TA : 2017

Nomor Bukti :
Mata Anggaran :
5034.046.051.A.5212219

BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta (RM)
Jumlah Uang : Rp 1.000.000,-
Terbilang : =Satu Juta Rupiah=
Untuk Pembayaran : Beaya Pelaksanaan Pengabdian Masyarakat Terpadu / Antar Profesi
2017, Poltekkes Kemenkes Yogyakarta di RW 16 Dusun Trini Desa
Trihanggo Kecamatan Gamping.

Daftar Pembelian Bahan Kontak Terlampir

PPN : Rp 90.909,-

Yogyakarta, 23 Agustus 2017

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Yang menerima
Pejabat Pembuat Komitmen Mahasiswa Yang Bersangkutan

Meterai Rp 6000,-

Ika Prasetyo Nugroho, SE Lili Indah Nurcahyani

NIP.19820309 2008011010 NIM 07124115023

_____________________________________________________________________________

Barang / Pekerjaan tersebut telah diterima / diselesaikan dengan lengkap dan baik
Pejabat yang bertanggungjawab
Ka.Unit Pengabdian Masyarakat

Sabar Santoso, SPd.APP.M.Kes

NIP. 19561007 198103 1 004
 LAMPIRAN RINCIAN PEMBELANJAAN

No Jenis Pembelanjaan Frek Satuan Hrg Satuan Jumlah

1 Giant gula psr 1 K 1 Kg Rp 12.500,- Rp 12.500,-
2 Sunco M/GRNG sawit 1 Liter Rp 14.400,- Rp 14.400,-
3 Sariwangi tea BG 1 Biji Rp 4.900,- Rp 4.900,-
4 T/H BRS C/RMS 2,5 2.5 Kg - Rp 39.290,-
1 Roma Coconut 24/300 gr 2 Biji Rp. 8.500,- Rp 17.000,-
2 Prenagen Mommy Straw 200 g 1 - Rp 39.700,- Rp 39.700,-
3 Sovia 1000 ml pouch 1 Liter Rp 12.500,- Rp 12.500,-
4 Gulaku tebu 1 kg 1 Kg Rp 14.700,- Rp 14.700,-
1 Sovia-CH 1LT 2 Liter Rp 11.675,- Rp 23.000,-
2 Ramos 2,5 kg/SR 2 - Rp 27.000,- Rp 54.800,-
3 Gula pasir 1 kg/MRT 2 Kg Rp.11.600,- Rp 23.200,-
4 Sosro-TB 15 2 Biji Rp 2.800,- Rp 5.730,-
1 Dancow-Instant 200 1 - Rp 20.705,- Rp 20.705,-
2 Sania-Pouch 1LT 1 Liter Rp 12.355,- Rp 12.355,-
3. Ramos 2,5 kg/SR 2 - Rp 27.400,- Rp 54.800,-
4. Gulaku 1kg PTH/PR 1 Kg Rp 15.700,- Rp 15.700,-
1 Manna-Tawar special 3 - Rp 9.000,- Rp 27.000,-
2 Sosro-TB 15 3 Biji Rp 2.865,- Rp 8.595,-
3 Ultra-1L plain 3 - Rp 15.060,- Rp 45.180,-
4 Rose-cup 220 3 - Rp 2.575,- Rp 7.725,-
5 Ramos 2,5kg/SR 3 - Rp 27.400,- Rp 82.200,-
6 Gulaku pouch 300gr 3 - Rp 5.730,- Rp 17.190,-
7 Refina-Garam RF 250 3 - Rp 3.200,- Rp 9.600,-
Jumlah Total Rp 563.120,-
Pajak Rp 90.909 Rp 90.909,-
Rp 654.029,-
Nb: Lampiran harus dilengkapi dengan bukti nota asli Belanja

Yogyakarta, 25 Agustus 2017

Yang Menyerahkan Yang Menenerima

Pelaksana Pengabdian

Nama dan cap

Tanda Tangan dan
Nama Mhs

Giyono
Muhammad Sonyardi Karunia
Lampiran