Di Tempat Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Nim : Program Studi : Universitas : Mohon izin untuk meninggalkan Sekolah karena mengikuti Perkuliahan. Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.