ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

PADA Ny. S G2P1A0 USIA KEHAMILAN 39+5 MINGGU DENGAN

KETUBAN PECAH DINI DI RUMAH SAKIT BERSALIN BUDI
RAHAYU MAGELANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Laporan Praktik Keperawatan Maternitas

Pembimbing Akademik :
Ns. Dwi Susilowati, M.Kep., Sp.Mat
Pembimbing Klinik :
Asih Warastuti, A.Md. Keb

Oleh :
Santi Widianingrum
Nur Lela Fitriani
Luh Juita Amare Putri

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIX

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2017
 BAB III

PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : Kelompok Kecil 3 No. Register : 442

Tempat Praktik : Ruang VK RS Budi Rahayu Tidar
Magelang
Tanggal masuk : 22 Februari 2017 pukul 08.45 WIB
Tgl Pengkajian : 22 Februari 2017 pukul 14.00 WIB

I. DATA UMUM

Inisial Klien : Ny. S

Umur : 26 tahun

Alamat : Meteseh Tengah Rt 4/2 Magelang Tengah

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan Terakhir : SLTA

Nama Suami : Tn. A

Umur : SMK

Pekerjaan : IRT (Ibu Rumah Tangga)

II. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi badan / Berat badan : 155 cm / 60 kg

2. Berat badan sebelum hamil : 50 kg

3. Masalah kesehatan khusus

Klien mengatakan tidak memiliki masalah kesehatan sebelum hamil

seperti hipertensi, riwayat jantung, diabetes mellitus, maupun asma.

 4. Obat-obatan

Klien mengatakan selama hamil hanya mengkonsumsi zat besi untuk

penambah darah

5. Alergi (Obat/Makanan)

Klien mengatakan tidak memiliki alergi obat maupun makanan.

6. Diet khusus

Klien mengatakan tidak menjalani program diet khusus.

7. Menggunakan (gigi tiruan/kaca mata/lensa kontak/alat dengar*)

Klien mengatakan tidak menggunakan gigi palsu, klien tampak tidak

menggunakan kaca mata, klien mengatakan tidak menggunakan lensa

kontak dan alat bantu dengar.

8. Frekuensi BAK : 5-6 x/hari kurang lebih 700 cc

9. Frekuensi BAB : 1-2x sehari

III. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan : Ya

2. Status obstetrikus : G2P1A0

3. Usia Kehamilan : 39+5 Minggu

4. HPHT : 20 Mei 2016

5. HPL : 27 Februari 2017

6. Jumlah anak dirumah : 1

No Jenis Kelamin Cara Lahir BB Lahir Keadaan Umur Penolong

1. Laki-laki Normal / 3,1 kg Sehat 6 tahun Pesalinan

Spontan bidan
7. Mengikuti kelas prenatal

Klien mengatakan tidak mengikuti kelas prenatal karena kurangnya

informasi mengenai kelas prenatal

8. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : 8 kali

9. Masalah kehamilan yang lalu

Klien mengatakan tidak memiliki masalah pada kehamilan anak

pertamanya.

10. Masalah kehamilan sekarang

Klien mengatakan keluar air ketuban dari jalan lahir dari mulai pukul

07.00 WIB tanggal 22 Februari 2017. Air ketuban tersebut disertai lendir

darah.

11. Rencana KB

Klien mengatakan setelah kelahiran anak keduanya ini berencana akan

melakukan KB IUD

12. Makanan bayi sebelumnya

Klien mengatakan bahwa ia memberikan ASI pada anak pertamanya

sampai usia 7 bulan, selanjutnya pada usia 7 bulan keatas anaknya diberi

bubur TIM yang ia buat sendiri maupun dibeli.

13. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu

Klien mengatakan berharap suami dan ibunya akan membantu untuk

merawat bayinya.

14. Masalah dalam persalinan yang lalu

Klien mengatakan tidak memiliki masalah pada persalinan anak

pertamanya. Anak pertamanya lahir dengan spontan.

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan : 22 Februari 2017 jam : 22.05 WIB

2. Keadaan Kontraksi : 5x 10 menit dengan durasi 15 detik

3. Frekuensi dan Kualitas DJJ : 154x/menit

4. Pemeriksaan fisik

Kenaikan BB selama hamil : 10 kg

Tanda Vital
Monitoring TTV pukul 17.00 WIB
TD : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit
Suhu : 360C RR : 20 x/menit
Pemeriksaan Hasil
Fisik
Kepala dan Inspeksi:
leher Mecochepal, rambut warna hitam lurus, rambut bersih, tidak
ada lesi di kepala, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, telinga simetris, tidak ada pengeluaran cairan dari
telinga, hidung simetris, tidak ada pengeluaran sekret dari
hidung, mukosa bibir kering, tidak ada sariawan, gigi tidak
berlubang, tidak nampak pembesaran kelenjar limfe dan
tiroid.
Palpasi:
Tidak ada massa di kepala, tidak ada pembesaran kelenjar
limfe dan kelenjar tiroid.
Jantung Inspeksi:
Tidak terdapat lesi, pengembangan thorax dextra dan
sinistra sama, tidak tampak iktus kordis
Palpasi:
- Batas jantung kanan atas : IC II Linea Parasternalis
Dextra
- Batas jantung kanan bawah : IC IV Linea parasternalis
Dextra
- Batas jantung kiri atas : IC II Linea Parasternalis
Sinistra
- Batas jantung kiri bawah : IC IV Linea Medio
Clavicularis Sinistra
Perkusi:
Terdengar dullness pada perkusi batas jantung
Auskultasi:
Terdengar bunyi S1 dan S2 reguler, serta tidak terdengar
murmur atau gallop
Paru-paru Inspeksi:
Tidak terdapat lesi, terlihat retraksi dinding dada saat
ekspirasi dan inspirasi, pengembangan thorax dextra dan
sinistra sama
Palpasi:
Traktil fremitus antara dextra dan sinistra sama, tidak
terdapat nyeri tekan
Perkusi:
Terdapat bunyi sonor
Auskultasi:
Terdengar bunyi vesikuler
Payudara Inspeksi :
Areola tampak berwarna lebih hitam dari kulit sekitar,
puting tampak menonjol keluar, warna payudara dextra dan
sinistra sama, tidak tampak benjolan, payudara dextra dan
sinistra sama besar, tidak tampak lesi
Palpasi :
Tidak terdapat benjolan di sekitar payudara, tidak terdapat
nyeri tekan, kolostrum ASI (+)
Abdomen Inspeksi
Striaegravidarum (+), tidak ada lesi, perut membuncit.
Auskultasi
Bising usus (+)
Palpasi
- Leopold I: 2 jari di bawah processus xiphoideus, teraba
bulat, lunak, tidak melenting (bokong), tinggi fundus
uteri 32 cm.
- Leopold II: Sebelah kiri teraba keras, datar dan
memanjang punggung kiri (puki)
- Leopold III: Teraba bulat, melendung, keras, yaitu
kepala
- Leopold IV: Teraba bulat, keras, melenting (kepala),
kepala janin sudah memasuki PAP Hodge III, konvergen
Ekstremitas Inspeksi
atas Terpasang infus di pergelangan tangan kanan
Sianosis (-), lesi (-), kekuatan otot 5555 5555
5555 5555
Palpasi
Edema (-),capillary refill 2 detik
Ekstremitas Inspeksi
bawah Sianosis (-), lesi (-), kekuatan otot 5555 5555
5555 5555
Palpasi
Edema (-),capillary refill 2 detik
5. Pemerikasaan dalam

Pemeriksaan dalam atau Vaginal Toucher (VT) dilakukan pada awal

pengkajian tanggal 22 Februari 2017 pukul 08.45 WIB adalah portio

posterior lunak, pembukaan 1 jari, KK (-), bagian bawah masih tinggi, LD

(-), AK jernih (+) mengalir.

6. Ketuban pecah

Ketuban pecah pada tanggal 22 Februari 2017 pukul 07.00 berwarna

jernih

7. Laboratorium :

Pemeriksaan Darah Rutin tanggal 22 Februari 2017 pukul 09.00 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rasional

Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 11,7 g/dl 11.5-16.5 Normal
Jumlah sel darah
Leukosit 10.3 103/ul 4.00-11.00 Normal
Eritrosit 4.4 106/ul 3.80 5.80 Normal
Hematokrit L 35.0 % 37.0 47.0 Menurun
Angka 277 103/ul 150- 450 Normal
Trombosit
CALCULATED
MCV 78.8 Fl 76 - 96 Normal
MCH L 22.3 Pg 27.5 32.0 Menurun
MCHC L 28.3 g/dl 30.0 35.0 Menurun
IMUNOLOGI
HBSAg Negatif Negatif
HIV Non- Non-Reaktif
Reaktif

8. Kolaborasi untuk Therapy

No Nama Sediaan Dosis Rute

1. Infus RL 20 tpm Parenteral
2. Citrosol 1/4 pervagina
3. Amoxilin 3x1 P.O
V. DATA PSIKOSOSIAL

1. Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp 1.000.000,00

2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang

Ny. T berkata Saya senang mbak hamil yang kedua ini dan lahir laki-

laki soalnya anak yang pertama saya sudah pereempuan jadi lengkap,

ada perempuan dan laki-laki

3. Bagaimana perasaan suami anda terhadap kehamilan sekarang

Ny. T berkata, Suami saya senang sekali mba soalnya emang pengen

anak laki-laki.

4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang

Ny. T berkata, Kakaknya seneng mau punya adek, tapi karena masih

kecil masih nggak ngerti.

 LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL

1. Tanggal : 22 Februari 2017

Jam : 17.00 WIB

2. Tanda-tanda vital

TD : 120/80mmHg, Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36,2 0C, RR : 20x/menit

3. Pemeriksaan palpasi abdomen :

Leopod I Leopold I: 2 jari di bawah processus

xiphoideus, teraba bulat, lunak, tidak melenting
(bokong), tinggi fundus uteri 32 cm.
Leopod II Leopold II: Sebelah kiri teraba keras, datar dan
memanjang punggung kiri (puki)

Leopod III Leopold III: Teraba bulat, melendung, keras, yaitu

kepala

Leopod IV Leopold IV: Teraba bulat, keras, melenting (kepala),

kepala janin sudah memasuki PAP 4/5 Hodge I,
konvergen

4. Hasil pemeriksaan dalam

a. Pukul 08.45 WIB Tanggal 22 Februari 2017

Pemeriksaan dalam atau Vaginal Toucher (VT) menunjukan portio

posterior, pembukaan 1, bagian bawah kepala sudah turun, Hodge I,

dan LD (-). AK jernih (+) mengalir. His 2x/10/30 dan DJJ:

148x/menit.

b. Pengeluaran pervagina

1) Lendir darah (-)

2) Ketuban (+)
 Ketuban pecah 22 Februari 2017 pukul 07.00 WIB, warna jernih ada

sedikit kecoklatan

c. Perdarahan pervagina

Klien mengalami perdarahan 50 cc pasca persalinan

d. Kontraksi uterus (frekuensi) : 2 kali dalam 10 menit selama 30 detik.

e. Denyut jantung janin (frekuensi) : 148x/menit

f. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi)

Janin 1 hidup intrauterine, presentasi kepala, punggung kiri, serotinus.

II. KALA PERSALINAN

A. KALA I

1. Mulai Kala 1

a. Tanggal 22 Februari 2017

b. Jam 08.45 WIB

2. Tanda dan gejala

Pada tanggal 22 Februari 2017 pukul 07.00 WIB klien mengatakan

ketuban pecah berwarna jernih ada kecoklatan sedikit serta merembes,

klien merasa kencang-kencang pada perut, kontraksi uterus

2x/10/30 serviks mendatar dan membuka 1 cm.

3. Tanda-tanda vital :

TD : 120/80mmHg, Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36,2 0C, RR : 20x/menit

4. Lama kala I : 14 jam 10 menit (08.45 WIB 22.55 WIB)

5. Keadaan psikososial

Klien mengatakan merasa takut dan cemas dengan persalinannya

yang lama. Klien merasa cemas. Klien mengatakan khawatir tidak

dapat melakukan persalinan secara normal. Klien berkeringat dan

konstraksi menurun. klien terlihat merintih dan menahan nyeri.

Pengkajian nyeri PQRST :

P : nyeri terjadi karena kontraksi pada abdomen

Q : nyeri seperti diremas-remas dan terasa mules

R : nyeri pada seluruh bagian perut menjalar sampai ke punggung

dan vulva.

S : skala nyeri 8

T : nyeri hilang timbul

5. Hasil Pemeriksaan

a. Pada pukul 21.00 WIB dilakukan pemeriksaan dalam kembali

dengan hasil Portio posterior, Pembukaan 3 (+), Kepala menurun,

Hodge I, lendir darah (+), AK jernih (+) mengalir. DJJ 139x/m,

120/80 mmHg, 82x/menit, 36 0 C.

b. Pada pukul 22.55 WIB dilakukan pemeriksaan lembali dengan

hasil pembukaan lengkap.

6. Tindakan

a. Pemeriksaan dalam atau Vaginal Toucher (VT)

b. Monitor DJJ

c. Monitor Kontraksi His

 OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

No Tanggal/ Nadi/ Kontraksi DJJ Ket.

Jam Tensi/ Uterus
Suhu
1. 22 Februari 120/80 2x/10/30 148x/m VT :
2017 mmHg Portio posterior,
08.45 WIB 80x/menit Pembukaan 1 (+), Kepala
36,2 0 C turun, Hodge I, LD (-), KK
(-), AK jernih (+) mengalir.
Induksi dengan Citrosol
pervagina.
2. 12.45 WIB 2x/10/30 138x/m
3. 14.00 WIB 2x/10/30 135x/m
4. 16.45 WIB 120/80mm 2x/10/30 133x/m VT : Portio posterior,
Hg, Pembukaan 2 (+), Kepala
82x/menit, turun, Hodge I, lendir darah
36 0 C (+), KK (-)
5. 17.00 WIB 3x/10/40 135x/m
6. 19.00 WIB 2x/10/40 138x/m
7. 20.00 WIB 2x/10/40 138x/m
8. 21.00 WIB 120/80 2x/10/40 139x/m VT : Portio posterior,
mmHg Pembukaan 3 (+), Kepala
82x/menit menurun, Hodge I, lendir
36 0 C darah (+), AK jernih (+),
KK (-), mengalir
9. 22.55 WIB 120/80 5x/10/45 154x/m Pembukaan lengkap
mmHg
90x/menit
36 0 C

B. KALA II

1. Kala II mulai : Tanggal 22 Februari 2017 jam 22.55 WIB

2. Lama kala II : 22.55 23.05 WIB (10 Menit)

3. Tanda dan gejala

Kontraksi kuat 5x/10/45, hasil pemeriksaan dalam atau VT

menunjukan portio posterior, pembukaan lengkap 10 cm, KK (-),

bagian bawah kepala Hodge III, penurunan kepala 0/5 dan LD (+).

Dorongan mengejan, perineum menonjol.

4. Jelaskan upaya meneran

Ds :

- Klien mengatakan sudah berusaha untuk meneran dengan baik

Do :

- Pada 5 menit pertama kala II klien tidak mampu meneran dengan

baik, klien tampak meneran pendek dan terputus.

- Klien memusatkan tekanan pada leher sehingga wajah klien

tampak kemerahan.

- Kedua kaki klien tampak sering menutup saat posisi dorsal

recumban

- Klien tampak dapat meneran dengan baik saat kontraksi, setelah

diajarkan kembali cara meneran.

- Klien meneran dilakukan 6 kali hingga bayi lahir.

5. Keadaan psikososial

Ds:

- Klien mengatakan ingin mengejan

Do :

- Klien tampak gelisah, menangis dan berkeringat banyak. Ekspresi

wajah klien tampak tegang dan berkeringat.

- Pengkajian nyeri

P: Kontraksi uterus serta penekanan mekanik pada vulva dan

perineum

Q: Nyeri seperti di remas-remas dan ditusuk benda tajam

 R: Nyeri diseluruh regio abdomen, vulva, perineum dan menjalar

ke punggung.

S: Skala nyeri 8

T: Nyeri dirasakan ketika kontraksi muncul

6. Tindakan

a. Manajemen nyeri

b. Mengajarkan posisi saat mengejan: kedua tangan klien menarik

kedua lipatan kaki ke arah perut dengan posisi membuka.

c. Menuntun klien cara mengejan : mengambil napas panjang dan

mengejan lewat perut

d. Memberi semangat dan motivasi kepada klien

 CATATAN KELAHIRAN

a. Bayi lahir jam : 23.05 WIB

b. Nilai APGAR : menit I: 9, menit V :10, menit X :10

0 1 2 Tanda- 1 5 10
tanda menit Menit menit
Tdk ada < 100 > 100 Denyut 2 2 2
jantung
Tdk ada Tdk Baik Pernafasan 1 2 2
teratur
Lemah Sedang Baik Tonus otot 2 2 2
Tdk ada Meringis Menan Peka 2 2 2
gis rangsang
Biru/put Merah Merah Warna 1 1 2
ih jambu, jambu
ujung biru
Total 9 10 10

c. Jenis kelamin : Laki-laki

d. BBL : 3270 gram

e. Lingkar Dada : 33 cm

f. Panjang Badan : 49 cm

g. Lingkar Kepala : 34 cm

h. LILA : 11 cm

i. Anus : berlubang

j. Perawatan tali pusat

Tali pusat di klem, dibersihkan dan menutupnya dengan kassa

sebelum di pakein baju dan di bedong.

k. Terapi

Terapi yang diberikan yaitu Vitamin K 1 mg IM, dan tetes mata

gentamicin.
 l. Bonding ibu dan bayi

Klien mengatakan senang bayinya sehat, klien mengatakan ingin

segera menyusui anaknya

m. Perineum

( ) Utuh, (-) Episiotomi, (-) Ruptur,

Tingkat Bounding ibu dan bayi : ()

n. Tanda-tanda vital

Nadi : 146x/menit,

Suhu : 36,7 0C,

RR : 26 x/menit

o. Pengobatan :-

C. KALA III

a. Tanda dan gejala

Bayi sudah dilahirkan, uterus mengecil, tali pusat memanjang dan

terdapat pengeluaran darah dari vagina.

b. Cara lahir plasenta

Manajemen Aktif Kala III (MAK III) dengan cara PTT (Peregangan

Tali pusat Terkendali), keadaan plasenta infak.

c. Plasenta lahir jam

22 Februari 2017 pukul 23.40 WIB

d. Karakteristik plasenta :

1) Ukuran : 25 x 23 x 2 cm3

2) Berat : 500 gram

 3) Panjang tali pusat : 50 cm

4) Pembuluh darah : 3 (2 arteri, 1 vena)

5) Kelainan : tidak ada

e. Perdarahan

1) Karakteristik merah segar

2) Volume : 300 cc

3) Status hidrasi : Klien berkeringat banyak, capilary refill 2 detik,

muka pucat, mukosa bibir kering dan konjungtiva anemis, RR: 20

kali/menit, HR: 94 kali/menit dan denyut nadi radialis lemah.

Klien mengatakan haus.

f. Keadaan psikososial

Klien mengatakan merasa lebih tenang dan bersyukur karena bayinya

sudah lahir, klien mengatakan nyeri.

Pengkajian nyeri :

P: Kontraksi uterus

Q: Nyeri seperti diremas-remas dan seperti di tusuk benda tajam

R: Semua regio abdomen, vulva dan perineum

S: Skala nyeri 7

T: Saat kontraksi uterus, nyeri hilang timbul

Klien melokalisasi nyeri

g. Kebutuhan khusus klien :

h. Tindakan :

Injeksi IM oksitosin 10 IU.

D. KALA IV

a. Mulai jam : 23.55 WIB

b. Tanda dan gejala

TD : 120/80 mmHg,

Nadi : 94 x/menit,

RR : 20 x/ menit

Suhu : 360C

c. Keadaan uterus

TFU 3 jari di bawah pusat, kontraksi kuat, uterus teraba keras

d. Ketidaknyamanan dan Kondisi Psikologis

Klien mengucap syukur atas kelahiran anaknya

e. Perdarahan : 55 cc

Karakteristik : Lochea rubra (berwarna merah)

f. Bounding ibu dan bayi

Klien mulai melatih bayinya untuk menyusu.

g. Tindakan :

1) Massase fundus

2) Evaluasi tinggi fundus

3) Melakukan pemeriksaan dan kelengkapan plasenta

4) Mengkaji kemungkinan perdarahan

5) Membersihkan ibu, memonitor TTV, membersihkan lingkungan

ibu, membantu ibu menggunakan pembalut, celana dalam dan

kain jarit, serta memposisikan ibu pada posisi yang nyaman.

 Jam Jam TD S N (x/m) TFU Kontraksi Kandung PPV
ke (mmH kemih
g)
1. 22 120/80 36 94 3jari dibawah keras kosong 10 cc
Februari pusat
2017
23.55
23 120/80 90 3jari dibawah keras kosong 5 cc
Februari pusat
2017
00.10
00.25 110/80 90 3jari dibawah keras kosong 10 cc
pusat

00.40 110/70 92 3jari dibawah keras Kosong 10 cc

pusat

2. 23 110/70 36,2 88 3jari dibawah keras kosong 10 cc

Februari pusat
2017
01.10
01.40 120/70 80 3jari dibawah keras Kosong 10 cc
pusat
 LAPORAN PARTUS NORMAL

SYAIR OBSTETRI

Nama klien : Ny. S

Status obstetri : G2P1A0

Tanggal/jam Keterangan
KALA I
22/02/2017 Klien mengatakan ketubannya sudah merembes dari pukul 07.00
WIB. Klien kemudian datang ke RS Budi Rahayu untuk
melakukan pemeriksaan. Klien datang ke poli dan dokter
menyarankan klien untuk rawat inap karena ketuban sudah
pecah sebelumnya.

22/02/2017 a. Klien dirujuk ke RS Budi Rahayu. Alasan masuk RS: air

08.45 WIB ketuban merembes dari pukul 07.00 WIB
b. Pemeriksaan leopold
Leopold I : TFU 32 cm
Leopold II : punggung kiri
Leopold III : presentasi kepala
Leopold IV : bagian bawah masih tinggi
c. Pemeriksaan dalam
Portio posterior
Bagian bawah masih tinggi
Pembukaan 1
Lendir darah (-)
Air ketuban (+)
d. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,20C

22/02/2017 Klien mengeluh nyeri :

22.55 WIB P : kontraksi uterus
Q: nyeri seperti mules ingin BAB dan kenceng-kenceng
R : pinggang, perut
S : Klien memilih skala 8 (rentang 0 10)
T : hilang timbul
Klien tampak menahan nyeri.
Klien memegangi area nyeri : perut dan punggung
Klien masih bisa mengontrol nyeri dengan nafas dalam
Air ketuban merembes
 KALA II
22/02/2017 Pemerikaan dalam:
22.55 WIB Portio tidak teraba 10cm
Kepala turun tanda Hodge III
Lendir darah (+)
Air ketuban (+) mengalir
22/02/2017 a. Catatan kelahiran bayi:
23.05 WIB Bayi lahir spontan berjenis kelamin laki-laki
Bayi tampak menangis
Berat 3270 gram
Panjang badan 49cm
Lingkar kepala 33 cm
Lingkar dada 34 cm
LILA 11 cm
APGAR score :
menit 1 = 9, menit ke 5 = 10, menit ke 10= 10
b. Tindakan:
Skin to skin ibu dan bayi

KALA III
22/02/2017 a. Tindakan:
23.10 WIB Injeksi oksitosin 10 UI
Melakukan managemen aktif kala III
Pemotongan tali pusat
b. Plasenta diambil oleh bidan setelah 35 menit tidak lahir
spontan
Bentuk cakram, utuh
Berat 500 gram
Tali pusat 50 cm
c. Tanda-tanda vital
TD : 100/60 mmHg
N : 84 x/m
RR : 21x/m
S : 36,5 0C
d. Pengkajian nyeri PQRST :
P : nyeri terjadi karena perut berkontraksi, pelepasan plasenta
Q : nyeri seperti diiris-iris, mules
R : nyeri di bagian perut dan vagina
S : skala nyeri saat kontraksi 8
T : nyeri terus menerus

22/02/2017 a. Tindakan:
23.10 WIB Methergin 0,2 mg
IMD
Massage fundus uteri
Perdarahan : 5 cc
Kontraksi uterus : keras
TFU : 3 jari dibawah pusat
 b. TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/m
RR : 21x/m
S : 36,5 0C

KALA IV
23/02/2017 Hasil monitoring perdarahan:
00.30 WIB 15 menit pertama: perdarahan 5 cc
15 menit kedua: perdarahan 10 cc
15 menit kertiga: perdarahan 10 cc
15 menit keempat: perdarahan 10 cc

23/02/2017 Hasil monitoring perdarahan:

01.30 30 menit pertama: perdarahan 10 cc
30 menit kedua: perdarahan 10 cc
III. ANALISA DATA

Masalah
Hari,
No Data Fokus Etiologi Keperawata Diagnosa TTD
Tanggal
n
KALA I
1. Rabu Data Subyektif: Kontraksi Nyeri akut Nyeri akut b.d. Lela, Juita,
22/02/20 Klien mengeluh nyeri : uterus kontraksi uterus Santi
17 P : kontraksi uterus (00132)
Jam Q: nyeri seperti mules ingin BAB dan kenceng-
21.00 kenceng
WIB R : pinggang, perut
S : Klien memilih skala 8 (rentang 0 10)
T : hilang timbul
Data Obyektif:
Klien tampak menahan nyeri.
Klien memegangi area nyeri : perut dan punggung
Klien masih bisa mengontrol nyeri dengan nafas
dalam
Air ketuban merembes
HIS: 2x/10/40 DJJ: 148x/menit
Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 21 x/menit
S : 36,20C
 KALA II
2 Rabu Data Subyektif: Krisis Ansietas Ansietas berhubungan Lela, Juita,
22/02/167 - Klien mengatakan cemas terhadap proses situasional: dengan krisis Santi
Jam 22.55 persalinannya proses situasional: proses
WIB Data Obyektif: persalinan persalinan (00146)
- Klien tampak cemas dan kesakitan.
- Klien tampak berkeringat
- Klien nampak gemetar
KALA III
3 Rabu Data Subyektif: Pelepasan Nyeri akut Nyeri akut b.d. Lela, Juita,
22/02/16 - Pengkajian nyeri plasenta pelepasan plasenta Santi
7 P : nyeri terjadi karena perut berkontraksi, (00132)
Jam pelepasan plasenta yang dibantu oleh bidan
23.20 Q : nyeri seperti diiris-iris, mules
WIB R : nyeri di bagian perut dan vagina
S : skala nyeri saat kontraksi 7
T : hilang timbul

Data Obyektif:
- Klien terlihat meringis dan kesakitan saat
pelepasan plasenta
- TD : 100/60 mmHg
N : 84 x/m
RR : 21x/m
S : 36,5 0C
4. Rabu Data Obyektif : Luka bekas Resiko Resiko Perdarahan
22/02/16 - Klien terlihat lemas, pucat lepasnya Perdarahan
berhubungan dengan
7 - TD : 100/60 mmHg plasenta
 Jam N : 84 x/m Luka bekas lepasnya
23.20 RR : 21x/m
plasenta
WIB S : 36,5 0C
- Konjungtiva anemis
KALA IV
5 Rabu Data Subyektif: Prosedur Risiko Risiko infeksi b.d Lela, Juita,
22/02/16 invasif: Infeksi prosedur invasif: Santi
7 Data Obyektif: persalinan persalinan (00004)
Jam - Klien post partum partus spontan
23.55 - Pengeluaran plasenta dibantu oleh bidan
WIB - Pengeluaran darah melalui vagina
TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,20C
- Kontraksi uterus teraba keras
- TFU: 2 jari dibawah pusat
- Perdarahan 55 cc
IV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kala I
1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus (00132)
Kala II
1. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional: proses persalinan (00146)
Kala III
1. Nyeri akut berhubungan dengan pelepasan plasenta (00132)
2. Resiko Perdarahan berhubungan dengan luka bekas lepasnya plasenta
Kala IV
1. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif: persalinan (00004)
RENCANA KEPERAWATAN

No Hari, tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

KALA I
1. Rabu, 22 Nyeri akut b.d. Setelah dilakukan tindakan Pain Management (1400) Lela, Juita,
Februari 2017 kontraksi uterus keperawatan selama 8 jam 1. Lakukan pengkajian nyeri dengan Santi
(00132) diharapkan nyeri klien dapat PQRST secara komprehensif
berkurang dengan kriteria hasil: 2. Monitor TTV klien
1. Klien mengetahui cara 3. Observasi respon nonverbal
menggunakan teknik relaksasi 4. Ajarkan kepada klien dan keluarga
nafas dalam untuk mengurangi untuk mengatasi nyeri secara
nyeri nonfarmakologi : teknik relaksasi nafas
2. Klien dan keluarga dalam dan masase punggung
mengetahui cara melakukan 5. Ajurkan kepada klien dan keluarga
masase punggung untuk untuk mengatasi nyeri dengan teknik
mengurangi nyeri relaksasi nafas dalam
3. Klien mampu mengenali nyeri 6. Anjurkan klien berbaring posisi miring
(PQRST) kiri untuk memperlancar aliran darah
4. Klien mampu memanajemen
nyeri secara mandiri
KALA II
2 Rabu, 22 Ansietas Setelah dilakukan tindakan Anxiety Reduction(5820): Lela, Juita,
Februari 2017 berhubungan keperawatan selama 10 menit 1. Kaji ansietas klien, termasuk reaksi Santi
dengan krisis diharapkan ansietas klien dapat fisik
situasional: berkurang dengan kriteria hasil: 2. Gunakan pendekatan yang tenang dan
proses persalinan 1. Klien mengatakan kecemasan meyakinkan
(00146) hilang/berkurang 3. Nyatakan dengan jelas harapan
2. Klien dapat berfokus pada terhadap perilaku pasien
 persalinan yang dihadapi 4. Dampingi klien untuk meningkatkan
keselamatan dan mengurangi rasa takut
5. Bantu pasien untuk mengidentifikasi
situasi yang menentukan ansietas
KALA III
3 Rabu, 22 Nyeri akut b.d. Setelah dilakukan asuhan Pain Management (1400) Lela, Juita,
Februari 2017 pelepasan keperawatan selama 35 menit, 1. Lakukan pengkajian nyeri dengan Santi
plasenta (00132) diharapkan klien dapat melakukan PQRST secara komprehensif
manajemen nyeri dengan kriteria 2. Monitor TTV klien
hasil: 3. Observasi respon nonverbal
1. Klien mampu mengenali 4. Ajurkan kepada klien dan keluarga
nyeri (PQRST) untuk mengatasi nyeri dengan teknik
2. Klien mengetahui cara relaksasi nafas dalam
menggunakan teknik 5. Anjurkan klien relaks dan tidak
relaksasi nafas dalam untuk mengejan
mengurangi nyeri 6. Pemberian injeksi oxytosin
3. Klien relaks, tidak tegang
4. Rabu 22 Resiko Setelah dilakukan asuhan Bleeding Precautions Lela ,Juita,
Februari 2017 Perdarahan keperawatan selama 35 menit 1. Monitor tanda-tanda perdarahan. Santi
berhubungan diharapkan klien dapat 2. Catat nilai Hb, HT sebelum dan
dengan mengantisipasi resiko perdarahan sesudah terjadinya perdarahan.
kompliasi dengan kriteria hasil : 3. Monitor nilai Lab (koagulasi) yang
terhadap 1. Tidak ada hematuria dan meliputi PT, PTT , trombosit.
kehamilan. hematemesis. 4. Pertahankan bedrest selama perdarahan
2. kehilangan darah yang terlihat aktif
3. Tekanan darah dalam batas 5. Kolaborasi dalam pemberian produk
normal sistol dan diastole. darah (platelet atau fresh frozen
4. Tidak ada perdrahan pervagina plasma).
 5. Tidak ada distensi abdominal. 6. Anjurkan klien untuk meningkatkan
6. Hemoglobin dan hematokrit intake makanan yang banyak
dalam batas normal. mengandung vitamin K.
7. Plasma PT. PTT dalam batas 7. Injeksi methergin 1 amp IM
normal. 8. Hindari terjadinya konstipasi dengan
mengajurkan untuk mempertahankan
intake cairan yang adekuat.
Bleeding reduction.
1. Monitor status cairan yang meliputi
intake dan output.
2. Monitor penentu pengiriman oksigen
ke jaringan (PaO2, SaO2, dan level Hb
dan cardiac output).

KALA IV
4 Rabu, 22 Risiko infeksi Setelah dilakukan asuhan Infection control Lela, Juita,
Februari 2017 b.d prosedur keperawatan selama 2 jam, 1. Inspeksi adanya tanda gejala infeksi Santi
invasif: diharapkan klien tidak berisiko (kemerahan, pembengkakan,
persalinan terkena infeksi dengan kriteria kenaikan suhu tubuh)
(00004) hasil: 2. Ajarkan klien untuk menjaga
1. Klien bebas dari tanda dan kebersihan area vagina
gejala infeksi 3. Anjurkan klien untuk mengonsumsi
2. Menunjukkan kemampuan makanan bergizi
untuk mencegah timbulnya 4. Intruksikan klien untuk meminum
infeksi antibiotik sesuai resep
3. Jumlah leukosit dalam batas 5. Anjarkan klien dan keluarga
normal mengenai tanda dan gejala infeksi
V. IMPLEMENTASI

No Hari, No. Implementasi Respon TTD

Tanggal, Jam Dx
KALA I
1. Rabu, 22 1 Monitor DJJ S: Lela, Juita,
Februari 2017 O: Santi
14.00 WIB - DJJ 150 x / menit
2. 16.45 WIB 1 Memonitor pemeriksaan dalam S : Klien mengatakan perutnya sudah kencang- Lela, Juita,
kembali kencang Santi
O:
- Pemeriksaan leopold
- VT : Portio posterior, Pembukaan 2 (+), KK (-),
kepala turun, Hodge I, lendir darah (+), AK (+)
mengalir
3. 16.45 WIB 1 Monitor TTV S: Lela, Juita,
O: Santi
TD : 120 / 80 mmHg
S : 360C
RR : 24 x / menit
HR : 84 x / menit
4. 16.45 WIB 1 Monitor DJJ S: Lela, Juita,
O: Santi
DJJ 133 x / menit
5. 17.00 WIB 1 Memonitor DJJ S: Lela, Juita,
O: Santi
DJJ 135 x / menit
6. 17.15 WIB 1 Mengajarkan kepada klien untuk S: Klien mengatakan akan melakukan nafas dalam Lela, Juita,
mengatasi nyeri secara O: Santi
menggunakan teknik relaksasi - Klien tampak melakukan nafas dalam sesuai
nafas dalam instruksi
- Klien mampu mengontrol nyeri dengan nafas dalam
7. 17.30 WIB 1 Menganjurkan klien berbaring S: Klien menyanakan apakah posisi miring yang Lela, Juita,
posisi miring kiri dilakukan sudah benar Santi
O:
- Klien terlihat miring kiri
- Kelarga klien terlihat membantu klien utuk
berbaring miring kiri
8. 17.35 WIB 1 Menganjurkan klien untuk tidak S: Lela, Juita,
mengejan saat kontraksi sebelum - Klien mengatakan perut terasa kencang dan mules Santi
pembukaan lengkap - Klien mengatakan merasa ingin mengejan saat
perut kencang
O:
- Klien terlihat kesakitan
9. 20.00 WIB 1 Mengukur DJJ dan HIS S : klien menyatakan kenceng-kenceng semakin sering Lela, Juita,
O: Santi
- DJJ 148x/menit
- Kontraksi (his) 2 kali dalam 10 menit lamanya 40
detik
10. 20.30 WIB 1 Menganjurkan klien untuk S: Lela, Juita,
melakukan nafas dalam - Klien mengatakan sudah melakukan nafas dalam Santi
O:
- Klien terlihat melakukan nafas dalam saat nyeri
terasa
- Klien terlihat sangat kesakitan dan ingin mengejan
11. 21.00 WIB 1 Memonitor pembukaan S: Lela, Juita,
O: Santi
VT : Portio posterior, Pembukaan 3 (+), Kepala
menurun, Hodge I, lendir darah (+), AK jernih (+)
mengalir
12. 22.55 WIB 1 Memonitor pembukaan S: klien mengeluh nyeri Lela, Juita,
O : Pemerikaan dalam: Santi
Portio posterior 10cm
Kulit ketuban (-)
Kepala sudah masuk PAP 0/5 Hodge I
Lendir darah (+)
Air ketuban (+) mengalir
KALA II
1 Mengajarkan klien cara mengejan S: Lela, Juita,
yang benar O : klien mulai mengejan dengan baik Santi
Menganjurkan klien mengambil klien mengikuti instruksi yang diberikan
nafas dalam dan panjang kemudian
mengejan melalui perut
1 Memimpin klien mengejan, S:- Lela, Juita,
Rabu, 22 O : klien mengejan sesuai dengan instruksi yang Santi
13. Februari 2017 diberikan
jam 22.55 Lela, Juita,
1 Memberi semangat pada klien S:-
WIB Santi
O : klien terlihat bersemangat mengejan kembali
1 Menganjurkan klien untuk S : klien menyatakan bersedia Lela, Juita,
mengejan sekuat tenaga saat O : klien mengangguk Santi
kenceng terasa paling kuat
1 Melakukan pengkajian nyeri S : Klien mengeluh nyeri Lela, Juita,
P: nyeri muncul karena proses melahirkan Santi
 Q : nyeri seperti diiris-iris
R : nyeri di seluruh bagian perut dan vagina
S: skala nyeri saat kontraksi 6
T : selama proses persalinan.
O : klien terlihat kesakitan.
1 Membenarkan posisi klien saat S : klien menyatakan posisinya nyaman Lela, Juita,
mengejan O : posisi klien mengejan sudah baik Santi
1 Memimpin klien mengejan dan S: klien mengucap syukur saat bayi lahir Lela, Juita,
menyambung nafas O: Santi
Bayi lahir spontan berjenis kelamin laki-laki
Bayi tampak menangis
Berat 3270 gram
14. Panjang badan 48 cm
Lingkar kepala 33 cm
Lingkar dada 32 cm
Rabu, 22
LILA 11 cm
Februari 2017
APGAR score :
jam 23.05
menit 1 = 9, menit ke 5 = 10, menit ke 10= 10
WIB Lela, Juita,
1 Kolaborasi pemberian Injeksi S:-
oksitosin 1 ml O : klien tampak menahan sakit Santi
1 Kaji TTV S : klien merasa lega setelah melahirkan Lela, Juita,
O: Santi
TD : 100/60 mmHg
N : 84x/m
RR : 20 x/m
S : 36,5 0C
KALA III
 1 Melakukan pengkajian nyeri S : Klien mengeluh nyeri Lela, Juita,
dengan PQRST, mengobservasi P : nyeri terjadi karena perut berkontraksi, Santi
respon nonverbal klien dan TTV pelepasan plasenta
klien Q : nyeri seperti diiris-iris, mules
R : nyeri di bagian perut dan vagina
S : skala nyeri saat kontraksi 5
T : nyeri hilang timbul
Rabu, 22
O:
Februari 2017
15. TD : 100/60 mmHg, N : 84x/m,RR : 20 x/m, S : 36,5
jam 23.15 0
C
WIB
1 Kolaborasi pemberian Injeksi S :- Lela, Juita,
oksitosin 1 ml drip dengan RL dan O : klien tampak menahan kesakitan Santi
Methergin 0,2 mg
1 Menganjurkan kepada klien untuk S: - Lela, Juita,
mengatasi nyeri secara O: klien mampu melakukan nafas dalam Santi
nonfarmakologi : teknik relaksasi
nafas dalam
KALA IV
1 Melakukan monitoring perdarahan S: Klien mengatakan telah menggunakan pembalut Lela, Juita,
O: Santi
- Perdarahan : 10 cc
Rabu, 22
- Kontraksi uterus : keras
16. Februari 2017
- TFU : 2 jari dibawah tali pusat
jam 23.50
1 Monitoring TFU dan Massage S : - Lela, Juita,
WIB
fundus uteri O: Santi
- Kontraksi uterus : keras
- TFU : 2 jari dibawah tali pusat
 Membantu klien menyusui anaknya S: Lela, Juita,
O : terlihat bayi Ny. S menyusu dengan kuat Santi
17. Kamis, 23 1 Melakukan monitoring perdarahan S : klien mengatakan darah yang keluar cukup banyak Lela, Juita,
Februari 2017 O: Santi
jam 23.50 Hasil monitoring perdarahan:
WIB 15 menit pertama: perdarahan 15 cc
15 menit kedua: perdarahan 10 cc
15 menit kertiga: perdarahan 10 cc
15 menit keempat: perdarahan 10 cc
18. Kamis, 23 1 Melakukan monitoring perdarahan S : klien mengatakan darah yang keluar cukup banyak Lela, Juita,
Februari 2017 O: Santi
jam 01.30 Hasil monitoring perdarahan:
WIB 30 menit pertama: perdarahan 20 cc
30 menit kedua: perdarahan 15 cc
19. Kamis, 23 1 Memberikan motivasi ibu untuk S : Klien mengatakan bersedia melakukan rawat Lela, Juita,
Februari 2017 melakukan rawat gabung dengan gabung Santi
jam 04.00 bayinya O:
WIB - Klien nampak bahagia
- Klien nampak kooperatif
20. Rabu, 23 1 Memberikan pendidikan kesehatan S:- Lela, Juita,
Februari 2017 mengenai cara cuci tangan yang O : klien terlihat mampu mempraktikkan cara cuci Santi
jam 06.00 baik dan benar tangan yang baik dan benar
WIB
I. EVALUASI

TANGGAL/
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI TTD
JAM
KALA I
1 Rabu, 22 Nyeri akut b.d. kontraksi uterus S: Klien mengatakan melakukan nafas dalam saat nyeri Lela, Juita,
Februari 2017 (00132) terasa Santi
jam 22.55 WIB Pengkajian Nyeri:
P : kontraksi uterus
Q: nyeri seperti mules dan diremas remas.
R : pinggang, perut
S : Skala nyeri menurun dari 5 (rentang 0 10)
T : nyeri terasahilang timbul
O:
- Klien tampak melakukan teknik nafas dalam
A : Masalah belum teratasi , klien masih merasakan
nyeri tetapi klien sudah dapat memanajemen nyeri
secara mandiri.
P :Lanjutkan intervensi
- Kaji nyeri pasien, instruksikan untuk tetap
melakukan teknik nafas dalam untuk meredakan
nyeri,
- Mendampingi ibu selama persalinan
 KALA II
1 Rabu, 22 Ansietas berhubungan dengan S : Klien mengeluh cemas akan persalinannya yang Lela, Juita,
Februari 2017 krisis situasional: proses persalinan awalnya akan dilakukan tindakan SC Santi
jam 23.05 WIB (00146) O:
- Klien terlihat cemas dan kesakitan
- Klien terlihat gemetar
A : Masalah belum teratasi klien terlihat masih
merasakan sakit saat persalinan
P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan klien menggunakan teknik nafas dalam
- Dampingi ibu bersalin
KALA III
1 Rabu, 22 Nyeri akut b.d. pelepasan plasenta S : Klien mengatakan nyeri saat dimasase pada bagian Lela, Juita,
Februari 2017 (00132) perut. Santi
jam 23.40 WIB P : nyeri terjadi karena perut berkontraksi,
pelepasan plasenta tidk kunjung keluar dan dibantu
oleh bidan
Q : nyeri seperti diiris-iris, mules
R : nyeri di bagian perut dan vagina
S : skala nyeri saat kontraksi 5
T : nyeri hilang timbul
O : Klien terlihat meringis kesakitan ketika dilakukan
masase pada perut.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji nyeri pasien PQRST
- Anjurkan teknik nafas dalam ketika nyeri.
 - Pantau tanda-tanda vital klien

KALA IV
1. Kamis, 23 Risiko infeksi b.d prosedur invasif S: Wulan
Februari 2017 (luka jahitan) (00004) - klien menyatakan darahnya masih keluarseperti
jam 06.00 WIB sedang menstruasi
- klien menyatakan akan selalu menjaga kebersihan area
vagina
O: Perdarahan : 300 cc
A: masalah belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi
- Ajarkan klien dan keluarga mengenai tanda dan
gejala infeksi
- Intruksikan klien untuk meminum antibiotik sesuai
resep
- Anjurkan klien untuk meningkatkan konsumsi
makanan bergizi
- Buat discharge planning