STATUS UJIAN

Disusun Oleh :

Eltanin Vanriri

2012730032

Penguji Utama :
dr. Kalsah Nugroho A.K,Sp.OG
Penguji Pendamping :
dr. Iffan Ikhsananto

KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RSIJ PONDOK KOPI
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
 2016
STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. E
TTL : Bekasi, 7 Februari 1981
Umur : 34 tahun
Pendidikan : S1
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Sudah menikah
Alamat : Pulo Gebang
Periksa Poli : Rabu, 21 September 2016 pukul 09.30 WIB
Nomor RM : 69 96 xx

II. Identitas Suami

Nama Suami : Tn. D
Umur : 37 tahun
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Tingkat Pendidikan : S1
 III. ANAMNESIS
Keluhan utama
Keluar darah dari jalan lahir

Riwayat penyakit sekarang :

G2P1A0 hamil 32 minggu datang ke RS Islam Jakarta Pondok Kopi dengan keluhan
keluar darah dari jalan lahir sejak 1 hari SMRS. Keluarnya darah dirasakan untuk yang kedua
kali selama kehamilan. Darah yang keluar sebanyak satu pembalut bewarna merah segar dan
bergumpal, keluhan yang sama pernah dialami pada saat hamil 28 minggu. namun setelah itu
perdarahan berhenti. Keluhan nyeri perut tidak dirasakan. Gerakan janin aktif. Riwayat trauma
tidak dirasakan. Mules-mules yang semakin sering dan bertambah kuat tidak dirasakan. Keluar
cairan dari jalan lahir tidak dirasakan.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat penyakit seperti ini disangkal, DM disangkal, asma disangkal, hipertensi
disangkal

Riwayat operasi :
Disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

Disangkal

Riwayat Pengobatan :
Disangkal

Riwayat Alergi :
Disangkal
 Riwayat psikososial :
Ibu jarang olahraga, tidak merokok, nafsu makan berkurang, jarang mengkonsumsi
sayuran dan buah

Riwayat Menstrurasi
Menarche : 14 tahun
Siklus Haid : 28 hari, teratur
Nyeri : tidak
Lama : 7 hari
HPHT : 7 Februari 2016
Taksiran : 14 November 2016

Riwayat pernikahan :
Pernikahan ke 1, masih menikah, lama pernikahan 4 tahun

Riwayat Persalinan :

Anak
Persalinan Ke Tahun Jenis Persalinan Penyulit Penolong

Sex BBL Keadaan

1 2014 SC KPD Dokter 3600g Sehat

2.Hamil ini
IV PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital : TD : 120 / 80 mmHg,
suhu : 36,50C,
nadi : 80 x/mnt,
pernafasan : 20 x/mnt

Status Generalis

Kepala : normocephal rambut hitam, distribusi merata, rambut mudah rontok (-)
Wajah : simetris, tidak pucat, tidak edema.
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-),
Hidung: sekret (-/-),deviasi septum(-),Perdarahan(-)
Telinga : Normotia,sekret (-/-),Perdarahan (-/-)
Mulut : Mukosa bibir lembab, sianosis (-), stomatitis (-)
Leher : KGB dan tiroid tidak membesar, massa (-)

Thorax :
Paru-paru
Inspeksi : pergerakan dinding dada tampak simetris kedua lapang paru,
tidak tampak adanya retraksi dinding dada
Palpasi : vokal premitus simetris dikedua lapang paru
Perkusi : sonor +/+ di kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler +/+, rhonki -/- wheezing -/-

Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba di sela iga 5-6
Perkusi : Batas kiri atas ICS II linea para sternalis sinistra
 Batas kiri bawah ICS V linea mid clavicularis sinistra
Batas kanan atas ICS II linea para sternalis dextra
Batas kanan bawah ICS IV linea para sternalis dextra
Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler murni

Abdomen : Lihat status Obstetri

Ekstremitas Atas dan bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -,sianosis

Status Obstetri
Inspeksi : Perut membesar, striae gravidarum (+), linea nigra (+)
Palpasi :
L1 : TFU teraba diantara umbilikus dan processus xiphoideus, pada
bagian atas teraba bulat lunak
L2 : Teraba bagian keras seperti papan di perut kiri ibu, terba bagian
kecil ditangan ibu.
L3 : Teraba bagian bulat keras dan melenting
L4 : Konvergen
HIS (-)
Inspekulo : OUE tertutup, fluksus keluar dari OUE (+), portio tidak terdapat erosi,
polip (-),vulva dan vagina tidak terdapat kelainan
VT : Tidak Dilakukan
-Perabaan fornices teraba bantalan lunak diseluruh lapang fornices
BJJ : 130 x/menit
TBBJ : 1045-1680 gram

IV. Diagnosis
Ibu : G2P1A0 H 32 minggu dengan perdarahan pervaginam ec. Susp. Plasenta previa totalis
Janin : Tunggal hidup intra uterin letak kepala
 V. Rencana Tatalaksana

Rencana Diagnostik : USG

Rencana Terapi : Observasi TTV
1. Terapi ekspektatif
Istirahat baring
Pemberian steroid untuk pematangan paru
Periksa Hb,
Awasi perdarahan
Rencana Edukasi : Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga
mengenai penyakit dan penatalaksanaan

VI. Prognosis
Ibu : Bonam
Janin : Bonam

VII. Resume
Ny. E hamil 32 minggu datang ke RS Islam Jakarta Pondok Kopi dengan keluhan keluar darah
dari jalan lahir sejak 1 hari SMRS. Keluarnya darah dirasakan untuk yang kedua kali selama
kehamilan. Darah yang keluar sebanyak satu pembalut bewarna merah segar dan bergumpal,
keluhan yang sama pernah dialami pada saat hamil 28 minggu. namun setelah itu perdarahan
berhenti Gerakan janin aktif.

Keadaan umum : Baik

Keasadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Pernapasan : 20 x/mnt
Suhu : 36,5 C
Inspeksi : Perut membesar, striae gravidarum (+), linea nigra (+)
Palpasi :
L1 : TFU teraba diantara umbilikus dan processus xiphoideus, pada
bagian atas teraba bulat lunak
L2 : Teraba bagian keras seperti papan di perut kiri ibu, teraba bagian
kecil diperut kanan ibu.
L3 : Teraba bagian bulat keras
L4 : Konvergen
HIS (-)
Inspekulo : OUE tertutup, fluksus keluar dari OUE (+)
VT : Tidak Dilakukan
-Perabaan fornices teraba bantalan lunak diseluruh lapang fornices
BJJ : 130 x/menit
TBBJ : 1045-1680 gram