BLANGKO LAPORAN RAWAT INAP

RSUD Prof. Dr.H.M. ANWAR MAKKATUTU BANTAENG

BAGIAN KEBIDANAN
TANGGAL & BULAN : TAHUN :

GOLONGAN UMUR PASIEN KEL PASIEN KEL JUMLAH

0- 28 HR - 1 TH - 5 TH - 15 TH - 25 TH - (HIDUP) (MATI) PASIEN
NO JENIS KEGIATAN
45 + MENURUT SEX MENURUT SEX KELUAR
28 HR 1 TH 4 TH 14 TH 24 TH 44 TH
LK PR LK PR
PELAYANAN IBU & ANAK
1 Jml Persalinan Normal
2 Sectio Caesaria

3
Jml Salinan dgn Komplikasi
a. Pendarahan sblm persalinan
b. Pendaharan ssdh persalinan
c. Pre Eklampsia
d. Eklampsia
e. Sepsis
f. Infeksi
g. Lain-lain

4 Jml Kematian Ibu

5 Penyebab Kematian Ibu
a. Pendarahan sblm Persalinan
b. Pendarahan ssdh Persalinan
c. Pre Eklampsia
d. eklampsia
e. Sepsis
f. Lain-lain

6 Jmlah BBLN

7 Jmlah BBLR

8 Kematian Perinatal
a. Kelahiran Mati

9 Mati Neonatal
Sebab Kematian
a. Asphyxia
b. Trauma Kelahiran
c. BBLR + Sianosis
d. Tetanus Neonatorum
e. Kelainan Congenital
f. Ispa
g. Diare

h. Lain-lain
 GOLONGAN UMUR PASIEN KEL JUMLAH
GOLONGAN SEBAB SAKIT
0- 28 HR - 1 TH - 5 TH - 15 TH - 25 TH - (H & M) PASIEN
45 + MENURUT SEX KELUAR
NO 28 HR 1 TH 4 TH 14 TH 24 TH 44 TH -
Golongan sebab sakit LK PR

10
 KETERANGAN
Jumlah Pasien Masuk
Jumlah Pasien Bersalin PR : :
1 Jumlah Pasien Meninggal < 48 Jam PR : :
2 Jumlah Pasien meninggal > 48 Jam PR : :
3 Jumlah Pasien Di Rujuk PR : :
4 Jumlah Kunjungan Baru ASKES PR : :
5 Jumlah Kunjungan Ulang ASKES PR : :
6 Jumlah Kunjungan Baru Umum PR : :
7 Jumlah Kunjungan Ulang Umum PR : :
8 Jumlah Kunjungan Baru JKM PR : :
9 Jumlah Kunjungan Ulang JKM PR : :
10 Jumlah Kunjungan Baru Gratis PR : :
11 Jumlah Kunjungan Ulang Gratis PR : :
12 Jumlah Kunjungan Baru Jampersal PR : :
13 Jumlah Kunjungan Lama Jampersal PR : :
14 Jumlah Pasien Pulang Paksa PR : :
15 Jumlah pasien Per Kelas PR : :
14 a. Vip PR : :
15 b. Kelas I PR : :
c. Kelas II PR : :
d. Kelas III PR : :
PR : : Bantaeng, 2012
Total PR : : Ka. Instalasi

( )
NIP
 BLANGKO LAPORAN RAWAT INAP
RSUD Prof. Dr.H.M. ANWAR MAKKATUTU BANTAENG
BAGIAN ANAK
TANGGAL & BULAN : NOVEMBER TAHUN: 2014

RAWAT INAP TOTAL TOTAL

NO JENIS PENYAKIT GOLONGAN UMUR KUNJUNGAN MENINGGAL
0 - ≤ 6Hr >6 - ≤ 28Hr >28 - ≤ 1Th >1 - ≤ 4Th >4 - ≤ 14Th >14 - ≤ 24Th >24 - ≤ 44Th >44- ≤64Th >64Th
LK PR
LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR

1 DIARE DEHIDRASI 6 3 2 5 1 2 9 10 19

2 DEMAM THYPOID 2 2 3 7 5 9 14

3 BP 5 4 2 1 1 8 5 13

4 DBD 1 1 2 2

5 TONSILOFARINGITIS 1 1 1 1 3 1 4

6 GEA 1 5 2 1 1 6 4 10

7 GASTRITIS 6 2 1 5 1 8 7 15

8 PJK 1 1 1 2

9 ATSMA BRONCHIAL 1 1 1 1 2

10 DYSPEPSIA 6 6 6

11 KEJANG DEMAM 1 1 1

12 SEPSIS 1 1 1

13 INTEDHED WOUND 1 1 1

14 VOMITING 1 1 1

15 EPILEPSI 1 1 1

16 ANIMEA 1 1 1

KETERANGAN :
1 PASIEN AWAL LK: PR: 9. JUMLAH PASIEN
2 PASIEN MASUK 93 LK: 49 PR: 44 VIP
3 PENDERITA MATI LK: PR: a. JKN LK: PR:
4 JUMLAH HARI RAWAT b. UMUM LK: PR:
a. VIP LK: PR: b. JAMKESDA LK: PR:
b. KELAS I LK: PR: Kelas I LK: PR:
c. KELAS II LK: PR: Kelas II LK: PR:
d. KELAS III LK: PR: Kelas III LK: PR:
5 PENDERITA AKHIR BULAN LK: PR: 10. Jumlah pasien plng paksa LK: PR:
6 JKN 11. Jumlah pasien pindah RS LK: PR:
Pasien Baru 18 LK: 10 PR: 8 12. Jumlah pasien dirujuk LK: PR:
Pasien Lama 9 LK: 3 PR: 6 Bantaeng, 2014
7 UMUM Mengtahui
Pasien Baru 19 LK: 9 PR: 10
Pasien Lama 1 LK: 1 PR: Ka. Instalasi
8 JAMKESDA
Pasien Baru 36 LK: 20 PR: 16 (.........................................)
Pasien Lama 10 LK: 6 PR: 4 NIP.
 BLANGKO LAPORAN RAWAT INAP
RSUD Prof. Dr.H.M. ANWAR MAKKATUTU BANTAENG
BAGIAN BEDAH
TANGGAL & BULAN : NOVEMBER

RAWAT INAP
NO JENIS PENYAKIT GOLONGAN UMUR
0 - ≤ 6Hr >6 - ≤ 28Hr >28 - ≤ 1Th >1 - ≤ 4Th >4 - ≤ 14Th >14 - ≤ 24Th
LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR

1 FRAKTUR 1

2 KISTA 1

3 DM

4 TCR 1 1 3 1

5 TRAUMA LISTRIK

6 STRUMA

7 HERPES SOSTER

8 CA.MAMMAE

9 TO.MAMMAE 2

10 STT 1 2 1 2 1

11 PERINTONITIS

12 FISTER URETRA

13 ILLEUS OBSTRUKTIF

14 TO.AURICULAR 1 1

TO.SCROTUM 1

15 APP

16 SNNT

17 HEMAGIOMA

18 GANGGLION 1

19 EFUSI PLUERA

20 HEMOROID

21 OSTEOMA FRONTALIS

22 HYDROPNEMO THORAX 1
23 RETENSI URINE

24 EPIDIDIMIS

25 KELOID 1 1

26 RUPTUR TENDON

27 POLIP

28 VULNUS ICTUM 1

29 HYDROCEL 1

30 TRAUMA TUMPUL

31 COMBUTTIO CEREBRI

32 ULKUS KRONIS 1

33 HYPERTROPY PROSTAT

34 LBP 1

35 ULKUS KAKI DM

36 NEFROLITIASIS

37 HILL 1

38 ABSES MANDIBULA 1

39 ABSES GLUTEUS 1

40 SYNDACTY 1

42 CHEST PAINT 1

43 MULTIPLE TRAUMA

44 V.LACERATUM 1

45 AMPUTASI 1

1. KETERANGAN : LK: PR: 9. JUMLAH PASIEN

2 PASIEN AWAL LK: PR: VIP

3 PASIEN MASUK LK: PR: a. JKN

4. PENDERITA MATI b. UMUM

JUMLAH HARI RAWAT LK: PR: b. JAMKESDA

a. VIP LK: PR: Kelas I

b. KELAS I LK: PR: Kelas II

c. KELAS II LK: PR: Kelas III

d. KELAS III LK: PR: 10. Jumlah pasien plng paksa

5. PENDERITA AKHIR BULAN 11. Jumlah pasien pindah RS
6. JKN 12. Jumlah pasien dirujuk
Pasien Baru LK: 19 PR: 13
Pasien Lama LK: 9 PR: 8
7. UMUM
Pasien Baru LK: 10 PR: 5
Pasien Lama LK: 1 PR:
8. JAMKESDA
Pasien Baru LK: 29 PR: 24
Pasien Lama LK: 7 PR: 4
AWAT INAP
KATUTU BANTAENG
AH
TAHUN :2014

TOTAL TOTAL
R KUNJUNGAN MENINGGAL
>24 - ≤ 44Th >44- ≤64Th >64Th
LK PR
LK PR LK PR LK PR

1 1 3 3

2 2 2 3 5

1 1 1

4 1 1 3 1 9 7 16

1 1 1 1 2

1 1 1 1 2 3

1 1 1

1 1 1

1 3 6 6

6 4 3 3 2 14 11 25

1 1 1

1 1 1

2 1 2 1 3

2 2

1 1

4 1 3 1 3 10 2 12

1 1 1

1 1 1

2 2 5 5

1 1 1 1 2

1 1 1 1 2 3

1 1 1 1 2

1 1 1 2
 1 1 1

1 1 1

1 2 1 3

1 1 1 1 2

1 1 1

1 1 1 2

1 1

1 1 1

1 1 1

1 2 2

1 1 1

1 1

1 1 1

1 1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1 1

1 2 4 4

1 1

LK: PR:
 b. UMUM LK: PR:

b. JAMKESDA LK: PR:

LK: PR:

LK: PR:

LK: PR:

pasien plng paksa LK: PR:

pasien pindah RS LK: PR:
pasien dirujuk LK: PR:
Bantaeng, 2014
Mengtahui

Ka. Instalasi

(.........................................)
NIP.
 RSUD Prof. Dr.H.M. ANWAR MAKKATUTU BANTAENG
BAGIAN INTERNA
TANGGAL & BULAN :NOVEMBER

RAWAT INAP
NO JENIS PENYAKIT GOLONGAN UMUR
0 - ≤ 6Hr >6 - ≤ 28Hr >28 - ≤ 1Th >1 - ≤ 4Th >4 - ≤ 14Th >14 - ≤ 24Th
LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK

1 ULKUS PEPTIKUM
2 GEA
3 ILLEUS OBSTRUKTIF
4 KOLIK ABDOMEN 1
5 DT 7
6 PPOK
7 COMMUTIO CREBRI
8 DYSPEPSIA 1
9 CHF
10 BRONCHITIS 1
11 CYISTITIS
12 DISENTRI AMUBA 1
13 ABSES HEPAR
14 ISK 3
15 ASTMA BRONCHIALE
16 EFUSI PLUERA
17 DHF 3
18 BP
19 HT
20 VERTIGO
21 CHOLILITIASIS
22 KP
23 EPISTAKSIS
24 DIABETIK FOOT
25 ENCELOFALOPATY
26 INTOKSIKASI
28 LBP
29 CVA NHS
30 SELULITIS
31 TIA
32 VAP
33 HEADACHE
34 DM
35 TONSILOFARINGITIS
36 CEPALGYA
37 CKD
38 HEPATITIS
39 DIARE DEHIDRASI
40 NEUROPATI
41 MYLALGIA 1
42 FARINGITIS
43 EFUSI PERICARD
44 CAD
45 MIEOLOPATI
46 TINEA
47 HYPERTIROID
48 OBSTIPASI
49 TETANUS
50 BPH
51 VARICES ESOFAGUS
52 LASERASI MAE
53 TB PARU
54 DERMATITIS

1. KETERANGAN : LK: PR: 9. JUMLAH PASIEN

2 PASIEN AWAL LK: PR: VIP
3 PASIEN MASUK LK: PR:
4. PENDERITA MATI
JUMLAH HARI RAWAT LK: PR:
a. VIP LK: PR: Kelas I
b. KELAS I LK: PR: Kelas II
c. KELAS II LK: PR: Kelas III
5. d. KELAS III LK: PR: 10. Jumlah pasien plng paksa
6. PENDERITA AKHIR BULAN 11. Jumlah pasien pindah RS
JKN 12. Jumlah pasien dirujuk
Pasien Baru LK: 21 PR: 31
7 Pasien Lama LK: 19 PR: 28
UMUM
Pasien Baru LK: 9 PR: 20
8 Pasien Lama LK: 4 PR: 7
JAMKESDA
Pasien Baru LK: 47 PR: 50
Pasien Lama LK: 9 PR: 18
MAKKATUTU BANTAENG
TERNA
TAHUN: 2014

INAP TOTAL TOTAL

N UMUR KUNJUNGAN MENINGGAL
>14 - ≤ 24Th >24 - ≤ 44Th >44- ≤64Th >64Th
LK PR
PR LK PR LK PR LK PR

2 4 2 2 4 6
3 1 3 5 2 3 3 14
1 1 2 1 3 2
1 2 3 2 2
4 5 3 3 5 1 1
1 1 3
2 1
6 1 10 8
1 3 1
1 1 3 1
1
1 1 1 1
2 3
4 2 5 2 4 1 1
2 2 3 1
1 1 1
1 1
1 1 1 1
3 1 6 3 1
1 2 1
1
2 2 4 1 1 3 1
1
2 1
1 1
1 1
1
2 2 2
1
1
1
1
1 1 2
1
3
 2 1
1
1 1
2 1 3 1
1 1
1
1
1 1 1 1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1

UMLAH PASIEN

a. JKN LK: 21 PR: 31

b. UMUM LK: 10 PR: 12
b. JAMKESDA LK: PR:
LK: 17 PR: 22
LK: 26 PR: 29
LK: 50 PR: 67
umlah pasien plng paksa LK: PR:
umlah pasien pindah RS LK: PR:
umlah pasien dirujuk LK: PR:
Bantaeng, 2014
Mengtahui

Ka. Instalasi

(.........................................)
NIP.