Total Rp 70,000
Terbilang : # Tujuh Puluh Ribu Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00012864
No. Reg. :14040001 BPJS
Nama Pasien :Tn. Yakub Wibisono
Alamat :Jl. Darmawangsara 5 - Rambipuji
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Yuli, Sp. PD
- TTV Rp 10,000
- GDA Rp 18,000
Total Rp 78,000
Terbilang : # Tujuh Puluh Delapan Ribu Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00010152
:
No. Reg. 14040010
: BPJS
Nama Pasien :
Sdr. Tjandra Gunawan
Alamat :
BTN. Indah Pemali E5
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00012991
No. Reg. :14040002
Nama Pasien :Ny. Sumi
Alamat :Jl. KH. Wahid Hasyim XVII
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 70,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012376
:
No. Reg. 14040004
: BPJS
Nama Pasien :
Ny. Niti
Alamat :
Jl. Arwana - Kaliwates
Jember
- TTV Rp 10,000
- GDA Rp 18,000
Total Rp 78,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00010867
:
No. Reg. 14040016
: BPJS
Nama Pasien :
Tn. Gunawan
Alamat :
Jl. Kasuari No. 58
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012896
:
No. Reg. 14070001
: CAHAYA MEDIKA
Nama Pasien :
Tn. Legiman
Alamat :
Jl. Letj. S. Parman IV / 56
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Arief, Sp. B
- TTV Rp 10,000
- Farmasi Rp 25,000
Total Rp 95,000
Terbilang : # Sembilan Puluh Lima Ribu Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012693
:
No. Reg. 14070003
: BPJS
Nama Pasien :
Ny. Buriyawati
Alamat :
Ds. Suci - Panti
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012654
:
No. Reg. 14070001
: BPJS
Nama Pasien :
Nn. Hesti Mitasari
Alamat :
Jl. Manggar Gg. Jambu
Jember
- TTV Rp 10,000
- Rawat Luka Rp 15,000
Total Rp 75,000
Terbilang : # Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012958
:
No. Reg. 14070001
: BPJS
Nama Pasien :
Tn. Nito
Alamat :
Jl. Manggar IX Gebang
Jember
- TTV Rp 10,000
- Aff Kateter Rp 5,000
Total Rp 65,000
Terbilang : # Enam Puluh Lima Ribu Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012929
:
No. Reg. 14070001
: BPJS
Nama Pasien :
Sdr. Riyadhus Salman
Alamat :
Jl. Kenanga No. 20
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 75,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00011264
:
No. Reg. 14070005
:
Nama Pasien :
Ny. Rohimatus Zahro
Alamat :
Ds. Pace - Silo
Jember
- TTV Rp 10,000
- Angkat Jahitan Rp 24,000
Total Rp 94,000
Terbilang : # Sembilan Puluh Empat Ribu Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00001717
:
No. Reg. 14210002
:
Nama Pasien :
Ny. Amelia Wiliyani Pribadi
Alamat :
Jl. Kaca Piring No. 85
Jember
Dokter Yang Merawat : Bidan Sulistyowati
Pembayaran : - Kontrol Hecting Partus Rp 10,000
Total Rp 10,000
Terbilang : # Sepuluh Ribu Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00012960
No. Reg. :14210001
Nama Pasien :Ny. Nur Lailatul Mufidah
Alamat :Gambirono - Bangsalsari
Jember
Dokter Yang Merawat : Bidan Sulistyowati
Pembayaran : - Kontrol Hecting Partus Rp 10,000
Total Rp 10,000
Terbilang : # Sepuluh Ribu Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00000147
No. Reg. :14030003
Nama Pasien :drg. Fitri Eka R
Alamat :Perum Griya Mangli Indah Blok BJ No. 19
Jember
- Disc 50 % Rp 50,000
Total Rp 50,000
Terbilang : # Lima Puluh Ribu Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00008929
:
No. Reg. 14070001
: BPJS
Nama Pasien :
Tn. Soebagio
Alamat :
Jl. Bungur XII / 19
Jember
- TTV Rp 10,000
- Pasang Kateter Rp 22,500
Total Rp 82,500
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013059
No. Reg. :14170001 BPJS
Nama Pasien :Tn. Hudari beni
Alamat :Dsn. Pakis - pakem - bondowoso
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Nanang Sp.OT
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00004225
:
No. Reg. 14170001
: BPJS
Nama Pasien :
Ny. Rima evalia
Alamat :
Jl. A. yani no.113 - silo
Jember
- TTV Rp 10,000
- Radiologi Rp 315,000
Total Rp 375,000
Terbilang : #tiga Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah #
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013098
No. Reg. :14030001 BPJS
Nama Pasien :Ny. Winda Trimulyaningtias
Alamat :Jl. Imam Bonjol Gang Turi
Jember
Pembayaran : - IGD Rp 30,000
Total Rp 30,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00012628
No. Reg. :14170002
Nama Pasien :An. Muhammad kafa
Alamat :kebonan Rt.1 Rw.5 - gumuk mas
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 70,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00012715
No. Reg. :14170002
Nama Pasien :Tn. Nurholis
Alamat :Ds. Andongsari Rt.3 Rw.3 - ambulu
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 70,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013063
No. Reg. :14020001
Nama Pasien :Nn. Selfi
Alamat :Jl. Arwana
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. dewi
- injeksi Rp 14,000
Total Rp 44,000
Terbilang : # Empat Puluh Empat Ribu Rupiah #
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013068
No. Reg. :14020001
Nama Pasien :Ny. Tuminah
Alamat :Dsn. Amnggisan - sukorambi
Jember
Total Rp 30,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012823
: BPJS
No. Reg. 14030001
:
Nama Pasien :
Ny. Bahria
Alamat :
Dsn. Tegalan Rt.12 Rw.1 - bangsalsari
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Moerad Sp.OG
Pembayaran : - jasa dokter spesialis Rp 50,000
- TTV Rp 10,000
- rawat luka Rp 15,000
Total Rp 75,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00011514 BPJS
No. Reg. :14100002
Nama Pasien :Ny. Martiningsih
Alamat :Perum sumbersari I no.80
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Lely Sp.S
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00012670 BPJS
No. Reg. :14040004
Nama Pasien :Tn. Abdul ahdi
Alamat :Dsn. Andongsari - tempurejo
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Yuli Sp.PD
- TTV Rp 10,000
- GDA Rp 18,000
Total Rp 78,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013069 BPJS
No. Reg. :14040001
Nama Pasien :Tn. Subur santoso
Alamat :Ds. Tambakrejo - sumberagung - sumberbaru
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 140,000
Terbilang : # Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah #
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013074 BPJS
No. Reg. :14040001
Nama Pasien :Ny. Evin tri kartini
Alamat :Ds. Tambakrejo - sumberagung - sumberbaru
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 140,000
Terbilang : # Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah #
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013075
: BPJS
No. Reg. 14040001
:
Nama Pasien :
Ny. Nanik rahmatin
Alamat :
Jl. Manggar 11 no.25
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012794
: BPJS
No. Reg. 14040002
:
Nama Pasien :
Ny. Suinah
Alamat :
Dsn. Pontang utara Rt.64 Rw.16 - ambulu
Jember
- TTV Rp 10,000
- GDA Rp 18,000
Total Rp 78,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00007143
: BPJS
No. Reg. 14040021
:
Nama Pasien :
Tn. Eko suprayogi
Alamat :
Karangsono rt.2 rw.15 - bangsalsari
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00010812
No. Reg. :14020005
Nama Pasien :Ny. Titik rahayu
Alamat :Perum gebang permai blok F-2
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Made
Total Rp 30,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM : 00013080
No. Reg. : 14020001
Nama Pasien : Sdr. Suryanto
Alamat : Jubung Lor RT 06 RW 07 Sukorambi
Jember
Total Rp 30,000
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00000701
: BPJS
No. Reg. 14090001
:
Nama Pasien :
Ny. Atminah
Alamat :
Jl. Kacapiring III No. 47 Jember
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Bagas Kumoro Sp. M
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM : 00012413
No. Reg. : 14020004
Nama Pasien : Tn. Malik H
Alamat : Dsn. Sukamakmur RT 04 RW 05 Ajung
Jember
- Pasang + Lepas Infus Rp 19,000
- Nebulizer Rp 30,000
- Injeksi Rp 14,000
- Farmasi Rp 65,900
Total Rp 158,900
Terbilang : # Seratus Lima Puluh Delapan Ribu Sembilan Ratus Rupiah #
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012981
: BPJS
No. Reg. 14040001
:
Nama Pasien :
Tn. Wisnu
Alamat :
Jl. Durian RT 03 RW 10 Pecoro - Rambipuji
Jember
- TTV Rp 10,000
- Laboratorium Rp 128,000
Total Rp 188,000
Terbilang : # Seratus Delapan Puluh Delapan Ribu Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00011630
: BPJS
No. Reg. 14040001
:
Nama Pasien :
Sdr. Saiful Rizal
Alamat :
Bangsalsari Rt 2 Rw 2
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 87,500
Terbilang : # Delapan Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM : 00011025 BPJS
No. Reg. : 14040006
Nama Pasien : Tn. Husen Hawiyanto
Alamat : Perum BMP Blok DD - Kaliwates
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 78,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00002286
: BPJS
No. Reg. 14040007
:
Nama Pasien :
Ny. Istina Dwi Astutik
Alamat :
Jl. Manggis No. 46
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013090
No. Reg. :14040001
Nama Pasien :Ny. Inawati
Alamat :Jl. Gajah Mada XXIV / 139
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 70,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00010393
:
No. Reg. 14040001
:
Nama Pasien :
Tn. Babun
Alamat :
Jl. Sriti Ling. Kebon Lor
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 70,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013086 BPJS
No. Reg. :14070001
Nama Pasien :Tn. Abdul Munif
Alamat :Jl. Arowana Gg. I RT 01 RW 01 Kebonagung
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Arief Sp. B
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012898
: BPJS
No. Reg. 14070001
:
Nama Pasien :
Nn. Siti Nurlita
Alamat :
Jl. Letjen Panjaitan 12 No. 147 Kebonsari
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 75,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM : 00012980 BPJS
No. Reg. : 14030001
Nama Pasien : Ny. Nur Fasilah
Alamat : Dsn. Gumuk Rase RT 05 RW 04 Kemuningsari
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Moerad, Sp.OG
- TTV Rp 10,000
Total Rp 84,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00012984 BPJS
No. Reg. :14030002
Nama Pasien :Ny. Siti Juriya
Alamat :Dsn. Kemuning Lor RT 02 RW 05 Panti
Jember
- TTV Rp 10,000
- Perawatan Luka Rp 15,000
Total Rp 75,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM : 00013087
No. Reg. : 14030001
Nama Pasien : Ny. Eka Rini Puji
Alamat : Dsn. Sodong RT 08 RW 09 Kemiri
Jember
Pembayaran : - Jasa dokter spesialis + USG Rp 100,000
Total Rp 100,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013089
No. Reg. :14030001
Nama Pasien :Ny. Nur Hosimah
Alamat :Dsn. Sodong RT 08 RW 09 Panti
Jember
Pembayaran : - Jasa dokter spesialis + USG Rp 100,000
Total Rp 100,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013093
No. Reg. :14050001
Nama Pasien :Sdr. Mahfiluddoror
Alamat :Dsn. Sucolor RT 07 RW 02 Maesan
bondowoso
Dokter Yang Merawat : drg. Leni Sp.PM
Pembayaran : - Medikasi Rp 20,000
Total Rp 20,000
Terbilang : # Dua Puluh Ribu Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013094
No. Reg. :14020001
Nama Pasien :Tn. Moh. Samsul Mustari
Alamat :Dsn. Krajan RT 01 RW 09 Sumberjati
Jember
- Pasang Catheter Rp 22,500
- Farmasi Rp 42,500
Total Rp 95,000
Terbilang : # Sembilan Puluh Lima Ribu Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013095
: FIF
No. Reg. 14010001
:
Nama Pasien :
Ny. Intan Purnamasari
Alamat :
Jl. Slamet Riadi No. 158
Jember
Pembayaran : - Poli Umum Rp 10,000
- diskon 20 % Rp 2,000
Total Rp 8,000
Terbilang : # Delapan Ribu Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013096
: FIF
No. Reg. 14010001
:
Nama Pasien :
Ny. Vicka Rosamita Palupi
Alamat :
Jl. Bungur No. 148 A Patrang
Jember
- diskon 20 % Rp 2,000
Total Rp 8,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013098
:
No. Reg. 14020001
:
Nama Pasien :
Ny. Winda trimulyaningtias
Alamat :
Jl. Imam bonjol Gg.turi no.234
Jember
- VT Rp 24,000
Total Rp 54,000
Terbilang : # Lima Puluh Empat Ribu Rupiah #
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00012409 BPJS
No. Reg. :14170002
Nama Pasien :Tn. Kartono
Alamat :Dsn. Gayasan Rt.8 Rw.1 - jenggawah
Jember
- TTV Rp 10,000
- Angkat jahitan Rp 24,000
Total Rp 84,000
Terbilang : # Delapan Puluh Empat Ribu Rupiah #
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00012162 ALFAMART
No. Reg. :14020001
Nama Pasien :An. Dzakira alya azzahra
Alamat :Perum kebon agung indah 15 / 37
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Anindita
- farmasi Rp 95,300
Total Rp 125,300
Terbilang : # Seratus Dua Puluh Lima Ribu Tiga Ratus Rupiah #
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013103
:
No. Reg. 14020001
:
Nama Pasien :
An. Asis Hamdillah Ausa
Alamat :
Dsn. Gaplek Rt 2 Rw 1 - Panti
Jember
- Farmasi Rp 52,000
Total Rp 82,000
Terbilang : # Delapan Puluh Dua Ribu Rupiah #
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00010455
No. Reg. :14020005
Nama Pasien :An. Dwi Putri Citra
Alamat :DSn. Manggis - Sukorambi
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Narendra
Total Rp 30,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012989
: BPJS
No. Reg. 14100001
:
Nama Pasien :
Ny. Yuliati
Alamat :
Jl. Sultan Agung No. 81
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013104
: BPJS
No. Reg. 14100001
:
Nama Pasien :
Ny. Zaitun Nia
Alamat :
Belimbing Raya
Tabalong
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012663
: BPJS
No. Reg. 14100002
:
Nama Pasien :
Tn. Fatchor Rahim
Alamat :
Belimbing Raya
Tabalong
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00010957
: BPJS
No. Reg. 14100007
:
Nama Pasien :
Tn. Maul Panjaitan
Alamat :
Jl. Imam Sukarli - Mangli
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013030
No. Reg. :14050001
Nama Pasien :Sdr. Sucipto
Alamat :Karang Pring - Sukorambi
Jember
Dokter Yang Merawat : drg. Fitri Eka R
Pembayaran : - Medikasi Rp 20,000
Total Rp 20,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013106
:
No. Reg. 14040001
:
Nama Pasien :
Tn. Imam Taufik
Alamat :
Glagahwero -Panti
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 70,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00003202
: BPJS
No. Reg. 14070002
:
Nama Pasien :
Ny. Yayuk Puji Rahayu
Alamat :
Jl Teratai II No. 24
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Arief, Sp. PD
- TTV Rp 10,000
- EKG Rp 50,000
Total Rp 110,000
Terbilang : # Seratus Sepuluh Ribu Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00010981 BPJS
No. Reg. :14070001
Nama Pasien :Sdr. Elza Hadi Muhammat P
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Arief, Sp. PD
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00006766
:
No. Reg. 14040004
:
Nama Pasien :
Ny. Sri Sunarmi
Alamat :
Jl. Sumatra IX / 49
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 70,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013004
:
No. Reg. 14040001
:
Nama Pasien :
Ny. Nipa
Alamat :
Jl. Tawang Mangu 85
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 70,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012974
: BPJS
No. Reg. 14040002
:
Nama Pasien :
Ny. Kumaiyah
Alamat :
Jl. Brantas 24/244
Jember
- TTV Rp 10,000
- LAB Rp 70,000
Total Rp 130,000
Terbilang : # Seratus Tiga Puluh Ribu Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00010231
: BPJS
No. Reg. 14040001
:
Nama Pasien :
Ny. Sulastri
Alamat :
Jl. Arwana 7 / 164
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013107 FIF
No. Reg. :14010001
Nama Pasien :Tn. Syaiful Bahri
Alamat :Dsn.Krajan RT. 4 RW. 8 Ajung
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Ika
- diskon 20 % Rp 2,000
Total Rp 8,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013108 FIF
No. Reg. :14010001
Nama Pasien :Tn. Khoirul Anam
Alamat :Paleran - Umbulsari
Jember
- diskon 20 % Rp 2,000
Total Rp 8,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012933
:
No. Reg. 14210001
:
Nama Pasien :
Ny. Wahyuni Nur Cahya
Alamat :
Jl. Doho 5 Blok II No. 16 Sumbersari
Jember
Dokter Yang Merawat : Bidan
Pembayaran : - Rawat Luka Partio Rp 15,000
Total Rp 15,000
Terbilang : # lima Belas Ribu Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013114
: FIF
No. Reg. 14010001
:
Nama Pasien :
Nn. Dian Budi Setiyawati
Alamat :
Jl. A. Yani No. 6 Patokan
Situbondo
- diskon 20 % Rp 2,000
Total Rp 8,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012327
: BPJS
No. Reg. 14090007
:
Nama Pasien :
Ny. Iin Maria Krestina
Alamat :
Jl. DR. Soebandi No. 02 Patrang
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Bagas Kumoro Sp.M
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM : 00013117 BPJS
No. Reg. : 14090001
Nama Pasien : Ny. Komariah
Alamat : Dsn. Krajan RT 03 RW 04 Klompangan Ajung
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013111
:
No. Reg. 14020001
:
Nama Pasien :
Ny. Rohyati
Alamat :
Dawuhan -Mangli - Sukowono
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Ika F.
- ECG Rp 50,000
- Fixasi Spalk Rp 24,000
- Injeksi Rp 14,000
- Pasang NGT Rp 30,000
- Pemasangan Infus Rp 14,000
- Pemakaian O2 Rp 20,000
- Skin Test Rp 14,000
- Kumbah Lambung Rp 70,000
- Jasa dr. Yuli Sp.PD (via telpon) Rp 75,000
- Farmasi Rp 215,500
- Sewa Ambulan ( Sukowono) Rp 300,000
Total Rp 1,126,500
Terbilang : # Satu Juta Seratus Dua Puluh Enam Ribu Lima Ratus Rupiah#
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00004502
:
No. Reg. 14020001
:
Nama Pasien :
An. Karisa
Alamat :
Jl. Kaca Piring No. 145 Jember
Jember
Total Rp 30,000
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM : 00013120 CAHAYA MEDIKA
No. Reg. : 14020001
Nama Pasien : Tn. Ismail Arianto
Alamat : Wirowongso - Ajung
Jember
- Farmasi Rp 24,300
Total Rp 54,300
Terbilang : # Lima Puluh Empat Ribu Tiga Ratus Rupiah #
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013122
No. Reg. :14020001
Nama Pasien :Tn. Siswono
Alamat :Jl. Manggar No. 154
Jember
Total Rp 30,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013123
No. Reg. :14010001
Nama Pasien :Ny. Endang Setyo Rahayu
Alamat :Jl. Kaca Piring 3/7
Jember
Total Rp 20,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00010046
:
No. Reg. 14180001
: FIF
Nama Pasien :
Sdr. Samian
Alamat :
Cangkring - Jenggawah
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Suryono, Sp. JP
Pembayaran : - Jasa dokter spesialis Rp 70,000
- ECG ( Disc 20% ) Rp 40,000
Total Rp 110,000
Terbilang : # Seratus Sepuluh Ribu Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013125
No. Reg. :14020001
Nama Pasien :Tn. Liwang
Alamat :Laok Jangjang - Arjasa
Sumenep
- Farmasi Rp 47,000
Total Rp 99,500
Terbilang : # Sembilan Puluh Sembilan Ribu Lima Ratus Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012065
:
No. Reg. 14020003
: ALFAMART
Nama Pasien :
Sdr. Bambang Sutikno
Alamat :
Dsn. Garahan Jati RT. 2 RW. 5 Silo
Jember
- Farmasi Rp 26,400
Total Rp 56,400
Terbilang : # Lima Puluh Enam Ribu Empat Ratus Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012187
:
No. Reg. 14030003
:
Nama Pasien :
Ny. Fransisca
Alamat :
Jl. Letj. Suprapto Rt.1 Rw.18 no.99
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Kadek Sp.OG
Pembayaran : - USG + konsul Rp 100,000
Total Rp 100,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013127 BPJS
No. Reg. :14030001
Nama Pasien :Ny. Eny hidayati ningsih
Alamat :Perum kebon agung VII no.6
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Kadek Sp.OG
- TTV Rp 10,000
- USG Rp 72,000
Total Rp 132,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013130
:
No. Reg. 14020001
:
Nama Pasien :
Tn. H. faisol
Alamat :
Jl. Arwana - kaliwates
Jember
- farmasi Rp 72,000
- injeksi Rp 14,000
- pasang lepas infus Rp 20,000
Total Rp 136,000
Terbilang : # Seratus Tiga Puluh Enam Ribu Rupiah #
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013137
:
No. Reg. 14020001
:
Nama Pasien :
Tn. Kamaludin
Alamat :
Jl. Arwana - kaliwates
Jember
Total Rp 30,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM : 00013082
No. Reg. : 14060001
Nama Pasien : By. M. Rakha Arjuna Nacha W
Alamat : Bogen - Tambakrejo
Surabaya
- TTV Rp 10,000
Total Rp 70,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013073
:
No. Reg. 14060001
:
Nama Pasien :
By. Ny. Martin Eni
Alamat :
Jl. PB. Sudirman - Panti
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 70,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013040
:
No. Reg. 14020001
:
Nama Pasien :
An. Andrian
Alamat :
Jl. Sriti - Banjarsengon
Jember
- Injeksi Rp 14,000
- Hecting Rp 65,000
- Farmasi Rp 18,800
Total Rp 147,800
Terbilang : # Seratus Empat Puluh Tujuh Ribu Delapan Ratus Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013142
: FIF
No. Reg. 14010001
:
Nama Pasien :
Sdr. Syamsul Hadi
Alamat :
Klatakan Jatisari RT. 2 RW. 1 Kendit
Situbondo
- diskon 20 % Rp 2,000
Total Rp 8,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013143
:
No. Reg. 14010001
:
Nama Pasien :
An. Carisa Virginia
Alamat :
Ds. Kemiri - Panti
Jember
Total Rp 20,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012460
:
No. Reg. 14060002
: BPJS
Nama Pasien :
An. Widad Zahirul M
Alamat :
Jl Tidar - Karangrejo
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 90,000
Terbilang : # Sembilan Puluh Ribu Rupiah #
kasir
( Irna )
RUMAH SAKIT CITRA HUSADA No. 2667A
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00005938
:
No. Reg. 14060001
: BPJS
Nama Pasien :
An. Natasya Diah Ayu
Alamat :
Graha Citra Mas C - 03
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013093
No. Reg. :14050002
Nama Pasien :Sdr. Mahfiludduror
Alamat :Dsn. Sucolor Rt.7 Rw.2 - maesan
Bondowoso
Dokter Yang Merawat : drg. Leni Sp.PM
Pembayaran : - mediaksi Rp 20,000
- ekstraksi Rp 50,000
Total Rp 70,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012460
:
No. Reg. 14060002
:
Nama Pasien :
An. Widad Zahirul M
Alamat :
Jl Tidar - Karangrejo
Jember
- nebulizer Rp 30,000
Total Rp 60,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013149
:
No. Reg. 14020001
:
Nama Pasien :
Ny. Nuraeny
Alamat :
Gg. Karya bhakti - swarga baru
Kutai Timur
Total Rp 30,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM : 00013151
No. Reg. : 14020001
Nama Pasien : Ny. Indahwati
Alamat : Dsn. Manggis RT 03 RW 05 Sukorambi
Jember
Total Rp 60,000
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012090
:
No. Reg. 14020002
:
Nama Pasien :
An. Mario Andrian Robianto
Alamat :
Jl. Letjen Suprapto IA / 42 RT 02 RW 14 Sumbersari
Jember
- Pemasangan Obat Supp Rp 14,000
Total Rp 44,000
Terbilang : # Enam Puluh Empat Ribu Rupiah #
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :0007443
No. Reg. :14020004
Nama Pasien :An. Kiki Fatmawati
Alamat :Dsn. Lamparan Wirolegi
Jember
Total Rp 30,000
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013154
No. Reg. :14020001
Nama Pasien :Tn. Martono
Alamat :Jl. Arowana - Kebonagung
Jember
- Injeksi Rp 14,000
- Farmasi Rp 15,400
Total Rp 82,000
Terbilang : # Delapan Puluh Dua Ribu Rupiah #
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00005950
No. Reg. :14040004
Nama Pasien :Ny. Siti suprapti
Alamat :Gebang permai blok P / 5
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 70,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013158
No. Reg. :14020001
Nama Pasien :Tn. Eko Prayogo
Alamat :Dsn. Langsepan - Jenggawah
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Ellen
- Jahitan Rp 55,000
Total Rp 85,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013160
No. Reg. :14020001
Nama Pasien :Ny. Sulistianing
Alamat :Dsn. Krajan Kaliwining- Rambipuji
Jember
Total Rp 30,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00005810
No. Reg. :140200017
Nama Pasien :Nn. Yeni Linggawati
Alamat :Srono - Banyuwangi
Banyuwangi
Total Rp 60,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013164
No. Reg. :14020001
Nama Pasien :Tn. Subhan
Alamat :Dsn. Krajan Desa Karangpring - Sukorambi
Jember
- Pasang Catheter Rp 22,500
- Farmasi Rp 37,000
Total Rp 89,500
Terbilang : # Delapan Puluh Sembilan Ribu Lima Ratus Rupiah #
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM : 00006894
No. Reg. : 14020002
Nama Pasien : An. Marsyanda Dhea
Alamat : Jl. Otista FA - 7
Jember
Total Rp 30,000
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013046 BPJS
No. Reg. :14100001
Nama Pasien :Tn. Mustofa
Alamat :Dsn. Manggis - sukorambi
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00001657
: BPJS
No. Reg. 14100012
:
Nama Pasien :
Tn. Imam wahyudi
Alamat :
Jl. Kaca piring IV no.32
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00012950 BPJS
No. Reg. :14100003
Nama Pasien :Nn. Dini ekawati fatimah
Alamat :Perumnas wonojati blok C-11 jenggawah
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012598
: BPJS
No. Reg. 14100002
:
Nama Pasien :
Tn. Bambang sugiarto
Alamat :
Jl. Raden patah II no.9A
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00011629 BPJS
No. Reg. :14070001
Nama Pasien :Ny. Rindi antika
Alamat :Jl. PB. Sudirman XIV no.184
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Arif Sp.B
- TTV Rp 10,000
Total Rp 75,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013032 BPJS
No. Reg. :14040001
Nama Pasien :Tn. Sutikno al noto
Alamat :Rt.1 Rw.4 no.122 - sukowono
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013052
: BPJS
No. Reg. 14060001
:
Nama Pasien :
By. Muhammad asyraf nizam
Alamat :
Griya mangli blok BJ-19 kaliwates
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Gebyar Sp.A
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00011456
: BPJS
No. Reg. 14040002
:
Nama Pasien :
Tn. Soeputra chandra
Alamat :
Jl. Sentot prawirodirjo II no.17
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013167
: BPJS
No. Reg. 14040001
:
Nama Pasien :
Ny. Buati
Alamat :
Jl. Teratai XI no.8 - patrang
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00009732
: BPJS
No. Reg. 14040024
:
Nama Pasien :
Tn. Suwardi
Alamat :
Dsn. Krajan kidul Rt.2 Rw.21 - ambulu
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013021
: BPJS
No. Reg. 14040001
:
Nama Pasien :
Tn. Hasan
Alamat :
Sukorambi
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 75,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00012864 bpjs
No. Reg. :14070002
Nama Pasien :Tn. Ya'kub wibisono
Alamat :Jl. Darmawangsa 5 Rt.2 Rw.3
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013067
: BPJS
No. Reg. 14060001
:
Nama Pasien :
An. Safira damayanti
Alamat :
Jl. Letj. Panjaitan 8 no.99 - sumbersari
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00012929 BPJS
No. Reg. :14070002
Nama Pasien :Sdr. Riyadhus salman
Alamat :Jl. Kenanga no.20 Rt.4 Rw.24
Jember
- TTV Rp 10,000
- angkat jahitan Rp 24,000
Total Rp 99,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013168
: BPJS
No. Reg. 14070001
:
Nama Pasien :
Tn. Sarno
Alamat :
Dsn. Krajan lor - ambulu
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012896
: CAHAYA MEDIKA
No. Reg. 14070002
:
Nama Pasien :
Tn. Legiman
Alamat :
Jl. Letj. S. parman IV no.56
Jember
- TTV Rp 10,000
- farmasi Rp 263,500
Total Rp 333,500
Terbilang : # Tiga Ratus Tiga Puluh Tiga Ribu Lima Rtaus Rupiah #
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00010927
: BPJS
No. Reg. 14170002
:
Nama Pasien :
Ny. Endang Latifah
Alamat :
Dsn. Pojeng - Kencong
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Nanang Sp. OT.
- TTV Rp 10,000
Total Rp 155,000
Terbilang : # Seratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah #
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013169
:
No. Reg. 14020001
:
Nama Pasien :
Ny. Eva tania
Alamat :
Jl. Hos cokroaminoto 22 - jember kidul
Jember
Total Rp 30,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013170
:
No. Reg. 14020001
:
Nama Pasien :
Ny. Liss jelany
Alamat :
Jl. Sultan agung VI no.83
Jember
Total Rp 30,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013105
:
No. Reg. 14060001
:
Nama Pasien :
By. Ni luh yeni ekayanti
Alamat :
Dsn. Sukorejo - bangsalsari
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 70,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013171
:
No. Reg. 14020001
:
Nama Pasien :
An. Aisyah
Alamat :
Ds. Curah banban Rt.1 Rw.20 - tanggul
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 70,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 000113172
: BPJS
No. Reg. 14070001
:
Nama Pasien :
Tn. Musri
Alamat :
Dsn. Kedung suko Rt.2 Rw.28 - bangsalsari
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012654
: BPJS
No. Reg. 14070002
:
Nama Pasien :
Nn. Hesti mitasari
Alamat :
Gebang Gg.jambu
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013086 BPJS
No. Reg. :14070002
Nama Pasien :Tn. Abdul munif
Alamat :Jl. Arwana Gg.1 Rt.1 Rw.1
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012828
: BPJS
No. Reg. 14170003
:
Nama Pasien :
Ny. Sri Nurhayati
Alamat :
Jl. Darmawangsa 59
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 84,000
Terbilang : # Delapan Puluh Empat Ribu Rupiah #
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013187
: BPJS
No. Reg. 14100001
:
Nama Pasien :
Tn. Mochtar H.S.
Alamat :
Jl. Dahlia II/ 40 Ling. Kampung Osing Patrang
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013177
: BPJS
No. Reg. 14030001
:
Nama Pasien :
Ny. Ernawati
Alamat :
Dsn. Glengseran Suci - Panti
Jember
- TTV Rp 10,000
- USG Rp 72,000
Total Rp 132,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013157
No. Reg. :14020001
Nama Pasien :Tn. Suhairi
Alamat :Ds. Wonosari Rt.6 Rw.1
Bondowoso
- injeksi Rp 14,000
- farmasi Rp 15,400
Total Rp 59,400
Terbilang : # Lima Puluh Sembilan Ribu Empat Ratus Rupiah #
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013178
No. Reg. :14020001
Nama Pasien :Sdr. Lukmanto
Alamat :Dsn. Jatiagung - Gumukmas
Jember
Total Rp 30,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013180 FIF
No. Reg. :14010001
Nama Pasien :Sdr. Arief Rizal Hakim
Alamat :Jl. Brawijaya No. 36 F
Jember
(diskon 20 %)
Total Rp 8,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00006765
:
No. Reg. 14020007
:
Nama Pasien :
Ny. Supiyati
Alamat :
Jl S. Parman x / 17 Sumbersari
Jember
- ECG Rp 50,000
Total Rp 80,000
Terbilang : # Delapan Puluh Ribu Rupiah #
kasir
( Awi )
RUMAH SAKIT CITRA HUSADA No.
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013157
No. Reg. :14020001
Nama Pasien :Ny. Siti Nurhayani
Alamat :Dsn. Wonosari - Bondowoso
Bondowoso
- Konsul dr. Arief Sp. B. Rp 75,000
- Konsul dr. Made Rp 70,000
- Pasang Infus Rp 14,000
- Skin test Rp 14,000
- Injeksi Rp 14,000
- Oksigen Rp 50,000
Total Rp 578,200
Terbilang : # Lima Ratus Tujuh Puluh Delapan Ribu Dua Ratus Rupiah #
kasir
( Wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013097
: BPJS
No. Reg. 14060001
:
Nama Pasien :
An. Daryl Febrio Antra
Alamat :
Jl. Letj. S. Parman No. 48
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00011689 BPJS
No. Reg. :14100005
Nama Pasien :Ny. Suyatmi
Alamat :Dsn. Beteng Sidomakmur - Semboro
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00012980 BPJS
No. Reg. :14030003
Nama Pasien :Ny. Nur fasilah
Alamat :Dsn. Gumukrase Kemuning sari -Jenggawah
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Murad Sp. OG.
- TTV Rp 10,000
Total Rp 75,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00012794 BPJS
No. Reg. :14040003
Nama Pasien :Ny. Suinah
Alamat :Dsn. Pontang Utara - Ambulu
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Yuli Sp. PD.
- TTV Rp 10,000
- LAB Rp 18,000
Total Rp 78,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00012376 BPJS
No. Reg. :14040005
Nama Pasien :Ny. Niti
Alamat :Jl. Arwana Rt 2 Rw 6 Kaliwates
Jember
- TTV Rp 10,000
- GDA Rp 18,000
Total Rp 78,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00011434
: BPJS
No. Reg. 14040015
:
Nama Pasien :
Ny. Puami
Alamat :
Dsn. Kemiri - panti
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013078
: BPJS
No. Reg. 14030001
:
Nama Pasien :
Ny. Ebha Sari R.
Alamat :
Bogen - Tambak rejo
Surabaya
Dokter Yang Merawat : dr. Murad Sp. OG.
- TTV Rp 10,000
Total Rp 75,000
Terbilang : # tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah #
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00009852 BPJS
No. Reg. :14040013
Nama Pasien :Tn. M. Yusuf
Alamat :Jl. Manggar V/ 4 - Gebang
Jember
- TTV Rp 10,000
- LAB Rp 83,000
Total Rp 143,000
Terbilang : # Seratus Empat Puluh Tiga Ribu Rupiah #
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00002286
: BPJS
No. Reg. 14040008
:
Nama Pasien :
Ny. Istina Dwi Astutil
Alamat :
Jl. Manggis NO. 46
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00011007
: BPJS
No. Reg. 14040018
:
Nama Pasien :
Ny. Cholifah
Alamat :
Jl. Jayanegara Kaliputih - Rambipuji
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012992
: BPJS
No. Reg. 14070001
:
Nama Pasien :
Ny. Nova Ria Riska
Alamat :
Asmil Brigif - Patrang
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Arief Sp. B.
- TTV Rp 10,000
Total Rp 75,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00000701
: BPJS
No. Reg. 14040005
:
Nama Pasien :
Ny. Atminah
Alamat :
Jl. Kaca piring III no 47
Jember
- TTV Rp 10,000
- GDA Rp 18,000
Total Rp 78,000
Terbilang : #Tujuh Puluh Delapan Ribu Rupiah #
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013135
No. Reg. :14060001
Nama Pasien :Nn. Hovi Atul Misniyah
Alamat :Jl. Kasuari Ling. Kedawung - Gebang
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 70,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013192
No. Reg. :14090001
Nama Pasien :Ny. Saniti
Alamat :Langkap RT 02 RW 10 Bangsalsari
Jember
Total Rp 90,000
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013193
: BPJS
No. Reg. 14090001
:
Nama Pasien :
Ny. Saniti
Alamat :
Jl. Teratai IX No. 156 Ling. Gebang Tunggul
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00011946 BPJS
No. Reg. :14090001
Nama Pasien :Tn. Syamsul Arifin
Alamat :Jl. Arowana No. 30 Gebang Taman
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013195 BPJS
No. Reg. :14090001
Nama Pasien :Tn. Buani
Alamat :Jl. Arowana 14 Ling. Gebang Taman RT 01 RW 02
Jember
- TTV Rp 10,000
- GDA Rp 18,000
Total Rp 78,000
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013194 BPJS
No. Reg. :14090001
Nama Pasien :Tn. Wahyu Widayat
Alamat :Jl. Manggar No. 149 Ling. Gebang Poreng
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00004225
: BPJS
No. Reg. 14170002
:
Nama Pasien :
Ny. Rima Evalia
Alamat :
Jl. A. Yani No. 113 Sempolan Silo
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Nanang Sp. OT
- TTV Rp 10,000
Total Rp 75,000
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012117
: PT. MEDION
No. Reg. 14170002
:
Nama Pasien :
Sdr. Achmad Hozin
Alamat :
Dsn. Krajan Sukorambi
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 224,400
Terbilang : # Dua Ratus Dua Puluh Empat Ribu Empat Ratus Rupiah #
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM : 00012715 BPJS
No. Reg. : 14170003
Nama Pasien : Tn. Nur Cholis
Alamat : Dsn. Andongsari RT 03 RW 03 Ambulu
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 75,000
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM : 00013051 BPJS
No. Reg. : 14170001
Nama Pasien : Tn. Moh. Urip
Alamat : Dsn. Gayam RT 04 RW 05 Rambipuji
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM : 00012039 ALFAMART
No. Reg. : 14020001
Nama Pasien : Sdr. Fathoni
Alamat : Dsn. Klayu Mayang
Jember
- Farmasi Rp 25,600
Total Rp 55,600
Terbilang : # Lima Puluh Lima Ribu Enam Ratus Rupiah #
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013197
No. Reg. :14020001
Nama Pasien :Tn. Riyanto
Alamat :Dsn. Talangan Babatan RT 02 RW 12 Jenggawah
Jember
- ECG Rp 50,000
Total Rp 80,000
Terbilang : # Delapan Puluh Ribu Rupiah #
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013202
No. Reg. :14020001
Nama Pasien :Tn. Juhroti
Alamat :Serut - Panti
Jember
- Farmasi Rp 47,000
Total Rp 99,500
Terbilang : # Sembilan Puluh Sembilan Ribu Lima Ratus Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013197
No. Reg. :14100001
Alamat :Dsn. Talangan Babatan - Jenggawah
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 85,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00008929
:
No. Reg. 14020006
:
Nama Pasien :
Tn. Soebagio
Alamat :
Jl. Bungur XII / 19 Patrang
Jember
- Lepas Kateter Rp 5,000
Total Rp 35,000
Terbilang : # Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013146
No. Reg. :14060001
Nama Pasien :By. Ny. Musrifah
Alamat :Dsn. Tekoan - Tanggul Kulon
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 70,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013116
:
No. Reg. 14060001
:
Nama Pasien :
An. Maulana Kenza
Alamat :
Jl. Kaca Piring II No. 21
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 70,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012866
: BPJS
No. Reg. 14100003
:
Nama Pasien :
Ny. Sayati
Alamat :
Dsn. Kalisatan Rt.2 Rw.13 - bangsalsari
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM : 00011739 BPJS
No. Reg. : 14100004
Nama Pasien : Tn. Galatia Sinaga
Alamat : Perum Cahaya Mas AA No. 7
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Lely, Sp.S
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013121 BPJS
No. Reg. :14100002
Nama Pasien :Tn. Doddy Magung Indra
Alamat :Andongsari - Ambulu
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00008616 BPJS
No. Reg. :14100006
Nama Pasien :Tn. Yohanes Bambang Harianto
Alamat :Jl. Letj. Suprapto XIV No. 60
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00011939 BPJS
No. Reg. :14040005
Nama Pasien :Tn. Anang Riadi
Alamat :Dsn. Krajan - Jenggawah
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Yuli, Sp PD
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012798
: BPJS
No. Reg. 14040003
:
Nama Pasien :
Tn. Suharto
Alamat :
Rogojampi
Banyuwangi
- TTV Rp 10,000
- GDA Rp 18,000
Total Rp 78,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013071
: BPJS
No. Reg. 14070001
:
Nama Pasien :
Ny. Suswati
Alamat :
Jl. Letj. Sutoyo RT. 1 RW. 13
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012898
: BPJS
No. Reg. 14070003
:
Nama Pasien :
Nn. Siti Nurlita
Alamat :
Jl. Letj. Panjaitan 12 No. 147
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 99,000
Terbilang : # Sembilan Puluh Sembilan Ribu Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013066
: BPJS
No. Reg. 14030002
:
Nama Pasien :
Ny. Martin Eni S
Alamat :
Jl. PB. Sudirman - Panti
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 75,000
Terbilang : # Tujuh Puluh LimaRibu Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00010514
No. Reg. :14010002 ALFAMART
Nama Pasien :Sdr. Rahman Fitroni
Alamat :Jl. Kenanga 6 / 10
Jember
- Farmasi Rp 27,600
Total Rp 47,600
Terbilang : # Empat Puluh Tujuh Ribu Enam Ratus Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012976
: BPJS
No. Reg. 14060001
:
Nama Pasien :
By. Axel Abrisam R
Alamat :
Jl. Kenanga VI No. 124
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013206
:
No. Reg. 14010001
: FIF
Nama Pasien :
Sdr. Yayan Setio Wijono
Alamat :
Jl. Moch. Seruji - Panti
Jember
- Disc 20% Rp 2,000
Total Rp 8,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM : 00013207
No. Reg. : 14010001 FIF
Nama Pasien : Nn. Adelina Febriandini
Alamat : Jl. Raya Banyuwangi RT 01 RW 04 Kapongan
Situbondo
- Disc 20% Rp 2,000
Total Rp 8,000
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013186
No. Reg. :14020001 BPJS
Nama Pasien :Tn. Mudak
Alamat :Dsn. Glengseran RT 07 RW 01 Suci - Panti
Jember
- ECG Rp 6,000
- Injeksi Rp 14,000
- Farmasi Rp 95,800
Total Rp 534,800
Terbilang : # Lima Ratus Tiga Puluh Empat Ribu Delapan Ratus Rupiah #
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM : 00013208
No. Reg. : 14020001
Nama Pasien : Tn. Muhlis
Alamat : Dsn Krajan RT 01 RW 09 Sukorambi
Jember
- Heacting Rp 60,000
- Injeksi Rp 14,000
- Perawatan Luka Rp 24,000
- Skin Test Rp 14,000
Total Rp 329,100
Terbilang : # Tiga Ratus Dua Puluh Sembilan Ribu Seratus Rupiah #
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00009924
:
No. Reg. 14020006
:
Nama Pasien :
Ny. Ramina
Alamat :
Jl. Kaca piring I no.40
Jember
- Pemakaian oksigen Rp 20,000
Total Rp 50,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013211
:
No. Reg. 14020001
:
Nama Pasien :
Ny. Kartiningsih
Alamat :
Jl. Darmawangsa no.8 - rambipuji
Jember
- farmasi Rp 25,400
- injeksi Rp 14,000
- pasang venflon Rp 20,000
Total Rp 89,400
Terbilang : # Delapan Puluh Sembilan Ribu Empat Ratus Rupiah #
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013148
No. Reg. :14020002
Nama Pasien :Nn. Sri Andayani
Alamat :Jl. Arwana No.47
Jember
Total Rp 64,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013110
:
No. Reg. 14060001
:
Nama Pasien :
By. Ny. Dian Herawati
Alamat :
Jl. Sawo No 97 Tanggul
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 70,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013213
:
No. Reg. 14100001
:
Nama Pasien :
Ny. Warni
Alamat :
Jl. Teratai XVI / 9
Jember
- TTV Rp 10,000
- ECG Rp 50,000
Total Rp 120,000
Terbilang : # Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00010393
No. Reg. :14040002
Nama Pasien :Tn. Babun
Alamat :Banjar Sengon - Patrang
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 70,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013214
No. Reg. :14040001
Nama Pasien :Tn. Sutrisno
Alamat :Dsn. Manggis - Sukorambi
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 70,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00011735
No. Reg. :14040001
Nama Pasien :Ny. Lani
Alamat :Ds. Klungkung - Sukorambi
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 70,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013102
:
No. Reg. 14040001
: BPJS
Nama Pasien :
Tn. Samsul Hadi
Alamat :
Jl. Kasuari - Patrang
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013076
:
No. Reg. 14040001
: BPJS
Nama Pasien :
Ny. Siti Solikhatus
Alamat :
Jl. Melati 3 No 20
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013133
No. Reg. :14040001 BPJS
Nama Pasien :Ny. Siti Nurjanah
Alamat :Jl. Manggar Gg. Mawar Putih No. 14
Jember
- TTV Rp 10,000
- GDA Rp 18,000
Total Rp 78,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012714
:
No. Reg. 14040001
: BPJS
Nama Pasien :
Tn. Achmat Sutjipto
Alamat :
Dsn. Jatisari - Jenggawah
Jember
- TTV Rp 10,000
- LAB Rp 101,000
Total Rp 161,000
Terbilang : # Seratus Enam Puluh Satu Ribu Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013100
:
No. Reg. 14040001
: BPJS
Nama Pasien :
Ny. Suhaemi
Alamat :
Jl. Bungur No. 9
Jember
- TTV Rp 10,000
- GDA Rp 18,000
Total Rp 78,000
Terbilang :
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013215
:
No. Reg. 14040001
: BPJS
Nama Pasien :
Ny. Mutiah
Alamat :
Ds. Serut - Panti
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
Terbilang : # enam Puluh Ribu Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013106
:
No. Reg. 14040002
:
Nama Pasien :
Tn. Imam Taufik
Alamat :
Glagahwero - Panti
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 70,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013120
No. Reg. :14040001 CAHAYA MEDIKA
Nama Pasien :Tn. Ismail Arianto
Alamat :Ds. Wirowongso - Ajung
Jember
- TTV Rp 10,000
- Foto Ca Colon Rp 535,500
Total Rp 721,200
Terbilang : # Tujuh Ratus Dua Puluh Satu Ribu Dua Ratus Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013217
:
No. Reg. 14020001
:
Nama Pasien :
Ny. Sumiarsih
Alamat :
Jl. Kaca Piring IV / 27
Jember
Total Rp 30,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00010981
No. Reg. :14070002 BPJS
Nama Pasien :An. Elza Hadi M
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 75,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00012929
No. Reg. :14070003 BPJS
Nama Pasien :Sdr. Riyadhus Salman
Alamat :Jl. Kenanga No. 20 Gebang
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 99,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012958
:
No. Reg. 14070002
: BPJS
Nama Pasien :
Tn. Nito
Alamat :
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 99,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00003202
:
No. Reg. 14070003
: BPJS
Nama Pasien :
Alamat :
Jl. Teratai II No. 24
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 75,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00010109
No. Reg. :14070001 BPJS
Nama Pasien :Sdr. Khoirul Anam
Alamat :Jl. Manggar Gg. Nusa Indah 20
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012920
:
No. Reg. 14030001
: BPJS
Nama Pasien :
Ny. Mindayani
Alamat :
Jl. Kenanga VII / 2 / 38
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 75,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00004135
:
No. Reg. 14030003
: BPJS
Nama Pasien :
Ny. Dian Herawati
Alamat :
Jl. Sawo No. 91
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 75,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012896
:
No. Reg. 14070003
: CAHAYA MEDIKA
Nama Pasien :
Tn. Legiman
Alamat :
Jl. Letj. S. Parman IV / 56
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 372,500
Terbilang : # Tiga Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012883
:
No. Reg. 14020002
:
Nama Pasien :
An. Fyno arkarega
Alamat :
Jl. Raya sultan agung IX no.82
Jember
Total Rp 30,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM : 00001975
No. Reg. : 14020003
Nama Pasien : Ny. Siti Salbiyah
Alamat : BTN. Kebon Agung Blok I/4
Jember
- Lepas Kateter Rp 5,000
Total Rp 35,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00007443
No. Reg. :14060001
Nama Pasien :An. Kiki Fatmawati
Alamat :Dsn. Lamparan - Wirolegi
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 70,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013225
No. Reg. :14100001 BPJS
Nama Pasien :An. Rotua Natali Trifena Manalu
Alamat :Asrama 509 Sukorejo
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM : 00001975
No. Reg. : 14100001 BPJS
Nama Pasien : Ny. Siti Salbiyah
Alamat : BTN. Kebon Agung Blok I/4
Jember
- TTV Rp 10,000
- GDA Rp 18,000
Total Rp 78,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013153
No. Reg. :14060001 BPJS
Nama Pasien :An. Reza Tegar Pratama
Alamat :Selodakon - Tanggul
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Gebyar , Sp. A
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00011263
:
No. Reg. 14040011
: BPJS
Nama Pasien :
Tn. Sutarno
Alamat :
Jl. Mundu No. 3 / 50
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00010510
:
No. Reg. 14010001
:
Nama Pasien :
Tn. Sukarno
Alamat :
Jl. Melati V / 188
Jember
Total Rp 20,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM : 00013201
No. Reg. : 14020001
Nama Pasien : Ny. Khusnul Khotimah
Alamat : Bago - Pasirian
Lumajang
Total Rp 30,000
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013216
No. Reg. :14020001
Nama Pasien :Sdr. Ahmad Subhan
Alamat :Kalipee RT 05 RW 06 Yosowilangon
Lumajang
Total Rp 30,000
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013264
No. Reg. :14020001
Nama Pasien :Tn. Subhan
Alamat :Karangpring Krajan - Sukorambi
Jember
- Lepas Catheter Rp 5,000
Total Rp 35,000
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00011705
No. Reg. :14090001
Nama Pasien :Ny. RR. Soemarmi
Alamat :Jl. Raya Kawi No. 106 Jenggawah
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Bagas, Sp. M
- TTV Rp 10,000
Total Rp 100,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013232
:
No. Reg. 14030001
:
Nama Pasien :
Ny. Herlina
Alamat :
Jl. Kepodang Ling. Krajan - Bintoro
Jember
- Farmasi Rp 14,100
Total Rp 129,100
Terbilang : # Seratus Dua Puluh Sembulan Ribu Seratus Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00011187
:
No. Reg. 14100013
: BPJS
Nama Pasien :
Tn. Hari Mulyanto
Alamat :
Jl. Nusa Indah 3/ 37
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013231
:
No. Reg. 14090001
: BPJS
Nama Pasien :
Ny. Sitti Rabiatin
Alamat :
Jl Kartini 45 Rambipuji
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013195
:
No. Reg. 14090002
: BPJS
Nama Pasien :
Tn. Buani
Alamat :
Jl. Arwana 14
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013233
:
No. Reg. 14030001
: BPJS
Nama Pasien :
Ny. Husnul Hotima
Alamat :
Jl. Otista no. 5 Ajung
Jember
- TTV Rp 10,000
- USG Rp 72,000
Total Rp 132,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013234
No. Reg. :14020001
Nama Pasien :Sdr. Nofi Susanto
Alamat :Jl. Gajah Mada XXVIII /116
Jember
- Rawat Luka Kecil Rp 20,000
- Hecting ( 5 Jahitan ) Rp 70,000
- Farmasi Rp 24,300
Total Rp 144,300
Terbilang : # Seratus Empat Puluh Empat Ribu Tiga Ratus Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00007474
No. Reg. :14020002
Nama Pasien :Ny. Diyah Putri Ayunda
Alamat :Jl. A. Yani No. 30
Situbondo
- Injeksi Rp 14,000
Total Rp 200,300
Terbilang : # Dua Ratus Ribu Tiga Ratus Rupiah #
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013239
:
No. Reg. 14020001
:
Nama Pasien :
Ny. Selly Anandra
Alamat :
Tambak Kalisongo - Bangil
Bangil
- Injeksi Rp 14,000
- Jasa Dokter Murad (Via Telpon) Rp 75,000
- Farmasi Rp 90,600
Total Rp 293,600
Terbilang : # Dua Ratus Sembilan Puluh Tiga Ribu Enam Ratus Rupiah #
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013240
No. Reg. :14020001
Nama Pasien :Tn. Hariyono
Alamat :Jl. Arowana BTN XII / 3 RT 01 RW 04 No. 30
Jember
- Injeksi Rp 14,000
Total Rp 265,000
Terbilang : # Dua Ratus Ribu Enam Puluh Lima Ribu Rupiah #
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM : 00013242
No. Reg. : 14020001
Nama Pasien : Ny. Siti Fatima
Alamat : Cangking Baru RT 02 RW 15 Jenggawah
Jember
- VT Rp 24,000
- DJJ Rp 10,000
Total Rp 64,000
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013244
:
No. Reg. 14020001
:
Nama Pasien :
Nn. Yuni endang
Alamat :
Ds. Arjowilangun Rt.43 Rw.4 - kalipare
Malang
Total Rp 30,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013246
:
No. Reg. 14020001
:
Nama Pasien :
An. Georano valence ivan
Alamat :
Jl. Basuki rahmat Rt.3 Rw.1 no.90
Jember
- heacting Rp 55,000
- injeksi Rp 14,000
- farmasi Rp 21,500
Total Rp 130,500
Terbilang : # Seratus Tiga Puluh Ribu lima Ratus Rupiah #
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. Reg. :14020005
Nama Pasien :Ny. Siti Masruroh
Alamat :Banyu Urip Lor - Sawahan
Surabaya
- Injeksi Rp 14,000
- Pasang - Lepas Infus Rp 19,000
Total Rp 211,900
Terbilang : # Dua Ratus Sebelas Ribu Sembilan Ratus Rupiah #
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013152
No. Reg. :14020002
Nama Pasien :Ny. Widyawati
Alamat :Jl. Kacapiring Rt 4 Rw 27 Gebang
Jember
- Injeksi Rp 14,000
Total Rp 276,200
Terbilang : # Dua Ratus Tujuh Puluh Enam Ribu Dua RatusRupiah #
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00010503
:
No. Reg. 14010003
:
Nama Pasien :
An. Arif ade putra
Alamat :
Jl. Arwana 13 no.207 - patrang
Jember
Pembayaran : - poli umum Rp 20,000
Total Rp 20,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013134
: BPJS
No. Reg. 14040001
:
Nama Pasien :
Tn. Abd. Roziq bastomi
Alamat :
Jl. Arwana no.26 - kaliwates
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013252
:
No. Reg. 14020001
:
Nama Pasien :
Ny. Siti khosiah
Alamat :
Jl. Jayanegara
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Ika F
- farmasi Rp 18,800
- rawat luka sedang Rp 22,500
- heacting Rp 95,000
- injeksi Rp 14,000
Total Rp 180,300
Terbilang : # Seratus Delapan Puluh Ribu Tiga Ratus Rupiah #
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00008357
: BPJS
No. Reg. 14040039
:
Nama Pasien :
Tn. Molyono
Alamat :
Jl. Letj. Sutoyo Gg.erlangga - sumbersari
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00011384
: BPJS
No. Reg. 14040005
:
Nama Pasien :
Tn. Wirto
Alamat :
Jl. Sriti Rt.2 Rw.3 - patrang
Jember
- GDA Rp 18,000
- TTV Rp 10,000
Total Rp 78,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00009732
: BPJS
No. Reg. 14040025
:
Nama Pasien :
Tn. Suwardi
Alamat :
Dsn. Krajan kidul Rt.2 Rw.21 - ambulu
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00010867
: BPJS
No. Reg. 14040017
:
Nama Pasien :
Tn. Gunawan
Alamat :
Jl. Kasuari no.58 - patrang
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00011434
: BPJS
No. Reg. 14040016
:
Nama Pasien :
Ny. Puami
Alamat :
Kemiri Rt.10 Rw.14 - panti
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00003702
:
No. Reg. 14040010
:
Nama Pasien :
Ny. Babarsasi
Alamat :
Jl. Manggar XII no.19 - patrang
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 70,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00010812 BPJS
No. Reg. :14040003
Nama Pasien :Ny. Titik rahayu
Alamat :Perum gebang permai blok F2
Jember
- TTV Rp 10,000
- laboratorium Rp 55,000
Total Rp 115,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013079
: BPJS
No. Reg. 14040001
:
Nama Pasien :
Ny. Saliha
Alamat :
Dsn. Karang sirih - suco
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013038
:
No. Reg. 14060001
:
Nama Pasien :
An. M. hafiz asyhari
Alamat :
Jl. Pemuda no.82 - rambipuji
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 70,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013245 BPJS
No. Reg. :14040001
Nama Pasien :Tn. Miskum
Alamat :Jl. Manggar 5A Rt.2 rw.26
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013254
:
No. Reg. 14040001
:
Nama Pasien :
Ny. Nisa
Alamat :
Ds. Wirolegi Rt.1 Rw.2 - sumbersari
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 70,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00004225
: BPJS
No. Reg. 14170003
:
Nama Pasien :
Ny. Rima Evalia
Alamat :
Jl. A. Yani No. 113 Sempolan Silo
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 99,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013051 BPJS
No. Reg. :14170002
Nama Pasien :Tn. Mohammad Urip
Alamat :Dsn. Gayam - Rambipuji
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 99,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00012715 BPJS
No. Reg. :14170004
Nama Pasien :Tn. Nur Cholis
Alamat :Dsn. Andongsari - Ambulu
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013124
:
No. Reg. 14170001
:
Nama Pasien :
Ny. Holifa
Alamat :
Dsn. Krajan Jatisari - Jenggawah
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 94,000
Terbilang : # Sembilan Puluh Empat Ribu Rupiah #
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013258
No. Reg. :14020001
Nama Pasien :An. Deta Andreano
Alamat :Dsn. Banjarsengon - Patrang
Jember
Total Rp 50,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013260
No. Reg. :14020001
Nama Pasien :Ny. Riman
Alamat :Dsn. Plalangan Ajung
Jember
- GDA Rp 22,000
Total Rp 52,000
Terbilang : # Lima Puluh Dua Ribu Rupiah #
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013261
: ALFAMART
No. Reg. 14020001
:
Nama Pasien :
Sdr. Sandi Nor Yasin
Alamat :
Kp Pesisir Tengah Kilensari
Situbondo
- Farmasi Rp 53,500
Total Rp 83,500
Terbilang : # Delapan Puluh Tiga Ribu Lima Ratus Rupiah #
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM : 00013262 ALFAMART
No. Reg. : 14020001
Nama Pasien : Tn. Ismail
Alamat : Dsn. Krajan Wonomerto
Probolinggo
- Farmasi Rp 82,900
Total Rp 112,900
Terbilang : # Seratus Dua Belas Ribu Sembilan Ratus Rupiah #
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00012946
No. Reg. :14020002
Nama Pasien :An. Hikmal Caesar Almahesa
Alamat :Jl. Imam Sukari RT 04 RW 08 Kaliwates
Jember
Total Rp 60,000
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013266
No. Reg. :14100001 BPJS
Nama Pasien :Tn. Tajab
Alamat :Jl. Manggar IX Gebang - Patrang
Jember
- TTV Rp 10,000
- GDA Rp 18,000
Total Rp 78,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00012794 BPJS
No. Reg. :14040004
Jember
- TTV Rp 10,000
- GDA Rp 18,000
Total Rp 78,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00010389
: BPJS
No. Reg. 14040015
:
Nama Pasien :
Tn. Miskan
Alamat :
Jl. A. Yani No. 8
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013267 BPJS
No. Reg. :14070001
Nama Pasien :Ny. Toyani
Alamat :Dsn. Kopang Slateng - Ledok ombo
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00011629 BPJS
No. Reg. :14070002
Nama Pasien :Ny. Rindi Antika Amelia
Alamat :Jl. Pb. Sudirman XIV/ 184
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 99,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013168 BPJS
No. Reg. :14070002
Nama Pasien :Tn. Sarno
Alamat :Dsn. Krajan Lor - Ambulu
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 75,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013172 BPJS
No. Reg. :14070002
Nama Pasien :Tn. Musri
Alamat :Dsn. Kedung Suko - Bangsalsari
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 75,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00010981 BPJS
No. Reg. :14070003
Nama Pasien :An. Elza Hadi M.
Alamat :Gebang Permai Blok P -5 -Patrang
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013086 BPJS
No. Reg. :14070003
Alamat :Jl. Arowana Gang 1 - Kebonagung
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00011007
: BPJS
No. Reg. 14040019
:
Nama Pasien :
Ny. Cholifah
Alamat :
Jl. Jayanegara Kaliputih Rambipuji
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00003202
: BPJS
No. Reg. 14070004
:
Nama Pasien :
Alamat :
Jl. Teratai II No 24
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013268
No. Reg. :14070001
Nama Pasien :Ny. Intan Anggita Putri
Alamat :Dsn. Krajan Karangpring - Sukorambi
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 70,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013021
: BPJS
No. Reg. 14070002
:
Nama Pasien :
Tn. Hasan
Alamat :
Sukorambi- Jember
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 99,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00002286
: BPJS
No. Reg. 14040009
:
Nama Pasien :
Ny. Istina Dwi A.
Alamat :
Jl. Manggis No. 46 Patrang
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012097
:
No. Reg. 14040005
:
Nama Pasien :
Tn. Abdullah
Alamat :
Dsn. Kalisatan - Bangsalsari
Jember
- TTV Rp 10,000
- GDA Rp 18,000
Total Rp 88,000
Terbilang : # Delapan Puluh Delapan Ribu Rupiah #
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00012864 BPJS
No. Reg. :14070002
Nama Pasien :Tn. Ya'kub Wibisono
Alamat :Jl. Darmawangsa 5 - Rambipuji
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 75,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013269
No. Reg. :14020001
Nama Pasien :Tn. Achmad Siswanto
Alamat :Jl. Teratai VII No 96
Jember
- Injeksi Rp 14,000
Total Rp 66,500
Terbilang : # Enam Puluh Enam Ribu Lima Ratus Rupiah #
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012157
:
No. Reg. 14070004
:
Nama Pasien :
Ny. Sugini
Alamat :
Jl. Melati 70 - Kaliwates
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 70,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012958
: BPJS
No. Reg. 14070002
:
Nama Pasien :
Tn. Nito
Alamat :
Jl. Manggar IX / Gebang - Patrang
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. Reg. :14020003
Nama Pasien :Sdr. Ahmad Junaidi
Alamat :Dsn. Tampingan - Sumber Baru
Jember
- Farmasi Rp 26,900
Total Rp 56,900
Terbilang : # Lima Puluh Enam Ribu Sembilan Ratus Rupiah #
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM : 00013271 BPJS
No. Reg. : 14090001
Nama Pasien : An. M.Rizky Abimanyu
Alamat : Jl. KACAPIRING IV NO. 13
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Bagas Kumoro. Sp.M
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM : 00011946 BPJS
No. Reg. : 14090002
Nama Pasien : Tn. Syamsul A
Alamat : Jl. Arowana No. 30
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013195 BPJS
No. Reg. :14090003
Nama Pasien :Tn. Buani
Alamat :Jl. Arowana 14 ling. Gebang Taman RT 01 RW 02
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM : 00013275
No. Reg. : 14020001
Nama Pasien : Tn. Rudi Siswanto
Alamat : Dsn. Gayam Rambipuji
Jember
- Farmasi Rp 17,000
Total Rp 67,000
Terbilang : # Enam Puluh Tujuh Ribu Rupiah #
kasir
( Wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013272
No. Reg. :14020001
Nama Pasien :Tn. Paulus Purwono
Alamat :Jl. Hayam Wuruk 9 No. 122
Jember
- Rawat luka Rp 20,000
Total Rp 50,000
kasir
( Wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013277
Nama Pasien :Tn. Angga Prasetyo
Alamat :Jl. MH. Thamrin RT 03 RW 01 No. 139
Jember
- Farmasi Rp 64,700
Total Rp 94,700
Terbilang : # Sembilan puluh Empat Ribu Tujuh Ratus Rupiah #
kasir
( Wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013276
No. Reg. :14020001
Nama Pasien :Nn. Hendrawati
Alamat :Jl. Cempaka No. 48
Jember
Total Rp 30,000
Terbilang : # Tiga Puluh Rupiah #
kasir
( Wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00006341
No. Reg. :14020003
Nama Pasien :Nn. Dariati Zega
Alamat :Jl. Cempaka 48 Patrang
Jember
Total Rp 30,000
Terbilang : # Tiga Puluh Rupiah #
kasir
( Wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM : 00013161 BPJS
No. Reg. : 14170001
Nama Pasien : Ny. Maisaroh
Alamat : Jl. MADURA SUMBERSARI
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013199 BPJS
No. Reg. :14030001
Nama Pasien :Ny. Siti Maulida
Alamat :Jl. Cadika RT 01 RW 04 NO. 9 Kaliwates
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Murad Sp. OG
- TTV Rp 10,000
Total Rp 75,000
kasir
( Wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013267 BPJS
No. Reg. :14070001
Nama Pasien :Ny. Toyani
Alamat :Dsn. Kupang RT 02 RW 04 Slateng - Ledokombo
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Arif Sp. B
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013138 BPJS
No. Reg. :14030001
Nama Pasien :Ny. Musrifah
Alamat :Dsn. Tekooan RT 01 RW 11 Tanggul Kulon
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Murad
- TTV Rp 10,000
Total Rp 75,000
kasir
( Wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013066 BPJS
No. Reg. :14030001
Nama Pasien :Ny. Martin Eni S.
Alamat :Jl. PB. Sudirman RT 01 RW 03 Panti
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 75,000
kasir
( Wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00011649
: BPJS
No. Reg. 14030004
:
Nama Pasien :
Ny. Arie Kustantina
Alamat :
Jl. Apel VI No. 36 Patrang
Jember
- TTV Rp 10,000
- USG Rp 72,000
Total Rp 132,000
kasir
( Wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013183 BPJS
No. Reg. :14060001
Nama Pasien :An. Zacky Qunurul Bahri
Alamat :Jl PB Sudirman Gambirono - bangsalsari
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Gebyar Sp. An
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013281
:
No. Reg. 14100001
:
Nama Pasien :
Ny. Tri Wahyuni Cindrawati
Alamat :
Jl. Panjaitan 95 Sumbersari
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. lely Sp. S
- TTV Rp 10,000
- ECG Rp 50,000
Total Rp 135,000
Terbilang : # Seratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah #
kasir
( Wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013046
No. Reg. :14100002 BPJS
Nama Pasien :Tn. Mustofa
Alamat :Dsn. Manggis Sukorambi
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00011187
:
No. Reg. 14100004
: BPJS
Nama Pasien :
Tn. Hari Mulyanto
Alamat :
JL. Nusa Indah 3 / 37 Patrang
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012868
:
No. Reg. 14100002
: BPJS
Nama Pasien :
Tn. Moch. Amin
Alamat :
Jl. Raden patah XI / 145 Kepatihan kaliwates
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013282
No. Reg. :14100001
Nama Pasien :Tn. Ahmad Rizal
Alamat :Jl. Sumatra No. 173
Jember
Total Rp 20,000
kasir
( Wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM : 00011616
No. Reg. : 14040009 BPJS
Nama Pasien : Tn. Sunarto
Alamat : Dsn. Bulangan RT 06 RW 04 Mumbulsari
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013133
No. Reg. :14040002 BPJS
Nama Pasien :Ny. Siti Nurjanah
Alamat :Jl. Manggar Gg. Mawar Putih No. 14
Jember
- TTV Rp 10,000
- GDA Rp 18,000
Total Rp 78,000
kasir
( Wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013283
:
No. Reg. 14010002
:
Nama Pasien :
By. Mesya Alfiana Felizha
Alamat :
Jl. Kaca Piring II RT 03 RW 03
Jember
Total Rp 20,000
kasir
( Wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00012981
No. Reg. :14040002 BPJS
Nama Pasien :Tn. Wisnu
Alamat :Jl. Durian RT 03 RW 10 Pecoro
Jember
- TTV Rp 10,000
- Lab Rp 95,500
Total Rp 155,500
Terbilang : # Seratus Lima Puluh Lima Ribu Lima Ratus Rupiah #
kasir
( Wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00012864
No. Reg. :14040002 BPJS
Nama Pasien :Tn. Ya'Kub Wibisono
Alamat :Jl. Darmawangsa 5 RT 02 RW 03 Rambipuji
Jember
- TTV Rp 10,000
- GDA Rp 18,000
Total Rp 78,000
kasir
( Wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013094
No. Reg. :14070001 BPJS
Nama Pasien :Tn. Moh. Samsul Mustari
Alamat :DSN. Krajan RT 01 RW 09 Sumberjati Silo
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM : 00013286
No. Reg. : 14030001
Nama Pasien : Ny. Yuni Puji Astutik
Alamat : Dsn. Bedadung Kulon RT 03 RW 11
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Moerad Sp. OG
Pembayaran : - USG + Konsul Rp 100,000
Total Rp 100,000
kasir
( Wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00012674
No. Reg. :14170002 BPJS
Nama Pasien :Tn. Sutomo
Alamat :Dsn. Pontang rt 13 rw 51 Ambulu
Jember
- TTV Rp 10,000
- Foto Humerus DX Rp 95,000
- Foto Manus DX Rp 95,000
Total Rp 250,000
Terbilang : # Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah #
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013289
No. Reg. :14020001
Nama Pasien :An. Azahra Faridillah
Alamat :Jl. Kasuari no. 04 Kedawung
Jember
Pembayaran : - I GD Rp 30,000
Total Rp 30,000
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013115
No. Reg. :14020001
Nama Pasien :Tn. Rakimin
Alamat :Jl. Sahara Kertonegoro Jenggawah
Jember
- Injeksi Rp 14,000
- Pasang + Lepas Infus Rp 19,000
- Farmasi Rp 50,600
Total Rp 113,600
Terbilang : # Seratus Tiga Tiga belas Ribu Enam Ratus Rupiah #
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013291
:
No. Reg. 14020001
:
Nama Pasien :
Sdr. Gilang
Alamat :
Jl. Kasuari I/ 3 Gebang
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Anin
- Farmasi Rp 20,000
- Injeksi Rp 14,000
Total Rp 64,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013280
:
No. Reg. 14100001
: BPJS
Nama Pasien :
Nn. Jean Septilia
Alamat :
Tamansari - Wuluhan
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
Terbilang : # Enam Puluh ribu Rupiah #
kasir
( Wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012693
:
No. Reg. 14100002
: BPJS
Nama Pasien :
Ny. Buriyawati
Alamat :
Ds. Suci - Panti
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00012039
Nama Pasien :Sdr. Fathoni
Alamat :Dsn. Klayu - Mayang
Jember
- Farmasi Rp 37,200
- Foto Shoulder Rp 95,000
Total Rp 152,200
Terbilang : # Seratus Lima Puluh Dua Ribu Dua Ratus Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00007993
:
No. Reg. 14010001
: ALFAMART
Nama Pasien :
An. Alesya Zahra K
Alamat :
Jl. Leyj. Sutoyo I / JA - 22
Jember
- Farmasi Rp 67,300
Total Rp 87,300
Terbilang : # Delapan Puluh Tujuh Ribu Tiga Ratus Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00008294
:
No. Reg. 14010001
: ALFAMART
Nama Pasien :
An. Kanaya Aulia
Alamat :
Jl. Leyj. Sutoyo I / JA - 22
Jember
Total Rp 150,200
Terbilang : # Seratus Lima Puluh Ribu Dua Ratus Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00011514
:
No. Reg. 14100003
: BPJS
Nama Pasien :
Ny. Martiningsih
Alamat :
Perum Sumbersari I / 8
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013294
No. Reg. :14010001
Nama Pasien :Ny. Tri Mulatsih
Alamat :Sumberanyar - Banyuputih
Situbondo
Total Rp 20,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012598
:
No. Reg. 14100003
: BPJS
Nama Pasien :
Tn. Bambang Sugiarto
Alamat :
Jl. Raden Rahmat II No. 94
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012707
:
No. Reg. 14040002
: BPJS
Nama Pasien :
Tn. Nur Sidin
Alamat :
Glagahwero - Panti
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013100
No. Reg. :14040002 BPJS
Nama Pasien :Ny. Suhaemi
Alamat :Jl. Bungur No. 9
Jember
- TTV Rp 10,000
- GDA Rp 18,000
- Perawatan Luka Gangren Rp 34,000
Total Rp 112,000
Terbilang : # Seratus Dua Belas Ribu Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013223
No. Reg. :14030001 BPJS
Nama Pasien :Ny. Arifah Febriyanti
Alamat :Dsn. Curah Kalong - Bangsalsari
Jember
Dokter Yang Merawat : dr.Murad, Sp. OG
- TTV Rp 10,000
Total Rp 75,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013227
No. Reg. :14060001
Nama Pasien :By. Ny. Arifah Febriyanti
Alamat :Dsn. Curah Kalong - Bangsalsari
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 70,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013224
:
No. Reg. 14030002
:
Nama Pasien :
Ny. Miftahul Zanah
Alamat :
Dsn. Krajan RT. 2 RW. 7 Bangsalsari
Jember
Total Rp 115,000
Terbilang : # Seratus Lima Belas Ribu Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013224
:
No. Reg. 14060001
:
Nama Pasien :
By. Ny. Miftahul Zanah
Alamat :
Dsn. Krajan RT. 2 RW. 7 Bangsalsari
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 70,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00006076
:
No. Reg. 14060001
:
Nama Pasien :
An. Ikhbar Adika
Alamat :
Jl. Teratai V / 69
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 70,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM : 00013293
No. Reg. : 14030001 BPJS
Nama Pasien : Ny. Eny Susilowati
Alamat : Perum Bumi Mangli Permai DD-19
Jember
Dokter Yang Merawat : dr.Murad, Sp. OG
- TTV Rp 10,000
- USG Rp 72,000
Total Rp 132,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013232
:
No. Reg. 14030002
:
Nama Pasien :
Ny. Herlina
Alamat :
Jl. Kepodang - Bintoro
Jember
Total Rp 115,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013215
:
No. Reg. 14040002
: BPJS
Nama Pasien :
Ny. Mutiah
Alamat :
Ds. Serut - Panti
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012302
:
No. Reg. 14040001
: BPJS
Nama Pasien :
Tn. Ahmad Soediarto
Alamat :
Sukorambi RT. 1 RW. 3
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013157
No. Reg. :14020001
Nama Pasien :Ny. Siti Nurhayani
Alamat :Dsn. Wonosari - Bondowoso
Bondowoso
- Konsul dr. Arief Sp. B. Rp 75,000
- Konsul dr. Made Rp 70,000
- Skin test Rp 14,000
- Injeksi Rp 14,000
- Oksigen Rp 50,000
Total Rp 578,200
Terbilang : # Lima Ratus Tujuh Puluh Delapan Ribu Dua Ratus Rupiah #
kasir
( Wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00012327
No. Reg. :14090008 BPJS
Nama Pasien :Ny. Iin Maria Krestina
Alamat :Jl. Teratai No 22
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Bagas Kumor Sp.M
- TTV Rp 10,000
- GDA Rp 18,000
Total Rp 78,000
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013297
No. Reg. :14020001
Nama Pasien :Tn. Moh. Rosi
Alamat :Jl. Lumba2 XI No. 49 Sempusari - Kaliwates
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. ika
Total Rp 50,000

Kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00009236
No. Reg. :14020002
Nama Pasien :Tn. Darsono
Alamat :Perum Cempaka No. 21 Patrang
Jember
Total Rp 30,000

Kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. Reg. :14020004
Nama Pasien :Sdr. Veriawan Apriliandi
Alamat :Jl. Mawar No. 37 Patrang
Jember
- Farmasi Rp 71,200
Total Rp 101,200
Terbilang : # Seratus Satu Ribu Dua Ratus Rupiah #

Kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013298
No. Reg. :14020001
Nama Pasien :Ny. Haulah
Alamat :Dsn. Krajan RT 01 RW 01 Sukorejo - Bangsalsari
Jember
Total Rp 50,000

Kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00009516
:
No. Reg. 14100013
:
Nama Pasien :
Tn. Hasan
Alamat :
Ds. Serut - Panti
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 85,000

Kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00009079
:
No. Reg. 14020002
:
Nama Pasien :
An. Bagas Rico
Alamat :
Jl. Kaca Piring No. 81
Jember
Total Rp 30,000

Kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013260
No. Reg. :14060001
Nama Pasien :By. Alisya Kirana Azzahra
Alamat :Jl. Semangka - Patrang
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 70,000

Kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013163
:
No. Reg. 14100001
: BPJS
Nama Pasien :
Ny. Sumartinah
Alamat :
Jl. Cempaka IV No. 23
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00011295
No. Reg. :14100009 BPJS
Nama Pasien :Sdr. Moh. Imron
Alamat :Ds. Glundengan - Wuluhan
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013197
No. Reg. :14100002 BPJS
Alamat :Dsn. Talangan Babatan - Jenggawah
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013213
:
No. Reg. 14100002
: BPJS
Nama Pasien :
Ny. Warni
Alamat :
Jl. Teratai XVI / 9
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012687
:
No. Reg. 14040001
: BPJS
Nama Pasien :
Tn. Soedjono
Alamat :
Jl. A. Yani IV / 9
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00011379
:
No. Reg. 14040008
: BPJS
Nama Pasien :
Tn. Fathorrohman
Alamat :
Jl. Branjangan - Slawu
Jember
- TTV Rp 10,000
- GDA Rp 18,000
- ECG Rp 50,000
Total Rp 128,000
Terbilang : # Seratus Dua Puluh Delapan RibuRupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM : 00013303
No. Reg. : 14040001 BPJS
Nama Pasien : Nn. Devi Tri Ratnasari
Alamat : Dukuh Mencek - Sukorambi
Jember
- TTV Rp 10,000
- LAB Rp 55,000
Total Rp 115,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00011456
:
No. Reg. 14040003
: BPJS
Nama Pasien :
Tn. Soeputra Chandra
Alamat :
Jl. Sentot Prawirodirjo II / 17
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00011430
No. Reg. :14040007 BPJS
Nama Pasien :Ny. Emi Suprapti
Alamat :Jl. KH Wahid Hasyim 218
Jember
- TTV Rp 10,000
- LAB Rp 27,500
Total Rp 87,500
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00005663
:
No. Reg. 14020009
:
Nama Pasien :
Tn. Harun al rasyid
Alamat :
Jl. Kaca piring III no.83
Jember
- lepas cateter Rp 5,000
- farmasi Rp 1,600
Total Rp 36,600
Terbilang : # Tiga Puluh Enam Ribu Enam Ratus Rupiah #
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00005292
No. Reg. :14020004
Nama Pasien :An. Moch. Raffi suhariyadi
Alamat :Jl. Teratai VI - patrang
Jember
Total Rp 30,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013311
:
No. Reg. 14020001
:
Nama Pasien :
An. Veby aulia wulandari
Alamat :
Dsn. Kebon lor - banjarsengon
Jember
Total Rp 30,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013313
:
No. Reg. 14020001
:
Nama Pasien :
Tn. Edy purwanto
Alamat :
Jl. Cempaka 1 no.6 Rt.1 rw.4
Jember
- ekstraksi benda asing Rp 10,000
- farmasi Rp 1,600
Total Rp 41,600
Terbilang : # Enmpat Puluh satu Ribu Enam ratus Rupiah #
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. Reg. :14020007
Nama Pasien :Ny. Siti Masruroh
Alamat :Banyu urip Lor VI / 34 Sawahan
Surabaya
- Farmasi Rp 37,700
Total Rp 67,700
Terbilang : # Enam Puluh Tujuh Ribu Tujuh Ratus Rupiah #
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013316
No. Reg. :14020001
Nama Pasien :Ny. Sri Handayani
Alamat :Jl. Manyar Ling. Puring RT 01 RW 02 Slawu
Jember
- Injeksi Rp 14,000
- Farmasi Rp 51,700
Total Rp 109,700
Terbilang : # Seratus Sembilan Ribu Tujuh Ratus Rupiah #
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013319
No. Reg. :14070001
Nama Pasien :Tn. Nito
Alamat :Curah Kalong - Bangsalsari
Jember
Dokter Yang Merawat : dr.Arief, Sp. B
- TTV Rp 10,000
Total Rp 70,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00003202
:
No. Reg. 14070005
: BPJS
Nama Pasien :
Alamat :
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 75,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012898
:
No. Reg. 14070004
: BPJS
Nama Pasien :
Nn. Siti Nurlita
Alamat :
Jl. Letj. Panjaitan 12 No. 147
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 99,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. Reg. :14010001
Nama Pasien :Tn. Shoffan Muhtar
Alamat :Dsn. Darungan - Panti
Jember
- Farmasi Rp 52,700
Total Rp 72,700
Terbilang : # Tujuh Puluh Dua Ribu Tujuh Ratus Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013320
:
No. Reg. 14090001
: BPJS
Nama Pasien :
Ny. Martiah
Alamat :
Jl. Nangka VI / 51
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013322
No. Reg. :14020001
Nama Pasien :Nn. Fardaniatul Hasanah
Alamat :Jl. Kasuati - Gebang
Jember
- injeksi Rp 14,000
- Hecting ( 1 Jahitan ) Rp 50,000
- Farmasi Rp 19,700
Total Rp 133,700
Terbilang : # Seratus Tiga Puluh Tiga Ribu Tujuh Ratus Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013311
:
No. Reg. 14020002
:
Nama Pasien :
An. Veby Aulia Wulandari
Alamat :
Dsn. Kebon Lor - Banjarsengon - Patrang
Jember
- Pemakaian O2 Rp 20,000
- Farmasi Rp 66,600
- sewa ambulance Rp 150,000
- RJP Rp 40,000
Total Rp 306,600
Terbilang : # Tiga Ratus Enam Ribu Enam RatusRupiah #
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00005663
:
No. Reg. 14020010
:
Nama Pasien :
Tn. Harun al rasyid
Alamat :
Jl. Kaca piring III no.83 - patrang
Jember
- pasang cateter Rp 22,500
- farmasi Rp 32,500
Total Rp 85,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00012663 BPJS
No. Reg. :14100003
Nama Pasien :Tn. Fatchor rohim
Alamat :Pandan arum MR pudak Rt.16 belimbing
Kalimantan selatan
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00011187
: BPJS
No. Reg. 14100005
:
Nama Pasien :
Tn. Hari mulyanto
Alamat :
Jl. Nusa indah 3 no.37 - patrang
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013168
: BPJS
No. Reg. 14070003
:
Nama Pasien :
Tn. Sarno
Alamat :
Dsn. Krajan lor - ambulu
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 99,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013316
: BPJS
No. Reg. 14040001
:
Nama Pasien :
Ny. Sri handayani
Alamat :
Jl. Manyar link.puring Rt.1 rw.2 - patrang
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00010584
: BPJS
No. Reg. 14100009
:
Nama Pasien :
Sdr. Dhamma vijaya
Alamat :
Jl. Srikoyo no.6 - patrang
Jember
- TTV Rp 10,000
BATAL
Total Rp 60,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013245 BPJS
No. Reg. :14070001
Alamat :Jl. Manggar 5A Rt.2 Rw.26
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 75,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00010867
: BPJS
No. Reg. 14040018
:
Nama Pasien :
Tn. Gunawan
Alamat :
Jl. Kasuari no.58
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013177
: BPJS
No. Reg. 14030002
:
Nama Pasien :
Tny. Ernawati
Alamat :
Dsn. Glengseran Rt.3 Rw.6 - panti
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013232
:
No. Reg. 14030003
:
Nama Pasien :
Ny. Herlina
Alamat :
Jl. Kepodang link.krajan Rt.1 Rw.13 - patrang
Jember
Pembayaran : - USG + konsul Rp 100,000
Total Rp 124,000
Terbilang : # Seratus Dua Puluh Empat Ribu Rupiah #
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00011589
No. Reg. :14070004
Nama Pasien :Ny. Sofiantini
Alamat :Taman krocok Rt.27 Rw.4
Bondowoso
Pembayaran : - jasa doketr spesialis Rp 60,000
- TTV Rp 10,000
Total Rp 70,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012958
: BPJS
No. Reg. 14070004
:
Nama Pasien :
Tn. Nito
Alamat :
Jl. Manggar IX
Jember
- TTV Rp 10,000
- aff kateter Rp 5,000
Total Rp 114,000
Terbilang : # Seratus Empat Belas Ribu Rupiah #
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013285
:
No. Reg. 14040001
:
Nama Pasien :
Tn. Nur hadi
Alamat :
Jl. Mangga no.18 - patrang
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 70,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013172
: BPJS
No. Reg. 14070003
:
Nama Pasien :
Tn. Musri
Alamat :
Dsn. Kedung suko Rt.2 Rw.28 - bangsalsari
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 99,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00011434
: BPJS
No. Reg. 14040017
:
Nama Pasien :
Ny. Puami
Alamat :
Ds. Kemiri Rt.10 Rw.14 - panti
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00009910
: BPJS
No. Reg. 14040003
:
Nama Pasien :
Tn. Makno
Alamat :
Jl. A. yani III no.77
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00011159
: BPJS
No. Reg. 14040005
:
Nama Pasien :
Ny. Samijam
Alamat :
Jl. Kaca piring 2 - patrang
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013337
: FIF
No. Reg. 14010001
:
Nama Pasien :
Sdr. Angga permana
Alamat :
Jl. Umbulsari Rt.2 Rw.2 - balung
Jember
Pembayaran : - poli umum Rp 10,000
diskon 20% Rp 2,000
Total Rp 8,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013086
: BPJS
No. Reg. 14070004
:
Nama Pasien :
Tn. Abdul munif
Alamat :
Jl. Arwana Gg.1 Rt.1 Rw.1 - kaliwates
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013021
: BPJS
No. Reg. 14070003
:
Nama Pasien :
Tn. Abdul munif
Alamat :
Sukorambi
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 99,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013336
No. Reg. :14020001
Nama Pasien :Nn. Wafidatun maghfiroh
Alamat :Ds. Lambeji Rt.3 Rw.1 - mumbulsari
Jember
Total Rp 30,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00012531
No. Reg. :14010001
Nama Pasien :Ny. Anitama riski
Alamat :Jl. Arwana Gg.bidan no.34
Jember
Total Rp 30,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM : 00013341
No. Reg. : 14010001
Nama Pasien : Ny. Saninten
Alamat : Gumuk Kerang - Ajung
Jember
- Farmasi Rp 8,500
- Injeksi Rp 14,000
Total Rp 42,500
Terbilang : # Empat Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah Rupiah #
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013124
:
No. Reg. 14170002
:
Nama Pasien :
Ny. Holifa
Alamat :
Dsn. Krajan Jatisari - Jenggawah
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Nanang Sp, OT.
- TTV Rp 10,000
Total Rp 109,000
Terbilang :
# Seratus Sembilan Ribu Rupiah #
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013182
:
No. Reg. 14170001
:
Nama Pasien :
Ny. Suprapti
Alamat :
Jl. Letjen Sutoyo
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Nanang Sp, OT.
- TTV Rp 10,000
Total Rp 85,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00012755
No. Reg. :14100002
Nama Pasien :Tn. Roi Yasin
Alamat :Dsn. Krajan Mujan - Jumerto
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Lely Sp. S.
- TTV Rp 10,000
Total Rp 85,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM : 00011358 BPJS
No. Reg. : 14100008
Nama Pasien : Tn. Mochamad Jusron
Alamat : Perum. Pondok Gede Permai C2M
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00001975 BPJS
No. Reg. :14100002
Nama Pasien :Ny. Siti Salbiyah
Alamat :Btn. Kebon Agung Blok I/4
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00012794 BPJS
No. Reg. :14040005
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Dian )
RUMAH SAKIT CITRA HUSADA No. 2957A
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013352 BPJS
No. Reg. :14040001
Nama Pasien :Ny. Sulis Mutiah
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013322
No. Reg. :14020002
Nama Pasien :Nn. Fardaniatul Hasanah
Alamat :Jl. Kasuari Lingk. Kedawung
Jember
Total Rp 50,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00010584
: BPJS
No. Reg. 14100009
:
Nama Pasien :
Sdr. Dhamma Vijaya H.
Alamat :
Jl. Srikoyo No. 6
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013263
:
No. Reg. 14040001
:
Nama Pasien :
Ny. Amanah
Alamat :
Jl. Letjen S. Parman V/ 49
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Yuli Sp, PD.
- TTV Rp 10,000
Total Rp 70,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013354
No. Reg. :14040001
Nama Pasien :Tn. Hariyadi
Alamat :Jl. Darmawangsa No 180
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 70,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013245
: BPJS
No. Reg. 14040002
:
Nama Pasien :
Tn. Miskum
Alamat :
Jl. Manggar 5A - Patrang
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013357
:
No. Reg. 14010001
:
Nama Pasien :
Tn. Yakub
Alamat :
Jl. Panjaitan No. 25
Jember
Total Rp 20,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM : 00013361
No. Reg. : 14020001
Nama Pasien : Ny. Amsinah
Alamat : Gumuk Rejo RT 01 RW 08 Bangsalsari
Jember
Total Rp 30,000
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013362
No. Reg. :14090001
Nama Pasien :Ny. Suparmi
Alamat :Dsn. Demangan RT 03 RW 11 Kesilir
Jember
Total Rp 90,000
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00010152 BPJS
No. Reg. :14090001
Nama Pasien :Sdr. Tjandra Gunawan
Alamat :BTN Indah Pemali ES Kebonsari Sumbersari
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
Terbilang : #Enam Puluh Ribu Rupiah #
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013363 BPJS
No. Reg. :14090001
Nama Pasien :Ny. Wiwit Nurahayu
Alamat :Jl. Yos Sudarso RT 01 RW 02 Rowo Indah Ajung
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013365 BPJS
No. Reg. :14090001
Nama Pasien :Nn. Brenda Rizki Akbari
Alamat :Jl. Bedadung RT 01 RW 04 Curahancar - Rambipuji
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013370
No. Reg. :14020001
Nama Pasien :Ny. Sundariani
Alamat :Perumdim Rt.7 Rw.4 no.40 - sukorambi
Jember
- injeksi Rp 14,000
- pasang infus dewasa Rp 14,000
- pemakaian oksigen Rp 20,000
- farmasi Rp 110,900
Total Rp 188,900
Terbilang : # Seratus Delapan Puluh Delapan Ribu Sembilan Ratus Rupiah #
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00012319 BPJS
No. Reg. :14170004
Nama Pasien :Tn. Suparno
Alamat :Jl. Kacapiring 83 RT 01 RW 27 Gebang
Jember
- TTV Rp 10,000
- Foto Clavicula Rp 95,000
Total Rp 155,000
Terbilang : #Seratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah #
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM : 00011739 BPJS
No. Reg. : 14100005
Nama Pasien : Tn. Galatia Sinaga
Alamat : Perum Cahaya Mas AA No. 07 Sempusari
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00010974
: BPJS
No. Reg. 14040005
:
Nama Pasien :
Nn. Komariatul Kiptiah
Alamat :
Jl. Kacapiring 3 RT 06 RW 04 Patrang
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00008242
:
No. Reg. 14040009
:
Nama Pasien :
Tn. Yasir
Alamat :
Jl. Kauman - Kaliwates
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 70,000
Terbilang : #Tujuh Puluh Ribu Rupiah #
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM : 00011616 BPJS
No. Reg. : 14040010
Nama Pasien : Tn. Sunarto
Alamat : Dsn. Bulangan RT 06 RW 04 Mumbulsari
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00011263 BPJS
No. Reg. :14040012
Nama Pasien :Tn. Sutarno
Alamat :Jl. Mundu 3 / 50 RT 01 RW 11 Patrang
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM : 00012364 BPJS
No. Reg. : 14040001
Nama Pasien : Tn. Untung Sukirno
Alamat : Kemuningsari RT 07 RW 06 Jenggawah
Jember
- TTV Rp 10,000
- Lab Rp 27,500
Total Rp 87,500
Terbilang : #Delapan Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah #
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013249
No. Reg. :14070001
Nama Pasien :Ny. Situk
Alamat :Dsn. Kepel - Ampel - Wuluhan
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Arief Sp.B
- Jasa Rawat luka Operasi Rp 65,000
- Jasa Asisten Rp 15,000
- Jasa Sarana Rumah Sakit Rp 30,000
Total Rp 170,000
Terbilang : # Seratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah #
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013094
:
No. Reg. 14070001
:
Nama Pasien :
Tn. Moh. Samsul Mustari
Alamat :
Dsn. Krajan RT 01 RW 09 Sumberjati - Silo
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012992
:
No. Reg. 14070002
:
Nama Pasien :
Ny. Nova Ria Riska
Alamat :
Amil Brigif Patrang
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 99,000
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012898
:
No. Reg. 14070005
:
Nama Pasien :
Nn. Siti Nurlita
Alamat :
Jl. Letjen Panjaitan 12 No. 147 Kebonsari
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 75,000
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013373
:
No. Reg. 14010001
: FIF
Nama Pasien :
Tn. Farid Musthofa Ramal
Alamat :
Jl. Srikoyo No. 2 RT 01 RW 06 Patrang
Jember
- Diskon 20% Rp 2,000
Total Rp 8,000
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013374
No. Reg. :14010001 FIF
Nama Pasien :Sdr. Fariz Huzein
Alamat :Jl. Flores 75 Kademangen
Bondowoso
- Diskon 20% Rp 2,000
Total Rp 8,000
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013161
: BPJS
No. Reg. 14170002
:
Nama Pasien :
Ny. Maisaroh
Alamat :
Jl. Madura I no.91 - sumbersari
jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013376 BPJS
No. Reg. :14170002
Nama Pasien :Nn. Yulia Ningsih
Alamat :Dsn. Sumberan RT. 2 RW. 27 Ambulu
jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00011112 BPJS
No. Reg. :14020002
Nama Pasien :Tn. Sarbini
Alamat :Griya Mangli Indah DH - 14
jember
- GDA Rp 18,000
- RJP Rp 40,000
- Farmasi Rp 51,000
Total Rp 139,000
Terbilang : # Seratus Tiga Puluh Sembilan Ribu Rupiah #
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00008929
: BPJS
No. Reg. 14100001
:
Nama Pasien :
Tn. Soebagio
Alamat :
Jl. Bungur XII / 19
jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013266
: BPJS
No. Reg. 14100002
:
Nama Pasien :
Tn. Tajab
Alamat :
jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM : 00003685 BPJS
No. Reg. : 14100001
Nama Pasien : Ny. Hendrawati Tarihoran
Alamat : Perum Pondok Bedadung Indah S-12
jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013280 BPJS
No. Reg. :14100002
Nama Pasien :Nn. Jean Septilia
Alamat :Ds. Tamnsari - Wuluhan
jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013270
: BPJS
No. Reg. 14100001
:
Nama Pasien :
Ny. Sofiah
Alamat :
Jl. KH. Moch. Yasin
jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 75,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00009732 BPJS
No. Reg. :14040026
Nama Pasien :Tn. Suwardi
Alamat :Ds. Sumberejo - Ambulu
jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013307
No. Reg. :14040001
Nama Pasien :Tn. Rahmat Nurul Hidayat
Alamat :Jl.Manyar Lingk. Puring
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 70,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013200
No. Reg. :14040001
Nama Pasien :Ny. Siti Rohima
Alamat :Ds. Glagah Wero - Panti
Jember
- TTV Rp 10,000
- GDA Rp 18,000
Total Rp 108,000
Terbilang : # Seratus Delapan Ribu Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00003202
: BPJS
No. Reg. 14070006
:
Nama Pasien :
Ny. Yayuk Puji rahayu
Alamat :
jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 99,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00012106 BPJS
No. Reg. :14040003
Nama Pasien :Ny. Muryati
Alamat :Jl. Manggar Gg. Anggrek No. 31
jember
- TTV Rp 10,000
- GDA Rp 18,000
Total Rp 78,000
Terbilang : # Tujuh Puluh Delapn Ribu Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00012302 BPJS
No. Reg. :14040002
Nama Pasien :Tn. Ahmad Soediarto
Alamat :Dsn. Sukorambi RT. 1 RW. 3
jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00008357
: BPJS
No. Reg. 14040040
:
Nama Pasien :
Tn. Molyono
Alamat :
Jl. Letj. Sutoyo Gg. Erlangga
jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013389
: BPJS
No. Reg. 14030001
:
Nama Pasien :
Ny. Lynda Wahjuni
Alamat :
Villa Tegal Besar A- 54 Tegal Besar
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Kadek Sp. OG.
- TTV Rp 10,000
- USG Rp 72,000
- Lab Rp 25,000
Total Rp 157,000
Terbilang : # Seratus Lima Puluh Tujuh Ribu Rupiah #
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013261
: ALFAMART
No. Reg. 14020002
:
Nama Pasien :
Sdr. Sandi Nor Yasin
Alamat :
Kp Pesisir Tengah Kilensari Panarukan
Situbondo
- Farmasi Rp 65,600
Total Rp 95,600
Terbilang : # Sembilan Puluh Lima Ribu Enam Ratus Rupiah #
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013314
:
No. Reg. 14020002
:
Nama Pasien :
Ny. Siseh
Alamat :
Jl. Jawa VII / No 99
Jember
Total Rp 30,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00007474
No. Reg. :14020003
Nama Pasien :Ny. Dyah Putri Ayunda
Alamat :Jl. A. Yani No. 30
Situbondo
Total Rp 30,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00011689
: BPJS
No. Reg. 14100006
:
Nama Pasien :
Ny. Suyatmi
Alamat :
Sidomekar - Semboro
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00012489 BPJS
No. Reg. :14100001
Nama Pasien :Ny. Fatimah
Alamat :Dsn. Karang Anyar - Tempurejo
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013397
No. Reg. :14020001
Nama Pasien :Tn. Irianto
Alamat :Jl. Manggar VIII - Gebang
Jember
- Oksigen Rp 20,000
- Farmasi Rp 47,100
Total Rp 127,100
Terbilang : # Seratus Dua Puluh Tujuh Ribu Seratus Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013284
:
No. Reg. 14020002
:
Nama Pasien :
Ny. Novia hadiyanto
Alamat :
Dsn. Glundengan Rt.2 rw.3 - panti
Jember
Dokter Yang Merawat : Bidan
Pembayaran : - angkat jahitan Rp 24,000
Total Rp 49,000
Terbilang : # Empat Puluh Sembilan Ribu Rupiah #
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013401
No. Reg. :14020001
Nama Pasien :An. Shifa saukiya
Alamat :Jl. Cempaka 1A no.35
Jember
Total Rp 30,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00012784 BPJS
No. Reg. :14100003
Nama Pasien :Tn. Deby Herizon
Alamat :Perum Griya Gebang J-4 Patrang
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00011187
: BPJS
No. Reg. 14100006
:
Nama Pasien :
Tn. Hari Mulyono
Alamat :
Jl. Nusa Indah 3 / 37 Patrang
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013401
:
No. Reg. 14030001
:
Nama Pasien :
Ny. Umi Sa'adah
Alamat :
Rowo Tengah - Sumberbaru
Jember
Total Rp 100,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00009942
:
No. Reg. 14030011
:
Nama Pasien :
Ny. Septy Ika M
Alamat :
Dukuh Mencek - Sukorambi
Jember
Total Rp 100,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013199
: BPJS
No. Reg. 14030002
:
Nama Pasien :
Ny. Siti Maulida
Alamat :
Jl. Cadika No. 29
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 99,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013409
:
No. Reg. 14020001
:
Nama Pasien :
An. Azzahra Aulia
Alamat :
Jl. Nusa Indah II / 15
Jember
Total Rp 30,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013408
No. Reg. :14020001
Nama Pasien :An. Fabrizio
Alamat :Jl. Melati V
Jember
Total Rp 30,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013411
No. Reg. :14020001
Nama Pasien :Sdr. Edi Purnomo
Alamat :Dsn. Krajan RT. 1 RW. 8 Sukorambi
Jember
- ECG Rp 50,000
- RJP Rp 40,000
- Rawat Jenazah Rp 30,000
- Visume Rp 50,000
- Ambulance Rp 175,000
Total Rp 395,000
Terbilang : # Tiga Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Rupiah #
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00007159
No. Reg. :14010001
Nama Pasien :Ny. Nova Alienda
Alamat :Jl. Karimata 38 A
Jember
Total Rp 20,000
kasir
( Irna )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013419
:
No. Reg. 14020001
:
Nama Pasien :
Nn. Novy hardiyanti
Alamat :
Dsn. Karang asem barat - panti
Jember
- ECG Rp 50,000
- rawat jenazah Rp 30,000
- farmasi Rp 59,700
Total Rp 169,700
Terbilang : # Seratus Enam Puluh Sembilan Ribu Tujuh Ratus Rupiah #
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00012334 PLATINUM
No. Reg. :14020002
Nama Pasien :Ny. Riris noviasari
Alamat :Jl. Kenanga V no.32
Jember
- farmasi Rp 82,700
Total Rp 112,700
Terbilang : # Seratus Dua Belas Ribu Tujuh Ratus Rupiah #
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012421
:
No. Reg. 14020001
:
Nama Pasien :
An. Miftahul Firdausi L.
Alamat :
Jl. Sultan Agung I No. 228 Kaliwates
Jember
Total Rp 30,000
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013422
:
No. Reg. 14020001
:
Nama Pasien :
Nn. Holifatur nurfadilla
Alamat :
Puger wetan - puger
Jember
Total Rp 30,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013423
:
No. Reg. 14020001
:
Nama Pasien :
Sdr. Aditya eka taruna
Alamat :
Jl. Arwana V no.95
Jember
Total Rp 30,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00003797
:
No. Reg. 14020002
:
Nama Pasien :
Ny. Maria fitriana
Alamat :
Jl. S. Parman Gg.5 no.65 - sumbersari
Jember
Total Rp 30,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013425
:
No. Reg. 14020001
:
Nama Pasien :
Ny. Yuyun Darmawati
Alamat :
Jl. Sriwijaya V/ 61 Karang Rejo - Sumbersari
Jember
- VT Rp 24,000
-Mengukur Detak Jantung Janin Rp 10,000
Total Rp 64,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013426
No. Reg. :14020001
Nama Pasien :Ny. Roichatul A'Yunin
Alamat :Dsn. Bajar Rejo Gebang - Patrang
Jember
Total Rp 30,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013428
No. Reg. :14020001
Nama Pasien :An. Moh. Ardiansyah Maualan
Alamat :Jl. Arowana I / 25 RT 01 RW 01 Kebonagung
Jember
Total Rp 60,000
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013429
:
No. Reg. 14020001
:
Nama Pasien :
By. Muhammad Haikal Rifan
Alamat :
Jl. Letjen Suprapto No. 81 RT 02 RW 16 Kebonsari
Jember
- Farmasi Rp 19,400
Total Rp 49,400
Terbilang : # Empat Puluh Sembilan Ribu Empat Ratus Rupiah #
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012222
: BPJS
No. Reg. 14100007
:
Nama Pasien :
Ny. Siti Asiyah
Alamat :
Jl. Brawijaya No. 44 Mangli
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Lely Sp, S.
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013213
: BPJS
No. Reg. 14100003
:
Nama Pasien :
Ny. Warni
Alamat :
Jl. Teratai XVI / 9 Gebang
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013197 BPJS
No. Reg. :14100003
Alamat :Dsn. Talangan Babatan Rt 02 Rw 12 - Jenggawah
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013256 BPJS
No. Reg. :14100001
Nama Pasien :Ny. Juma'ati
Alamat :Jl. Arowana Gang 5 Kebon Agung
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM : 00013330 BPJS
No. Reg. : 14030001
Nama Pasien : Ny. Asia
Alamat : Dsn. Sadengan Rowo Tengah
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Murad Sp, OG.
- TTV Rp 10,000
Total Rp 75,000
Terbilang : # Rupiah #
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00004231
:
No. Reg. 14030002
:
Nama Pasien :
Ny. Yusi A.
Alamat :
Jl. Arowana Gang KUD
Jember
Total Rp 100,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00012864 BPJS
No. Reg. :14040003
Nama Pasien :Tn. Ya'kub Wibisono
Alamat :Jl. Darmawangsa 5 - rambipuji
Jember
- TTV Rp 10,000
- GDA Rp 18,000
Total Rp 78,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013431
: BPJS
No. Reg. 14040001
:
Nama Pasien :
Ny. Supaini
Alamat :
Jember
- TTV Rp 10,000
- GDA Rp 18,000
Total Rp 78,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013331
:
No. Reg. 14030001
:
Nama Pasien :
Ny. Cici Lugita
Alamat :
Langsepan - Jenggawah
Jember
Total Rp 115,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013106
No. Reg. :14040003
Nama Pasien :Tn. Imam Taufik
Alamat :Dsn. Krang Asem Timur - Panti
Jember
- TTV Rp 10,000
- GDA Rp 18,000
Total Rp 88,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013347
: BPJS
No. Reg. 14040001
:
Nama Pasien :
Ny. Pliswati Purbasari
Alamat :
Jl. Letjen Panjaitan IV/ 29
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013432 BPJS
No. Reg. :14070001
Nama Pasien :Tn. Khasan Mas'ud
Alamat :Perum. Bumi Tegal Besar DH- 10
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Arief Sp, B.
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00012958 BPJS
No. Reg. :14070005
Nama Pasien :Tn. Nito
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 99,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013306 BPJS
No. Reg. :14070001
Nama Pasien :Tn. Rasiman
Alamat :Perum. Taman gading IB- 9
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 75,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013245 BPJS
No. Reg. :14070002
Alamat :Jl. Manggar 5A - Gebang
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 99,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013172 BPJS
No. Reg. :14070004
Nama Pasien :Tn. Musri
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 99,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013200
:
No. Reg. 14070001
:
Nama Pasien :
Ny. Siti Rohima
Alamat :
Dsn. Glagah Weri - Panti
Jember
- TTV Rp 10,000
- Aff Drain Rp 5,000
Total Rp 90,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00007168
:
No. Reg. 14040001
:
Nama Pasien :
Ny. Rusmini
Alamat :
Jl Kaca Piring 3 / 157
Jember
- TTV Rp 10,000
- GDA Rp 18,000
Total Rp 88,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012687
: BPJS
No. Reg. 14040002
:
Nama Pasien :
Tn, Soedjono
Alamat :
Jl. A. Yani IV / 9 - Kaliwates
Jember
- TTV Rp 10,000
- Lab Rp 27,500
Total Rp 87,500
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013303
No. Reg. :14040002
Nama Pasien :Ny. Elisabeth
Alamat :Jl. Darmawangsa 16 - Rambipuji
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 70,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00001752 BPJS
No. Reg. :14070002
Nama Pasien :drg. Nanik Kusaimah
Alamat :Dsn. Bedadung Wetan - Rambipuji
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 75,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013422
:
No. Reg. 14070001
:
Nama Pasien :
Nn. Halifatur Nurfadi;a
Alamat :
Dsn. Puger Wetan
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 70,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013358
: BPJS
No. Reg. 14040001
:
Nama Pasien :
Ny. Sri Yani
Alamat :
Bagorejo - Gumukmas
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013303 BPJS
No. Reg. :14040002
Nama Pasien :Nn. Devi Tri R.
Alamat :Dsn. Botosari Rt 4 Rw 7 Sukorambi
Jember
- TTV Rp 10,000
- Lab Rp 22,500
Total Rp 82,500
Terbilang : # Delapan Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah #
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00011430 BPJS
No. Reg. :14040008
Nama Pasien :Ny. Emi Suprapti
Alamat :Jl. KH. Wahid Hasyim - Kaliwates
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013086 BPJS
No. Reg. :14070005
Alamat :Jl. Arowana Gang 1 - Kebon Agung
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 99,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM : 00013321 BPJS
No. Reg. : 14070001
Nama Pasien : An. Zulfaturrohmah
Alamat : Dsn. Mandigu Rt5 Rw 14 Mumbulsari
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00009702 CAHAYA MEDIKA
No. Reg. :14040004
Nama Pasien :Tn. Kilat Buwono
Alamat :Sub. Den. Pom. - Sumbersari
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 172,100
Terbilang : # Seratus Tujuh Puluh Dua Ribu Seratus Rupiah #
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013433
No. Reg. :14020001
Nama Pasien :Tn. Saidin
Alamat :Dsn. Mujan klungkung - Sukorambi
Jember
- Jahitan (9) Rp 90,000
- Injeksi Rp 14,000
- Rawat Luka Sedang Rp 22,500
- Farmasi Rp 58,000
Total Rp 214,500
Terbilang : # Dua Ratus Empat Belas Ribu Lima Ratus Rupiah #
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013437
:
No. Reg. 14020001
:
Nama Pasien :
Ny. Siti maisaroh
Alamat :
Jl. Manyar no.12
Jember
- injeksi Rp 14,000
- farmasi Rp 87,100
Total Rp 151,100
Terbilang : # Seratus Lima Puluh Satu Ribu Seratus Rupiah #
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM : 00013440
No. Reg. : 14020001
Nama Pasien : Tn. Roni Abas
Alamat : Perumnas Wonojati RT 08 RW 02 Jenggawah
Jember
- Injeksi Rp 14,000
- Farmasi Rp 19,400
Total Rp 63,400
Terbilang : # Enam Puluh Tiga Ribu Empat Ratus Rupiah #
kasir
( Awi )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00012794
: BPJS
No. Reg. 14040006
:
Nama Pasien :
Ny. Suinah
Alamat :
Dsn. Pontang utara Rt.64 Rw.16 - ambulu
Jember
- TTV Rp 10,000
- GDA Rp 18,000
Total Rp 78,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00012702 BPJS
No. Reg. :14040002
Nama Pasien :Ny. Enny ayudyowati
Alamat :Dsn. Krajan kidul Rt.2 Rw.23 - rambigundam
Jember
- TTV Rp 10,000
- GDA Rp 18,000
Total Rp 78,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00012950 BPJS
No. Reg. :14040001
Nama Pasien :Nn. Dini ekawati fatimah
Alamat :Perumnas wonojati blok C-11 jenggawah
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00003202
: BPJS
No. Reg. 14070007
:
Nama Pasien :
Ny. Yayuk puji rahayu
Alamat :
Jl. Teratai II no.24
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 99,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00013245
: BPJS
No. Reg. 14040003
:
Nama Pasien :
Tn. Miskum
Alamat :
Jl. Manggar 5A Rt.2 Rw.26 - patrang
Jember
- TTV Rp 10,000
- GDA Rp 18,000
Total Rp 78,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00009910
: BPJS
No. Reg. 14040004
:
Nama Pasien :
Tn. Makno
Alamat :
Jl. A. yani III no.77
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. Reg. :14040001
Nama Pasien :Sdr. Ahmad junaidi
Alamat :Suco Rt.1 Rw.1 - mumbulsari
Jember
- TTV Rp 10,000
- farmasi Rp 54,400
Total Rp 124,400
Terbilang : # Seratus Dua Puluh Empat Ribu Empat Ratus Rupiah #
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013395
No. Reg. :14040001
Nama Pasien :Ny. Merisa setyara sari
Alamat :Jl. Manyar no.25 Rt.4 Rw.7
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 70,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00011007
: BPJS
No. Reg. 14040020
:
Nama Pasien :
Ny. Cholifah
Alamat :
Jl. Jayanegara - rambipuji
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00008357
: BPJS
No. Reg. 14040040
:
Nama Pasien :
Tn. Molyono
Alamat :
Jl. Letj. Sutoyo Gg.erlangga - sumbersari
Jember
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00000213
:
No. Reg. 14020001
:
Nama Pasien :
Tn. Agus triono
Alamat :
Jl. Mujahir no.113 - sukorambi
Jember
- farmasi Rp 78,500
- injeksi Rp 14,000
Total Rp 141,500
Terbilang : # Seratus Empat Puluh Satu Ribu Lima Ratus Rupiah #
kasir
( wreda )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM 00010152
: BPJS
No. Reg. 14090002
:
Nama Pasien :
Sdr. Tjandra Gunawan
Alamat :
Btn Indah Pemali Es - Sumbersari
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Bagas Sp, M.
- TTV Rp 10,000
Total Rp 60,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013446
No. Reg. :14090001
Nama Pasien :Ny. Ainiyah Rahman
Alamat :Jl. Raya Raung No 82 Mayang
Jember
Dokter Yang Merawat : dr. Bagas Sp, M.
- TTV Rp 10,000
- GDA Rp 18,000
Total Rp 88,000
kasir
( Dian )
Jl. Teratai No 22
Telp. (0331) 486200, 410224, 410225 Fax. (0331) 427088
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
No. RM :00013447
No. Reg. :14020001
Nama Pasien :Sdr. Suwarno
Alamat :Jl. Manggar 139 A Gebang - Patrang
Jember
Total Rp 30,000
kasir
( Dian )
FRM. 16
RUMAH SAKIT CITRA HUSADA
Jl. Teratai No. 22 Jember
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Web : rscitrahusada.com Email : rs_citrahusada@yahoo.co.id
Tanggal :
Nama :
Jenis Kelamin / Umur :
Nomor Rekam Medik :
Klinis :
HASIL PEMERIKSAAN RONTGEN
hasil pemeriksaan awal cori jantung dan bentuk normal , pulma tak tampak inf lihat . Kedua bilik
normal corakan bentuk vaskuler normal. Jenis phoensikan kanan dan kiri tidak ditengah tengah
hasil diafragma kanan dari kiri normal bentuk kubah sering tulang baik.
Tol tampak kanan.
Hormat Kami,
Dokter
(.................................................)

Hasil Pemriksaan Radiologi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hasil Pemriksaan Radiologi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA No.

Terbilang : # Lima Puluh Ribu Rupiah #

Jember, 18 September 2014

Terbilang : # Tiga Puluh Ribu Rupiah #

Jember, 18 September 2014

Terbilang : # Seratus Satu Ribu Dua Ratus Rupiah #

Jember, 18 September 2014

Terbilang : # Lima Puluh Ribu Rupiah #

Jember, 18 September 2014

Terbilang : # Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah #

Jember, 19 September 2014

Terbilang : # Tiga Puluh Ribu Rupiah #

Jember, 19 September 2014

Terbilang : # Tujuh Puluh Ribu Rupiah #

Jember, 19 September 2014

Tol tampak kanan.

Anda mungkin juga menyukai