LAMPIRAN 1

Instrumen Evaluasi Kewaspadaan Universal

No Aktivitas yang dinilai Menyebutkan Melakukan

benar benar
1 Memasang jas operasi sendiri
1. Sebelum memakai jas operasi, gunakan handuk untuk yang
diletakkan diatas jas operasi untuk mengeringkan tangan (lihat
metode diatas).
2. Angkat jas yang terlipat dari kemasan steril tanpa menyentuh
bungkus sarung tangan atau pembungkus steril. Ingat, tangan
memang bersih tapi tidak steril.
3. Pegang tepi leher yang ada, buka jas didepan anda tetapi hanya
menyentuh bagian dalam jas. Pastikan bahwa anda berada dalam
ruangan yang cukup luas untuk membuka jas tanpa menyentuh
peralatan. Berdiri jauh dari pintu.
4. Temukan lubang lengan pada jas dan masukkan kedua lengan
kedalamnya, jangan biarkan tangan anda melewati manset jas
ketika melakukan teknik sarung tangan tertutup.
5. Perawat keliling yang ada di dalam ruang operasi akan
memegang bagian dalam jas dan menarik lengan jas keatas,
kemudian mengikat tali leher dan tali pinggang dibelakang.
Hanya boleh menyentuh bagian dalam jas yang terkontaminasi.
6. Lakukan teknik memakai sarung tangan tertutup.
7. Setelah anda memakai sarung tangan berikan pelindung yang
membungkus tali pengikat dari panel belakang perawat sirkulasi.
8. Selama perawat sirkulasi memegang kertas pelindung,
berputarlah 360 kemudian ambil tali dari bungkus pelindung dan
ikat tali pinggang di depan.
9. Bila dengan jas linen steril, berikan tali pinggang pada perawat
sirkuler yang akan mengambil dan memegannya dengan forceps
steril.
2 Memasang sarung tangan terbuka
1. Bungkus kertas dibuka dengan menggunakan kedua tangan,
pembungkus ini harus dibuka sehingga kertas tidak tertutup rapat
dan bila kurang hati-hati akan mengkontaminasi.
2. Dengan tangan, angkat sarung tangan dengan memegang tepi
manset yang terlipat. Daerah ini merupakan bagian dalam sarung,
pertahankan manset yang terlipat. Daerah ini merupakan bagian
dalam sarung. Pertahankan manset yang terlipat 3 inchi itu jauh
dari kemasan.
3. Sisipkan tangan kita ke dalam sarung tangan dan dengan hati-hati
masukkan jari-jari lalu tarik manset yang 3 inchi itu tetap
dipertahankan. Usahakan untuk menarik manset sarung tangan
sampai menutupi manset jas operasi.
4. Angkat sarung tangan kedua dari kemasannya dengan cara
memegang tepi manset oleh tangan kedua, letakkan jari-jari tangan
1
 pertama (yang telah memakai sarung tangan) di bawah lipatan
manset yang berukuran 3 inchi itu dan masukkan tangan kedua
seperti cara ke-4.
5. Bila manset sarung tangan di atas manset jas operasi sehingga
hanya tampak bagian sarung tangan yang steril.
6. Seperti pada pemakaian sarung tangan ke-2, letakkan jari-jari yang
telah memakai sarung tangan di bawah manset sarung tangan dan
balik lipatan manset di atas manset jas operasi sehingga tampak
sisi sarung tangan steril.
7. Bersihkan bubuk pelicin dari sarung tangan sebelum dimulai
pembedahan.
TOTAL SKOR

LAMPIRAN 2
2
 Instrumen Evaluasi Penatalaksanaan Jalan Napas

No. Aktivitas yang dinilai Menyebutkan Melakukan

benar benar
1 Persiapan alat dan bahan
a. Stetoskop
b. Laringoskop
c. Pipa endotrakheal
d. Pipa faringeal
e. Ambu bag
f. Plester
g. Alat suction
h. Introducer (stylet/mandrin), terpasang di
pipa endotracheal
i. Connector
2 Oksigenasi penderita dengan oksigen 100%.
3 Lakukan penekanan diatas kartilago krikoidea (bila
diperlukan).
4 Masukkan laringoskop ke dalam rongga mulut.
5 Setelah kelihatan pita suara dan epiglotis, masukkan pipa
endotrakheal.
6 Lalu masukkan pipa orofaringeal di sebelah kiri dari pipa
endotrakheal.
7 Pastikan letak pipa endotracheal 2-3 cm di atas karina
kemudian kembangkan balonnya (cuff).
8 Auskultasi dada penderita dengan stetoskop secara simetris
dan bergantian untuk mendengarkan suara udara yang masuk
melalui pipa endotrakheal.
9 Lepaskan tekanan pada kartilago krikoid.
10 Pasang ambu bag pada pipa endotrakheal dengan bantuan
connector, lalu ventilasi penderita dengan ambu bag dengan
menggunakan hitungan satu-seribu, dua-seribu, dan
seterusnya .
11 Fiksasi pipa endotrakheal berikut pipa orofaringeal dengan
menggunakan plester yang direkatkan ke kulit di sekitar
mulut.
12 Bila penderita muntah lakukan pengisapan di daerah mulut
dengan alat suction.
TOTAL SKOR

LAMPIRAN 3
Instrumen Evaluasi Resusitasi Jantung Paru

3
No JENIS KEGIATAN Menyebut Melakukan
benar benar
Airway
- Mengkaji respon penderita (panggil, goyangkan bahu)
untuk menilai kesadaran penderita.
Bila penderita tidak sadar:
- Memanggil bantuan
- Mengambil posisi menolong, dengan memposisikan bahu
penderita di antara kedua paha penolong.supaya posisi
penolong tidak berubah sedikit pun selama melakukan
pertolongan.
1 - Mengatur posisi klien (terlentang dengan alas datar dan
keras). Hati-hati pada pasien dengan curiga fraktur cervical.
- Menilai tanda-tanda objektif sumbatan jalan nafas dengan
look, listen and feel secara simultan.
- Melakukan teknik-teknik mempertahankan jalan napas
dengan head tilt-chin lift manuver, jika ada trauma servikal
dengan jaw thrust manuever serta memastikan jalan nafas
bersih dari corpus alienum (muntah, gigi palsu, kawat gigi).

Breathing
- Melakukan tanda-tanda objektif ventilasi yang tidak adekuat
dengan melakukan look, listen dan feel selama 5-10 detik.
2 - Bila tidak ada napas, berikan ventilasi 2 kali dengan teknik
mouth to mouth/mouth to mask/bag-valve-mask. Untuk
kewaspadaan universal, apabila melakukan ventilasi mouth to
mouth menggunakan pelindung berupa tisu, sarung tangan,
yang diletakkan di mulut penderita.
Circulation
- Melakukan perabaan nadi (selama 5-10 detik)
Dewasa: hanya di arteri karotis kanan atau kiri atau arteri
femoralis kanan atau kiri
- Menentukan titik kompresi dengan benar
Dewasa: pertengahan antara manubrium sterni dan prosessus
xiphoideus
- Melakukan kompresi dada dengan kedalaman
3 Dewasa: 4-5 cm (1/3 garis axilla)
- Melakukan kompresi dengan irama teratur, dilanjutkan
ventilasi (5 siklus dalam 2 menit) dengan perbandingan
antara ventilasi dengan kompresi jantung 2:30.
Dewasa: 2:30 (1 atau 2 penolong sama)
- Melakukan pemeriksaan nafas dan denyut jantung
kembali.
- Memposisikan pasien pada posisi stabil.

4 Menghentikan resusitasi bila:

Pasien sadar
4
 Pasien meninggal
Penolong lelah
Bantuan petugas yang berkompeten datang
TOTAL SKOR

LAMPIRAN 4
Instrumen Evaluasi Penanganan Kasus Syok
5
No Aktivitas yang dinilai Menyebut Melaku-
kan benar kan benar
1 Persiapan alat dan bahan
a. Cairan intravena koloid dan kristaloid
b. Selang infus
c. Kateter (Abocath) No. 18G atau 20G
d. Plester
e. Kasa steril
f. Cairan antiseptik
g. Bengkok
h. Tiang penyangga infus
i. Sarung tangan steril
j. Anestesi lokal
k. Torniquet
l. Kasa steril
m. Kapas alkohol
n. Salep antibiotik
2 Akses vena perifer
a. Siapkan infus set dan cairan yang diperlukan serta kateter intravena
dengan ukuran yang sesuai bagi pasien.
b. Cuci tangan dan pasang sarung tangan.
c. Pilih tempat yang baik di salah satu anggota badan, misalnya
pembuluh di sebelah depan dari siku, lengan depan, pembuluh kaki
(v. safena magna).
d. Bersihkan tempat itu dengan larutan antiseptis.
e. Pasang torniket pada proximal lengan atau tungkai.
f. Tusuklah pembuluh tersebut dengan kateter (abocath) kaliber besar
dengan plastik di atas jarum, dan amatilah kembalinya darah ke
dalam kateter.
g. Masukkan abocath ke dalam pembuluh di atas jarum kemudian
keluarkan jarum dan buka torniketnya.
h. Pada saat ini boleh sekalian mengambil contoh darah untuk
pemeriksaan laboratorium.
i. Sambunglah abocath dengan pipa infus intravena dan mulailah
infus larutan kristaloid yang telah dihangatkan.
j. Amatilah infiltrasi yang mungkin terjadi dari cairan ke jaringan.
k. Tambatkan abocath dan selang dengan plester ke kulit anggota
badan.
3 Infus intraosseus
a. Tempatkan penderita dengan posisi terlentang. Pilih extremitas
inferior yang tidak cedera, taruh lapisan (padding) secukupnya di
bawah lutut untuk mendapatkan bengkokan lutus sekitar 30 dan
biarkan tumit penderita terletak dengan santai di atas usungan.
b. Cuci tangan dan pasang sarung tangan.
c. Tentukan tempat pungsi (permukaan anteromedial dan proksimal
tulang betis), sekitar 1-3 cm di bawah tuberositas tibia.
d. Bersihkan kulit di sekeliling daerah pungsi dengan baik dan pasang

6
 kain steril di sekelilingnya.
e. Bila penderitanya sadar, gunakan anestesi lokal di tempat punksi.
f. Pada permulaan dengan posisi jarum 90, masukkan jarum aspirasi
sumsum tulang kaliber besar ke dalam kulit dan periosteum dengan
sudut jarum diarahkan ke kaki dan menjauh lapisan epiphysis.
g. Setelah memperoleh tempat masuk di tulang, arahkan jarum 45
sampai 60 menjauh dari lapisan epiphysis.
h. Keluarkan stilet dan sambungkan dengan spuit 10 ml yang berisi
cairan saline 5-6 ml. Aspirasi sumsum tulang ke dalam semprit
berarti telah masuk ke dalam rongga medulla.
i. Suntikkan cairan saline ke dalam jarum untuk mengeluarkan
bekuan yang mungkin menyumbat jarum. Bila cairan saline
disuntikkan dengan mudah dan tidak ada bukti pembengkakan,
berarti jarumnya berada di tempat yang benar. Bila sumsum tulang
tidak diaspirasi seperti diuraikan pada poin 7, tetapi cairan saline
yang diinjeksi mengalir dengan mudah tanpa bukti pembengkakan,
jarumnya berada di tempat yang benar. Sebagai tambahan,
penempatan jarum yang benar tertanda bila jarum tetap tegak lurus
tanpa bantuan dan larutan intravena mengalir bebas tanpa bukti
inftiltrasi di bawah kulit.
j. Hubungkan jarum dengan selang infus dan mulailah infus cairan.
Jarumnya kemudian diputar masuk lebih jauh ke dalam cavum
medulla sampai pusat jarum berada di kulit penderita. Bila
digunakan jarum licin, jarum itu harus distabilkan dengan sudut 45
sampai 60 dengan permukaan anteromedial dari kaki anak.
k. Berikanlah salep antibiotik dan perban steril ukuran 3x3. Fiksasi IV
kateter dan selang infus dengan plester.
l. Secara rutin lakukan evaluasi ulang mengenai tempat jarum
intraosseous, dengan memastikan bahwa jarumnya tetap di dalam
korteks tulang dan di saluran medulla. Ingat, infus intraosseous
harus dibatasi pada resusitasi darurat anak dan dihentikan segera
begitu terdapat akses vena lain.
TOTAL SKOR

LAMPIRAN 5
Instrumen Evaluasi Manajemen Luka
7
 No Aktivitas yang dinilai Menyebut Melakukan
kan benar benar
1 Etika dan sopan santun
a. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri kepada
pasien.
b. Menanyakan identitas pasien.
c. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan
dilakukan.
d. Meminta izin pasien untuk melakukan tindakan
manajemen luka.
2 Persiapan alat dan bahan:
1. Minor Surgery set
2. Kasa steril
3. Plester
4. Cairan antiseptik
5. Jarum jahit cutting (ujung tajam) dan rounded (ujung bulat)
6. Benang silk, catgut (plain, chromic)
7. Benang atraumatik (vicryl, proline)
8. Sarung tangan
9. Doek bolong steril
10. Bengkok
3 MENCUCI LUKA
a. Luka diirigasi dengan cairan saline (NaCl 0,9%).
b. Bersihkan jaringan nekrotik dan benda asing yang terdapat
pada luka.
4 MENJAHIT LUKA
a. Luka yang telah dicuci diolesi dengan cairan antiseptik dari
bagian tengah memutar ke perifer.
b. Tentukan apakah yang akan dijahit adalah otot atau kulit.
Otot dijahit dengan jarum berujung bulat (rounded) dan kulit
dijahit dengan jarum berujung runcing (cutting).
c. Jepit jarum jahit dengan needle holder pada 1/3 ujung (dekat
lubang jarum).
d. Pasangkan benang pada jarum.
e. Jepit tepi luka yang akan dijahit dengan pinset chirurgis lalu
tusukkan jarum kulit tepi luka sampai menembus ke bagian
dalam luka.
f. Lalu tusukkan jarum dari bagian dalam luka sampai
menembus kulit tepi luka di bagian satunya.
g. Tarik jarum sampai benang tersisa sedikit di kulit bagian
awal tusukan.
h. Ikat benang dengan metode simpul sebanyak 2 kali.
i. Gunting benang, sisakan 1 cm dari bagian simpul.
j. Lakukan langkah 6-10 sampai jumlah jahitan mencukupi.
k. Bersihkan luka dan alat-alat setelah selesai menjahit.
5 MEMBUNGKUS LUKA
a. Luka yang telah dijahit diolesi antiseptik kembali.
b. Bungkus luka dengan kasa steril dengan agak kencang.
c. Kasa bisa diikat dengan simpul atau direkatkan dengan

8
 plester.
6 MENCABUT JAHITAN
a. Bersihkan area yang akan dilakukan tindakan dengan
antiseptik.
b. Angkat salah satu ujung jahitan dengan forsep/pinset lalu
gunting sedekat mungkin dengan kulit di bagian benang yang
masuk ke kulit.
c. Tarik benang dengan perlahan pada ujung jahitan yang
bersimpul, sehingga benang yang terletak di luar tidak masuk
ke dalam kulit.
d. Lakukan pencabutan jahitan sampai semua jahitan tercabut.

TOTAL SKOR

LAMPIRAN 6
9
 Instrumen Evaluasi Imobilisasi Spinal

No Aktivitas yang dinilai Menyebutkan Melakukan

benar benar
1 Persiapan alat dan bahan:
a. Long spine board
b. Collar neck
c. Extrication device
d. Scoop stretcher
e. Vacuum mattress
f. Helm SNI
2 Pasang Collar Neck pada leher korban/penderita.
3 Pasang Extrication device pada kepala dan tubuh
korban/penderita yang terjepit di dalam mobil atau reruntuhan.
4 Prinsip melakukan imobilisasi tulang & log roll
a. Dibutuhkan minimal empat orang untuk melakukan hal
ini. Satu orang memegang kepala korban dan
mengkoordinasikan gerakan log-roll, sementara tiga orang
lainnya menggulingkan dada, panggul, dan tungkai bawah.
b. Perhatikan posisi tangan para penolong,tangan saling
menyilang.
c. Siapkan Long Spine Board dengan tali pengikat atau
vacuum mattress pada situasi yang tidak memungkinkan
untuk membawa korban dengan long spine board atau
scoop stretcher.
d. Posisikan kepala dan leher selalu dalam garis lurus (in
line). Lengan penderita diluruskan dan diletakkan di
samping badan. Tungkai bawah diluruskan dalam posisi
lurus,kedua pergelangan kaki diikat satu sama lain dengan
plester.
e. Melakukan gerakan Log Roll.
5 Pindahkan pasien/korban dengan Long Spine Board atau
Scoop Stretcher.
6 Apabila pasien/korban mengalami trauma kepala/leher dalam
keadaan menggunakan helm, maka helm perlu dilepaskan
dengan cara:
a. Cari tenaga bantuan, jangan sendirian menolong korban.
b. Melakukan gerakan log roll.
c. Posisikan korban dalam keadaan terlentang, penolong di
posisi kepala tetap melakukan upaya meluruskan kepala
dan leher korban (in line).
d. Penolong di kepala mulai melepas helm, posisi menjaga
kelurusan kepala dan leher digantikan oleh penolong
kedua.
e. Memasang collar neck pada leher korban/pasien.
TOTAL SKOR
LAMPIRAN 7
Instrumen Evaluasi Imobilisasi Fraktur dan Trauma Sendi/Otot

10
No Aktivitas yang dinilai Menyebutkan Melakukan
benar benar
1 Persiapan alat dan bahan
a. Spalk panjang
b. Spalk pendek
c. Elastic bandage ukuran 6 inchi
d. Elastic bandage ukuran 4 inchi
e. Bantalan terbuat dari kapas
2 Persiapan pasien
a. Periksa ABCDE penderita. Dahulukan penatalaksanaan
keadaan yang mengancam nyawa.
b. Buka semua pakaian, termasuk keempat ekstremitas
harus terbuka. Lepaskan jam, cincin, kalung, dan semua
yang dapat menjepit.
c. Periksa keadaan neurovaskular ekstremitas sebelum
memasang bidai. Periksa pulsasi perdarahan eksternal
yang harus dihentikan, dan periksa fungsi sensorik dan
motorik dari ekstremitas. Pada ekstremitas superior
pemeriksaan pulsasi dilakukan di arteri radialis,
sedangkan di ekstremitas inferior di arteri dorsalis pedis.
d. Bila ada luka, tutup luka dengan balutan steril.
3 Melakukan pembidaian
1. Pilih jenis dan ukuran bidai yang sesuai dengan
ekstremitas yang trauma. Bidai harus mencakup sendi
di atas dan di bawah bagian ektremitas yang mengalami
trauma.
2. Pasang bantalan di atas tonjolan tulang.
3. Jika pulsasi distal ekstremitas dapat diraba, ekstremitas
dibidai sesuai dengan posisi ekstremitas pada saat
ditemukan.
4. Jika pulsasi distal ekstremitas tidak dapat diraba, coba
luruskan ekstremitas. Traksi secara hati-hati dan
pertahankan posisi ekstremitas sampai bidai terpasang.
Bidai dipasang pada ekstremitas yang telah lurus. Jika
belum lurus, coba luruskan tapi tidak secara paksa.
5. Setelah selesai melakukan pembidaian, konsultasikan ke
ahli orthopedi.
6. Catat status neurovaskular sebelum dan setelah
pemasangan bidai atau manipulasi
7. Berikan profilaksis tetanus pada kasus luka terbuka.

4 Meluruskan deformitas ekstremitas superior

a. Lengan atas (os humerus)
Pegang siku dan tarik ke bawah. Setelah lengan lurus
lalu bidai dipasang. Lengan dipertahankan dengan

11
 elastic bandage ke dinding dada.
b. Lengan bawah
Tarik pergelangan tangan ke bawah dengan siku ditahan
sebagai counter traksi. Bidai dipasang dengan sling dan
swath ke leher.
5 Meluruskan deformitas ekstremitas inferior
a. Femur
Luruskan femur dengan melakukan traksi di daerah
ankle jika tibia dan fibula tidak fraktur. Setelah spasme
otot diatasi, tungkai diluruskan dan rotasi dikoreksi.
b. Tibia
Lakukan traksi di daerah ankle dan kontra traksi di atas
lutut. Hal ini dikerjakan bila os femur utuh.
6 Mengatasi Gangguan Vaskular dan Neurologis
a. Fraktur disertai trauma neurovaskular perlu diluruskan
dengan hati-hati.
b. Jika trauma neurovaskular bertambah setelah diluruskan
dan dibidai, bidai dilepas dan tungkai dikembalikan ke
posisi semula dimana aliran darah dan status neurologi
maksimal. Ekstermitas diimobilisasi dalam posisi ini.
c. Segera konsultasikan dengan dokter bedah.
TOTAL SKOR

12