Lap. BPJS K.

Korpri DES 18

LABORATORIUM RSIA
 "ASIH"
Jl. Sepinggan Baru RT. 104 No. 104
Balikpapan 76115 Telp. (0542) 8521666

BULAN : Lap. Penagihan BPJS Klinik Korpri Desember 2018

No. Tanggal URAIAN RUJUKAN DOKTER
1 01/12/2018 Terima dari pasien atas nama An. Wilhelmina Fitria. H dr. Wa Ode
2 04/12/2018 Terima dari pasien atas nama Ny. Marhumi dr. Roka Megayani
3 04/12/2018 Terima dari pasien atas nama An. Al Muka Ramah dr. Wa Ode
4 05/12/2018 Terima dari pasien atas nama Ny. Novianti Puteri dr. Wa Ode
5 05/12/2018 Terima dari pasien atas nama An. Umar dr. Roka Megayani
6 10/12/2018 Terima dari pasien atas nama Ny. Ernawati dr. Wa Ode
7 11/12/2018 Terima dari pasien atas nama An. Sultanah Az Zahra dr. Roka Megayani
8 13/12/2018 Terima dari pasien atas nama Ny. Ulfa Husna dr. Wa Ode
9 13/12/2018 Terima dari pasien atas nama An. Nadia dr. Wa Ode
10 13/12/2018 Terima dari pasien atas nama An. Hanum dr. Wa Ode
11 13/12/2018 Terima dari pasien atas nama Ny. Hayati dr. Kurnia
12 15/12/2018 Terima dari pasien atas nama Sdr. Adzi Muhammad dr. Wa Ode
13 16/12/2018 Terima dari pasien atas nama An. Arif. R dr. Wa Ode
14 18/12/2018 Terima dari pasien atas nama An. Izdihar Anisa dr. Wa Ode
15 18/12/2018 Terima dari pasien atas nama An. Naurah dr. Wa Ode
16 18/12/2018 Terima dari pasien atas nama An. Dzawata dr. Roka Megayani
17 22/12/2018 Terima dari pasien atas nama An. Yosua Putra Tri. N dr. Roka Megayani
18 22/12/2018 Terima dari pasien atas nama An. Anindita dr. Wa Ode
19 26/12/2018 Terima dari pasien atas nama An. Lian Zora dr. Roka Megayani
20 27/12/2018 Terima dari pasien atas nama An. Athallah dr. Wa Ode
21 28/12/2018 Terima dari pasien atas nama Sdr. Alif Rahman dr. Roka Megayani

BULAN : Lap. Penagihan BPJS Klinik Korpri Desember 2018

No. Tanggal URAIAN RUJUKAN DOKTER
22 31/12/2018 Terima dari pasien atas nama An. Ayla Faafkhirah dr. Roka Megayani
23 31/12/2018 Terima dari pasien atas nama An. Risa Rismaya. S dr. Roka Megayani
24 31/12/2018 Terima dari pasien atas nama An. Azaria Hauna. A dr. Roka Megayani
Total Penagihan

Penanggungjawab Lab.

dr. Ranisa Handayani

Page 1
 Lap. BPJS K. Korpri DES 18

M RSIA
4 No. 104
42) 8521666

No. BPJS KREDIT SALDO

0000122278544 Rp 60,000 Rp 60,000
0001076232205 Rp 25,000 Rp 85,000
0002209597132 Rp 60,000 Rp 145,000
0000976707988 Rp 25,000 Rp 170,000
0002043314076 Rp 60,000 Rp 230,000
- Rp 60,000 Rp 290,000
0000121347718 Rp 60,000 Rp 350,000
0001475529107 Rp 25,000 Rp 375,000
0001818094814 Rp 60,000 Rp 435,000
0001294519331 Rp 25,000 Rp 460,000
0001796055085 Rp 50,000 Rp 510,000
0000121368159 Rp 25,000 Rp 535,000
0001868087659 Rp 60,000 Rp 595,000
0002062326069 Rp 60,000 Rp 655,000
0000210629531 Rp 60,000 Rp 715,000
0001922890173 Rp 60,000 Rp 775,000
0002375703955 Rp 60,000 Rp 835,000
- Rp 60,000 Rp 895,000
- Rp 60,000 Rp 955,000
0002477351564 Rp 60,000 Rp 1,015,000
0001896794166 Rp 60,000 Rp 1,075,000

No. BPJS KREDIT SALDO

0002079833859 Rp 60,000 Rp 1,135,000
0001268294905 Rp 60,000 Rp 1,195,000
0000121509595 Rp 60,000 Rp 1,255,000
Rp 1,255,000
.
Balikpapan, 12 Desember 2018
Pelaksana

Isma Inar, Amd.AK

Page 2
 Lap. BPJS K. Korpri Jan 19

LABORATORIUM RSIA
 "ASIH"
Jl. Sepinggan Baru RT. 104 No. 104
Balikpapan 76115 Telp. (0542) 8521666

BULAN : Rekapan BPJS Klinik Korpri Jan 19

No. Tanggal URAIAN RUJUKAN DOKTER
1 02/01/2019 Terima dari pasien atas nama An. Evander dr. Roka Megayani
2 02/01/2019 Terima dari pasien atas nama Tn. Mukholis dr. Roka Megayani
3 02/01/2019 Terima dari pasien atas nama Ny. Anis Hidayati dr. Roka Megayani
4 02/01/2019 Terima dari pasien atas nama Ny. Nana dr. Wa Ode
5 05/01/2019 Terima dari pasien atas nama Ny. Dahlia dr. Roka Megayani
6 07/01/2019 Terima dari pasien atas nama An. Adhe Rasty. S dr. Wa Ode
7 09/01/2019 Terima dari pasien atas nama An. Muh. Riffat Al. M dr. Wa Ode
8 11/01/2019 Terima dari pasien atas nama Ny. Mudmainnah dr. Roka Megayani
9 12/01/2019 Terima dari pasien atas nama An. Annisa Ramadani dr. Malikinas
10 14/01/2019 Terima dari pasien atas nama An. Alya Azizah dr. Roka Megayani
11 18/01/2019 Terima dari pasien atas nama Tn. Irwan dr. Roka Megayani
12 19/01/2019 Terima dari pasien atas nama An. Afiqa dr. Wa Ode
13 19/01/2019 Terima dari pasien atas nama An. Nur Ayifa. R dr. Roka Megayani
14 24/01/2019 Terima dari pasien atas nama Ny. Ruslan Rita Sitorus dr. Wa Ode
15 28/01/2019 Terima dari pasien atas nama Tn. Heru Setiawan dr. Roka Megayani
16 28/01/2019 Terima dari pasien atas nama Ny. Endri Yatti Purba dr. Malikinas
17 29/01/2019 Terima dari pasien atas nama Nn. Gusti Adinda. D dr. Wa Ode
18 29/01/2019 Terima dari pasien atas nama An. Nabighah Nailatul dr. Roka Megayani
19 29/01/2019 Terima dari pasien atas nama An. Nazwa Qayla Kahar dr. Wa Ode
20 31/01/2019 Terima dari pasien atas nama Ny. Hasmawati dr. Roka Megayani
TOTAL penagihan

Penanggungjawab Lab.

dr. Ranisa Handayani

Page 3
 Lap. BPJS K. Korpri Jan 19

M RSIA

04 No. 104
42) 8521666

No. BPJS KREDIT SALDO

0001851679067 Rp 60,000 Rp 60,000
- Rp 60,000 Rp 120,000
- Rp 60,000 Rp 180,000
0000121632737 Rp 25,000 Rp 205,000
0001263560141 Rp 60,000 Rp 265,000
0002264160161 Rp 60,000 Rp 325,000
0001804524671 Rp 60,000 Rp 385,000
0001964171103 Rp 60,000 Rp 445,000
0001291199973 Rp 25,000 Rp 470,000
0002288270507 Rp 60,000 Rp 530,000
- Rp 60,000 Rp 590,000
- Rp 60,000 Rp 650,000
- Rp 60,000 Rp 710,000
- Rp 25,000 Rp 735,000
0001151371269 Rp 60,000 Rp 795,000
0001322796442 Rp 25,000 Rp 820,000
- Rp 85,000 Rp 905,000
0001464492881 Rp 60,000 Rp 965,000
0001807840697 Rp 60,000 Rp 1,025,000
0001129952913 Rp 60,000 Rp 1,085,000
Rp 1,085,000

Balikpapan, 02 Februari 2019

Pelaksana

Isma Inar, Amd.AK

Page 4