Borang Kosong Tuntutan Perjalanan

SISTEM TUNTUTAN
Kerana Menjalankan Tugas Rasmi Jabatan Pelajaran / Lembaga Peperiksaan Malaysia

Programmed by Wan Mohd Zaki B Wan Ismail (Tel : 012-9659785) e-mail : wmzakey@yahoo.com Last modified : 15/12/2010 ver2.22
Sistem Tuntutan ini adalah hak milik mutlak programmer. Sebarang urusan jual beli Sistem ini atau mengambil mana-mana bahagian dari Sistem ini untuk
tujuan komersial tanpa kebenaran programmer adalah DILARANG. Programmer tidak bertanggungjawab dan bebas dari sebarang dakwaan sekiranya wujud
apa jua masalah atau kerumitan ekoran penggunaan Sistem ini oleh mana-mana pihak. Perlu diingat yang Sistem Tuntutan ini bukanlah Sistem Tuntutan
Rasmi bagi mana-mana institusi. Tarikh (date) komputer yang digunakan mestilah tepat dan dalam format dd/MM/yyyy yang boleh diubah dalam control
panel. Untuk paparan terbaik, harap gunakan resolusi 1024 X 768 piksel. Penggunaan cut & paste mesti dielakkan kerana boleh mengubah lokasi bacaan cell
yang akan menimbulkan ralat, manakala aktiviti copy & paste boleh dibuat tetapi kurang digalakkan.
MENU UTAMA DAN MAKLUMAT AM PENGGUNA

Kepada pengguna yang merasakan Sistem yang
diedarkan secara PERCUMA ini banyak membantu
Tuntutan Am Tuntutan LPM Info FAQs Derma dalam membuat tuntutan adalah DIGALAKKAN
(Lengkapkan Maklumat Pegawai sebelum memilih "Tuntutan Am" atau "Tuntutan LPM") membuat sumbangan kepada mana-mana akaun yang
disenaraikan. Sila klik "Derma".
Maklumat Pegawai (Item yang mempunyai simbol menyediakan senaraiturun untuk dipilih)
Nama MOHD FAIZAL BIN SHAIFULDIN Alamat e-mail sirfaizal37@gmail.com
No Kad Pengenalan Baru 900321146865 No K/P Lama
Gred/Kategori DG41 Jawatan GURU PENOLONG
Pendapatan Gaji Pokok RM 2222.94 Tangga Gaji
Elaun-elaun RM 700.00 No Gaji 20495012
JUMLAH RM 2922.94 No Fail Cukai Pendapatan
Kenderaan Jenis/Model PERODUA ALZA Bank No Akaun 7010241012
(Tidak perlu diisi Kuasa (cc) 1500 cc Nama Bank CIMB BANK BERHAD
jika semua tuntutan
berbentuk Tambang No Pendaftaran WA 3522 J Alamat Bank UKM BANGI
Kenderaan Awam)
Kelas Tuntutan B Alamat e-mail Pejabat
Alamat No Telefon Jarak ke tempat mesyuarat/kursus
099607927 No Faksimili
Pejabat SMK DABONG, 18200 DABONG KUALA KRAI 90 kilometer.
Samb 099607927
No Tel Bimbit
Rumah SMK DABONG, 18200 DABONG KUALA KRAI 099607927 90 kilometer.
0168640508
Status Bujang Agama Islam Bangsa Melayu Warganegara MALAYSIA
HAD AKHIR PENGISIAN MAKLUMAT PERIBADI

Lampiran "A"
KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI
BAGI MAC 2017 PERINGATAN :
(Bulan) (Tahun) Halaman ini BUKAN
untuk membuat
tuntutan yang
MAKLUMAT PEGAWAI
berkaitan dengan
urusan Lembaga
Nama ( Huruf Besar) : MOHD FAIZAL BIN SHAIFULDIN Peperiksaan
Sekolah : 099607927
No. Kad Pengenalan : 900321146865 No. Telefon
Rumah : 099607927
No. Faksimili Sekolah : 099607927

Gred/Kategori/
: DG41
[Kumpulan(*)] Alamat e-mail :
sirfaizal37@gmail.com
(Jika Ada)
Jawatan : GURU PENOLONG
No. Gaji : 20495012

Gaji : RM 2222.94 No. Akaun : 7010241012
Pendapatan (RM) Elaun-Elaun : RM 700.00 Nama Bank : CIMB BANK BERHAD
Jumlah : RM 2922.94 Alamat Bank : Ukm Bangi
Jenis/Model : PERODUA ALZA
Kuasa (C.C) : 1500 cc

Kenderaan
No. Pendaftaran : WA 3522 J
Kelas Tuntutan : B
Alamat Pejabat SMK DABONG, 18200 DABONG KUALA KRAI
Alamat Rumah SMK DABONG, 18200 DABONG KUALA KRAI

Waktu Jarak/Tmbg Elaun
Tarikh Tujuan/ Tempat
Bertolak Sampai km/ RM Sara Hidup
3/7/2015 9.30 AM 1.30 PM TAKLIMAT PENGURUSAN DAN PENDAFTARAN P 295 km
(Sabtu) HOTEL PERMAI INN KUALA TERENGGANU
3/9/2015 1.00 PM 5.00 PM PULANG KE SMK DABONG 295 km
(Isnin)
JUMLAH 590km
TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN*
Jenis kenderaan : PERODUA ALZA No. Pendftran : WA 3522 J Kuasa : 1500 cc

Bagi
500 km pertama 500 km x 60 Sen/km RM 300.00
501 hingga 1000 km 90 km x 55 Sen/km RM 49.50
1001 hingga 1700 km km x Sen/km RM
1701 km dan seterusnya km x Sen/km RM
Jumlah RM 349.50
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM*
Teksi [ Resit ] (No Resit : ) RM

Bas [ Resit ] (No Resit : ) RM
Kereta api [ Resit ] (No Resit : ) RM
Feri [ Resit ] (No Resit : ) RM
(No Resit : ) RM
Jumlah RM 0.00
TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN
X Elaun Makan (Urusan Rasmi) sebanyak RM /hari RM

X Elaun Makan (Kursus/Bengkel/Lawatan) sebanyak RM /hari RM
X Elaun Harian (Urusan Rasmi) sebanyak RM /hari RM
X Elaun Harian (Kursus/Bengkel/Lawatan) sebanyak RM /hari RM
Jumlah RM 0.00
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOGING
X BSH (Urusan Rasmi) sebanyak RM /hari (No. Resit : ) RM

X BSH (Kur/Bgkl/Lwtn) sebanyak R /hari (No. Resit : ) RM
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan RM
X Elaun Loging (Urusan Rasmi) sebanyak RM /hari RM
X Elaun Loging (Kursus/Bengkel/Lawatan) sebanyak RM /hari RM
Jumlah RM 0.00
TUNTUTAN PELBAGAI
Tol [ Resit ] ... (No Resit : ) RM

Tempat Letak Kereta [ Resit ] ... (No Resit : ) RM
Dobi [ Resit ] (No Resit : ) RM
Pos [ Resit ] (No Resit : ) RM
Telefon, Teleks, Faks [ Resit ] .. (No Resit : ) RM
Kerugian pertukaran matawang asing ( @ 3% ).. RM
(Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darulsalam sahaja )
Jumlah RM 0.00
Jumlah Tuntutan RM 349.50
PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa
(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi.
(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-
peraturan bagi pegawai bertugas dan atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa.
(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM 349.50 telah sebenarnya dilakukan
dan dibayar oleh saya.
(d) panggilan telefon sebanyak RM __________ dibuat atas urusan rasmi, dan
(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya.
Tarikh :
(Tandatangan)
PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut atas urusan rasmi.
Tarikh :
( Tandatangan )
(Nama)
(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha /
Pegawai Pengawal
PENDAHULUAN DIRI ( Jika ada )
Pendahuluan diri RM
Tolak tuntutan sekarang RM
Baki dituntut / Baki dibayar balik RM

wmzakey@yahoo.com
Catatan:
( * ) jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB

(**) potong mana yang tidak berkenaan
Kembali
HARAP MAAF, HALAMAN INI MASIH DALAM PEMBIKINAN

PEMBIKINAN
MENU LPM
Menu Utama LP/Am17 LP/Am17A LPM/AM17
SISTEM TUNTUTAN
URUSAN LEMBAGA PEPERIKSAAN MALAYSIA LPM/AM22 eSPKB Lamp X Info FAQs
Pastikan SEMUA Maklumat Pegawai telah diisi dengan LENGKAP dan BETUL di halaman Menu Utama sebelum maklumat tambahan diisi
dalam halaman ini. SEBELUM MENGISI MANA-MANA PETAK DALAM "Bulan Tuntutan" DI BAWAH, SEMUA MAKLUMAT DALAM BAHAGIAN
"Urusan Yang Dijalankan" HENDAKLAH DILENGKAPKAN TERLEBIH DAHULU.
Bulan Tuntutan (Item yang mempunyai simbol menyediakan senaraiturun untuk dipilih)
1 MAC 2017 2 2017 3 2017 4 2017
Lamp A(MAC) Lamp A(2) (+2 hlmn) Lamp A(3) (+5 hlmn) Lamp A(4)
3/5/2015
(Tarikh tuntutan dibuat) (Tarikh tuntutan dibuat) (Tarikh tuntutan dibuat) (Tarikh tuntutan dibuat)
Perubahan Maklumat : (Tidak perlu diisi jika tiada perubahan maklumat dalam bulan yang dipilih)
PERODUA ALZA
1500
Kuasa cc
WA 3522 J
No. Plat
90
Dari pejabat km
90
Dari rumah km
Urusan Yang Dijalankan : PEMERIKSAAN SKRIP JAWAPAN

Nama Peperiksaan SIJIL PELAJARAN MALAYSIA Tahun Peperiksaan 2010
Perlantikan Sebagai No Kod Pemeriksa
Nama Mata Pelajaran Kod Kertas
Bilangan KPs/KPB Kdr Setiap KPs/KPB RM
Bil Skrip Diperiksa Kadar Senaskhah RM
Bil Skrip Diperiksa Semula Kadar Senaskhah RM
HAD AKHIR PENGISIAN MAKLUMAT URUSAN PEPERIKSAAN

Lampiran "A"
BAGI MAC 2017
(Bulan) (Tahun)
MAKLUMAT PEGAWAI
Nama ( Huruf Besar) : MOHD FAIZAL BIN SHAIFULDIN
No. Kad Pengenalan : 900321146865 No. Akaun : 7010241012
Gred/Kategori/ Nama Bank : CIMB BANK BERHAD

: DG41
[Kumpulan(*)] Cawangan : Ukm Bangi
Gaji : RM 2222.94
Pendapatan(RM) Elaun-Elaun : RM 700.00
Jumlah : RM 2922.94
Jenis/Model : PERODUA ALZA
Kuasa (C.C) : 1500 cc

Kenderaan
No. Pendaftaran : WA 3522 J
Kelas Tuntutan : B
SMK DABONG, 18200 DABONG Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat/kursus

KUALA KRAI 90 kilometer.
Alamat Pejabat
No. Faks / : 099607927 /
No. Telefon : 099607927
e-mail -
SMK DABONG, 18200 DABONG Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat/kursus

KUALA KRAI 90 kilometer.
Alamat Rumah
No. Tel Bimbit / : 0168640508 /
No. Telefon : 099607927
e-mail sirfaizal37@gmail.com
Sila masukkan simbol "B", "F", "K", "T" atau "L" mengikut jenis pengangkutan
awam yang digunakan dalam lajur berwarna kuning jika membuat tuntutan
tambang kenderaan awam pada tarikh berkenaan.
KENYATAAN TUNTUTAN

3/7/2015 9.30 AM 1.30 PM TAKLIMAT PENGURUSAN DAN PENDAFTARAN P 295 km
(Sabtu) HOTEL PERMAI INN KUALA TERENGGANU
JUMLAH 295km
Jenis kenderaan : PERODUA ALZA No. Pendftran : WA 3522 J Kuasa : 1500 cc

Bagi
500 km pertama 295 km x 60 Sen/km RM 177.00
Jumlah RM 177.00

Lain-lain (No Resit : ) RM
Jumlah RM 0.00

Jumlah RM 0.00

Jumlah RM 0.00
TUNTUTAN PELBAGAI

Jumlah RM 0.00
PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa
(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM 177.00 telah sebenarnya dilakukan
terhadapnya.
Tarikh : 3/5/2015
(Tandatangan)
PENGESAHAN
Tarikh :
( Tandatangan )
(Nama)
(Jawatan)
Pegawai Pengawal
Pendahuluan diri RM

wmzakey@yahoo.com
Catatan:

Lampiran "A"
BAGI
(Bulan) (Tahun)
MAKLUMAT PEGAWAI

: DG41
Gaji : RM 2222.94
Jumlah : RM 2922.94
Jenis/Model :
Kuasa (C.C) :
Kenderaan
No. Pendaftaran :
Kelas Tuntutan : B

KUALA KRAI ____________
Alamat Pejabat
No. Faks / : 099607927 /
No. Telefon : 099607927
e-mail -

KUALA KRAI ____________
Alamat Rumah
No. Tel Bimbit / : 0168640508 /
No. Telefon : 099607927
KENYATAAN TUNTUTANtambang kenderaan awam pada tarikh berkenaan.

JUMLAH
Jenis kenderaan : No. Pendftran : Kuasa :

Bagi
500 km pertama km x Sen/km RM
Jumlah RM 0.00

Jumlah RM 0.00

Jumlah RM 0.00

Jumlah RM 0.00
TUNTUTAN PELBAGAI

Jumlah RM 0.00
PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa
(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM _________.00 telah sebenarnya dilakukan
terhadapnya.
Tarikh :
(Tandatangan)
PENGESAHAN
Tarikh :
( Tandatangan )
(Nama)
(Jawatan)
Pegawai Pengawal
Pendahuluan diri RM

wmzakey@yahoo.com
Catatan:

Lampiran "A"
BAGI
(Bulan) (Tahun)
MAKLUMAT PEGAWAI

: DG41
Gaji : RM 2222.94
Jumlah : RM 2922.94
Jenis/Model :
Kuasa (C.C) :
Kenderaan
No. Pendaftaran :
Kelas Tuntutan : B

KUALA KRAI ____________
Alamat Pejabat
No. Faks / : 099607927 /
No. Telefon : 099607927
e-mail -

KUALA KRAI ____________
Alamat Rumah
No. Tel Bimbit / : 0168640508 /
No. Telefon : 099607927
awamTUNTUTAN
yang digunakan dalam lajur berwarna kuning jika membuat tuntutan
KENYATAAN

JUMLAH

Bagi
Jumlah RM 0.00

Jumlah RM 0.00

Jumlah RM 0.00

Jumlah RM 0.00
TUNTUTAN PELBAGAI

Jumlah RM 0.00
PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa
terhadapnya.
Tarikh :
(Tandatangan)
PENGESAHAN
Tarikh :
( Tandatangan )
(Nama)
(Jawatan)
Pegawai Pengawal
Pendahuluan diri RM

wmzakey@yahoo.com
Catatan:

Lampiran "A"
BAGI
(Bulan) (Tahun)
MAKLUMAT PEGAWAI

: DG41
Gaji : RM 2222.94
Jumlah : RM 2922.94
Jenis/Model :
Kuasa (C.C) :
Kenderaan
No. Pendaftaran :
Kelas Tuntutan : B

KUALA KRAI ____________
Alamat Pejabat
No. Faks / : 099607927 /

No. Telefon : 099607927
e-mail -

KUALA KRAI ____________
Alamat Rumah
No. Tel Bimbit / : 0168640508 /

No. Telefon : 099607927 Sila masukkan simbol "B", "F", "K", "T" ata
"L" mengikut jenis pengangkutan awam ya
digunakan dalam lajur berwarna kuning jik
membuat tuntutan tambang kenderaan aw
pada tarikh berkenaan.
Sila masukkan simbol "B", "F", "K", "T" ata
"L" mengikut jenis pengangkutan awam ya
digunakan dalam lajur berwarna kuning jik
KENYATAAN TUNTUTAN membuat tuntutan tambang kenderaan aw
pada tarikh berkenaan.
11/1/2010
(Isnin)
11/2/2010
(Selasa)
11/3/2010
(Rabu)
11/4/2010
(Khamis)
11/5/2010
(Jumaat)
11/6/2010
(Sabtu)
11/7/2010
(Ahad)
11/8/2010
(Isnin)
JUMLAH

Bagi
Jumlah RM 0.00

Jumlah RM 0.00

Jumlah RM 0.00

Jumlah RM 0.00
TUNTUTAN PELBAGAI

Jumlah RM 0.00
PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa
terhadapnya.
Tarikh :
(Tandatangan)
PENGESAHAN
Tarikh :
( Tandatangan )
(Nama)
(Jawatan)
Pegawai Pengawal
Pendahuluan diri RM

wmzakey@yahoo.com
Catatan:

(LPM/AM (17) - Pin. 10/2004)
LEMBAGA PEPERIKSAAN MALAYSIA
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
TUNTUTAN BAGI BAYARAN-BAYARAN DAN PERBELANJAAN
Peperiksaan : SIJIL PELAJARAN MALAYSIA 2010
1. Nama Penuh 2. No. Kad Pengenalan
900321146865
(Dalam Huruf Besar) MOHD FAIZAL BIN
SHAIFULDIN 3. No. Fail Cukai
TIADA
Pendapatan
4. Jawatan 5. Gred 6. Gaji 7. No. Akaun Bank
GURU PENOLONG RM 2222.94
DG41 Pokok : 7010241012
SMK DABONG, 18200 DABONG 9. No. Tel : 7.1 Nama Bank
8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah
KUALA KRAI
099607927
CIMB BANK BERHAD
10. Alamat Rumah 9.1 Alamat E-mail : 7.2 Cawangan Bank
SMK DABONG, 18200 DABONG KUALA KRAI
sirfaizal37@gmail.com Ukm Bangi
11. Nama Matapelajaran 0 12. Kod Kertas 0 13. Nombor Kod Pemeriksa
14. Nama Pusat/Tempat* 15. No. Pusat
(Untuk diisi oleh semua Pengawas)
16. Bayaran Pengelola Kod Ringgit Sen
16.1. Bayaran bagi lain-lain perlantikan RM

16.2. Bayaran bagi Penyelia Kawasan/Penyelia Matapelajaran/Ketua Pengawas/Pen Pengaw
Jumlah Kecil (16.1 + 16.2) A
17. Bayaran bagi Ahli Panel/Penggubal/Penyelaras/Pentaksir B

18. Perbelanjaan pos surat-surat
18.1. Belanja setem bagi surat-surat berdaftar (dengan resit) RM (seperti borang LPM/AM (17A))
18.2. Belanja setem bagi surat-surat biasa RM (seperti borang LPM/AM (17B))
Jumlah Kecil (18.1 + 18.2) C
19. Belanja setem menghantar bungkusan-bungkusan (dengan resit-resit seperti borang LPM/AM (17 C)) D
20. Bayaran Pemeriksaan
20.1 0 kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar - RM 0.00
senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) - RM
20.1.1 kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar - RM
20.2 kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar - RM
senaskah (seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LPM/AM (19)) - RM
20.2.1 kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar - RM
Jumlah Kecil (20.1 + 20.2) E ### ### ### ### ### ###
21. Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama
21.1 0 Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM 0.00 bagi setiap Pasukan - RM 0.00
21.2 Bayaran minima kepada Pemeriksa matapelajaran yang mempunyai seorang sahaja Pemeriksa - RM F
22. Bayaran Ketua Pasukan

Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RM bagi setiap Penolong Pemeriksa G
23. Jumlah Tuntutan Elaun Perjalanan (seperti dalam borang LPM/AM (18)) MAC H 1 7 7 0 0
24. Bayaran bagi Panggilan Telefon (seperti borang LPM/AM (17 D)) I
25. Bayaran untuk membeli alat-alat tulis/bahan peperiksaan (dengan resit seperti borang LPM/AM (17 E)) J
26. Bayaran Elaun Kerani/Pegawai Sambilan K 3 0 0 0

27. Jumlah perbelanjaan minuman mesyuarat (dengan resit atau surat akuan) L
28. Jumlah tuntutan dengan perkataan
Jumlah
RINGGIT MALAYSIA DUA RATUS TUJUH SAHAJA Tuntutan 2 0 7 0 0
29. Saya mengaku bahawa butir-butir yang tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan tuntutan yang sebenar.
Tandatangan yang membuat tuntutan

( MOHD FAIZAL BIN SHAIFULDIN ) Tarikh 3/5/2015
30. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LPM
Disemak oleh ..
Tandatangan ( )
Nama :
Jawatan :** Tarikh Tarikh
* Potong yang tidak berkenaan wmzakey@yahoo.com
** Nyatakan sama ada Pengarah Pendidikan/Ketua Unit/Ketua Pemeriksa/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab.
LP/Am 17
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA TNT
TUNTUTAN PERJALANAN DAN LAIN-LAIN PERBELANJAAN
Peperiksaan : SIJIL PELAJARAN MALAYSIA Tahun : 2010

900321146865
(Dalam Huruf Besar)
MOHD FAIZAL BIN SHAIFULDIN
3. No. Fail Cukai Pendapatan
TIADA
4. Jawatan : 5. Gred : 6. Gaji Pokok 7. No. Gaji :
GURU PENOLONG DG41 RM 2222.94 20495012
8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah : 9. No. Tel. Pej : 099607927 10. No. Akaun Bank
9.1 No. Tel. Bimbit : 0168640508 7010241012

9.2 No. Faksimili : 099607927 10.1 Nama Bank :
11. Alamat Rumah : 9.3 Alamat E-mail : CIMB BANK BERHAD

10.2 Caw. Bank
SMK DABONG, 18200 DABONG KUALA KRAI sirfaizal37@gmail.com
Ukm Bangi
12. Nama Matapelajaran : 0 13. Kod Kertas : 0 14. No. Kod Pemeriksa :
15. Nama Pusat/Tempat* : 16. No. Pusat :

Kod Ringgit Sen
17. Jumlah Tuntutan Elaun Perjalanan (Lampiran A) MAC A 1 7 7 0 0
18. Belanja setem bagi surat biasa dan surat berdaftar (Borang LP/Am 17B) B
19. Belanja setem menghantar bungkusan-bungkusan (Borang LP/Am 17C) C
20. Bayaran bagi Panggilan Telefon (Borang LP/Am 17D) D
21. Bayaran untuk membeli alat-alat tulis/bahan peperiksaan (Borang LP/Am 17E) E
22. Bayaran sewa dewan / bilik mesyuarat F
23. Jumlah perbelanjaan minuman mesyuarat (Borang LP/Am 17F) G
24. Jumlah tuntutan

RINGGIT MALAYSIA SERATUS TUJUH PULUH TUJUH SAHAJA 1 7 7 0 0
25. Saya mengaku bahawa butir-butir tersebut di atas ialah bayaran dan perbelanjaan yang sebenar yang telah dibayar oleh saya atas urusan rasmi.

26. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah atas urusan rasmi. UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LP
Disemak oleh ..
Tandatangan
Nama :
Jawatan :** Tarikh Tarikh
** Nyatakan sama ada Pengarah Pelajaran/Ketua Unit/Ketua Pemeriksa/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab.
LP/Am 17A
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA IKH
TUNTUTAN BAGI BAYARAN IKHTISAS
Peperiksaan : SIJIL PELAJARAN MALAYSIA Tahun : 2010

(Dalam Huruf Besar) 900321146865
MOHD FAIZAL BIN SHAIFULDIN 3. No. Fail Cukai Pendapatan
TIADA
4. Jawatan : 5. Gred : 6. Gaji Pokok 7. No. Gaji :
GURU PENOLONG DG41 RM 2222.94 20495012
8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah : 9. No. Tel. Pej : 099607927 10. No. Akaun Bank
9.1 No. Tel. Bimbit : 0168640508 7010241012

9.2 No. Faksimili : 099607927 10.1 Nama Bank :
11. Alamat Rumah : 9.3 Alamat E-mail : CIMB BANK BERHAD
SMK DABONG, 18200 DABONG KUALA
10.2 Caw. Bank
KRAI sirfaizal37@gmail.com
Ukm Bangi
12. Nama Matapelajaran : 0 13. Kod Kertas : 0 14. No. Kod Pemeriksa :
15. Nama Pusat/Tempat* : 16. No. Pusat :
17. Bayaran Pengelola Kod Ringgit Sen
17.1. Bayaran bagi lain-lain perlantikan RM
17.2. Bayaran bagi Penyelia Kawasan/Penyelia Matapelajaran/Ketua Pengawas/Pe
Jumlah Kecil (17.1 + 17.2) A
18. Bayaran bagi Ahli Panel/Penggubal/Penyelaras/Pentaksir B
19. Bayaran Pemeriksaan
19.1 0 kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM 0.00
19.1.1 kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM
19.2 kertas jawapan telah diperiksa semula bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM
senaskah (seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LP/AM 19) - RM
19.2.1 kertas jawapan telah diperiksa semula bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM
Jumlah Kecil (19.1 + 19.2) C ### ### ### ### ### ###
20. Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama
20.1 0 Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM bagi setiap Pasukan - RM
20.2 Bayaran minima kepada Pemeriksa mata pelajaran yang mempunyai seorang sahaja Pemeriksa RM D
21. Bayaran Ketua Pasukan

Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RM bagi setiap Penolong Pemeriksa E
22. Jumlah tuntutan
RINGGIT MALAYSIA TIADA
23. Saya mengaku bahawa butir-butir yang tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan tuntutan yang sebenar.
24. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LP
Disemak oleh
Tandatangan
Nama : Tarikh :
Jawatan :** Tarikh
** Nyatakan sama ada Pengarah Pelajaran/Ketua Unit/Ketua Pemeriksa/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab.
Isikan dalam ruangan yang (LPM/AM(22)-Pin.2/89)
diwarnakan sahaja
Ubah/tambah maklumat lain perlu RUMUSAN TUNTUTAN
dibuat dalam Menu Utama, Menu
LPM, LPM/AM17 dan LPM/AM18
LPM/AM(22) ini hanya untuk
PEPERIKSAAN : SIJIL PELAJARAN MALAYSIA PENGAWASAN PEPERIKSAAN
TAHUN : 2010 SAHAJA
Bayaran
Elaun Elaun Pengangkut Bayaran Pemeriksaan/ Jumlah Bayaran
Bayaran TELAH
Mata Makan / Loging / an dan Tambang Pengawasan/ yang Dituntut
Alatulis Pengemas DIBAYAR
Bil Nama Alamat Sekolah / Pejabat Pelajaran / Harian Hotel Perjalanan Bot PERBEZAAN
Bilik
Pusat
21101 21102 21104 21105 27199 29404
RM RM RM RM RM RM RM RM
1 MOHD FAIZAL BIN SHAIFULDIN SMK DABONG, 18200 DABONG KUALA KRAI 0 0.00 0.00 177.00 0.00 177.00
2 NORANISAH BT ABDULLAH SK Kelaboran, 16200 Tumpat, Kelantan DB010 100.80 100.00 200.80
3 AZIZAH BT CHE OMAR SMK Sungai Pinang, Palekbang, 16040 Kota Bharu DB010 113.40 84.00 197.40
4 NORHAYATI BT MIDIN SK Kok Keli, Palekbang, 16040 Kota Bharu DB010 151.20 84.00 235.20
5 ROSTAM B MOHAMED SMK Wakaf Bharu, 16250 Wakaf Bharu DB010 151.20 84.00 235.20
6 NIK MOHD ASRI B ZULKIFLI SMK Kg Laut, Palekbang, 16040 Kota Bharu DB010 176.40 84.00 260.40
7 MOHD AZMI B MOHD YUSOFF SMK Tumpat, 16200 Tumpat DB010 86.80 84.00 170.80
8
9
10
11
12
JUMLAH 956.80 520.00 1476.80
21101 =
Tarikh : 3/5/2015 Diakui betul : 21102 =
.. 21104 = RM956.80
Ketua Pengawas/Penyelia Kawasan 21105 =
wmzakey@yahoo.com
27199 =
29404 = RM520.00
JUMLAH BESAR = RM1,476.80

LAMPIRAN D
BORANG JANM07
( Pindaan No. 0/1 Ogos 2003 )
BORANG
PEWUJUDAN/UBAH MAKLUMAT PENERIMA BAYARAN PERSEORANGAN/INDIVIDU - eSPKB
No Kad
1 Pengenalan Baru : 900321146865 No Kad Pengenalan Lama : -
Kod Bahagian :
1 Kod Jab Bayar
1 Kod PTJ Bayar :
1 Nama : MOHD FAIZAL BIN SHAIFULDIN
Gelaran :
Alamat :
No Telefon : 099607927 Sambungan : -
No Faks : 099607927
Emel : sirfaizal37@gmail.com
1 No. Gaji 20495012 Tangga Gaji :
Kod Bank : - Akaun Bank :

1
7010241012
1 Nama Bank : CIMB BANK BERHAD
2 Status : Bujang
2 Bangsa : Melayu
2 Jantina : Lelaki
Warga : MALAYSIA
Agama : Islam
Tarikh Lahir : 21/3/1990 No Pusat 0
NOTA
Jika permohonan melibatkan perubahan maklumat bank, sila sertakan sesalinan mukasurat hadapan
buku bank/penyata akaun yang disahkan.
Tanpa petunjuk, maklumat tidak wajib diisi.
Petunjuk 1. Wajib diisi 2. Sila potong mana yang berkenaan
Salah satu maklumat alamat, nombor faks dan emel wajib diisi bagi tujuan maklumat pembayaran
secara EFT.
LAMPIRAN 'X'

Kebenaran Menggunakan Kenderaan
(Pekeliling Perbendaharaan (4/74) Bil 2 Tahun 1992)
Nama MOHD FAIZAL BIN SHAIFULDIN Jenis/Model PERODUA ALZA
Jawatan/Bahagian No Pendaftaran WA 3522 J
GURU PENOLONG Kuasa ( c c ) 1500
Kelas Tuntutan B
Kepada Ketua Jabatan/Bahagian
Saya MOHD FAIZAL BIN SHAIFULDIN No K P 900321146865

dengan ini memohon kebenaran untuk menggunakan kereta saya sendiri dalam menjalankan tugas rasmi ke
tempat-tempat berikut
Hitungan km
Tarikh Tempat Dilawati Jenis Tugas
Pergi & Balik
3/4/2015 SMK BANDAR KUALA KRAI PENGURUS PASUKAN CATUR 180 km
Sebab-sebab mengapa kereta saya digunakan adalah
I) Keperluan menggunakan kenderaan sendiri

II)
III)
IV)
Tarikh : 3/5/2015
(Tanda tangan Pemohon)
Saya mengaku bahawa adalah mustahak bagi pegawai ini menggunakan kenderaan beliau dalam perjalanan
tersebut di atas dan permohonan ini adalah diluluskan dengan syarat berikut :
I)
II)
III)
Ketua Bahagian/Jabatan
Tarikh : Nama :
Cop Rasmi :
KADAR TUNTUTAN ELAUN MULAI 01/01/2006
Kadar Tuntutan Semasa Kadar Tuntutan Semasa
Menjalankan Berkursus
Tugas Rasmi Mengikut Pekeliling Mengikut Pekeliling
Perbendaharaan 3/2003 Perbendaharaan 4/92
Sem. Malaysia Sabah & Sem. Malaysia Sabah &
SSM SSB Kalimantan & Sarawak Kalimantan & Sarawak
(SEKARANG) (DULU) Selatan Thailand Selatan Thailand
M Hotel L M Hotel L M Hotel L M Hotel L

Gred Utama/Khas 'A' dan ke atas Jusa
115 S/S 80 165 S/S 85 90 B/B 80 120 B/B 85
'A'
Gred Utama 'B' dan 'C'
100 B/S 75 130 B/S 80 90 B/B 75 120 B/B 80
Kat.i Bergaji RM4,794.02 dan ke atas.
DG54 DG1 85 B/B 70 115 B/B 75 70 B/B 70 90 B/B 75
Kat.ii Bergaji RM4,794.01 dan ke bawah.
DG54 DG1 85 B/B 70 115 B/B 75 70 B/B 70 90 B/B 75
Kat.ii dan iii Bergaji RM3,905.88 dan ke
DG48 DG2 60 180 60 80 200 70 60 145 60 80 160 70
atas.
Kat.iii Bergaji RM3,080.66 - 3,095.87
DG41, DG44 DG3 Kat.iv Bergaji RM3,017.74 dan ke atas 45 160 55 65 170 60 45 130 55 65 140 60
Kat.iii Bergaji RM3,080.65 dan ke bawah

DG41, DG44 DG3 Kat.iv Bergaj RM3017.73 dan ke bawah 45 160 55 65 170 60 45 130 55 65 140 60
DG34, DG32 DGA4, DGA5 Kat.v dan vi

N32, F29 N5, F4 40 100 35 55 120 40 40 80 35 55 100 40
DG29, DGA6, Kat.vii

N27, W27 N6, W6 40 100 35 55 120 40 40 80 35 55 100 40
N22, W22 N7 dan W7 Kat.viii

40 100 35 55 120 40 40 80 35 55 100 40
N17, W17 N9 dan W8 Kat.ix
40 100 35 55 120 40 40 80 35 55 100 40
N14 N10 dan W9 Kat. X
35 80 30 50 100 35 35 65 30 50 80 35
N11, N1, F11 N11, N13, F9, Kat. Xi
35 80 30 50 100 35 35 65 30 50 80 35
R3, R1 R10, R11
SOALAN YANG LAZIM DITANYA PENGGUNA DAN JAWAPANNYA
Kepada pengguna yang mempunyai sebarang pertanyaan digalakkan mengemukakannya melalui e-mail untuk memudahkan
soalan tersebut dimasukkan ke dalam ruangan ini untuk diterbitkan di dalam versi yang terbaru.
Halaman ini masih dalam pembinaan

Menu Utama
Kepada pengguna yang sedang menggunakan Sistem Tuntutan ini atau yang pernah menggunakan sistem ini bagi versi
yang terdahulu dan merasakan ia amat membantu dalam memudahkan tuntutan dirayu agar menyumbangkan sedikit
derma (sekurang-kurangnya sekali) kepada mana-mana akaun di bawah sebagai menghargai usaha pencipta sistem ini.
AKAUN 1
PENAMA PUSAT PENGAJIAN TAHFIZ AL-QURAN BESTARI

NO AKAUN 5122-68-40494-7 (MAYBANK)
12-029-01-003493-7 (BANK ISLAM)
PEMEGANG AMANAH : Ust Mohd Farhan Abdullah Al-Hafiz
NO TELEFON 012-6613555 / 019-2666323
EMAIL ustfarhan@yahoo.com.my
WEBSITE www.tahfizbestari.com
DESKRIPSI Memerlukan dana untuk membina dan melengkapkan premis pengajian di Seri
Kembangan, Selangor dan Kota Belud, Sabah.
AKAUN 2
PENAMA KELAS PENGAJIAN TAHFIZ AL-QURAN (KEPTA)

NO AKAUN 03018010078693 (BANK ISLAM)
NO TELEFON 09-7183320 (Pejabat)
019-9656561 (Pengetua/Mudir)
013-9161331 (Penyelia)
ALAMAT SMU(A) Tarbiah Diniah Aliran Tahfiz Sastera
Bunut Sarang Burung,
16200 Tumpat, Kelantan.
DESKRIPSI Merupakan sebuah Pusat Pengajian Tahfiz Al-Quran yang masih memerlukan sumbangan
orang ramai dalam menambah kemudahan serta prasarana sekolah demi keselesaan
pelajar yang kian bertambah.
AKAUN 3
PENAMA LEMBAGA KEBAJIKAN ANAK-ANAK YATIM SARAWAK

NO AKAUN 26118700000259 (RHB BANK)
NO TELEFON 08-5408422
ALAMAT Kompleks Hamidah
Rumah Anak-anak Yatim Miri
No 2930 Blok 6
Kuala Baram Land District
98107 Miri, Sarawak.
DESKRIPSI Memerlukan sumbangan untuk melengkapkan kemudahan di kediaman anak-anak yatim
yang masih serba kekurangan dan dalam keadaan dhaif jika dibandingkan dengan rakan-
rakan mereka di Semenanjung.
AKAUN 4
PENAMA WAN MOHD ZAKI B WAN ISMAIL

NO AKAUN 03-018-02-023478-5 (BANK ISLAM)
NO TELEFON 012-9659785 (HP) / 09-7211169 (P)
EMAIL wmzakey@yahoo.com
ALAMAT SMK Geting, Tumpat, Kelantan
DESKRIPSI Merupakan pencipta sistem tuntutan ini. Sistem ini telah dibina dan diubahsuai dari semasa
ke semasa semenjak dari tahun 2001 mengikut kesesuaian bagi memudahkan pengguna
membuat tuntutan. Sumbangan ikhlas anda kepada akaun ini akan merangsangkan lagi
programmer untuk meneruskan karya yang cukup berguna kepada warga pendidik.
m ini bagi versi
kan sedikit
pta sistem ini.
sumbangan
elesaan
anak yatim
gan rakan-
dari semasa
pengguna
ngkan lagi

Borang Kosong Tuntutan Perjalanan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Kosong Tuntutan Perjalanan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SISTEM TUNTUTAN

Kerana Menjalankan Tugas Rasmi Jabatan Pelajaran / Lembaga Peperiksaan Malaysia

MENU UTAMA DAN MAKLUMAT AM PENGGUNA

HAD AKHIR PENGISIAN MAKLUMAT PERIBADI

No. Faksimili Sekolah : 099607927

Jawatan : GURU PENOLONG

No. Gaji : 20495012

Pendapatan (RM) Elaun-Elaun : RM 700.00 Nama Bank : CIMB BANK BERHAD

Jumlah : RM 2922.94 Alamat Bank : Ukm Bangi

Jenis/Model : PERODUA ALZA

Kuasa (C.C) : 1500 cc

Alamat Pejabat SMK DABONG, 18200 DABONG KUALA KRAI

Alamat Rumah SMK DABONG, 18200 DABONG KUALA KRAI

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN*

Jenis kenderaan : PERODUA ALZA No. Pendftran : WA 3522 J Kuasa : 1500 cc

Teksi [ Resit ] (No Resit : ) RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

X Elaun Makan (Urusan Rasmi) sebanyak RM /hari RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOGING

X BSH (Urusan Rasmi) sebanyak RM /hari (No. Resit : ) RM

Tol [ Resit ] ... (No Resit : ) RM

Saya mengaku bahawa

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut atas urusan rasmi.

PENDAHULUAN DIRI ( Jika ada )

Tolak tuntutan sekarang RM

Baki dituntut / Baki dibayar balik RM

( * ) jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB

HARAP MAAF, HALAMAN INI MASIH DALAM PEMBIKINAN

Urusan Yang Dijalankan : PEMERIKSAAN SKRIP JAWAPAN

HAD AKHIR PENGISIAN MAKLUMAT URUSAN PEPERIKSAAN

Nama ( Huruf Besar) : MOHD FAIZAL BIN SHAIFULDIN

No. Kad Pengenalan : 900321146865 No. Akaun : 7010241012

Gred/Kategori/ Nama Bank : CIMB BANK BERHAD

Jawatan : GURU PENOLONG

Pendapatan(RM) Elaun-Elaun : RM 700.00

Jenis/Model : PERODUA ALZA

Kuasa (C.C) : 1500 cc

SMK DABONG, 18200 DABONG Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat/kursus

SMK DABONG, 18200 DABONG Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat/kursus

Waktu Jarak/Tmbg Elaun

Jenis kenderaan : PERODUA ALZA No. Pendftran : WA 3522 J Kuasa : 1500 cc

Teksi [ Resit ] (No Resit : ) RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

X Elaun Makan (Urusan Rasmi) sebanyak RM /hari RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOGING

X BSH (Urusan Rasmi) sebanyak RM /hari (No. Resit : ) RM

Tol [ Resit ] ... (No Resit : ) RM

Saya mengaku bahawa

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut atas urusan rasmi.

PENDAHULUAN DIRI ( Jika ada )

Tolak tuntutan sekarang RM

Baki dituntut / Baki dibayar balik RM

( * ) jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB

Nama ( Huruf Besar) : MOHD FAIZAL BIN SHAIFULDIN

No. Kad Pengenalan : 900321146865 No. Akaun : 7010241012

Gred/Kategori/ Nama Bank : CIMB BANK BERHAD

Jawatan : GURU PENOLONG

Pendapatan(RM) Elaun-Elaun : RM 700.00

SMK DABONG, 18200 DABONG Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat/kursus

SMK DABONG, 18200 DABONG Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat/kursus

Waktu Jarak/Tmbg Elaun

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN*