DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAROKO
Jl. Raya Maroko Desa Maroko Kecamatan CiBalong Kode Pos 44176-Garut

SURAT RUJUKAN
NOMOR: 800/ / / PKM /2019

Kepada Yth

RSUD Pameungpeuk

Di Tempat

Bersama ini kami rujuk seorang pasien :

Nama :

Umur :

Alamat :

Diagnosa Sementara :

Therapy yang telah diberikan :

Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih .

Maroko , 1 April 2019

Salam Sejawat

Toni Sugini.,AMK
Nip :198307182010011013
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAROKO
Jl. Maroko Desa Maroko Kecamatan Cibalong Kode Pos 44176 – Garut
Emaial : puskesmasmaroko.10@gmail.com

SURAT RUJUKAN
NOMOR : 800/ / /PKM/2022
Kepada Yth
RSUD Pameungpeuk
Di
Tempat

Bersama surat ini kami rujuk seorang pasien :

Nama :

Umur :

Alamat :

Keluhan :

Diagnosa Sementara :
TTV Terakhir : TD : mmHg
N : x/menit
R : x/menit
S :
Spo ;
2

Kesadaran :

Terapi yang telah di berikan/Tindakan :

Mohon pemeriksaan dan perawatan lenih lajut.

Terimakasih atas kerja samanya.
Maroko,

Salam Sejawat

Dr.Suhendi Priatno
NIP. 198211112014121001