False Emergency
Nama dan tanda
tangan
RM :
FORMULIR TRIAGE Nama :
RSUD SULTAN SULAIMAN Umur :
No. RM :
Cara Datang
Sendiri Ambulans Diantar Polisi Doa
Jam Doa :
Jenis Kasus Jam Datang : Triage Sekunder
Non Trauma Kecelakaan air Kecelakaan lalul intas
Trauma Kecelakaan pejalan kaki Kecelakaan rumah tangga
Pemeriksaan Kategori I Kategori II Kategori III Kategori IV Kategori V Tanda Vital
Jalan Nafas KeadaanUmum
Sumbatan total Bebas Bebas Bebas Bebas
Sumbatansebagian
Pernafasan Suhu...0C
Berhenti nafas spontan/ Hipoventilasi Nafas spontan (+) Nafas spontan (+) Nafas spontan (+) Nafas spontan (+) SaO2%
Distress pernafasan berat (pernafasan Distress pernafasan moderate Distress pernafasan moderate (pernafasan Distress pernafasan (-) Distress pernafasan (-) Frekuensi
abdominal, retraksi dada berat (+), (pernafasan abdominal, retraksi dada abdominal, bicara pendek-pendek (+), kulit
sianosisa akut) sedang (+), kulit pucat) kemerahan) Dapat berkomunikasi baik (kalimat Dapat berkomunikasi baik
penuh) (kalimat penuh) Nadi..x/menit
Tidak mampu berbicara Bicara hanya satu kata
Frekuensi nafas < 10x/ menit
Sirkulasi Nafas...x/menit
Henti jantung Naditeraba Sirkulasi (+) Nadi teraba Nadi teraba
Tidak mampu berbicara Gangguan hemodinamik sedang (akral Gangguan hemodinamik ringan (denyut nadi perifer Tanpa gangguan hemodinamik Tanpa gangguan
dingin, pucat, kulit basah) teraba, kulit pucat, akral hangat) hemodinamik
Gangguan hemodinamik berat (akral Denyut nadi perifer teraba TD.mmHg
dingin, pucat, kebiruan, perfusi buruk) Takikardi moderate Takikardi ringan Denyut nadi perifer teraba
Kulit pucat kemerahan, akral hangat
Nadi perifer (-) Kehilangan banyak darah Tanda dehidrasi sedang (+) Kulit kemerahan, akral
hangat
Perdarahan berat tidak terkontrol Tanda dehidrasi berat (+)
Kesadaran Riwayatalergi
GCS < 8 GCS 9-12 GCS > 13 GCS 15 GCS 15
Tanda Lain
Penurunan aktivitas berat (kontak mata Nyeri sedang-berat (pasien dapat menunjukkan Nyeri sedang (pasien sadar, kulit hangat Gejala klinis (-) Makanan
(-), tegangan otot menurun) letak nyeri, kulit tampak pucat, memohon- kemerahan, meminta analgesia) Rencana imunisasi
analgesia) Nyeri telinga tidak demam Obat
Kontak mata (-) Tenang, ada kontak mata Sakit dengan gejala ringan
Nyeri hebat Kontak mata saat dipanggil/ terganggu Lain-lain
Gangguan neurovaskular ringan (nadi Lebam post trauma ringan
Mengerang kesakitan GDS :
Gangguan neurovascular berat (nadi Gangguan neorovaskular sedang, nadi teraba, akral teraba, akral hangat, sensasi rasa (+),
sukar diraba, akraldingin, sensasi rasa (- dingin, sensasi rasa (+), pergerakan (+), pengisian pergerakan (+), pengisian kapiler
), pergerakan (-), pengisian kapiler () kapiler () (normal)
Respon Time Immediate < 10 menit 30 menit 60 menit 120 menit
Observasi R. Resusitasi R. Resusitasi/R. Observasi R. Observasi R. Observasi R. Observasi Tanggal, //20
PETUGAS TRAIGE
Emergency
False Emergency
Nama dan tanda
tangan