Anda di halaman 1dari 8

PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

PUSKESMAS DOLO KECAMATAN DOLO


Alamat : Jl. Palu Kulawi Km. 11 Desa Kotarindau Kec. Dolo Kab. Sigi
Email: puskesmasdolo@gmail.com

Lembar Pemantauan harian

Unit Pelayanan :
Petugas Pemantau :
Indikator :
Standar Pencapaian :
Hari/TGL/Tahun :

NO Nama Pasien Jam Jam Jam Pencapaian Ket


Datang dilayani Selesai Ya Tidak

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Jumlah
PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
PUSKESMAS DOLO KECAMATAN DOLO
Alamat : Jl. Palu Kulawi Km. 11 Desa Kotarindau Kec. Dolo Kab. Sigi
Email: puskesmasdolo@gmail.com

Lembar Pemantauan harian

Unit Pelayanan : Loket Pendaftaran


Petugas Pemantau :
Indikator : Tidak ada pengisian data pasien tidak lengkap
Standar Pencapaian :
Hari/TGL/Tahun :
Kolom Kelengkapan Data Pasien
R Penca
Na N i paian
Al N
ma U St O w
NO Nama Pasien a J O Pkrj Keterangan
len m at a
m K TL aan
gka ur us R y Y T
at P
p M a
t
1

10

11

12

13

14

15

16

Jumlah
PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
PUSKESMAS DOLO KECAMATAN DOLO
Alamat : Jl. Palu Kulawi Km. 11 Desa Kotarindau Kec. Dolo Kab. Sigi
Email: puskesmasdolo@gmail.com

Lembar Pemantauan harian

Unit Pelayanan :
Petugas Pemantau :
Indikator :
Standar Pencapaian :
Hari/TGL/Tahun :
No Nama Pasien Rekam Medis
Keterangan
sesuai Tidak sesuai

Jumlah
PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
PUSKESMAS DOLO KECAMATAN DOLO
Alamat : Jl. Palu Kulawi Km. 11 Desa Kotarindau Kec. Dolo Kab. Sigi
Email: puskesmasdolo@gmail.com

Lembar Pemantauan harian

Unit Pelayanan :
Petugas Pemantau :
Indikator :
Standar Pencapaian :
Hari/TGL/Tahun :
NO Jumlah Jumlah
Rekam Rekam Pencapaian
Medis Medis
yang eterangan
yang di
keluar kembali Ya Tidak
kan
1 Tgl Keluar RM Tgl dikembalikan B L B L

Total
PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
PUSKESMAS DOLO KECAMATAN DOLO
Alamat : Jl. Palu Kulawi Km. 11 Desa Kotarindau Kec. Dolo Kab. Sigi
Email: puskesmasdolo@gmail.com

Lembar Pemantauan harian

Unit Pelayanan :
Petugas Pemantau :
Indikator :
Standar Pencapaian :
Bulan :

No Nama petugas 5 momen cuci tangan


PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
PUSKESMAS DOLO KECAMATAN DOLO
Alamat : Jl. Palu Kulawi Km. 11 Desa Kotarindau Kec. Dolo Kab. Sigi
Email: puskesmasdolo@gmail.com

Lembar Pemantauan harian

Unit Pelayanan :
Petugas Pemantau :
Indikator :
Standar Pencapaian :
Hari/TGL/Tahun :

Anda mungkin juga menyukai