BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAN JENAZAH

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DOKTER KARIADI
Jl. dr. Sutomo No.16, Semarang Telp. (024) 8413993

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No:

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Besar Semarang, melalui suratnya tanggal...
Nomor yang ditandatangani oleh , Pangkat , NRP dan diterima tanggal..., jam
WIB, maka dengan ini saya, dr. R.P. Uva Sp.KF, sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit
Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal , jam WIB, di
Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Dokter Kariadi Semarang telah memeriksa seorang laki-
laki , yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas nama Heru Pungkasan, umur 34 tahun,
jenis kelamin laki-laki, kewarganegaraan Indonesia, alamat RT 03 RW 03 Kelurahan Kalipancur
Kecamatan Ngalian, Kodya Semarang Provinsi Jawa Tengah. Korban tersebut datang bersama
temannya ke RSUP Dokter Kariadi pada hari selasa tanggal 14 juni 2016, jam 15.30 WIB,
diduga korban Penganiayaan.---------------------------------------------------------------------------------

KRONOLOGIS PERISTIWA (PENGAKUAN KORBAN) :---------------------------------------

Pada tanggal 14 Juni 2016 sekitar pukul 13.30 WIB korban terlibat cekcok dengan kerabat
korban (suplier) tiba - tiba korban dipukul dari arah depan dengan tangan kosong berkali-kali.
Saat ini ibu jari kanan korban nyeri karena menangkis pukulan.

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan luar atas tubuh korban tersebut di atas didapatkan temuan-temuan sebagai
berikut :----------------------------------------------------------------------------------------------------------
A. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN :------------------------
1. Identitas Umum Korban :-------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : laki - laki.----------------------------------------------------------------------------
b. Umur : tiga puluh empat tahun.--------------------------------------------------------------
c. Berat Badan :enam puluh enam kilogram.- -------------------------------------------------------
d. Tinggi Badan : seratus enam puluh sembilan sentimeter.-------------------------------------------
e. Warna kulit : Sawo Matang. -----------------------------------------------------------------------
f. Ciri rambut : lurus, pendek , warna hitam.-------------------------------------------- -----------
g. Keadaan Gizi : Kesan gizi berlebih (indeks massa tubuh dua puluh tiga koma satu kilogram
per meter persegi).-------------------------------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus Khusus:-------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut: tidak ada.------------------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak ada.----------------------------------------------------------------------------------
B. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :--------------------------------
Keadaaan Umum / Tanda-Tanda Vital : -------------------------------------------------------------------
1. Tekanan darah : seratus lima puluh per seratus millimeter air raksa. ------------------------------
2. Nadi : seratus kali per menit. ----------------------------------------------------------------------------
3. Suhu : tiga puluh tujuh koma satu derajat celcius.-----------------------------------------------------
4. Pernapasan : dua puluh empat kali per menit.--- ------------------------------------------------------
5. Kesadaran : Sadar penuh. ---------------------------------------------------------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------------
 a. Kepala : --------------------------------------------------------------------------------------------------
Daerah berambut :tidak ada kelainan -------------------------------------------------------
Wajah : terdapat dua buah luka lecet pada wajah, luka lecet pertama pada tengah
pipi kanan hingga bawah dan telinga kanan bentuk menyerupai garis, panjang
sembilan sentimeter dan lebar nol koma dua sentimeter batas tidak tegas, warna
kemerahan. Disebelah luka terdapat memar dengan lebar dua sentimeter panjang
lima sentimeter. Luka lecet kedua pada pipi kiri dengan titik pusat sebelas
sentimeter di kiri garis tengah tubuh dan satu setengah sentimeter dibawah garis
mendatar yang melewati kedua mata, bentuk garis panjang empat koma lima
sentimeter lebar dua koma lima sentimeter batas tidak tegas , warna kemerahan,
disekitar luka terdapat memar panjang enam sentimeter lebar satu koma lima
sentimeter. Terdapat dua buah luka memar pada wajah. Luka memar satu pada dahi
sisi kiri dengan titik pusat dua koma lima sentimeter dari garis mendatar yang
melewati kedua mata dan tujuh sentimeter di kiri garis tengah tubuh, bentuk tidak
teratur, panjang satu sentimeter lebar satu koma lima sentimeter warna kebiruan,
permukaan lebih menonjol dari jaringan sekitar. Luka memar kedua tepat pada
ujung sudut bibir sisi kiri dengan bentuk tidak teratur panjang nol koma delapan
sentimeter, warna kemerahan.----------------------------------------------------------------
b. Leher: tidak ada kelainan. -----------------------------------------------------------------------------
c. Dada : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------------------
d. Punggung : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------------
e. Perut : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------------------
f. Bokong : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------------------
g. Dubur :----------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Lingkaran dubur : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------
b. Liang dubur : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------
h. Anggota gerak :------------------------------------------------------------------------------------------
a. Anggota gerak atas :--------------------------------------------------------------------------------
i. Kiri :----------------------------------------------------------------------------------------------
-Terdapat sebuah luka memar pada lengan atas kiri di belakang dengan titik pusat
empat belas sentimeter di atas siku kiri bentuk tidak teratur, panjang tiga
sentimeter lebar satu sentimeter , warna kemerahan.------------------------------------
ii. Kanan : ------------------------------------------------------------------------------------------
- Sebuah luka lecet pada jari manis kanan ruas kedua sisi luar, bentuk tidak teratur,
panjang nol koma dua sentimeter lebah nol koma satu sentimeter.-------------------
b. Anggota gerak bawah : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------
2. Bagian Tubuh tertentu:----------------------------------------------------------------------------------
1. Mata :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Alis mata : warna hitam, tidak ada kelainan.-------------------------------------------------
b. Bulu mata : warna hitam, lurus, tidak ada kelainan. ------------------------------------------
c. Kelopak mata :-------------------------------------------------------------------------------------
- Kanan : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------
- Kiri : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------------
d. Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan. ----------------------------------------------------
e. Selaput biji mata : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------
f. Selaput bening mata : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------
g. Manik mata : bentuk bundar, dengan ukuran diameter nol tiga lima sentimeter, sama
kanan dan kiri, tidak ada kelainan .-- -----------------------------------------------------------
h. Pelangi mata : hitam, tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------
2. Hidung :--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk hidung : tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------
o Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------
o Lubang Hidung : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------
 3. Telinga :--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk telinga : tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------
o Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan.-------------------------------------------------
o Lubang telinga : tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------
4. Mulut :---------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bibir : ------------------------------------------------------------------------------------------------
- Atas : tidak ada
kelainan.-------------------------------------------------------------------
- Bawah : tidak ada kelainan. -
---------------------------------------------------------------
o Selaput lendir mulut : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------
o Lidah : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------------
o Langit langit mulut : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------
5. Alat kelamin : laki-laki.-------------------------------------------------------------------------------
o Pelir : sudah disunat, tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------
o Buah pelir : teraba dua buah biji pelir dalam kantong buah pelir, tidak ada kelainan.---
3. Tulang - Tulang :-------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak :tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------
b. Tulang belakang : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------
c. Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------
d. Tulang-tulang punggung : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------
e. Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------
f. Tulang anggota gerak :tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------

KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan temuan-temuan yang didapatkan dari pemeriksaan atas korban tersebut, maka saya
simpulkan bahwa korban adalah seorang laki-laki, umur tiga puluh empat tahun, warna kulit
sawo matang, kesan gizi berlebih. Pada pemeriksaan didapatkan luka akibat kekerasan tumpul
berupa luka memar pada wajah dan anggota gerak atas kiri; luka lecet pada wajah, jari manis
tangan kanan.-----------------------------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.----------------------------------------------------------------

Semarang, 14 juni 2016

Dokter pemeriksa
DPJP

dr. R.P. Uva Sp.KF