PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA DUA
JALAN BANDA ACEH - MEDAN, TEL (0645) 41755
CUNDA - LHOKSEUMAWE

Nomor : 445/ /PKM/2017 Kepada Yth :

Lampiran : 1 (satu) eks Kepala Badan Perizinan
Perihal : Permohonan Izin Disnaker
Pemakaian Penangkal Petir Di
Tempat

Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin pemakaian penangkal Petir guna
memenuhi pemakaian penangkal/ penyalur petir yang digunakan secara konvensional.

Nama Perusahaan/ Instansi : Puskesmas Muara Dua

Alamat : Mns Mesjid Kec. Muara Dua Kota Lhokseumawe
Nama Pengurus : Rosmaniar, SKM
Jabatan : Kepala Puskesmas

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terimakasih.

Cunda, 29 Juli 2017

Kepala Puskesmas Muara Dua
Kota Lhokseumawe

(Rosmaniar, SKM)
Pembina Tk I / Nip. 19600408 198103 2 010
 PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA DUA
JALAN BANDA ACEH - MEDAN, TEL (0645) 41755
CUNDA - LHOKSEUMAWE

SURAT PELIMPAHAN

Selanjutnya disebut PEMEGANG AMBULANCE

Nama : Abdul Hamid

Tempat/ Tgl Lhr : 16 April 1987
Alamat : Mns Mesjid Kec. Muara Dua Kota Lhokseumawe

Selanjutnya disebut PENERIMA AMBULANCE

Nama : M. Fadli S
Tempat/ Tgl Lhr : 23 Juni 1975
Alamat : Kampung Jawa Kec. Banda Sakti Kota Lhokseumawe

Selanjutnya disebut KEPALA YANG MEMBERIKAN PERIZINAN

Dengan ini Ns. Sudarlinda,S.Kep Selaku Kepala Puskesmas Muara Dua Memberikan Izin
Kepada ABDUL HAMIT untuk menyerahkan tanggung jawab sepenuhnya kepada M.Fadli.S
untuk mengurus MOBIL AMBULANCE PUSKESMAS MUARA DUA dengan BL 9126 N
selama (2) hari Terhitung tanggal 15 September 2017 s-d 16 September 2017.

Demikian Surat Ini Untuk Dapat Dipergunakan Sebagai Mana Mestinya.

Pemegang Ambulance, Penerima Ambulance,

Abdul Hamid M. Fadli S

Lhokseumawe, 13 September 2017

Kepala Puskesmas Muara Dua
Kota Lhokseumawe

(Ns. Sudarlinda, S.Kep)

Pembina / Nip. 19640717 198803 2 004
ND. 820/2395/2017
08 September 2017