MR.5b/ASKEP IMPLEMENTASI/R.

I/2016

RSUD PROF.Dr.H.M ANWAR MAKKATUTU BANTAENG

ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP)
(NURSING CARE)

Nama : Tn. Alex No. RM : 00 23 24

Tgl Lahir : 27 Agustus 1970 Ruangan : Bedah
Sex : Laki-laki Halaman ke : I

TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF

11/02/2017 - Selesai melakukan pemeriksaan vital sign dan didapatkan hasil :
10.00 BP : 80/40 mmHg HR : 112x/menit RR : 32x/menit T : 36oC
VAS score : 8 CRT : >3 detik dan SpO2 : 84%

10.05 - Selesai melakukan pemasangan oksigen via NRM 8 liter/menit karena saturasi
oksigen 84% dan mengindikasikan resiko hipoksia

10.15 - Selesai melakukan bebat tekan pada area yang mengalami perdarahan

10.20 - Selesai melakukan pengambilan sampel darah (2,5cc) menggunakan syringe

ukuran 3cc untuk persiapan transfusi darah, sampel darah sudah diantarkan ke
UTDRS, akan tetapi darah baru bisa diambil dalam dua jam (Pukul. 12.oo wita)

10.45 - Selesai melakukan resusitasi cairan dengan pemasangan iv kateter dua line
dengan ukuran No. 18 pada lengan tangan kiri : 32 tetes/menit dan lengan tangan
kanan : 32 tetes/menit, akral teraba dingain dan Tn. Alex masih tampak pucat Ahmad kurnia
085299444151
11.00 - Selesai melakukan pemasangan foley kateter ukuran No. 18 dan tidak tampak
adanya urine (anuria)

11.20 - Selesai melakukan penjahitan luka sementara pada area laserasi (perut kiri
bawah) dan tampak perdarahan berhasil dihentikan. Bentuk luka teratur dan
tampak berbatas tegas, ukuran luka (Panjang : 4 cm, Lebar : 1,5 cm dan
Kedalaman : 3 cm), jumlah jahitan 6 dengan model jahitan simple interupted
suture.

12.10 - Selesai melakukan penyuntikan obat Analgetik dan anti iritasi lambung, selesai
melakukan skin test pada lengan tangan kanan dan tidak tampak adanya reaksi
alergi

12.20 - Selesai melakukan penyuntikan antibiotik

13.30 - Tn. Alex masuk ke IGD diantar keluarga pada pukul 10.00 wita dengan kondisi
kesadaran menurun diakibatkan luka tikam di area perut kiri bawah, tampak
tanda-tanda syok dan hemodinamik tidak stabil, setelah dilakukan tindakan
keperawatan dan kolaborasi, saat ini kondisi Tn. Alex sudah lebih stabil, dengan
kesadaran komposmentis, GCS (15), Tn. Alex akan segera dipindahkan ke ruang
rawat inap bedah kelas III.

11/02/2017 - Tn. Alex tiba di ruang rawat inap bedah diantar oleh Ns. Ahmad dengan kondisi
14.00 stabil, pernapasan reguler dan kesadaran komposmentis. Pemeriksaan vital sign
awal rawat inap didapatkan :
BP : 100/70 mmHg HR : 100x/menit RR : 24x/menit T : 38oC
VAS score : 6 dan SpO2 : 97%

15.00 - Selesai melakukan pengkajian awal rawat inap dan didapatkan beberapa
masalah baru, yaitu : resiko deficit nutrisi dan hipertermi. Ilmi Aplisa. B
085299388746
15.30 - Selesai menganjurkan keluarga untuk melakukan kompres air hangat selama
fase demam dan menganjurkan Tn. Alex untuk makan makanan yang disediakan
Tim Gizi rumah sakit sedikit tapi sering.

17.00 - Selesai konsul dokter jaga IGD tentang keluhan demam Tn. Alex dan
diinstruksikan pemberian antipiretik.

11/02/2017 - Selesai melakukan pengkajian ulang tingkat nyeri dari Tn. Alex yang mengeluh
21.00 kesakitan tiap bergerak ke kamar mandi, dan didapatkan hasil : Vas score : 7

21.30 - Selesai melakukan Ganti Verband karena kondisi verband basah oleh rembesan
darah dan beresiko infeksi.
Nurdianto Malik
23.00 - Selesai mengkaji faktor penyebab Tn. Alex susah untuk tidur dan selesai 085342060184
menganjurkan untuk mengurangi pencahayaan saat akan tidur, selesai
menganjurkan pembatasan pengunjung agar ada fase untuk isterahat lebih cepat

24.00 - Selesai menghitung balance cairan dan didapatkan hasil :

Intake : Output : Balance :