RS PERMATA CIBUBUR Nama Pasien : ______________________

Jl. Alternatif Cibubur Cileungsi No. 6A

Cibubur, Bekasi 17435 Tanggal Lahir : ______________________
Telp : (021) 845 8806
Fax : (021) 845 94263 Nomor RM : ______________________
Website : www.rspermatacibubur.com

ASSESMEN AWAL PASIEN PULANG DALAM KONDISI KRITIS

1. Assesmen keperawatan
KEBUTUHAN EDUKASI : ( dikaji pada pasien dan atau keluarga )
Kebutuhan pembelajaraan pasien ( pilih topik pembelajaran pada kotak yang tersedia )
Diagnosa & manajemen Obat-obatan Perawatan luka
Rehabilitas Manajemen nyeri Diet nutrisi
Pemberian minum dengan NGT Lain-lain ______________ Home care
PERENCANAAN PULANG : ( dilengkapi dalam waktu 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat)
Pasien tinggal dengan siapa : sendiri anak lain lain, sebutkan_______

ASSESMEN PASIEN DENGAN KEKERASAN FISIK

Dimana letak kamar pasien dirumah? Lantai dasar lantai II/III______________
Kebutuhan transpotasi: Transportasi umum / pribadi (roda dua / roda empat) Ambulance
Bagaimana kondisi rumah pasien ?
Penerangan lampu terang / cukup terang / kurang (coret salah satu)
Kamar tidur jauh / dekat dengan kamar mandi ( coret salah satu )
Wc jongkok / duduk ( coret salah satu )
Bagaiman perawatan kebutuhan dasar pasien ? Mandiri Dibantu sebagian
Dibantu penuh
Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus ? ya, sebutkan__________ Tidak
Apa makanan pasien ? Tidak berdiet Vegetarian Diet, sebutkan __________
Apakah perlu dirujuk komunitas tertentu ? Tidak ya, sebutkan ____________
Jika terjadi kondisi / keadaan darurat : Datang ke RS / fasilitas kesehatan terdekat
Hubungi RS_______________
Rencana pemeriksaan penunjang sertakan format : Laboratorium Radiolog Lain-lain ___
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN :
MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN / TARGET TERUKUR
1. ____________________________________ 1. ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
2. ____________________________________ 2. ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
3. ____________________________________ 3. ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
2. Assesmen Medis
S : ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
O : ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
A : ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
P : ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Tanggal ______________ Pukul _______ Tanggal ______________ Pukul _______
Perawat yang melakukan pengkajian : Dokter yang melengkapi pengkajian

(_____________________________) (_____________________________)
Diisi nama lengkap & tanda tangan Diisi nama lengkap & tanda tangan