Nomor Pendaftaran (diisi oleh Petugas Pendaftaran)

. 1 5 -

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

KHUSUS JALUR PRESTASI
(Diisi dan ditandatangani oleh orang tua /wali)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....
Pekerjaan : ....
Nomor Telepon : Rumah : .. Hp : ....
Alamat Rumah : ....
................................................................................ Kode Pos : ......................

Adalah orang tua /wali *) dari :

Nama : ....
Tempat,tgl, Lahir : ....
No. Induk Siswa : ....
Asal Sekolah : Program Studi : ..
Alamat Sekolah : ....
Nomor Telepon : Rumah : .. Hp : ....
Alamat Rumah : ....
................................................................................ Kode Pos : ......................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa mengetahui dan menyetujui putra / putri *) kami untuk
mendaftar sebagai calon mahasiswa baru di Universitas Jenderal Achmad Yani (Unjani) pada Tahun
2015 melalui Jalur Prestasi.

............................., ...... - ....................... 20....

Orang tua / wali *),

__________________________
Nama Jelas & Tanda tangan

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA /WALI KHUSUS JALUR PRESTASI PMB UNJANI 2015
13112014
*) Coret Yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA /WALI KHUSUS JALUR PRESTASI PMB UNJANI 2015
13112014