CONTOH FORMULIR PELAKSANAAN PEKERJAAN SWAKELOLA DAN

PELAKSANAAN PEKERJAAN DENGAN PENYEDIA BARANG/ JASA

A.1. FORMULIR PROSES PENGADAAN BARANG/ JASA DENGAN SWAKELOLA

NON SWADANA
Form Telaah Staf

NOTA DINAS
TELAAHAN STAF

Kepada : PA atau KPA pada Sekretariat Daerah

Dari : Pejabat Pembuat Komitmen
Tanggal :
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Pelaksanaan Kegiatan Swakelola Instansi Pemerintah Lain (Non
Swadana)

I. Pokok Persoalan
...........................................................................
II. Pra Anggapan
...........................................................................
III. Fakta dan Data
...........................................................................
IV. Analisa Permasalahan
...........................................................................
V. Kesimpulan
...........................................................................
VI. Saran Tindak
...........................................................................
Demikian mohon arahan dan petunjuk lebih lanjut.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

(Nama Lengkap)
Pangkat
NIP
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
SKPD/ UNIT KERJA

Surabaya,

Kepada Yth :
Nomor : Sdr. Pejabat Pembuat Komitmen*)
Sifat : di
Lampiran : SURABAYA
Hal : Permohonan Pelaksana
Swakelola

Dalam rangka pelaksanaan swakelola Instansi Pemerintah Lain (Non Swadana)

kegiatan. pada SKPD/Unit Kerja . Kota Surabaya, dengan ini
mengharap kesediaan saudara untuk melaksanakan pekerjaan dengan swakelola non
swadana dengan penjelasan pekerjaan sebagaimana tertuang dalam dokumen
perencanaan sebagaimana Term Of Reference dan Rencana Anggaran Biaya
terlampir.

Selanjutnya apabila saudara menyanggupi kegiatan dimaksud, dimohon kepada

saudara untuk memberikan tanggapan kepada kami selambat-lambatnya tanggal ..

Pekerjaan diatas dibebankan pada anggaran SKPD/Unit Kerja Kota

Surabaya Tahun Anggaran untuk kegiatan dengan kode kegiatan
.. kode rekening .

Demikian untuk menjadikan maklum dan perhatian saudara.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

(Nama Lengkap)
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. PA atau KPA pada Sekretariat Daerah
2. Sdr. Bendahara Pengeluaran
 INSTANSI PEMRINTAH LAIN (NON SWADANA)

Surabaya,

Kepada Yth :
Nomor : Sdr. Pejabat Pembuat Komitmen*)
Sifat : di
Lampiran : SURABAYA
Hal : Kesanggupan Melaksanakan
Kegiatan Swakelola

Berdasarkan surat saudara Nomor........ tanggal.......... perihal .dengan ini kami

menyatakan sanggup melaksanakan kegiatan di maksud sesuai dengan dokumen
perencanaan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat kesanggupan ini kami buat dengan sebenarnya untuk menjadikan
periksa, dan guna pelaksanaan selanjutnya.

INSTANSI PEMERINTAH LAIN ( NON SWADANA )

(Nama Lengkap)
NIP
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
SKPD..

Surabaya,

Kepada Yth :
Nomor : Sdr. Instansi Pemerintah Lain
Sifat : (Non Swadana)
Lampiran : TOR dan RAB Jl.
Perihal : Undangan di
SURABAYA

Menindaklanjuti surat saudara tentang kesanggupan melaksanakan kegiatan

swakelola Pemerintah Lain ( Non Swadana ), dalam rangka pelaksanaan pekerjaan :
nama pekerjaan :
nama kegiatan :
lokasi :
sumber dana :
kode kegiatan :
kode rekening :

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mengharapkan kehadiran

saudara pada :

hari/ tanggal :
pukul :
bertempat di :

Guna mengikuti penjelasan pekerjaan.

Demikian atas perhatian dan kesediaannya disampaikan terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

(Nama Lengkap)
Pangkat
NIP
 BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN ( BAP )

Nomor :

Pada hari ini.., tanggal., bulan,tahun,

pukul.WIB bertempat di SKPD/Unit Kerja :., yang bertandatangan di
bawah ini :

.... selaku Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan PA atau

KPA pada Sekretariat Daerah Nomor. tanggalmelakukan rapat penjelasan
kegiatan swakelola Pemerintah lain Non Swadana pada :

nama kegiatan :
nama pekerjaan :
lokasi :
sumber dana :
tahun anggaran :
kode kegiatan :

Instansi Pemerintah lain yang diundang untuk mengikuti penjelasan pekerjaan tersebut
di atas sesuai dengan surat undangan Nomor..tanggal..sebagai
berikut :
No Nama instansi pemerintah lain non Alamat Hadir/Tidak Keterangan
Swadana Hadir

No Pertanyaan Jawaban
1.
2.
3.
Dst
Hadir Lainnya :

1. .( sebagai Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan)

2. .( sebagai .. )

Penjelasan tambahan, perubahan atas isi dokumen adalah sebagai berikut :

1. syarat syarat umum perjanjian kerjasama

2. syarat syarat khusus perjanjian kerjasama
3. syarat syarat administrasi
4. syarat syarat teknis
5. lain-lain.

Setelah selesai penjelasan, bila dianggap perlu dilanjutkan dengan peninjauan lokasi
perencanaan kegiatan/pekerjaan.

Demikian Berita Acara Penjelasan (BAP) ini dibuat dengan sebenarnya dan
ditandatangani bersama wakil dari Instansi Pemerintah lain Non Swadana serta Pejabat
Pembuat Komitmen.

INSTANSI PEMERINTAH LAIN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

( NON SWADANA )

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

NIP NIP
 SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

PELAKSANAAN PEKERJAAN/ KEGIATAN

SWAKELOLA NON SWADANA

NOMOR : / / 20.....

nama kegiatan :
nama pekerjaan :
lokasi :
tahun anggaran :
kode kegiatan :
kode rekening :

Pada hari ini ........, tanggal ....... bulan ............. tahun ..........., kami yang
bertandatangan di bawah ini :

nama : ( Pejabat Pembuat Komitmen )

NIP :
jabatan :
alamat :

selaku Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan PA atau KPA pada

Sekretariat Daerah Nomor......... tanggal yang untuk selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA maka dengan ini mengadakan ikatan kerjasama dengan :

nama : ..................................................
instansi pemerintah
lain (non swadana)
alamat : ..................................................
telepon :

dalam hal ini bertindak atas nama instansi pemerintah lain (non swadana)
....................... dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini keduabelah pihak sepakat untuk mengadakan Surat Perjanjian Kerjasama,
dalam rangka pelaksanaan kegiatan/ pekerjaan ................. dengan ketentuanketentuan
sebagai berikut :

Pasal 1
KETENTUAN UMUM
1. Yang dimaksud dengan Surat Perjanjian Kerja Sama ini adalah perjanjian
dimana PIHAK PERTAMA mengikat PIHAK KEDUA sebagaimana pula PIHAK
KEDUA telah sepakat untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam Surat
Perintah Kerja Sama ini.
2. Surat Perintah Kerja Sama ini ditandatangani berdasarkan kesepakatan PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA tanpa ada unsur paksaan.
 Pasal 2
TUGAS DAN RUANG LINGKUP

PIHAK PERTAMA mengadakan kerjasama dengan PIHAK KEDUA, dengan lingkup

pekerjaan sebagai berikut :
a. .............................................................................................
b. ............................................................................................
c. .............................................................................................

Pasal 3
DASAR PELAKSANAAN
(1) Pelaksanaan Surat Perintah Kerja Sama ini didasarkan pada :
a. Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 tentang Pedoman Pelaksanaan
Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah ketujuh kali
terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 95 Tahun 2007;
b. Peraturan Walikota Surabaya Tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan
Anggaran Belanja Langsung dan Pengadaan Barang/Jasa;
c. Kesepakatan Kerjasama (MoU) antara Pemerintah Kota Surabaya dengan
Instansi Pemerintah Lain ......................

(2) Apabila tidak terdapat ketidaksesuaian antara dokumen yang satu dengan yang
lain, maka masing-masing mempunyai kekutan hukum dengan urutan sbb :

a. Surat Perjanjian Kerjasama;

b. Rencana Kerja dan Syarat-syarat (RKS)/Term Of Reference (TOR);
c. Surat Kesanggupan Pelaksanaan Swakelola;
d. Jadwal Waktu Pelaksanaan Pekerjaan.

Pasal 4
PERENCANAAN DAN PENGAWASAN PEKERJAAN
Perencanaan dan pengawasan pekerjaan oleh para pihak dari PIHAK KEDUA dengan
persetujuan PIHAK PERTAMA.

Pasal 5
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN
(1) Pelaksanaan Pekerjaan tersebut diatas dilaksanakan selama.............bulan
terhitung sejak tanggal ditandatanganinya Surat Perjanjian Kerjasama ini sampai
dengan terselesaikannya seluruh pekerjaan sebagaimana dituangkan dalam
berita acara serah terima pekerjaan.
(2) Perpanjangan waktu hubungan kerja setelah berakhirnya Surat Perjanjian
Kerjasama ini, hanya dapat diadakan sesuai dengan kebutuhan PIHAK
PERTAMA.
 Pasal 6
KERAHASIAAN
PIHAK KEDUA dilarang menyebarluaskan informasi tentang kegiatan/ pekerjaan
...................... tanpa seijin PIHAK PERTAMA, selama terkait dalam perjanjian kerja
maupun setelah habis masa perjanjian kerja.

Pasal 7
HAK DAN KEWAJIBAN
(1) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban sebagai berikut :
a. Melaksanakan pekerjaan dengan sebaikbaiknya dan penuh tanggung
jawab.
b. Melakukan segala proses pengadaan barang/ jasa sesuai peraturan
perundangan.
c. Menyusun Kerangka Kerja Teknis yang didasarkan pada Term Of References
(TOR) yang disusun PIHAK PERTAMA
d. Melaksanakan seluruh kegiatan sebagaimana terdapat pada TOR (ruang
lingkup dan tahapan pekerjaan)
e. Membuat pertanggungjawaban pekerjaan secara administrasi maupun
keuangan sesuai progres pekerjaan.
f. Membuat laporan hasil pekerjaan.
g. Mengembalikan sisa anggaran yang tidak dibelanjakan dan atau tidak dapat
dipertanggung jawabkan oleh PIHAK KEDUA.
h. (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini).
i. ......................................................................................................
j. dst.

(2) PIHAK KEDUA dapat memperoleh haknya sebagai berikut :

a. Menerima alokasi biaya pekerjaan berdasarkan prinsip uang yang harus
dipertanggung jawabkan (UYHD) yang besarannya merupakan biaya
maksimal pekerjaan.
b. Merancang kebutuhan tenaga dan bahan yang proses pengadaannya
didasarkan pada peraturan perundang-undangan.
c. (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini).
d. ......................................................................................................
e. dst.

(3) PIHAK PERTAMA mempunyai hak sebagai berikut :

a. Mendapatkan laporan pertanggungjawaban pekerjaan secara menyeluruh
setelah pelaksanaan pekerjaan.
b. Menerima kembali sisa anggaran yang tidak dibelanjakan dan atau tidak
dapat dipertanggung jawabkan oleh PIHAK KEDUA.
c. (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini).
d. ......................................................................................................
e. dst.
(4) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban sebagai berikut :
a. Menyusun TOR yang akan menjadi dasar penyusunan Kerangka Kerja
Teknis PIHAK KEDUA
b. Mengoreksi pertanggungjawaban pekerjaan secara administrasi maupun
keuangan sesuai progres pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA.
c. Melakukan pembayaran berdasarkan prinsip uang yang harus dipertanggung
jawabkan (UYHD) atas biaya pelaksanaan pekerjaan ke pada PIHAK KEDUA
sebesar-besarnya sesuai dengan RAB atau sebesar biaya yang diajukan oleh
PIHAK KEDUA
d. (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini).
e. ......................................................................................................

Pasal 8
ATURAN PEMBAYARAN
(1) Pembiayaan pelaksanaan pekerjaan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK
KEDUA dilakukan berdasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) PIHAK KESATU menyerahkan seluruh atau 100% (seratus Persen) dari total
biaya pelaksanaan pekerjaan berdasarkan perhitungan anggaran bulanan yang
telah disepakati sebagai mana tertuang dalam Rencana Anggaran Biaya.
(3) Besaran biaya pelaksanaan pekerjaan sebesar-besarnya (maksimal)
sebesar Rp. .. ().
(4) Penyerahan biaya pelaksanaan pekerjaan kepada PIHAK KEDUA harus sudah
dilakukan oleh PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak
pengajuan permohonan dari PIHAK KEDUA.

Pasal 9
PERTANGGUNGJAWABAN PEKERJAAN
(1) Pertangung jawaban pekerjaan secara administrasi dan keuangan dilakukan
oleh PIHAK KEDUA secara periodik berdasarkan tahapan pekerjaan.
(2) Pertangungjawaban pekerjaan minimal dilaksanakan sebanyak dua kali pada:
a. Progres pekerjaan mencapai 50% (lima puluh persen)
b. Progres pekerjaan mencapai 100% (seratus persen)
(3) Apabila terjadi kekurangan, kekeliruan dan kekurang tertib administrasi
penyempurnaan dan pembenahanya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Pasal 10
PEMBATALAN SURAT PERJANJIAN
(1) PIHAK PERTAMA berhak membatalkan surat perjanjian kerjasama ini secara
sepihak apabila PIHAK KEDUA :
a. Didalam jangka waktu 1 (satu) bulan berturut turut terhitung dari tanggal
ditandatangani surat perjanjian kerjasama ini, tidak atau belum memulai tugas
pekerjaannya.
b. Atas permintaan sendiri oleh PIHAK KEDUA dengan pemberitahuan
Selambat lambatnya1 (satu) bulan sebelumnya dan wajib menyerahkan
semua pekerjaan yang selama ini ditangani.
 Pasal 11
PERSELISIHAN
(1) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
perselisihan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat.
(2) Jika tidak mendapatkan penyelesaian yang layak dan memuaskan kedua belah
pihak maka akan diselesaikan oleh suatu Komisi Arbitrase yang terdiri dari 3
(tiga) anggota :
a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA
b. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA
c. Seorang ahli yang dipilih dan disetujui oleh kedua belah pihak
(3) Pada tingkat terakhir bilamana keputusan komisi tidak memuaskan kedua belah
pihak, maka persengketaan tersebut diserahkan kepada Pengadilan Negeri.

Pasal 12
PENUTUP
(1) Surat Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-masing
dibubuhi meterai secukupnya, yang keduanya mempunyai kekuatan hukum yang
sama dan untuk keperluan administrasi dibuat rekaman dalam rangkap .......
(.........).
(2) Hal-hal yang belum tercantum dalam Surat Perintah Kerja Sama ini akan diatur
lebih lanjut dan ditambah seperlunya oleh PIHAK PERTAMA.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA,

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Materai

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

NIP
A.2. FORMULIR PROSES PENGADAAN BARANG/ JASA DENGAN SWAKELOLA
HIBAH
Form Telaah Staf

NOTA DINAS
TELAAHAN STAF

Kepada : PA atau KPA pada Sekretariat Daerah

Dari : Pejabat Pembuat Komitmen
Tanggal :
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Pelaksanaan Kegiatan Swakelola Hibah

I. Pokok Persoalan
...........................................................................
II. Pra Anggapan
...........................................................................
III. Fakta dan Data
...........................................................................
IV. Analisa Permasalahan
...........................................................................
V. Kesimpulan
...........................................................................
VI. Saran Tindak
...........................................................................

Demikian menunggu arahan dan petunjuk lebih lanjut.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

(Nama Lengkap)
Pangkat
NIP
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
SKPD/UNIT KERJA
KESEPAKATAN RENCANA KEGIATAN
NOMOR : / / 20 .....

Nama Kegiatan :
Nama Pekerjaan : . .
Lokasi : . .
Tahun Anggaran : . .
Kode Kegiatan : . .
Kode Rekening : . .

Pada hari ini ........, tanggal ....... bulan ............. tahun ..........., kami yang
bertandatangan di bawah ini :

Nama : PA atau KPA pada Sekretariat Daerah

Nip :
Jabatan :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Surabaya, yang untuk
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,

Nama : ..................................................
Jabatan : .(jika ada) ..................................
Alamat : ..................................................
Telepon :

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa dalam rangka pelaksanaan kegiatan..............Kota Surabaya Tahun

Anggaran..............pada (SKPD/Unit Kerja) ........, maka kedua belah pihak sepakat
membuat kesepakatan rencana kegiatan dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
KETENTUAN UMUM
Kedua belah pihak sepakat akan melaksanakan kewajiban sesuai dengan kesepakatan
rencana kegiatan beserta lampirannya.
 Pasal 2
TUGAS DAN RUANG LINGKUP
Kedua belah pihak bersama sama akan melaksanakan kegiatan.........yang terdiri dari :
a. ............................................................................................
b. .............................................................................................

Pasal 3
DASAR PELAKSANAAN
Pelaksanaan Surat Perintah Kerja ini didasarkan pada :
a. Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 tentang Pedoman Pelaksanaan
Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah ketujuh kali
terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 95 Tahun 2007;
b. Peraturan Walikota nomor 4 tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan
Anggaran Belanja Langsung dan Pengadaan Barang/ Jasa

Pasal 4
PERENCANAAN DAN PENGAWASAN PEKERJAAN
Perencanaan dan Pengawasan pekerjaan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA

Pasal 5
JANGKA WAKTU DAN LOKASI KEGIATAN
(1) Pelaksanaan Pekerjaan tersebut diatas dilaksanakan selama.............hari
kalender terhitung sejak tanggal ditandatanganinya kesepakatan rencana
kegiatan ini oleh kedua belah pihak.
(2) Lokasi kegiatan untuk tahun anggaran........berada di..............
.
Pasal 6
HAK DAN KEWAJIBAN
(1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :
a. ( Diisi sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini ).
b. ......................................................................................................
c. dst.

(2) PIHAK KEDUA mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :

...........................................................................................................
 Pasal 7
PEMBIAYAAN DAN ATURAN PEMBAYARAN
(1) Nilai pekerjaan yang akan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA sebesar Rp.............
terbilang (.................)
(2) Pemberian dana hibah kegiatan dimaksud dilaksanakan berdasarkan Peraturan
Walikota Surabaya Nomor........Tahun....................(jika ada) beserta ketentuan
yang berlaku
(3) Pemberian dana dilakukan melalui rekening ..........................
(4) Apabila dalam pelaksanaan kegiatan swakelola ini adalah pekerjaan konstruksi,
maka aturan pembayaran mengikuti ketentuan sebagimana diatur dalam
Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 beserta perubahannya, khususnya
pada lampiran I Bab III (Pelaksanaan Pengadaan Barang Jasa dengan
Swakelola).

Pasal 8
PENYESUAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
(1) Apabila dipandang perlu, PIHAK KEDUA dapat menyesuaikan pelaksanaan
pekerjaan, setelah berkonsultasi serta mendapat persetujuan dari PIHAK
PERTAMA dengan berbagai pertimbangan yang dapat dipertanggungjawaban.
(2) Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan ini terdapat tambahan dan atau
kesepakatan baru, maka kedua belah pihak sepakat untuk membuat Perubahan
Kesepakatan Rencana Kegiatan.

Pasal 9
LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
(1) PIHAK KEDUA menyampaikan laporan kemajuan pekerjaan bulanan yang
merinci perkembangan kemajuan pelaksanaan setiap komponen kegiatan sesuai
jadwal pelaksanaan kegiatan.
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan laporan akhir pelaksanaan kegiatan
dan pemanfaatan dana bantuan................kepada PIHAK PERTAMA di akhir
kegiatan.

Pasal 9
PERSELISIHAN
Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA perselisihan
diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat.

Pasal 11
PENUTUP
(1) Hal hal yang belum tercantum dalam Kesepakatan Rencana Kegiatan ini akan
diatur lebih lanjut dan ditambah seperlunya oleh PIHAK PERTAMA.
(2) Kesepakatan Rencana Kegiatan ini ditandatangani berdasarkan kesepakatan
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tanpa ada unsur paksaan.
(3) Kesepakatan Rencana Kegiatan ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masingmasing
dibubuhi meterai secukupnya, yang keduanya mempunyai kekuatan
hukum yang sama dan untuk keperluan administrasi dibuat rekaman dalam
rangkap ....... (.........).

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA,

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Meterai

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

NIP