-KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

RUMAH SAKIT HUSADA

Topik : Reaksi Alergi terhadap Obat

Nama : Kelvin Wilbent Daffa, Julisman Itolo Dwijaya Daeli, Andreas,

Claudia Lintang Septivori, Jessica Vanesa Yahyadi,

Ain Nur Binti Abu Bakar

NIM : 11.2015.173, 11.2015.346, 11.2016.105, 11.2016.306, 11.2016.323,

11.2016.394

Dokter Pembimbing : Dr. Yvone Marthina Sp.(A)

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An. J
Tanggal Lahir : 28 Agustus 2013
Umur : 3 tahun 11 bulan 23 hari
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Angke Jaya Blok A Jakarta Barat
Agama : Kristen
Pendidikan : Taman Kanak-kanak
Suku bangsa : Indonesia
Tanggal masuk RS : 20 Agustus 2017
IDENTITAS ORANG TUA
Ayah

Nama lengkap : Tn.D

Usia : 26 Tahun
Suku bangsa : Indonesia
Alamat : Jl. Angke Jaya Blok A Jakarta Barat
Agama : Kristen
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Karyawan
Penghasilan : UMR

Ibu

Nama lengkap : Ny.Y

Usia : 21 Tahun
Suku bangsa : Indonesia
Alamat : Jl. Angke Jaya Blok A Jakarta Barat
Agama : Kristen
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Penghasilan :-

Hubungan dengan ayah : Anak kandung

Hubungan dengan ibu : Anak kandung

II. ANAMNESIS
Alloanamnesis 20 Agustus 2017 Pk 19.42

Keluhan utama : Bengkak dan kemerahan pada wajah dan bibir sejak pagi hari

Keluhan tambahan : Demam dan batuk pilek

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Satu hari smrs nenek pasien bercerita bahwa pasien demam, disertai dengan batuk dan
pilek. Demam terus menerus sepanjang hari. Batuk dan pilek terjadi bersamaan dengan
demam. Batuk disertai dengan dahak tetapi dahak tidak dapat keluar. Pilek terdapat pada
pasien dengan ingus yang berwarna bening tidak disertai adanya darah. Tidak terdapat mual,
ataupun muntah. Pasien belum buang air besar dari kemarin sampai hari ini, dan frekuensi
buang air kecil menurun. Pasien mengalami penurunan nafsu makan dan minum.

Pada awal demam pasien diberikan obat minum paracetamol. Pada pagi hari oma
pasien bercerita bahwa pasien mulai terlihat terdapatnya pembengkakan warna kemerahan
pada daerah bibir dan wajah. Kurang lebih sepuluh jam sebelum masuk rumah sakit pasien
dibawa ke IGD dikarenakan adanya pembengkakan warna merah pada bibir dan wajah.
Demam, batuk, dan pilek masih sama belum ada pengurangan. Paska berobat ke IGD pasien
diberikan obat racikan batuk pilek, proris, dan cefspan. Pemberian paracetamol
diberhentikan.

Kurang lebih tiga jam sebelum masuk rumah sakit pasien datang kembali ke IGD
dengan keluhan terdapatnya pembengkakan pada bibir atas dan bentol-bentol pada wajah
paska konsumsi obat proris yang diberikan sebelumnya. Demam, batuk, dan pilek masih ada.
Sekitar jam delapan malam pasien masuk ke bangsal dengan keluhan adanya bengkak pada
bibir atas dan kemerahan pada bagian mata, belakang telinga, dan dagu. Bengkak juga
dirasakan gatal. Pasien masih demam, batuk dan pilek. Keluhan suara menjadi serak tidak
ada, keluhan sesak nafas tidak ada.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien pernah kejang demam sewaktu berusia 1 tahun

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi +

Asma +

Tuberkulosis +

Hipertensi +

Kejang Demam +
SILSILAH KELUARGA (FAMILYS TREE)

Ayah Ibu

26 Tahun 21 tahun
tahun

3 tahun 11 2 Tahun
bulan

Pasien adalah anak pertama dari dua bersaudara

DATA KELUARGA
AYAH IBU
Umur (thn) 26 tahun 21
Perkawinan ke 1 1
Keadaan Kesehatan/ Penyakit bila ada Sehat Sehat
Umur saat menikah 23 tahun 18 tahun
Kosanguinitas Tidak ada Tidak ada

NO Tanggal Jenis Hidup Lahir Abortus Mati Keterangan

lahir Kelamin Mati (sebab) kesehatan
(umur)
1 28 L + - - - Sakit
Agustus
2013
(3 tahun
11 bulan
23 hari)

2 2 Tahun L + - - - Sehat
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
Kehamilan
Perawatan antenatal : Kontrol rutin di dokter 1 bulan
Penyakit kehamilan : Tidak ada.
Kelahiran
Tempat kelahiran : Rumah Bersalin
Penolong persalinan : Bidan
Cara persalinan : Spontan
Masa gestasi : 38 minggu

Keadaan bayi : Berat badan lahir : 3300 gram

Panjang badan lahir : 50 cm
Lingkar kepala : lupa
Sianosis :(-)

Ikterik :(-)

Kejang :(-)

Kelainan bawaan : Tidak ada

Lahir langsung menangis

Lahir tampak kemerahan

Pergerakan bayi aktif

Nilai APGAR : Ibu pasien tidak mengetahui nilai APGAR

anak saat lahir
Kelainan bawaan : tidak ada secara fisik
Kurva Lubchenko

Kesan : Neonatus Cukup bulan sesuai untuk masa kehamilan (NCB-SMK)

RIWAYAT PERTUMBUHAN

Umur Berat Badan Panjang Badan/Tinggi

Badan
0 bulan 3300 gram 50 cm
3 tahun 11 bulan 15 kg 97 cm

BMI : 15Kg/(0,97m)2 = 15,9 Kg/m2

Kesan: Riwayat pertumbuhan tidak dapat dinilai

Kesan: Riwayat pertumbuhan tidak dapat dinilai

 RIWAYAT PERKEMBANGAN

Tengkurap : 3 bulan
Duduk : 5 bulan
Merangkak : 7 bulan
Berdiri : 10 bulan
Berjalan : 11 Bulan
Bicara : 10 Bulan

Kesan : Perkembangan secara motor kasar tidak terdapat keterlambatan tetapi tidak dapat
dinilai secara keseluruhan karena tidak ada alat untuk memeriksa perkembangan secara
denver II

RIWAYAT IMUNISASI
Waktu Pemberian
Imunisasi Bulan Booster (tahun)
0 1 2 3 4 5 6 9 12 15 18 2 3 5 6 8
BCG I
DPT I II III IV V
Polio 0 I II III IV V
Hepatitis B I II III
Campak II
Hib
PCV
Influenza
MMR I
Typhoid
Hep A
Varisela
HPV
Kesan: Status imunisasi dasar tidak lengkap, tetapi imunisasi lainnya oma pasien tidak ingat.
Riwayat Makanan
Susu Formula Bubur
Usia ASI Buah / biscuit Nasi dan lauk
susu

60 cc-90 cc, 8
0 3 Bulan - - - -
kali/hari

3 bulan- 6 60 cc-90 cc, 8

- - - -
bulan kali/hari

7 bulan-10 100 cc- 200 cc, 3

- 1-2 kali/hari 3 kali/hari -
bulan kali/hari

10 bulan- 500 cc 2 kali/ hari

- 1-2 kali/hari 3 kali/hari
Sekarang

Kesan : Bayi tidak pernah diberikan ASI, kuantitas makanan baik namun kulaitas makanan
tidak dapat dinilai
RIWAYAT PENYAKIT

Penyakit Penyakit

Diare - Morbili -

Otitis - Parotitis -

Radang paru - Demam berdarah -

Tuberkulosis - Demam tifoid -

Kejang +(Usia 1 Tahun) Cacingan -

Ginjal - Alergi +(Paracetamol dan

ibuprofen)

Jantung - Kecelakaan -

Darah - Operasi -

Batuk pilek _ Lain-lain -

Pasien sebelumnya pernah mengalami kejang yang disebabkan karena demam pada
usia dua bulan.
DATA PERUMAHAN

Kepemilikan Rumah : Milik nenek pasien

Keadaan Rumah : 1 rumah ditinggali 4 orang ( nenek, ayah, ibu dan pasien), terdiri
dari 2 kamar tidur, 2 kamar mandi dan wc, 1 dapur, dan 1 ruang
tamu.

Ventilasi : Terdapat jendela pada kamar, Terdapat 2 jendela di ruang tamu

sehingga sinar matahari dapat masuk ke rumah, 1 jendela di
dapur. Di setiap jendela diatasnya terdapat ventilasi, yang
ditutupi jaring nyamuk.

Cahaya : Sinar matahari dapat masuk ke ruang tamu dan kamar. Terdapat
lampu dengan sinar putih di setiap ruangan (kamar tidur, kamar
mandi, ruang tamu, dapur).

Keadaan Lingkungan : Sanitasi lingkungan cukup baik, selokan depan rumah lancar,
letak pembuangan sampah cukup jauh, rumah berdempetan
dengan rumah tetangga.

Sumber air : Air PAM

Kesan : Kondisi lingkungan rumah cukup baik.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 20 Agustus 2017 Jam : 19.45 WIB

PEMERIKSAAN UMUM(Hari Pertama dirawat di Rumah Sakit)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang, anak terlihat rewel, dan mudah menangis, saat

menangis air mata keluar, tidak ada sesak nafas

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda vital :

Frekuensi nadi : 106 x/menit

Frekuensi napas : 33 x/menit
Suhu : 38,9 oC
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Data Antropometri

- Berat badan : 15 kg
- Tinggi badan : 97 cm
- BMI : 15,9 Kg/m2
Intepretasi Status Gizi:
Menurut kurva dari WHO:

BB terhadap umur : BB terletak antara 0 dan -2 : normal

TB terhadap umur : TB terletak antara 0 dan -2 : normal

BMI terhadap umur : BMI terletak antara 1 dan 0 : normal

Kesan : status gizi anak baik

PEMERIKSAAN SISTEMATIS

Kepala : Bentuk dan ukuran normocephali, rambut hitam, distribusi rambut merata,
rambut tidak mudah dicabut. Terdapat bengkak dan kemerahan pada wajah
Mata : Bentuk simetris, palpebral superior dekstra tampak edema, kedudukan kedua
bola mata dan alis mata simetris, konjungtiva palpebral hiperemis -/-, sklera
ikterik -/-, kornea kanan dan kiri jernih, pupil kanan dan kiri bulat simetris (2
mm/ 2mm), refleks cahaya +/+, sekret -/-.
Telinga : Bentuk normotia, MAE kiri dan kanan lapang, kedua 2 membrane timpani
utuh, hiperemis -/-, bulging -/-, reflex cahaya +/+, serumen -/-. Bagian
belakang telinga tampak adanya kemerahan
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), sekret (-)
Mulut : Terdapat edema pada bibir atas, sianosis (-), bibir kering ,hiperemis (-), gusi
normal tidak berdarah, pada dagu terdapat lesi kemerahan berbentuk makulo
Lidah : Bentuk dan ukuran normal
Tonsil : T1-T1, hiperemis (+), detritus (-), arcus faring simetris kanan dan kiri
Faring : Hiperemis (+), uvula di tengah
Gigi : Karies (-) pada Premolare 1 dan 2 kiri atas serta Premolare 1 dan 2 kiri
bawah
Leher : KGB tidak teraba membesar, tiroid tidak membesar
Toraks :
Paru
Anterior Posterior
Bentuk normal, simetris dalam Vertebra : bentuk normal, lesi (-)
keadaan statis dan dinamis,
Inspeksi
retraksi sela iga (-), tipe
pernapasan thoracoabdominal,
Pengembangan dada kanan dan Nyeri tekan (-)
Palpasi
kiri simetris, nyeri tekan (-)
Sonor pada paru dan pekak pada Sonor pada seluruh lapang
Perkusi
jantung
Suara nafas dasar vesikuler, Suara nafas dasar vesikuler,
Auskultasi
Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
 Jantung
Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis.
Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di sela iga ke IV garis midclavicula sinistra.
Perkusi : Tidak dilakukan.
Auskultasi : BJ 1 dan 2 murni reguler, murmur(-), gallop(-)

Abdomen :
Inspeksi : Datar, tidak tampak gerakan peristaltik usus.
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen.
Auskultasi : Bising usus (+)

Genitalia eksterna : Laki-laki

Anus dan rectum : Tidak dilakukan
Ekstremitas : Akral hangat, CRT<2 detik, edema tidak ada.
Kulit : kuning langsat, sianosis (-), pucat (-), kering (-), lesi kulit (-),
turgor kulit normal.

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Laboratorium tanggal 20 Agustus 2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI
Laju Endap Darah 14 Mm/jam 0-100
Hemoglobin 10,4 g/dL 10.7-14.7
Hematokrit 32 % 33 43
Jumlah Leukosit 5.9 10^3/L 5.5-15.5
Jumlah Trombosit 328 ribu/L 150 450

MCV 59 fL 69-92
MCH 19 pg/mL 22 34
MCHC 33 g/dL 32-36

Hitung jenis
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 0 % 1-5
 Neotrofil batang 0 % 3-6
Neotrofil segmen 91 % 25-60
Limfosit 8 % 25-50
Monosit 1 % 1-6

Eritrosit 5,43 juta/L 3.60-5.20

Retikulosit 0,57 % 0,5-2,0

Kimia Klinik
CRP Kuantitatif 0,53 Mg/dL <0,5

Laboratorium tanggal 22 Agustus 2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Analisa Feses
Warna Kuning
Konsistensi Lembek
Pus Negatif
Lendir Negatif
Darah Negatif

Mikroskopik
Leukosit 1 /LPB
Eritrosit 0 /LPB
E. Coli Negatif
E. Hystolitica Negatif
Telur Cacing Ascaris Negatif
Telur Cacing Negatif
Ankylostoma
Telur Cacing Oxyuris Negatif
Telur Cacing Trichiuris Negatif
Sisa Pencernaan
Serat otot Negatif
Serat tumbuhan Negatif
Amilum Negatif
Lemak Negatif
V. RESUME

Pasien anak laki-laki berusia 3 tahun 11 bulan datang ke RS Husada dengan keluhan
terdapat bengkak pada wajah dan bibir atas sejak tadi pagi. Oma pasien mengeluhkan
terdapat adanya demam dan batuk pilek sejak satu hari SMRS. Pasien diberikan paracetamol
pada malam hari dan terjadi pembengkakan pada bibir dan kemerahan pada wajah pada pagi
harinya dilarikan ke IGD. Saat di IGD diberikan proris, puyer batuk pilek, serta cefspan.
Paska pemberian proris anak menjadi tambah bengkak dan bentol-bentol pada wajah. Anak
dibawa ke IGD setelah timbul reaksi tersebut.

Pemeriksaan Fisik:

- Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, anak cenderung rewel dan menangis,
saat menangis air mata masih dapat keluar, tidak ada sesak
nafas
- Kesadaran : Compos Mentis
- Tanda-tanda vital :
Frekuensi nadi : 106 x/menit
Frekuensi napas : 33 x/menit
Suhu : 38,9 oC
Tekanan darah : 100/60 mmHg
- Mata : Konjugtiva hiperemis -/-, sclera ikterik -/-,

Palpebra superior edema +/-

- Mulut : Bibir bagian atas edema

- Lidah : Normal
- Tonsil : T1-T1, hiperemis (+), detritus (-)
- Faring : Hiperemis (+), uvula di tengah, arcus faring simetris kanan
dan kiri
- Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar.
- Jantung : BJ 1 dan 2 murni regular
- Abdomen : Bising usus(+), hepar dan lien tidak teraba
- Ekstremitas : Akral hangat, CRT<2 detik, edema tidak ada.
- Kulit : sianosis (-), pucat (-), kering (-), lesi kulit (-), turgor kulit
normal
 Pemeriksaan Penunjang:
- Hb : 10,4 g/dL
- MCV : 5,9 fl
- MCH : 19 pg/mL
- Eosinofil : 0%
- Batang : 0%
- Segmen : 91%
- Limfosit : 8%
- CRP : 0,53 mg/dL

VI. DIAGNOSIS KERJA

1. Urtikaria et causa alergi
2. Angioedema et causa alergi
3. ISPA

VII.DIAGNOSIS BANDING
1. Bronkhopneumonia
2. Steven Jhonson Syndrome

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN

Tidak ada
IX. PENATALAKSANAAN

Medika mentosa

- Infus Ringer Laktat 1250 cc dalam 24 jam

- Cetrizine 1x1 tab malam hari

- Deksametasone amp

- Ibuprofen 75mg 1x1 bila demam

- Azithromicin Syrup 200mg/5ml 1x1

Non medika mentosa

- Tirah baring
- Mengevaluasi reaksi alergi
- Observasi perjalanan penyakit
- Diet biasa dengan 1500 KKal

Eduksi

- Bila panas jangan diberikan ibuprofen

- Tirah baring
- Bila terjadi alergi awasi nafas bila sudah mulai sesak hubungi dokter
- Bila demam kompres segera dengan air hangat dan gunakan pakaian setipis
mungkin

Prognosis

Ad vitam : bonam.
Ad functionam : bonam.
Ad sanationam : dubia ad bonam.
FOLLOW UP

21 Agustus 2017
S Pasien masih demam, bengkak pada bibir sudah berkurang, bercak kemerahan pada
telinga dan wajah sudah berkurang
O KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis.
Frekuensi nadi : 128 x/menit

Frekuensi napas : 26 x/menit

Suhu : 38,0 oC

Tekanan darah : 90/50 mmHg

Pemeriksaan fisik:
- Mata : Edema palpebra superior -/- Konjungtiva hiperemis -/-
- Bibir, lidah, mukosa mulut: bibir bagian atas masih bengkak
- Tonsil dan faring : Hiperemis
- Pembesaran KGB : (-)
- Ekstremitas : dalam keadaan normal
- Abdomen: bising usus(+), hepar dan lien tidak teraba

A Angioedema ec alergi(Perbaikan)
ISPA
P - Infus Ringer Laktat 1250 cc dalam 24 jam

- Cetrizine 1x1 tab malam hari

- Deksametasone amp

- Ibuprofen 75mg 1x1 bila demam

- Azithromicin Syrup 200mg/5ml 1x1

- Diet Biasa dengan jumlah kalori 1500Kkal

 22 Agustus 2017
S Pasien masih demam naik turun, Edema pada bibir atas sudah tidak ada, batuk pilek
masih ada
O KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis.
Frekuensi nadi : 108x/menit.
Frekuensi napas : 24 x/menit.
Suhu : 37,8oC
TD: 90/50 mmHg
Pemeriksaan fisik:
- Mata : Konjungtiva hiperemis -/-
- Hidung : dalam batas normal
- Bibir, lidah, mukosa mulut: dalam batas normal
- Tonsil dan faring : Hiperemis(membaik)
- Pembesaran KGB : (-)
- Abdomen: bising usus(+), hepar dan lien tidak teraba
- Pemeriksaan Feses: dalam batas normal
A Reaksi Alergi(perbaikan)
ISPA
P - Infus Ringer Laktat 1250 cc dalam 24 jam

- Cetrizine 1x1 tab malam hari

- Deksametasone amp

- Ibuprofen 75mg 1x1 bila demam

- Azithromicin Syrup 200mg/5ml 1x1

- Diet Biasa dengan jumlah kalori 1500Kkal

- Rencana besok pulang

 23 Agustus 2017
S Demam, Bengkak dan Kemerahan pada bibir dan wajah sudah tidak ada
O KU : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis.
Frekuensi nadi : 102x/menit.
Frekuensi napas : 22 x/menit.
Suhu : 36,5oC
TD: 90/50 mmHg
- Mata : Konjungtiva hiperemis -/-
- Hidung : dalam batas normal
- Bibir, lidah, mukosa mulut: dalam batas normal
- Tonsil dan faring : Hiperemis(membaik)
- Pembesaran KGB : (-)
- Abdomen: bising usus(+), hepar dan lien tidak teraba
A ISPA

P - Cetrizine 1x1 tab malam hari

- Ibuprofen 75mg 1x1 bila demam

- Azithromicin Syrup 200mg/5ml 1x1

- Pasien dipulangkan