PEMBERITAHUAN PENDERITA/ TERSANGKA DEMAM BERDARAH DENGUE

POLIOMYELITIS, TETANUS NEONATORUM DAN SUSPEK FLU BURUNG

(Dikirimkan dalam 24 jam)

RUMAH SAKIT St CAROLUS SUMMARECON SERPONG

KABUPATEN : TANGERANG PROPINSI : BANTEN

Kepada Yth.
Ka. Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang
Di -
Tangerang

Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah merawat / memeriksa seorang pasien :
Nama Pasien : Tan Ignatius Vidi Prayitno, Tn
Umur / Jenis Kelamin : 24 Tahun /L
Nama Orang tua : Siknadi Pangat Prayitno (ayah)
Alamat Rumah : Sektor 7A Blok DA7 Gading Serpong No. 19 RT: RW:
Kelurahan : Kecamatan :
Tgl. Mulai Sakit : 11/06/2018
Tgl. Masuk RS. : 12/06/2018
Perawatan : Rawat Inap

KEADAAN PENDERITA SAAT INI : HIDUP

DIAGNOSA **) :

TERSANGKA POLYOMYELITIS / AFS

DBD TETANUS NEONATORUM
DSS SUSPEK FLU BURUNG

Dengan Hasil Laboratorium :

Hemoglobin : 14.8 Leukosit: 5.6
Trombosit : 107 Hematokrit: 41

Tangerang, 19 Juni 2018

An. Direktur RS St CAROLUS SUMMARECON SERPONG
Bagian/Bangsal Theresia
Dokter yang merawat,

( Dr. Amri Hapsari, SpPD, M. Kes )

Tembusan :
Kepada Yth.
Ka.Puskesmas Kelapa Dua
Kabupaten Tangerang

Catatan :
1 Gunakan formulir ini untuk memberitahukan setiap penderita tersangka
DBD, Polio, Tetanus Neonatorum, Suspek Flu Burung ( satu formulir untuk satu penderita).
2 Lampiran hasil pemeriksaan Laboratorium
3 *) Coret yang tidak perlu
**) Beri dengan tanda X sesuai dengan hasil pemeriksaan.
KD RS/ Surveilans/p2p
 PEMBERITAHUAN PENDERITA/ TERSANGKA DEMAM BERDARAH DENGUE
POLIOMYELITIS, TETANUS NEONATORUM DAN SUSPEK FLU BURUNG
(Dikirimkan dalam 24 jam)

RUMAH SAKIT St CAROLUS SUMMARECON SERPONG

KABUPATEN : TANGERANG PROPINSI : BANTEN

Kepada Yth.
Ka. Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang
Di -
Tangerang

Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah merawat / memeriksa seorang pasien :
Nama Pasien : Siknadi Pangat Prayitno, Tn
Umur / Jenis Kelamin : 55 Tahun /L
Nama Orang tua : Tan Swie Hong (Ayah)
Alamat Rumah : : Sektor 7A Blok DA7 Gading Serpong No. 19 RT: RW:
Kelurahan : Kecamatan :
Tgl. Mulai Sakit : 11/06/2018
Tgl. Masuk RS. : 12/06/2018
Perawatan : Rawat Inap

KEADAAN PENDERITA SAAT INI : HIDUP

DIAGNOSA **) :

TERSANGKA POLYOMYELITIS / AFS

DBD TETANUS NEONATORUM
DSS SUSPEK FLU BURUNG

Dengan Hasil Laboratorium :

Hemoglobin : 14.3 Leukosit: 4.2
Trombosit : 117 Hematokrit: 38

Tangerang, 19 Juni 2018

An. Direktur RS St CAROLUS SUMMARECON SERPONG
Bagian/Bangsal Theresia
Dokter yang merawat,

( Dr. Amri Hapsari, SpPD, M. Kes )

Tembusan :
Kepada Yth.
Ka.Puskesmas Kelapa Dua
Kabupaten Tangerang

Catatan :
1 Gunakan formulir ini untuk memberitahukan setiap penderita tersangka
DBD, Polio, Tetanus Neonatorum, Suspek Flu Burung ( satu formulir untuk satu penderita).
2 Lampiran hasil pemeriksaan Laboratorium
3 *) Coret yang tidak perlu
**) Beri dengan tanda X sesuai dengan hasil pemeriksaan.
KD RS/ Surveilans/p2p