2.

4 Rencana Asuhan Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Interve
1. Kekurangan Volume Cairan NOC NIC
Definisi: 1. Keseimbangan Cairan Mengurangi Perdaraha
Keadaan individu yang mengalami
2. Status Nutrisi : Asupan Makanan
1. Monitor pasien secara ke
penurunan cairan intravaskuler, dan Cairan 2. Monitor jumlah da
interstisial, dan / atau cairan intrasel. kehilangan darah pasien.
Diagnosis ini merujuk ke dehidrasi Tujuan dan Kriteria Hasil: 3. Catat kadar Hb/Ht s
yang merupakan kehilangan cairan Setelah dilakukan tindakan kehilanga darah sebagai i
saja tanpa perubahan dalam natrium. keperawatan selama 2x24 jam
4. Kaji koagulasi, termas
Batasan Karakteristik: klien mampu : (PT), partial thombop
Penurunan status mental Mempertahankan keseimbangan fibrinogen, degradasi fib
Penurunan tekanan darah cairan, dengan indikator : jumlah platelet jika diperl
Penurunan volume nadi Memiliki asupan cairan oral dan
5. Kaji kecendrungan trans
Penurunan tekanan nadi atau intravena yang adekuat jaringan misalnya melal
Penurunan turgor kulit TTV dalam rentang normal. tingkat Hb dan cardiac ou
Penurunan turgor lidah Hb dan Hematokrit dalam batas
6. Berikan tambahan dar
Penurunan pengisian vena normal. platelet, dan plasma darah
Kulit kering Menunjukan status nutrisi, Manajemen Cairan
Membrane mukosa kering dengan indikator : 1. Monitor status hidrasi
Hematokrit meningkat Keseimbangan asupan dan haluaran mukosa membrane, nadi)
Suhu tubuh meningkat yang seimbang. 2. Monitor tanda-tanda vita
Faktor-Faktor yang berhubungan: Memiliki asupan cairan oral 3. Monitor adanya indi
Kehilangan volume cairan aktif dan/atau intravena yang adekuat. cairan (seperti :edem,
Kegagalan mekanisme pengaturan leher).
4. Monitor status nutrisi
5. Kaji ketersediaan produk
6. Berikan cairan IV
HE
1. Instruksikan pasien dan/
tanda-tanda perdarahan
 yang dibutuhkan seg
perdarahan (misalnya me
2. Instruksikan pasien d
keparahan kehilangan da
tepat untuk dilakukan.
2. Nyeri Akut NOC NIC
Definisi: 1. Kontrol Nyeri Manajemen Nyeri
Pengalaman emosional dan sensori
2. Tingkat Kenyamanan 1. Kaji secara komphreh
yang tidak menyenangkan yang
3. Tingkatan nyeri meliputi: lokasi, karakter
muncul dari kerusakan jaringan secara frekuensi, kualitas, inte
aktual dan potensial atau Tujuan dan Kriteria Hasil: dan faktor-faktor presipita
menunjukkan adanya kerusakan Setelah dilakukan tindakan
2. Lakukan penilaian nyer
(Assosiation for Study of Pain) : keperawatan selama 2x24 jam dimulai dari lokasi,
serangan mendadak atau perlahan dari klien mampu : frekwensi, kualitas, intens

intensitas ringan sampai berat yang Mengontrol nyeri, 3.
dengan Gunakan komunikasi t
diantisipasi atau diprediksi durasi indikator : dapat menyatakan penga
nyeri kurang dari 6 bulan. Mampu mengenali faktor penyebab dukungan dalam merespo
Batasan Karakteristik: Mampu melaporkan gejala pada
4. Tentukan dampak nyer
Melaporkan nyeri secara verbal dan tenaga kesehatan sehari-hari (tidur, nafs
nonverbal Mampu mengenali gejala-gejala kesadaran, mood,
Menunjukkan kerusakan nyeri performance kerja dan
Posisi untuk mengurangi nyeri Mempertahankan tingkat jawab sehari-hari
Faktor-Faktor yang berhubungan: kenyamanan, dengan indikator : 5. Modifikasi tindakan
Agen cedera (biologi, psikologi, kimia, Dapat melakukan aktivitas seperti berdasarkan respon pasien
fisika) biasa tanpa harus merasakan
6. Tingkatkan tidur/istirahat
nyeri. 7. Kolaborasikan dengan p
Menunjukan tingkat nyeri, dan tenaga profesional la
dengan indikator : non farmakologi
Mampu melaporkan adanya nyeri, Pemberian Analgesik
frekuensi nyeri dan 1.
episode Menentukan lokasi, ka
lamanya nyeri. intensitas nyeri sebelum m
 Tanda-tanda vital kembali normal.2. Cek riwayat alergi obat.
3. Tentukan jenis analge
(narkotik, non narko
berdasarkan tipe dan ting
4. Tentukan analgesic yang
dan dosis optimal.
5. Mengevaluasi efektiv
interval tertentu, terutam
pengamatan juga diaku
tanda dan gejala
menguntungkan ( b
pernapasan, depresi, m
kering dan konstipasi).
6. Kolaborasikan dengan
perubahan obat, dosis,
interval, serta membuat
berdasar pada prinsip equ
HE
1. Berikan informasi te
penyebab, berapa lama
pencegahan.
2. Anjurkan pasien untu
nyeri.
3. Ansietas NOC NIC
Definisi: 1. Tingkat ansietas Penurunan Ansietas
Perasaan tidak nyaman atau
2. Pengendalian-Diri terhadap
1. Kaji dan dokumentasik
kekhawatiran yang samar disertai ansietas pasien
respons autonom (sumber sering kali 2. Kaji untuk factor buda
tidak spesifik atau tidak dikethui oleh Tujuan dan Kriteria Hasil: nilai) yang menjadi penye
individu); perasaan takut yang Setelah dilakukan tindakan
3. Menentukan kemam
disebabkan oleh antisipasi terhadap keperawatan selama 2x24 jam keputusan pasien
 bahaya. Perasaan ini merupakan klien mampu untuk: 4. Gunakan pendekatan
isyarat kewaspadaan yang1. Ansietas berkurang, dibuktikan meyakinkan
memperingatkan bahaya yang akan oleh bukti tingkat ansietas hanya
5. Nyatakan dengan je
terjadi dan memampukan individu ringan sampai sedang, dan selalu terhadap perilaku pasien
melakukan tindakan ntuk menghadapi menunjukan pengendalian-diri
6. Dampingi pasien (misal
ancaman. terhadap ansietas, kosentrasi dan ntuk meningkatkan keam
Batasan Karakteristik: koping rasa takut
Mengekspresikan kekhawatiran akibat2. Menunjukan pengendalian-diri
7. Berikan pijatan punggu
perubahan dalam peristiwa hidup terhadap ansietas, yang dibuktikan perlu
Gerakan tidak relevan (misalnya, oleh indikator sebagai berikut
8. Jaga peralatan perawatan
mengeret kaki, gerakan lengan) (sebutakan 1-5: tidak pernah,
9. Bantu pasien untuk meng
Gelisah jarang, kadang-kadang, sering yang mencetuskan ansieta
Memandang sekilas atau selalu) : HE
Insomnia 1.
Merencanakan strategi koping Sediakan informasi
Resah untuk situasi penuh tekanan diagnosis, terapi, dan pro
Ketakutan 2.
Mempertahankan performa peran Instruksikan pasien tenta
Perasaan tidak adekuat Memantau distorsi persepsi relaksasi
Fokus pada diri sendiri sensori 3. Jelaskan semua prosedu
Gugup Memantau manifestasi perilaku biasanya dialami selama p
Nyeri dan peningktan ketidakberdayaan ansietas
yang persisten
Menggunakan tehnik relaksasi
Marah
untuk meredakan ansietas
Menyesal
Wajah tegang
Peningkatan keringat
Terguncang
Tremor di tangan
Suara bergetar
Kesadaran terhadap gejala-gejala
fisiologis
Faktor yang Berhubungan:
 Ancaman atau perubahan pada status
peran, fungsi peran, lingkungan, status
kesehatan, status ekonomi, atau pola
interaksi.
4. Resiko Infeksi NOC
Definisi: 1. Status Imun
Kenaikan resiko karena diserang oleh
2. Kontrol Infeksi
organisme penyakit.
Batasan Karakteristik: Tujuan dan Kriteria Hasil:
Penyakit kronik Setelah dilakukan tindakan

Mendapatkan kekebalan yang tidak keperawatan selama 2x24 jam

adekuat klien mampu untuk:
1. Menunjukan status imun, dengan
Pertahanan utama yang tidak adekuat
indikator :
(e.g., kerusakan kulit, jaringan yang
Tidak adanya infeksi berulang,
luka, pengurangan dalam tindakan,
tidak adanya tumor, Reaksi tes
perubahan pada sekresi PH, mengubah
kulit cocok dengan pembukaan,
gerak peristaltic)
Kadar zat terlarut pada antibody
Pertahanan kedua yang tidak adekuat
dalam batas normal
(pengurangan hemoglobin,
2. Menunjukan kontrol infeksi,
leucopenia, respon yang menekan
degan indikator :
sesuatu yang menyebabkan radang)
Mendeskripsikan mode transmisi,
Pertambahan pembukaan lingkungan mendeskripsikan factor-faktor
pada pathogen yang menyertai transmisi,
Agen farmasi (ex: zat yang mendeskripsi-kan tanda-tanda dan
menghambat reaksi imun) gejala, Mendeskripsikan aktivitas-
aktivitas meningkatkan daya tahan
Membran amniotic pecah sebelum
terhadap infeksi.
waktunya

Memperpanjang perpecahan pada

membrane amniotic
 Trauma/luka berat

Destruksi jaringan