Unit Pelayanan :
Petugas Pemantau :
Indikator :
Standar Pencapaian :
Hari/TGL/Tahun :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Jumlah
PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
PUSKESMAS DOLO KECAMATAN DOLO
Alamat : Jl. Palu Kulawi Km. 11 Desa Kotarindau Kec. Dolo Kab. Sigi
Email: puskesmasdolo@gmail.com
10
11
12
13
14
15
16
Jumlah
PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
PUSKESMAS DOLO KECAMATAN DOLO
Alamat : Jl. Palu Kulawi Km. 11 Desa Kotarindau Kec. Dolo Kab. Sigi
Email: puskesmasdolo@gmail.com
Unit Pelayanan :
Petugas Pemantau :
Indikator :
Standar Pencapaian :
Hari/TGL/Tahun :
No Nama Pasien Rekam Medis
Keterangan
sesuai Tidak sesuai
Jumlah
PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
PUSKESMAS DOLO KECAMATAN DOLO
Alamat : Jl. Palu Kulawi Km. 11 Desa Kotarindau Kec. Dolo Kab. Sigi
Email: puskesmasdolo@gmail.com
Unit Pelayanan :
Petugas Pemantau :
Indikator :
Standar Pencapaian :
Hari/TGL/Tahun :
NO Jumlah Jumlah
Rekam Rekam Pencapaian
Medis Medis
yang eterangan
yang di
keluar kembali Ya Tidak
kan
1 Tgl Keluar RM Tgl dikembalikan B L B L
Total
PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
PUSKESMAS DOLO KECAMATAN DOLO
Alamat : Jl. Palu Kulawi Km. 11 Desa Kotarindau Kec. Dolo Kab. Sigi
Email: puskesmasdolo@gmail.com
Unit Pelayanan :
Petugas Pemantau :
Indikator :
Standar Pencapaian :
Bulan :
Unit Pelayanan :
Petugas Pemantau :
Indikator :
Standar Pencapaian :
Hari/TGL/Tahun :