FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No.6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT JAKARTA

NOMOR REKAM MEDIS :-

Nama Pasien : Tn. Syam Hidayat

Masuk RS pada tanggal : 18 September 2017

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Keluarga (Ibu Kandung)

Riwayat perawatan : -

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Tn. SH
Tempat & tanggal lahir : Sukabumi, 2 April 1968 (49 tahun)
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : Magister (S2)
Pekerjaan : Wiraswasta
Status perkawinan : Bercerai
Alamat : Jln. Jambu, Ciputat, Jawa Barat

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis : Jumat, 22 September 2017 jam 11.30 WIB
Alloanamnesis : Jumat, 22 September 2017jam 13.00 WIB, dengan ibu kandung pasien

1
A. KELUHAN UTAMA
Pasien tiba-tiba pingsan pada 1 hari SMRS.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien diantar oleh ibunya ke RSKO karena ibunya ingin pasien sembuh dari
ketergantungan shabushabu. Menurut pengakuan ibu pasien, awalnya pasien
diminta mengantar keluarganya ke acara pernikahan keluarga di Jati Bening. Saat
pasien sedang menyetir mobil, pasien tiba-tiba merasa ngantuk, dan meminta ibunya
untuk menggantikan pasien menyetir mobil. Pasien kemudian tertidur pulas di mobil.
Sesampainya di tempat tujuan, pasien tidak bisa dibangunkan dan masih tertidur.
Setelah satu jam berlalu, pasien kemudian keluar sambil berpegangan pada mobil,
dan selanjutnya pasien pingsan. Ibu pasien kemudian membawanya ke RS Mawar.
Disana dilakukan tes urine, dengan hasil positif samar terhadap metamfetamin.
Beberapa hari sebelum pasien pingsan, pasien sempat keluar bersama teman-
temannya.
Menurut pengakuan pasien, selama 30 tahun ini pasien menggunakan shabu
sebanyak - g dalam sehari. Saat sedang memakai shabu, pasien merasa
semangat, lebih percaya diri, optimis, senang terus terus dan terasa lebih energik
sewaktu melakukan aktivitas sehari-hari. Selain itu pasien juga mengaku sulit tidur,
lebih senang menyendiri, serta sering merasa curiga jika melihat orang banyak. Saat
tidak sedang menggunakan shabu, pasien mengaku terasa ngilu dan sakit pada
seluruh badan, selain itu pasien juga lebih sensitif dan suka bertindak kasar kepada
seluruh anggota rumah pasie, sehingga pasien akan merasa ingin menggunakan shabu
lagi. Biasanya shabu diantar oleh bandar ke rumah pasien. Pasien mengkonsumsi
shabu dengan cara dihisap menggunakan bong dan pipet kaca. Pasien mendapatkan
uang dari hasil penjualan mobil.
Selama berada di RSKO, pasien cenderung marah-marah, namun dapat
berinteraksi dengan baik bersama teman-temannya. Pasien tidak terima untuk dirawat
di RSKO, karena pasien mengaku dapat berhenti dari ketergantungannya. Pasien
merasa terganggu karena tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya yang dapat
mengalihkannya dari sugesti untuk menggunakan shabu.

2
C. RIWAYAT HUKUM
Dua minggu SMRS, pasien baru saja keluar dari tahanan dengan status bebas
bersyarat. Pasien ditahan selama 2 tahun 5 bulan. Pasien ditangkap saat sedang
memegang shabu. Pasien mengaku sudah tidak memakai shabu dalam 3-4 bulan
terakhir, sebagai gantinya pasien merokok, minum kopi, dan main gadget.

D. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan Psikiatrik
Pasien merupakan anak bungsu dari dua bersaudara. Ibu pasien mengatakan
pasien merupakan anak yang pemalu dan minder karena tubuhnya yang lebih kecil
dibandingkan teman-teman seusianya. Sejak mulai menggunakan shabu (kira-kira
30 tahun yang lalu) pasien kadang melihat bayangan-bayangan orang seperti
hantu, dan sering berbicara dengan bayangan tersebut. Namun menurut ibunya,
pasien sering terlihat berbicara sendiri, terutama jika pasien tidak tidur 3 hari.

2. Riwayat Gangguan Medik

Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala, patah tulang, kecelakaan lalu
lintas, hipertensi, kejang, epilepsy maupun penyakit lainnya.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Ibu pasien mengatakan, waktu pasien pertama kali menggunakan shabu saat
SMP (kira-kira 30 tahun yang lalu). Saat itu pasien baru saja pulang sekolah dan
pasien terlihat sangat bersemangat dan percaya diri.
Sejak saat itu, pasien terlihat berubah melalui emosi nya yang terlihat lebih
sensitif. Ibu pasien mengaku saat SMP dan SMA pasien tidak mengalami
kesulitan dalam studinya.
Pasien mulai merokok sejak kelas 6 SD. Hingga sekarang pasien menjadi
perokok berat, pasien dapat menghabiskan 1 bungkus rokok dalam sehari. Saat
SMP pasien mulai memakai shabu dan ganja. Sewaktu SMA, pasien mulai
mengkonsumsi alkohol, namun sudah berhenti.

4. Riwayat gangguan sebelumnya

Tidak ada

3
E. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa Kanak-Kanak
Menurut ibunya, pasien merupakan anak yang baik, penurut dan ramah
terhadap semua orang. Tetapi pasien sedikit pemalu dan minder karena
tubuhnya yang lebih kecil dibandingkan teman-teman seusianya.

b. Masa Remaja
Pasien merupakan anak yang cerdas dan berprestasi di sekolahnya. Saat SMP,
pasien mulai mengenal shabu karena pergaulannya. Saat SMA pasien masuk ke
jurusan IPS yang merupakan bidang yang ia minati. Pasien cenderung tertutup
dan jarang berbicara mengenai masalah yang ia miliki. Pasien sudah merokok,
minum alkohol, namun tidak menggunakan obat-obatan terlarang.

c. Masa Dewasa
Pasien mengaku mulai berubah menjadi orang yang cenderung menutup diri
dan emosional tetapi masih bersifat ramah dan murah hati terhadap teman-
temannya.

2. Riwayat Pendidikan
Pasien merupakan lulusan S2 Ilmu Komputer dari Universitas Indonesia, dan
lulusan S1 Ilmu Akuntansi Univesitas Merdeka, Malang. Sebelumnya pasien
sempat kuliah di Universitas Padjajaran, Universitas Brawijaya, hingga akhirnya
pindah ke Universitas Merdeka.

3. Riwayat Pekerjaan
Pasien masih bekerja sebagai penjual mobil hingga saat ditangkap polisi.

4. Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam. Namun pasien belum menjalankan ibadah secara teratur.

4
 5. Kehidupan Sosial
Pasien tinggal satu rumah dengan ibu dan neneknya. Pasien merupakan anak
tunggal. Sejak kecil pasien dititipkan kepada neneknya karena orangtua pasien
sudah bercerai sejak berusia 6 tahn dan ibu pasien bekerja sebagai TKI di
Malaysia. Setelah bercerai pasien tidak pernah bertemu dengan ayahnya karena
ayahnya bekerja di Lampung. Saat pasien berusia 8 tahun ayahnya meninggal
dunia karena keracunan peptisida. Sehingga pasien kecewa dan tidak merasakan
kehadiran seorang ayah. Dari usia 8 tahun sampai 10 tahun pasien ditinggal
ibunya bekerja. Dalam keluarga setelah ditinggal ayahnya tidak terdapat
permasalahan yang berarti dan komunikasi antar keluarga cukup baik. Kondisi
keuangan keluarga cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Lingkungan
sekitar pasien tidak mengucilkan pasien

f. RIWAYAT KELUARGA

Skema pohon keluarga :

Laki-laki yang sudah meninggal :

Laki-laki sehat :

Perempuan sehat :

Pasien :
5
 F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG
Pasien tinggal bersama dengan ibu. Orang yang mencari nafkah dalam keluarga
adalah ibu. Namun pamannya juga sering memberikan uang untuk keluarga mereka.
Pengahasilan cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Rumah yang mereka
tinggali adalah rumah permanen. Pasien jarang mengikuti kegiatan di daerahnya dan
jarang bersosialisasi dengan warga sekitar.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien merupakan laki-laki berusia 49 tahun, Wajah dan penampilan fisik pasien
tampak sesuai usia. Pasien mengenakan kaos, berantakan. Postur tubuh biasa,
tidak membungkuk. Pasien tampak murung / sedih karena tidak dapat bertemu
anaknya yang sedang ulang tahun. Kontak mata kuat.

2. Kesadaran
a. Kesadaran neurologis : Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tidak tampak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Selama wawancara dan sesudah wawancara, pasien tampak tenang. Pasien
bercerita dengan lancar mengenai riwayatnya dahulu dan mengenai perasaanya
sekarang saat beerada di bangsal perawatan. Sesudah wawancara pasien tampak
tenang dan menuju ruang makan bersama dengan teman.

4. Sikap terhadap Pemeriksa

Kooperatif, di mana pasien mau diajak bekerja sama untuk menjawab
pertanyaan.

5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Cepat, koheren, spontan
b. Gangguan berbicara : Tidak ada gangguan bicara

6
B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Suasana Perasaan (Mood) : Disforik
2. Afek Ekspresi Afektif
a. Arus : Cepat
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dalam
d. Skala diferensiasi : Sempit
e. Keserasian : Serasi
f. Ekspresi : Wajar
g. Dramatisasi : Tidak ada
h. Empati : Sulit dinilai

C. GANGGUAN PRESEPSI
1. Halusinasi : Tidak ditemukan (Dahulu ada saat sedang memakai shabu)
2. Ilusi : Tidak ditemukan
3. Depersonalisasi : Tidak ditemukan
4. Derealisasi : Tidak ditemukan

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf Pendidikan : S2 Teknik Informatika
2. Pengetahuan Umum : Baik
3. Kecerdasan : Rata-rata
4. Konsentrasi dan kalkulasi : Baik, pasien dapat memberikan
jawaban yang tepat terkait hitungan
5. Orientasi
a. Waktu : Baik, pasien dapat membedakan waktu siang dengan
malam dan pasien dapat mengetahui sudah berapa
lama berada di rumah sakit
b. Tempat : Baik, pasien mengetahui dirinya berada di rumah sakit
Jiwa provinsi Jawa Barat
c. Orang : Baik, pasien dapat mengenal siapa pemeriksa dan
perawat di sekitarnya, dan pasien tau dengan siapa dia datang ke
rumah sakit
7
 6. Daya Ingat
a. Tingkat
Jangka panjang : Baik, pasien dapat menceritakan tentang masa
kecilnya
Jangka pendek : Baik, pasien dapat mengingat menu makanan besar
yang ia makan beberapa jam sebelumnya
Segera : Baik, pasien dapat menyebutkan 6 angka yang telah
disebutkan oleh pemeriksa
b. Gangguan : Tidak ditemukan
7. Pikiran Abstraktif : Tidak terganggu, pasien dapat memberi
persamaan antara bayam, kangkung dan toge dan
perbedaan mawar dan melati
8. Visuospatial : Baik, pasien dapat mengambar jam beserta jarumnya
9. Bakat Kreatif : Pasien pandai merakit perangkat komputer
10. Kemampuan Menolong Diri Sendiri : Baik, pasien dapat makan,
minum, BAK-BAB, dan mandi sendiri

E. PROSES PIKIR
1. Arus Pikir
a. Produktifitas : Berbicara spontan, berfikir cepat,
b. Kontinuitas : Jawaban pasien sesuai dengan pertanyaan, terarah dan
relevan
c. Hendaya Bahasa : Tidak ditemukan

2. Isi Pikir
a. Preokupasi dalam pikiran : Menetap, terus menerus mengemukakan
ingin pulang
b. Waham : Tidak ditemukan
c. Obsesi : Tidak ditemukan
d. Fobia : Tidak ditemukan
e. Gagasan rujukan : Tidak ditemukan
f. Gagasan pengaruh : Tidak ditemukan

8
 F. PENGENDALIAN IMPULS
Tidak baik, terdapat agresivitas verbal

G. DAYA NILAI
1. Daya Nilai Sosial : Cukup baik, pasien dapat menilai bahwa
mencuri bukanlah hal yang baik

2. Uji Daya Nilai : Cukup baik, pasien dapat menilai tindakan yang ia
lakukan pada suatu situasi imajiner tertentu misalnya bila
menemukan uang dijalan mengambilnya dan menunggu
orang yang mencari, kalau tidak ada yang datang akan di
taruh ke kotak amal

3. Daya Nilai Realitas : Baik, pasien tidak mengalami halusinasi maupun waham

H. TILIKAN
Tilikan derajat 4, dimana pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan, namun
tidak memahami penyebab sakitnya.

I. Reliabilitas
Baik, pasien dapat di percaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tensi : 110/70 mmHg
4. Nadi : 78x/menit
5. Suhu Badan : Afebris
6. Frekuensi Pernafasan : 18x/menit
7. Bentuk Tubuh
Kepala : Normocephali, rambut distribusi merata
Mata : Pupil bulat isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

9
 Mulut : Hipersalivasi (-)
Leher : KGB tidak membesar
Thorax : Tidak tampak retraksi sela iga, dalam batas normal
Abdomen : Supel, datar, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan
lien tidak teraba membesar
Ekstremitas : Normal,tremor (-), cog wheel (-)
8. Sistem Kardiovaskular : BJ I-II murniregular, murmur (-), gallop(-)
9. Sistem Respiratorius : BN vesikular, ronki -/-, wheezing -/-
10. Sistem Gastrointestinal : Bising usus (+) normal
11. Sistem Muskuloskeletal : Deformitas (-), nyeri gerak (-), krepitasi (-)
12. Sistem Urogenital : Nyeri ketok CVA -/-, nyeri tekan suprapubik (-)

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf Kranial (I-XII) : Tidak ditemukan kelainan
2. Gejala Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (-), Lasegue (-), Kernig (-)
3. Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
4. Pupil : Isokor, diameter 3 mm, reflex cahaya +/+
5. Oftalmoskopi : Tidak dilakukan
6. Motorik : Normotoni, normotrofi
7. Sensibilitas :

8. Sistem Saraf Vegetatif/Otonom : Dalam batas normal

9. Fungsi Luhur : Dalam batas normal
10. Gangguan Khusus : Tidak ditemukan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Laki-laki berusia 49 tahun masuk ke RSKO untuk direhabilitasi karena
keluarga ingin pasien berhenti menggunakan shabu. Pasien diantar oleh ibunya ke RSKO
karena ibunya ingin pasien sembuh dari ketergantungan shabushabu. Menurut
pengakuan ibu pasien, saat pasien sedang menyetir mobil, pasien tiba-tiba merasa

10
 ngantuk, dan kemudian tertidur pulas sampai di tempat tujuan, pasien tidak bisa
dibangunkan dan tetap tertidur. Setelah satu jam berlalu, pasien kemudian keluar sambil
berpegangan pada mobil, dan selanjutnya pasien pingsan. Ibu pasien kemudian
membawanya ke RS Mawar. Disana dilakukan tes urine, dengan hasil positif samar
terhadap metamfetamin.
Pasien memiliki riwayat penggunaan shabu sejak SMP disertai perubahan emosi dan
pembawaan diri dari sebelumnya.
Menurut pengakuan pasien, selama 30 tahun ini pasien menggunakan shabu
sebanyak - g dalam sehari. Saat sedang memakai shabu, pasien merasa semangat,
lebih percaya diri, optimis, senang terus terus dan terasa lebih energik sewaktu
melakukan aktivitas sehari-hari. Selain itu pasien juga mengaku sulit tidur, lebih senang
menyendiri, serta sering merasa curiga jika melihat orang banyak. Saat tidak sedang
menggunakan shabu, pasien mengaku terasa ngilu dan sakit pada seluruh badan,
sehingga pasien akan merasa ingin menggunakan shabu lagi. Pasien mengkonsumsi
shabu dengan cara dihisap menggunakan bong dan pipet kaca. Pasien mendapatkan uang
dari hasil penjualan mobil.
Selama berada di RSKO, pasien cenderung marah-marah, namun dapat berinteraksi
dengan baik bersama teman-temannya. Pasien tidak terima untuk dirawat di RSKO,
karena pasien mengaku dapat berhenti dari ketergantungannya. Pasien merasa terganggu
karena tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya yang dapat mengalihkannya dari
sugesti untuk menggunakan shabu.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

A. Axis I
Berdasarkan iktisar penemuan bermakna,pasien pada kasus ini dapat dinyatakan
mengalami:

1. Gangguan akibat penggunaan zat psikoaktif

2. Menurut PPDGJ-III, pasien ini mengalami F15Gangguan mental dan perilaku
akibat penggunaan stimulansia lain termasuk kafein.

B. Axis II
Tidak ditemukan gangguan kepribadian maupun retardasi mental

11
 C. Axis III
Tidak ditemukan gangguan
D. Axis IV
Masalah keluarga (Dua kali bercerai dengan istri)
E. Axis V

GAF HLPY : 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang (pasien terlihat
tenang, dapat menjawab pertanyaan dengan baik, nafsu makan masih baik, malas
mandi, rambut beruban panjang berantakan)
GAF Current : 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Axis I : F15 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan stimulansia
lain termasuk kafein.
DD : F19 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat
multiple dan penggunaan zat psikoaktif lain.
Axis II : Belum dapat ditentukan
Axis III : Tidak ada
Axis IV : Masalah keluarga (Dua kali bercerai dengan istri)
Axis V : GAF HLPY : 60-51
GAF Current : 70-61

IX. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad malam

X. DAFTAR PROBLEM
A. Organobiologik : Tidak ada
B. Psikiatri : Agresif, irritable, mood labil, dan tilikan derajat 4
C. Psikososial : Tidak ada

12
XI. TERAPI
A. Farmakoterapi
R/ Risperidone tab 2 mg No. X
S 2 dd tab 1 ( Pagi dan Sore)
--------------------------------------- (sign)
B. Psikoterapi
Memotivasi pasien supaya minum obat teratur, mengajar memberi bimbingan cara
berhubungan yang baik antar manusia dan peduli terhadap lingkungan sekitar serta
keluarganya.
C. Terapi sosial
Manipulasi lingkungan dengan tidak mengucilkan pasien dan dengan mengikut
sertakan pasien dalam kegiatan.
D. Edukasi
- Edukasi keluarga mengenai penyakit pasien
- Edukasi keluarga agar belajar menerima kondisi pasien
- Edukasi untuk kontrol teratur

13
FOLLOW UP

(Secara Autoanamnesis, tanggal 28/9/2017, jam 10.10 WIB)

S : Pasien sudah merasa baikan dan sudah mulai dapat menerima keputusan ibu pasien untuk
di tempatkan di rehabilitasi. Pasien tidak ada keinginan untuk mencari barang dan
keinginan untuk mengkonsumsi shabu lagi. Pasien merasa bersalah karena sebelumnya
sering membentak ibunya dan ingin sekali meminta maaf kepada ibunya.

O:

a. Penampilan : Rapih, bersih, sesuai dengan umur

b. Sikap dengan pemeriksa : Kooperatif, antusias
c. Mood : Eutymic
d. Afek : Serasi dengan mood
e. Proses piker : Koheren (Tidak ada asosiasi longgar, inkoherensi,
sirkumstansial, tangensial)
f. Isi piker : Tidak ada waham, obsesi, kompulsi, fobia
g. Persepsi : Tidak ada halusinasi, ilusi
h. Daya nilai
Daya nilai social : Baik (Dapat bergaul dengan teman-teman)

Uji daya nilai : Tidak terganggu (Halusinasi auditorik dan visual)

Daya nilai realitas : Tidak terganggu (Halusinasi auditorik dan visual)

i. Reliabilitas : Dapat dipercaya. Pasien dapat menceritakan apa yang ia

rasakan dan terbuka seakan akan memang hal itu yang ia
rasakan.
j. Tilikan : Derajat 5

A:

F15.21 gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan stimulansia lain termasuk kafein.
Kini abstinen tetapi dalam lingkungan terlindungan

14
P:

a. Psikoterapi kognitif, perilaku, keluarga

b. Psikofarmaka antipsikotik :
- Risperidon 2 x 2 mg (Selama 4 minggu)

15