PRICE ORDER PEMBUATAN GIGI PALSU

Nama Pasien : TN.ANWARI

Rekam Medis : 136159

Tanggal Berobat : 25/08/2022

Nama dokter : drg. RIA ARIAYANI

Sublayer : AMEL DENTAL LABORATORY

JL.Wadas Raya, Gang Damai RT05/015 NO.61

Pancoran Mas Depok-Jawa Barat 16436

Hp : 08159563325/081283051345/081291037437

Pembayaran melalui Transfer

Rek: a/n SRI NURYADI

BCA: 1051467774

MANDIRI : 1170002265866

N0 Jenis Order Qty Harga Satuan Jumlah

1. Valplast Bilateral 2 Rp250.000 Rp.500.000
2. Elemen gigi 18 Rp40.000 Rp720.000

Total Rp1.220.000

POLI GIGI

drg.RIA ARIYANI
 PRICE ORDER PEMBUATAN GIGI PALSU

Nama Pasien : TN. FAHD EL FONZ

Rekam Medis : 00662

Tanggal Berobat : 07-12-2022

Nama dokter : drg.RIA

Sublayer : PT.Andromeda Cahaya Semesta

Jl. Bintaro Permai III No.12

RT: 006/RW :009 –Bintaro Jakarta Selatan

Hp :082111861828 / 085774377036

dentallabandromeda.com

N0 Jenis Order Qty Harga Satuan Jumlah

1. Zirconia 1 Rp 990.000 Rp 990.000

TOTAL Rp 990.000

POLI GIGI

drg.RIA
 PRICE ORDER PEMBUATAN GIGI PALSU

Nama Pasien : Ny.Nazar Tanjung

Rekam Medis : 64850

Tanggal Berobat : 23/03/2021

Nama dokter : drg.Lisa

Sublayer : PT.Andromeda Cahaya Semesta

Jl. Bintaro Permai III No.12

RT: 006/RW :009 –Bintaro Jakarta Selatan

Hp :082111861828 / 085774377036

dentallabandromeda.com

N0 Jenis Order Qty Harga Satuan Jumlah

1. PFM 4 Rp 295.000 Rp1.180.000

TOTAL Rp1.180.000

POLI GIGI

Drg.Lisa
 PRICE ORDER PEMBUATAN GIGI PALSU

Nama Pasien : NN.ZEFANYA E.N

Rekam Medis : 152040

Tanggal Berobat : 16/01/2023

Nama dokter : drg. SURYA TRIHARSA Sp.KG

Sublayer : AMA DENTAL LABORATORY

JL.Lagoa Kanal no.13,JAKARTA 14320

Hp : 0813 8338 0187

Pembayaran melalui Transfer

Rek: a/n SURYA TRIHARSA

BNI : 0953035246

N0 Jenis Order Qty Harga Satuan Jumlah

1. PFM 1 Rp.300.000 Rp. 300.000

Total Rp.300.000

POLI GIGI

drg.Surya Triharsa Sp.KG

 BERITA ACARA POLI GIGI

Dengan mulai bertambahnya jumlah kunjungan pasien poli gigi,maka bersamaan ini kami
dari poli gigi memohon agar di sediakan penyetokan gelas kumur pasien yang
disposable/satu kali pakai.

supaya lebih efektif mohon kiranya penyetokan barang abis pakai (gelas kumur) dibuatkan
stok 1 bulan oleh bagian Gudang Umum.
Yang dimana estimasi jumlah yang bisa di stok perbulan nya -+300 pcs (1 hari @10 pasien,
30 hari X 10 = 300 pcs.

Demikian berita acara kami buat,atas perhatian dan kerja sama dari unit terkait kami
ucapkan terima kasih.

Depok ,17 desember 2020

Poli Gigi