NO Nama
Datang Pulang Datang Pulang Datang
........ wib ........ wib ........ wib ........ wib ........ wib
Tgl. ..........................................
Tgl. ..........................................
ta - Profesi (KKN-P)
ab.Kediri
Mengetahui ;
An. Kepala BAPENDA Kab. Kediri
Ka Sub Bag Umum dan Kepegawaian
SUTJIATI, SH
NIP. 19620823 199006 2 001