BAB I

LAPORAN KASUS

I.1.IDENTITAS
I.1.1. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. A
Usia : 02 Oktober 2016 / 10 Bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kampung Lanji, Jakarta Timur
Tanggal Masuk : Jumat, 28 Juli 2017 (Pukul 15.30 WIB)
Bangsal : Bougenville Bawah

I.1.2. IDENTITAS ORANG TUA/WALI

Nama Ayah/Wali Ibu/Wali
Nama Tn. Z Ny. Y
Umur 33 Tahun 31 Tahun
Pekerjaan Wiraswasta Ibu Rumah Tangga
Pendidikan SMA SMA
Penghasilan Rp. 4.000.000,- -
Agama Kristen Kristen
Alamat Kampung Lanji Kampung Lanji

I.2. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan Orang tua pasien pada
tanggal 28 Juli 2017 pukul 16.00 WIB
Keluhan Utama
BAB cair sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit
Keluhan Tambahan
Demam, muntah, lemas dan tidak ceria, tidak mau minum ASI dan susu

Riwayat Penyakit Sekarang

2 hari SMRS (Rabu) menurut ibu pasien, pasien mengalami demam yang
cukup tinggi dan mendadak pada siang menjelang sore hari. Ibu pasien pun mencoba
mengukur suhu tubuh anaknya dengan termometer yang ada dirumah dan hasilnya
38,1C. Pasien tidak menggigil ataupun kejang, keluhan mimisan. Ibu pasien pun
mencoba mengkompres pasien dengan air hangat. Setelah dikompres, ibu pasien
merasa suhu tubuh anaknya mulai menurun dan saat diukur dengan termometer
menjadi 37,4C. Namun setelah 2 jam, suhu pasien anaknya kembali menunggi dan
saat diukur menjadi 38,5C. Ibu pasien pun langsung segera membawa pasien ke
klinik terdekat rumahnya. Setelah berobat pasien pun diberikan obat penurun panas
syrup , setelah diberikan obat tersebut, suhu pasien pun turun dan pasien dapat tidur.
1 hari SMRS (Kamis), pasien kembali demam dan suhu nya 37,7C, ibu pasien
pun kembali memberikan syrup penurun panas yang telah diberikan dokter kemarin.
Sore harinya pasien BAB pasien cair seperti air, tidak ada ampas sama sekali. Warna
BAB kekuningan, tidak ada lendir, tidak ada darah. Bau tinja menurut ibu tidak busuk
atau asam namun berbau biasa saja seperti saat tinjanya padat. Pasien BAB cair
sampai 7 kali dihari itu. Setiap BAB jumlah tinja pasien sebanyak 1 diapers ukuran
M . Pasien mulai rewel dan minum ASI hanya sedikit, pasien tidak mau minum susu
formula. Pasien terlihat lemas dan menjadi tidak ceria. Keluhan BAB cair ini pun
disertai muntah 5x, muntah berisi air dan berwarna putih. Karena khawatir, malam
harinya pukul 11.00 WIB, ibu pasien membawa pasien ke IGD Persahabatan. Saat ini
pasien masih demam namun tidak setinggi kemarin
Jumat, 28 Juli pukul 00.10 WIB, pasien tiba di IGD RSUP Persahabatan
diantar orangtuanya. Saat sampai di IGD, pasien muntah sebanyak 2 kali, muntah
berwarna putih dan cair. Pasien pun kembali BAB cair sebanyak 3x dengan tinja yang
masih sama seperti tadi kemarin siang. BAB cair, warna kekuningan, tidak ada lendir,
tidak ada darah, dan bau yang tidak busuk atau asam. Pasien terakhir kali BAK saat
tadi sore dengan jumlah yang lebih sedikit dari biasanya , menurut ibu pasien
biasanya pasien menganti popok 2 jam sekali dengan frekuensi BA K penuh dan saat
pasien sakit saat ibu pasien menganti popok BAK pasien tidak penuh 1 popok. Ibu
pasien tidak tahu apakah ada penurunan berat badan pada pasien, karena lama tidak
menimbang berat badan sebelumnya. Pasien tampak lebih rewel dan sering menangis.
Saat di IGD pun tampak mata pasien pun terlihat lebih cekung dari biasanya. Menurut
ibu pun saat menangis, pasien sedikit mengeluarkan air mata.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sebelumnya belum pernah mengalami keluhan BAB cair seperti ini.
Pasien pernah mengalami keluhan batuk dan pilek sekitar 2 bulan yang lalu, dibawa
ke klinik dekat rumah dan diberi obat puyer kemudian pasien sembuh. Riwayat alergi
disangkal oleh ibu pasien. Riwayat kejang, trauma dan penyakit lain disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa pasien atau
mengalami keluhan gangguan pencernaan lainnya. Tidak ada anggota keluarga yang
sedang sakit.

Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan

Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan kakak laki-laki berusia 3 tahun,
pasien merupakan anak kedua dari 2 bersaudara. Penghasilan keluarga hanya
didapatkan dari ayah pasien sebagai wiraswasta dengan penghasilan sebesar Rp.
4.000.000., dan cukup digunakan untuk membiayai anggota keluargaya. Pasien
tinggal di lingkungan padat penduduk dengan rumah ukuran 10 x 10 meter yang
terdapat 3 kamar tidur, 1 kamar mandi dengan wc, ruang keluarga dan dapur. Terdapat
ventilasi udara dan sirkulasi udara yang dirasa baik menurut ibu pasien karena udara
dan sinar matahari dapat masuk ke dalam rumah. Sumber air yang digunakan untuk
mandi dan mencuci berasal dari sumur sedangkan sumber air minum yang digunakan
di rumah berupa air gallon yang dibeli lewat distributor. Keadaan lingkungan diakui
cukup bersih dan ibu membersihkan rumah satu kali dalam sehari. Ibu juga rutin
membersihkan alat makan dan mainan yang berhubungan dengan keseharian pasien.
Ibu pasien sering mengganti dot botol susu sehari 2 kali. Botol susu dan dot dicuci
dengan menggunakan spons cuci piring tersendiri yang tidak digunakan untuk
mencuci alat dapur lainya. Botol, dot dan alat makan minum pasien dicuci dengan air
panas. Setiap hari makanan pasien dibuat sendiri oleh ibu pasien.
Kesan: Ekonomi keluarga baik. Keadaan lingkungan rumah baik.
Riwayat Antenatal
Status obstetrik ibu P2A0H40minggu
Kontrol kehamilan Ibu kontrol kehamilan di bidan namun ibu tidak
ingat berapa kali kontrol bidan
Penyakit yang diderita Ibu pasien tidak pernah mengalami sakit selama
selama masa kehamilan masa kehamilan
Ibu pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan,
tidak merokok, dan minum-minuman beralkohol.
Kesan : kontrol kehamilan rutin, tidak ada penyakit penyerta selama
kehamilan.
Riwayat Persalinan
Tempat kelahiran Bidan
Cara persalinan Spontan
Penolong persalinan Bidan
Masa gestasi Cukup bulan, 40 minggu
Ketuban Ibu mengatakan tidak mengetahui warna air
ketuban
Keadaan bayi Berat lahir 3000 gr
Panjang badan (tidak ingat)
Lingkar kepala (tidak ingat)
Langsung menangis spontan
Nilai APGAR tidak tahu
Kelainan bawaan tidak ada

Riwayat imunisasi
Imunisasi dilakukan di Puskesmas
Jenis Imunisasi Imunisasi dasar KIPI
BCG Sudah dilakukan. Usia 2 bulan Demam
Hepatitis B Sudah dilakukan. Saat lahir,
Tidak ada
usia 1 bulan, usia 6 bulan
DPT Sudah dilakukan. Usia 2 bulan, Tidak ada
4 bulan, 6 bulan
POLIO Sudah dilakukan. Saat lahir, Tidak ada
usia 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan
Campak Belum
Kesan : Imunisasi dasar belum lengkap sesuai IDAI 2014

Riwayat Makan
Umur ASI / PASI Buah / Biskuit Nasi tim
(bulan)
02 ASI 6-8 x - -
24 ASI 8-9 x - -
46 ASI 5-6 x - -
PASI 2-3 x
 6 sekarang ASI 2-3 x Buah pisang, Dimulai dengan
PASI 4-5 x pepaya, alpukat bubur susu
di haluskan (1 mangkuk bayi, 1 x
kali 1 buah sehari. Kemudian
sehari) bertahap
nasi tim lembut dan
cukup kental,
ditambah dengan
sayuran (1 kali
mangkuk bayi)

Kesan : Kuantitas dan kualitas makanan baik,

Riwayat Perkembangan
Gerakan Kasar Tangan dan kaki bergerak aktif
Mengangkat kepala ketika tengkurap
Kepala tegak saat didudukkan
Duduk tanpa pegangan
Gerakan halus Kepala menoleh ke kanan dan kiri
Memegang mainan
Meraih dan menggapai
Mengambil dengan tangan kanan kiri
Komunikasi Bersuara (babbling)
Menoleh saat dipanggil
Meniru bunyi kata-kata
Sosial Menatap wajah
Tersenyum spontan
Berusaha meraih mainan

Kesan: perkembangan sesuai dengan anak umur 10 bulan

I.3. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 25 Juli 2017 pukul 16.15 WIB
Status Generalis
Keadaan Umum: Tampak sakit ringan GCS E4M6V5
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital : Nadi: 131 x/menit Suhu: 37,8C
RR: 20 x/menit SatO2: 98% tanpa O2
Status Gizi : BB:8 kg TB: 66,5 cm ; berdasarkan kurva WHO:
BB/U : 0 < z-score < 2 : gizi baik
TB/U : -2 < z-score < 0: perawakan normal
BB/TB: 1 < z-score < 2 gizi baik
Lingkar kepala 43 cm : 0 < z-score < 1
 Lingkar lengan 13 cm: 0 < z-score < 1
Kepala : Normocephal, ubun-ubun besar belum menutup,ubun-ubun cekung(-)
Rambut : Hitam kecoklatan, lurus, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : Edem palpebra (-/-), alis mata hitam dan tersebar merata, konjungtiva
anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor 3mm / 3mm,
refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+),
mata cekung (+/+), injeksi konjungtiva (-/-), air mata (+/+)
Telinga : Bentuk telinga normal, simetris, lubang telinga lapang, serumen
(-/-), sekret (-/-), membran timpani sulit dinilai, nyeri tekan
dan tarik (-/-)
Hidung : Bentuk hidung normal, tidak ditemukan deviasi septum, nafas
cuping hidung (-/-) ,cavum nasi lapang, sekret (-/-)
Bibir : Mukosa bibir kering, berwarna merah muda, kering (-), sianosis(-)
Mulut : kebersihan mulut baik, mukosa gusi dan pipi merah muda, ulkus (-),
perdarahan gusi (-), coated tongue (-), faring hiperemis (-), uvula
letak di tengah, Tonsil T1-T1
Leher : Simetris, JVP normal, pembesaran KGB cervical (-), retraksi
suprastrernal (-)
Thorak:
Pulmo
Inspeksi : Normochest, simetris saat stasis dan dinamis, rektraksi
dada(-)
Palpasi : Taktil fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru.
Auskultasi: vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Cor
Inspeksi :Ictus cordis tidak tampak
Palpasi :Ictus cordis tidak teraba, thrilling (-)
Perkusi :Batas jantung sulit ditentukan
Auskultasi : Bunyi Jantung I Tunggal, Bunyi jatung II Split tidak konstan,
Ictus cordis terdengar di ICS 4, Murmur (-), gallop (-).

Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus meningkat ( 8x/menit)
Palpasi : Dinding perut supel, defans muscular (-),
terdapat pembesaran hepar dan lien, nyeri tekan (-),
turgor baik
Perkusi : Timpani disemua kuadran abdomen
Ekstremitas
Atas : Simetris, sianosis -/-, akral hangat +/+, gerak : Aktif
 Bawah : Simetris, sianosis -/-, akral hangat +/+,gerak :
Aktif
Kulit : Kuning langsat, sianosis (-), ikterik (-), turgor kembali cepat
Perianal : Eritema natum (+)
I.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 28 Juli 2017 di IGD RS Persahabatan
Jenis
Hasil Nilai Rujukan
Pemeriksaan
Hematologi
Darah perifer lengkap
 Hb 10,1 () 12,5 16,1 gr/dl
Ht 30,1 () 36 - 47%
Eritrosit 3,90 4,0 5,2 juta/L
MCV 77,2 () 78 95 fL
MCH 25,4 () 26 32 pg
MCHC 32,9 32 36 gr/dL
Trombosit 348000 150.000 350.0000/L
Leukosit 10.930 4.000 10.500/L
Hitung Jenis
Basofil 0,1 1-3 %
Eosinofil 0,2 0-1%
Neutrofil 73,6 52-76 %
Limfosit 15,4 () 20-40 %
Monosit 10,7 () 2-8 %
RDW-CV 13,9 <14,5

Tanggal 28 Juli 2017 di Bangsal Anak bawah RS Persahabatan

Jenis
Hasil Nilai Rujukan
Pemeriksaan
Urinalisa
Urin Lengkap
Warna Kuning Muda Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Sedimen
Leukosit 0-1 0-5 /LPB
Eritrosit 0-1 0-2 /LPB
Silinder negatif
Sel epitel +1 +1. Sel epitel gepeng
Kristal negatif negatif
Bakteri negatif negatif
Berat Jenis 1.005 1.005 1.030
pH negatif negatif
Albumin negatif negatif
Glukosa negatif negatif
Keton negatif negatif
Darah/Hb negatif negatif
Bilirubin negatif negatif
Urobilinogen 3,4 3,4-17,0 mol/L
Nitrit negatif negatif
Leukosit Esterase negatif negatif
Elektrolit
Natrium Darah 135 135-145 mEq/L
Kalium Darah 4,70 3,50-5,00 mEq/L
Klorida Darah 107,0 98,0-107,0 mEq/L

Tanggal 29 Juli 2017 di Bangsal Anak bawah RS Persahabatan

Jenis Hasil Nilai Rujukan
 Pemeriksaan
Analisa Tinja
Makroskopik
Warna Kuning Kuning
Konsistensi Lembek Lembek
Lendir negatif negatif
Darah negatif negatif
Pus negatif negatif
Mikroskopik
Leukosit 0-1/LBP
Eritrosit negatif negatif
Telur Cacing negatif negatif
Amoeba negatif negatif
Lain-lain
Pencernaan
Lemak Positif negatif
Serat tumbuhan negatif negatif
Serat otot negatif negatif
Darah samar tinja negatif negatif

I.5. DIAGNOSIS KERJA

1. Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang
2. Anemia Mikrositik Hipokrom

I.6. TATALAKSANA
Tempat Waktu Nama obat/infus/ tindakan

IGD 28 Juli 2017 - IVFD KAEN 3B 22 tpm

Pukul 01.00 WIB (makro)
- Parasetamol drop 4 x 0,8 cc
- Cek darah perifer lengkap

Bangsal Anak Atas 28 Juli 2017 - IVFD KAEN 3B 11 tpm

Pukul 8.00 (makro)
- Parasetamol drop 4 x 0,8 cc
-- Orezinc 1x20 ml
- Cek urin lengkap dan feses
lengkap
Non medikamentosa:
- Edukasi ke keluarga pasien mengenai penyakit pasien dan anjuran rawat
inap
- Edukasi mengenai pengobatan yang diberikan
- Edukasi diet pasien rendah lemak dan serat
- Meningkatkan kebersihan pasien dan lingkungan

Medikamentosa:
1. IVFD Kaen 3B 22 tpm makro
Kebutuhan hidrasi dengan berat 3-10 kg = 200 ml/kgBB
Kebutuhan hidrasi pasien 8,2 kg x 200 = 1640 ml
Tetes per menit = 1640 x 60 = 22 tpm makro
24 x 60

2. Paracetamol drop 4x0,8 ml

Dosis paracetamol 10-15 mg/kg/6 jam, sediaan 100mg/1ml
Dosis pasien (BB:8 kg): 80-120 mg /kali 0,8 ml 1,2 ml
Frekuensi pemberian 4 x 0,8 ml
3. Domperidone sirup 3 x 1/3 cth
Dosis 0,2-0,4 mg/kg/4-8jam , sediaan 5mg/5ml
Dosis pasien (BB:8,2 kg): 1,6-3,2 mg/kali 1,6-3,2 ml atau 1/3- 2/3 cth
Frekuensi pemberian 3 x 1/3 cth
4. Zinc sirup 1 x 1 cth
Dosis <6bln: 10mg/hari; >6 bln:20mg/hari (10-14 hari), sediaan 20mg/5ml
Dosis pasien (usia > 6 bln): 20mg 5 ml atau 1 cth
Frekuensi pemberian 1 x 1 cth

I.7. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Ad bonam
Quo ad functionam : Ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam