JUMP 7

1. Bagaimana biomekanika ketika dipukul?

2. Mengapa dokter melakukan:

a. Penanganan kegawatdaruratan
Pada skenario keadaan pasien tergolong dalam kedaruratan medis sehingga tidak
bisa ditangani menggunakan standar pemeriksaan diagnostik (anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang). Penanganan pasien tidak untuk
menegakkan diagnosis akan tetapi terutama untuk menemukan masalah yang
mengancam nyawa dan melakukan tindakan penyelamatan nyawa. Pengambilan
anamnesis (riwayat) dan pemeriksaan fisik dilakukan bersamaan atau setelah
melakukan prosedur penanganan trauma. Maka dokter perlu melakukan
penangangan kegawatdaruratan terlebih dahulu kemudian apabila kondisi pasien
telah stabil dapat dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk mendiagnosis keluhan
pasien.
b. Pemeriksaan klinis
Pemeriksaan klinis adalah langkah pemeriksaan standar meliputi anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan lanjutan untuk menentukan diagnosis dan
kondisi klinis dari pasien. Setelah penanganan kegawatdaruratan berhasil
dilakukan, maka dilanjutkan dengan pemeriksaan klinis pasien
c. Imobilisasi
Pada pasien terdapat tanda klinis fraktur paling umum yaitu:
1. Rasa sakit
2. Pembengkakan
3. Deformitas
4. Sprain atau strain
5. Perubahan warna
6. Krepitasi
7. Perdarahan dan hemorrhage.
Imobilisasi fraktur tujuannya mencegah pengeseran fragmen dan mencegah
pergerakan yang dapat mengancam union. mencegah reposisi deformitas,
mengurangi fraktur dan dislokasi, mempertahankan ligamen tubuh/mengurangi
spasme otot, mengurangi nyeri, mempertahankan anatomi tubuh dan
mengimobilisasi area spesifik tubuh

3. Jelaskan mengenai diagnosis banding dari kasus pada skenario:

a. Pneumothorax
1) Definisi
 Pneumothorax adalah keadaan dimana terdapat udara atau gas dalam
rongga pleura. Pada kondisi normal, rongga pleura tidak terisi udara sehingga
paru-paru dapat leluasa mengembang terhadap rongga dada.
Rongga pleura adalah rongga yang terletak diantara selaput yang melapisi
paru-paru dan rongga dada.
Pneumotoraks adalah suatu keadaan terdapatnya udara atau gas di dalam
pleura yang menyebabkan kolapsnya paru yang terkena. Tersering disebabkan
oleh ruptur spontan pleura visceralis yang menimbulkan kebocoran udarake
rongga torak. Pneumotorak dapat terjadi berulang kali.
2) Etiologi
Menurut penyebabnya pneumotoraks dapat dikelompokkan menjadi dua,
yaitu:
a. Pneumotoraks spontan Yaitu setiap pneumotoraks yang terjadi secara tiba-
tiba. Pneumotoraks tipe ini dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua jenis,
yaitu:
i. Pneumotoraks spontan primer, yaitu pneumotoraks yang terjadi secara
tiba-tiba tanpa diketahui sebabnya atau tanpa penyakit dasar yang jelas.
Lebih sering pada laki-laki muda sehat dibandingkan wanita. Timbul
akibat ruptur bulla kecil (12 cm) subpleural, terutama di bagian
puncak paru.
ii. Pneumotoraks spontan sekunder, yaitu pneumotoraks yang terjadi
dengan didasari oleh riwayat penyakit paru yang telah dimiliki
sebelumnya, Tersering pada pasien bronkitis dan emfisema yang
mengalami ruptur emfisema subpleura atau bulla. Penyakit dasar lain:
Tb paru, asma lanjut, pneumonia, abses paruatau Ca paru. fibrosis
kistik, penyakit paru obstruktik kronis (PPOK), kanker paru-paru,
asma, dan infeksi paru.
b. Pneumotoraks traumatik, Yaitu pneumotoraks yang terjadi akibat adanya
suatu trauma, baik trauma penetrasi maupun bukan, yang menyebabkan
robeknya pleura, dinding dada maupun paru. Pneumotoraks tipe ini juga
dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua jenis, yaitu :
i. Pneumotoraks traumatik non-iatrogenik, yaitu pneumotoraks yang
terjadi karena jejas kecelakaan, misalnya jejas pada dinding dada,
barotrauma.
ii. Pneumotoraks traumatik iatrogenik, yaitu pneumotoraks yang terjadi
akibat komplikasi dari tindakan medis. Pneumotoraks jenis ini pun
masih dibedakan menjadi dua, yaitu :
 - Pneumotoraks traumatik iatrogenik aksidental adalah suatu
pneumotoraks yang terjadi akibat tindakan medis karena kesalahan
atau komplikasi dari tindakan tersebut, misalnya pada parasentesis
dada, biopsi pleura.
- Pneumotoraks traumatik iatrogenik artifisial (deliberate) adalah
suatu pneumotoraks yang sengaja dilakukan dengan cara
mengisikan udara ke dalam rongga pleura. Biasanya tindakan ini
dilakukan untuk tujuan pengobatan, misalnya pada pengobatan
tuberkulosis sebelum era antibiotik, maupun untuk menilai
permukaan paru.
c. Dan berdasarkan jenis fistulanya, maka pneumotoraks dapat
diklasifikasikan ke dalam tiga jenis, yaitu :
i. Pneumotoraks Tertutup (Simple Pneumothorax) Pada tipe ini, pleura
dalam keadaan tertutup (tidak ada jejas terbuka pada dinding dada),
sehingga tidak ada hubungan dengan dunia luar.
ii. Pneumotoraks Terbuka (Open Pneumothorax), Yaitu pneumotoraks
dimana terdapat hubungan antara rongga pleura dengan bronkus yang
merupakan bagian dari dunia luar (terdapat luka terbuka pada dada).
iii. Pneumotoraks Ventil (Tension Pneumothorax) Adalah pneumotoraks
dengan tekanan intrapleura yang positif dan makin lama makin
bertambah besar karena ada fistel di pleura viseralis yang bersifat
ventil.

3) Patofisiologi
Paru-paru dibungkus oleh pleura parietalis dan pleura visceralis. Di antara
pleura parietalis danvisceralis terdapat cavum pleura. Cavum pleura normal
berisi sedikit cairan serous jaringan.Tekanan intrapleura selalu berupa tekanan
negatif. Tekanan negatif pada intrapleura membantu dalam proses respirasi.
Proses respirasi terdiri dari 2 tahap : fase inspirasi dan fase eksprasi. Padafase
inspirasi tekanan intrapleura: -9 s/d -12 cmH2O; sedangkan pada fase ekspirasi
tekananintrapleura: -3 s/d -6 cmH2O. Pneumotorak adalah adanya udara pada
cavum pleura. Adanya udara pada cavum pleura menyebabkan tekanan negatif
pada intrapleura tidak terbentuk. Sehingga akan mengganggu padaproses
respirasi.
Apabila dinding alveolus dan pleura viceralis yang lemah ini pecah, maka
akan ada fistel yang menyebabkan udara masuk ke dalam cavum pleura.
 Mekanismenya pada saat inspirasi rongga dada mengembang, disertai
pengembangan cavum pleura yang kemudian menyebabkan paru dipaksa ikut
mengembang, seperti balon yang dihisap. Pengembangan paru menyebabkan
tekanan intraalveolar menjadi negatif sehingga udara luar masuk. Pada
pneumotorak spontan,paru-paru kolpas, udara inspirasi ini bocor masuk ke
cavum pleura sehingga tekanan intrapleura tidak negatif. Pada saat inspirasi
akan terjadi hiperekspansi cavum pleura akibatnya menekan mediastinal ke
sisi yang sehat. Pada saat ekspirasi mediastinal kembali lagi ke posisi
semula.Proses yang terjadi ini dikenal dengan mediastinal flutter.
Pneumotorak ini terjadi biasanya pada satu sisi, sehingga respirasi paru sisi
sebaliknya masihbisa menerima udara secara maksimal dan bekerja dengan
sempurna.
Terjadinya hiperekspansi cavum pleura tanpa disertai gejala pre-shock atau
shock dikenal dengan simple pneumotorak. Berkumpulnya udara pada cavum
pleura dengan tidak adanya hubungan dengan lingkungan luar dikenal dengan
closed pneumotorak .Pada saat ekspirasi, udara juga tidak dipompakan balik
secara maksimal karena elastic recoil dari kerja alveoli tidak bekerja
sempurna. Akibatnya bilamana proses ini semakin berlanjut,hiperekspansi
cavum pleura pada saat inspirasi menekan mediastinal ke sisi yang sehat dan
saat ekspirasi udara terjebak pada paru dan cavum pleura karena luka yang
bersifat katup tertutup terjadilah penekanan vena cava,shunting udara ke paru
yang sehat, dan obstruksi jalan napas. Akibatnya dapat timbulah gejala pre-
shock atau shock oleh karena penekanan vena cava.Kejadian ini dikenal
dengan tension pneumotorak.
4) Manifestasi klinis
Gejalanya sangat bervariasi, tergantung kepada jumlah udara yang masuk
ke dalam rongga pleura dan luasnya paru-paru yang mengalami kolaps
(mengempis).

Gejalanya bisa berupa:

- Nyeri dada tajam yang timbul secara tiba-tiba, dan semakin nyeri jika
penderita menarik nafas dalam atau terbatuk.
- Sesak nafas
- Dada terasa sempit
- Mudah lelah
- Denyut jantung yang cepat
- Warna kulit menjadi kebiruan akibat kekurangan oksigen.
Gejala-gejala tersebut mungkin timbul pada saat istirahat atau tidur.
Gejala lainnya yang mungkin ditemukan:
- Hidung tampak kemerahan
- Cemas, stres, tegang
- Tekanan darah rendah (hipotensi).

Pemeriksaan fisik Sesak nafas dan takikardi yang dapat disertai sianosis pada
pneumotorak ventil atau ada penyakit dasar paru.
Inspeksi : Dapat terjadi pencembungan pada sisi yang sakit (hiper ekspansi
dinding dada), Pada waktu respirasi, bagian yang sakit gerakannya
tertinggal, Trakea dan jantung terdorong ke sisi yang sehat , deviasi trakhea,
ruang interkostal melebar,
Palpasi : Pada sisi yang sakit, ruang antar iga dapat normal atau melebar,
Iktus jantung terdorong ke sisi toraks yang sehat , Fremitus suara melemah
atau menghilang pada sisi yang sakit
Perkusi : Suara ketok pada sisi sakit, hipersonor sampai timpani dan tidak
menggetar, Batas jantung terdorong ke arah toraks yang sehat, apabila
tekanan intrapleura tinggi, Pada tingkat yang berat terdapat gangguan
respirasi/sianosis, gangguanvaskuler/syok.
Auskultasi : Pada bagian yang sakit, suara napas melemah sampai
menghilang, Suara vokal melemah dan tidak menggetar serta bronkofoni
negatif.

Pemeriksaan Penunjang

1) Foto rntgen gambaran radiologis yang tampak pada foto rntgen kasus
pneumotoraks antara lain:
a. Bagian pneumotoraks akan tampak lusen, rata dan paru yang kolaps
akan tampak garis yang merupakan tepi paru. Kadang-kadang paru
yang kolaps tidak membentuk garis, akan tetapi berbentuk lobuler
sesuai dengan lobus paru.
b. Paru yang mengalami kolaps hanya tampak seperti massa radio opaque
yang berada di daerah hilus. Keadaan ini menunjukkan kolaps paru
 yang luas sekali. Besar kolaps paru tidak selalu berkaitan dengan berat
ringan sesak napas yang dikeluhkan.
c. Jantung dan trakea mungkin terdorong ke sisi yang sehat, spatium
intercostals melebar, diafragma mendatar dan tertekan ke bawah.
Apabila ada pendorongan jantung atau trakea ke arah paru yang sehat,
kemungkinan besar telah terjadi pneumotoraks ventil dengan tekanan
intra pleura yang tinggi.
d. Pada pneumotoraks perlu diperhatikan kemungkinan terjadi keadaan
sebagai berikut :
o Pneumomediastinum, terdapat ruang atau celah hitam pada tepi
jantung, mulai dari basis sampai ke apeks. Hal ini terjadi apabila
pecahnya fistel mengarah mendekati hilus, sehingga udara yang
dihasilkan akan terjebak di mediastinum.
o Emfisema subkutan, dapat diketahui bila ada rongga hitam dibawah
kulit. Hal ini biasanya merupakan kelanjutan dari
pneumomediastinum. Udara yang tadinya terjebak di mediastinum
lambat laun akan bergerak menuju daerah yang lebih tinggi, yaitu
daerah leher. Di sekitar leher terdapat banyak jaringan ikat yang
mudah ditembus oleh udara, sehingga bila jumlah udara yang
terjebak cukup banyak maka dapat mendesak jaringan ikat tersebut,
bahkan sampai ke daerah dada depan dan belakang.
o Bila disertai adanya cairan di dalam rongga pleura, maka akan
tampak permukaan cairan sebagai garis datar di atas diafragma Foto
R pneumotoraks (PA), bagian yang ditunjukkan dengan anak panah
merupakan bagian paru yang kolaps2. Analisa Gas Darah

2) Analisis gas darah

Analisis gas darah arteri dapat memberikan gambaran hipoksemi meskipun
pada kebanyakan pasien sering tidak diperlukan. Pada pasien dengan gagal
napas yang berat secara signifikan meningkatkan mortalitas sebesar 10%.
3) CT-scan thorax
CT-scan toraks lebih spesifik untuk membedakan antara emfisema bullosa
dengan pneumotoraks, batas antara udara dengan cairan intra dan
ekstrapulmoner dan untuk membedakan antara pneumotoraks spontan
primer dan sekunder.
 Komplikasi dapat berupa hemopneumotorak, pneumomediastinum dan
emfisemakutis, fistel bronkopleural dan empiema.

5) Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Pneumothoraks (Umum)
Tujuan utama penatalaksanaan pneumotoraks adalah untuk mengeluarkan
udara dari rongga pleura dan menurunkan kecenderungan untuk kambuh lagi.
Pada prinsipnya, penatalaksanaan pneumotoraks adalah sebagai berikut :
a. Primary Survey
- Airway
Assessment :

perhatikan patensi airway

dengar suara napas
perhatikan adanya retraksi otot pernapasan dan gerakan dinding dada
Management :
inspeksi orofaring secara cepat dan menyeluruh, lakukan chin-lift dan
jaw thrust, hilangkan benda yang menghalangi jalan napas
Observasi dan Pemberian O2
Apabila fistula yang menghubungkan alveoli dan rongga pleura telah
menutup, maka udara yang berada didalam rongga pleura tersebut akan
diresorbsi. Laju resorbsi tersebut akan meningkat apabila diberikan
(2)
tambahan O2 . Observasi dilakukan dalam beberapa hari dengan foto
toraks serial tiap 12-24 jam pertama selama 2 hari . Tindakan ini terutama
ditujukan untuk pneumotoraks tertutup dan terbuka (8).
re-posisi kepala, pasang collar-neck
lakukan cricothyroidotomy atau traheostomi atau intubasi (oral / nasal)
- Breathing
Assesment
Periksa frekwensi napas
Perhatikan gerakan respirasi
Palpasi toraks
Auskultasi dan dengarkan bunyi napas
Management:
Lakukan bantuan ventilasi bila perlu
 Lakukan tindakan bedah emergency untuk atasi tension pneumotoraks,
open pneumotoraks, hemotoraks, flail chest
- Circulation
Assesment

Periksa frekwensi denyut jantung dan denyut nadi

Periksa tekanan darah
Pemeriksaan pulse oxymetri
Periksa vena leher dan warna kulit (adanya sianosis)
Management

Resusitasi cairan dengan memasang 2 iv lines

Torakotomi emergency bila diperlukan
Operasi Eksplorasi vaskular emergency
- Tindakan Bedah Emergency

1. Krikotiroidotomi
2. Trakheostomi
3. Tube Torakostomi
4. Torakotomi
5. Eksplorasi vascular

Penatalaksanaan Pneumothoraks (Spesifik)

Pneumotoraks Simpel
Adalah pneumotoraks yang tidak disertai peningkatan tekanan intra toraks
yang progresif.
Ciri:
Paru pada sisi yang terkena akan kolaps (parsial atau total)
Tidak ada mediastinal shift
PF: bunyi napas , hyperresonance (perkusi), pengembangan dada
Penatalaksanaan: WSD
Pneumothorax Ventil (dibahas di nomor berikutnya)

b. Pneumothorax ventil
1) Definisi
Tension Pneumotoraks merupakan medical emergency dimana akumulasi
udara dalam rongga pleuraakan bertambah setiap kali bernapas. Peningkatan
tekanan intratoraks mengakibatkan bergesernya organmediastinum secara
masif ke arah berlawanan dari sisi paru yang mengalami tekanan. (Tension
pneumothoraks adalah pengumpulan / penimbunan udara di ikuti peningkatan
tekanan di dalam rongga pleura. Kondisi ini terjadi bila salah satu rongga paru
terluka, Sehingga udara masuk ke rongga pleura dan udara tidak bisa keluar
secara alami. Kondisi ini bisa dengan cepat menyebabkan terjadinya
insufisiensi pernapasan, kolaps kardiovaskuler, dan, akhirnya, kematian jika
tidak dikenali dan ditangani. Hasil yang baik memerlukan diagnosa mendesak
dan penanganan dengan segera. Tension pneumothoraks adalah diagnosa klinis
yang sekarang lebih siap dikenali karena perbaikan dipelayanan pelayanan
darurat medis dan tersebarnya penggunaan sinar-x dada.
2) Etiologi
Tension Pneumotoraks yang paling sering terjadi adalah karena iatrogenik
atau berhubungan dengan trauma. Yaitu, sebagai berikut:Trauma benda tumpul
atau tajam meliputi gangguan salah satu pleura visceral atau parietal dan
seringdengan patah tulang rusuk (patah tulang rusuk tidak menjadi hal yang
penting bagi terjadinya Tension pneumotoraks).
Pemasangan kateter vena sentral (ke dalam pembuluh darah pusat),
biasanya vena subclavia atau vena jugular interna (salah arah kateter
subklavia).Komplikasi ventilator, pneumothoraks spontan, Pneumotoraks
sederhana ke Tension Pneumotoraks ketidakberhasilan mengatasi
pneumothoraks terbuka ke pneumothoraks sederhana di mana fungsi pembalut
luka sebagai 1-way katupAkupunktur, baru-baru ini telah dilaporkan
mengakibatkan pneumothoraks.

i. Patofisiologi
Tension pneumotoraks atau pneumotorask ventile terjadi karena
mekanisme check valve yaitu pada saat inspirasi udara masuk ke dalam
cavum pleura tetapi pada saat ekspirasi udaranya tidak dapat keluar. Semakin
lama tekanan udara di dalam rongga pleura akan meningkatkan dan
melibihitekanan atmosfir. Udara yang terkumpul dalam rongga pleura ini
dapat menekan paru sehingga seringmenimbulkan gagal nafas.Tekanan dalam
rongga pleura meningkat sehingga paru mengempis lebih hebat, mediastinum
tergeser kesisi lain dan mempengaruhi aliran darah vena ke atrium kanan.
Pada foto sinar tembus dada terlihatmediastinum terdorong kearah
kontralateral dan diafragma tertekan kebawah sehingga menimbulkan
rasasakit. Keadaan ini dapat mengakibatkan fungsi pernafasan sangat
terganggu yang harus segera ditanganikalau tidak akan berakibat fatal.

3) Manifestasi klinis
1. Manifestasi awal : nyeri dada, dispnea, ansietas, takipnea, takikardi,
hipersonor dinding dada dan tidak ada suara napas pada sisi yang sakit.
2. Manifestasi lanjut : tingkat kesadaran menurun, trachea bergeser
menuju ke sisi kontralateral, hipotensi, pembesaran pembuluh darah
leher/ vena jugularis (tidak ada jika pasien sangat hipotensi) dan
sianosis.)
3. Berikut adalah keadaan atau kelainan akibat trauma toraks yang
berbahaya dan mematikan bila tidak dikenali dan ditatalaksana dengan
segera : dispnea, hilangnya bunyi napas, sianosis, asimetri
toraks,mediastinal shift.
4) Penatalaksanaan

1. Dekompresi segera: large-bore needle insertion (sela iga II, linea mid-
klavikula)
Hal ini sebaiknya dilakukan seawal mungkin pada kasuspneumotoraks
yang luasnya >15%. Pada intinya, tindakan inibertujuan untuk
mengurangi tekanan intra pleura dengan membuathubungan antara
rongga pleura dengan udara luar dengan cara :
a. Menusukkan jarum melalui dinding dada terus masuk rongga
pleura, dengan demikian tekanan udara yang positif di rongga
pleura akan berubah menjadi negatif karena mengalir ke luar
melalui jarum tersebut.
b. Membuat hubungan dengan udara luar melalui kontra ventil :
1) Dapat memakai infus set Jarum ditusukkan ke dinding dada
sampai ke dalam rongga pleura, kemudian infus set yang telah
dipotong pada pangkal saringan tetesan dimasukkan ke botol
yang berisi air. Setelah klem penyumbat dibuka, akan tampak
gelembung udara yang keluar dari ujung infus set yang berada
di dalam botol.
2) Jarum abbocath Jarum abbocath merupakan alat yang terdiri
dari gabungan jarum dan kanula. Setelah jarum ditusukkan pada
posisi yang tetap di dinding toraks sampai menembus ke rongga
pleura, jarum dicabut dan kanula tetap ditinggal. Kanula ini
kemudian dihubungkan dengan pipa plastik infus set. Pipa
infuse ini selanjutnya dimasukkan ke botol yang berisi air.
Setelah klem penyumbat dibuka, akan tampak gelembung udara
yang keluar dari ujung infuse set yang berada di dalam botol
3) Pipa water sealed drainage (WSD) Pipa khusus (toraks kateter)
steril, dimasukkan ke rongga pleura dengan perantaraan troakar
atau dengan bantuan klem penjepit. Pemasukan troakar dapat
dilakukan melalui celah yang telah dibuatdengan bantuan insisi
kulit di sela iga ke-4 pada lineamid aksilaris atau pada linea
aksilaris posterior. Selainitu dapat pula melalui sela iga ke-2 di
garis midklavikula. Setelah troakar masuk, maka toraks kateter
segera dimasukkan ke rongga pleura dan kemudian troakar
dicabut, sehingga hanya kateter toraks yang masih tertinggal di
rongga pleura. Selanjutnya ujung kateter toraks yang ada di
dada dan pipa kaca WSD dihubungkan melalui pipa plastik
lainnya. Posisi ujung pipa kaca yang berada di botol sebaiknya
berada 2 cm di bawah permukaan air supaya gelembung
 udaradapat dengan mudah keluar melalui perbedaan tekanan
(5,8)
tersebut . Penghisapan dilakukan terus-menerus apabila
tekanan intrapleura tetap positif. Penghisapan ini dilakukan
dengan memberi tekanan negatif sebesar 10-20 cm H2O,
dengan tujuan agar paru cepat mengembang. Apabila paru telah
mengembang maksimal dan tekanan intra pleura sudah negative
kembali, maka sebelum dicabut dapat dilakukuan ujicoba
terlebih dahulu dengan cara pipa dijepit atau ditekuk selama 24
jam. Apabila tekanan dalam rongga pleura kembali menjadi
positif maka pipa belum bias dicabut. Pencabutan WSD
dilakukan pada saat pasien dalam keadaan ekspirasi maksimal.
2. WSD
Water Seal Drainage (WSD) adalah Suatu sistem drainage yang
menggunakan water seal untuk mengalirkan udara atau cairan dari
cavum pleura ( rongga pleura).
1) Tujuannya:
Mengalirkan / drainage udara atau cairan dari rongga pleura
untuk mempertahankan tekanan negatif rongga tersebut
Dalam keadaan normal rongga pleura memiliki tekanan
negatif dan hanya terisi sedikit cairan pleura / lubrican.
Perubahan Tekanan Rongga Pleura
Tekanan Istirahat Inspirasi Ekspirasi
- Atmosfir 760 760 760
- Intrapulmoner 760 757 763
- Intrapleural 756 750 756
2) Indikasi pemasangan wsd :
Hemotoraks, efusi pleura
Pneumotoraks ( > 25 % )
Profilaksis pada pasien trauma dada yang akan dirujuk
Flail chest yang membutuhkan pemasangan ventilator
3) Kontra indikasi pemasangan :
Infeksi pada tempat pemasangan
Gangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol
 c. Fraktur clavicula

d. Fraktur dan dislokasi vertebrae

4. Jelaskan mengenai penatalaksanaan awal dari kasus!