KLINIK BERSALIN ARRAHMAN

Jln. Banda Aceh-Medan No. 2 Telp. 081360636689

SIMPANG KEUMANGAN BEuREUNUEN

SURAT KETERANGAN DIAGNOSA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter klinik bersalin menerangkan bahwa :

Nama : Nursakdah

Umur : 40 tahun

Pekerjaan : PNS

Alamat : Kp. Jeumpa/ Lamlo

Nama suami : Azhari

Pekerjaan : PNS

Dirawat : Dari tanggal 12- 05-2018 s/d 15-05-2018

Diagnosis : Sectio Secarea (SC)

Pengobatan : Femisic XII , Novamox XII, Cripsa X

Keadaan pulan g : Baik

Beureunuen, 12 Mei 2018

dr. Tri Agung Wahyu C, Sp.OG

 KLINIK BERSALIN ARRAHMAN

Jln. Banda Aceh-Medan No. 2 Telp. 081360636689

SIMPANG KEUMANGAN BEuREUNUEN

BEuREUNUEN

Rincian biaya rawat inap

Nama : Nursakdah
Umur : 40 tahun
Alamat : Kp. Jeumpa/ Lamlo
No. RM : 310
Untuk : Biaya rawat inap atas indikasi Sectio Secarea (SC). Dirawat dari
tanggal 12- 05-2018 s/d 15-05-2018
Rincian :
1. Biaya kamar rawatan 3 hari : Rp 750.000
2. Tindakan Sectio Secarea (SC) : Rp 5.400.000
3. Cairan RL 1 kolf : Rp 20.000
4. Obat Inject :
a. Meropenem 2 vial : Rp 340.000
b. Keterolac 5 ampul : Rp 100.000
5. Obat oral (minum):
a. Femisic XII : Rp 90.000
b. Novamox XII : Rp 100.000
c. Cripsa X : Rp 100.000
6. Durogesic : Rp 500.000
7. Cerplas 1 : Rp 300.000
8. Jasa Visite : Rp 200.000
9. Administrasi : Rp 100.000

Total Biaya : Rp 8.000.000

Terbilang : ( Delapan juta Rupiah)

Beureunuen, 12 Mei 2018

Yang menerima

(Nelvi Jannati, Amd.Keb)