FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR KEPERAWATAN

Ruang/Poli/Unit/Instalasi : Stase 1
Nama pasien : Novidia Sagita No Reg. : F.01
Umur : 19 tahun Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jln. Raya Garum Kab. Blitar
Tanggal waktu datang ___25 Mei 2015______________ Jam ___08.00______
Orang yang bisa dihubungi /penganggung jawab (Nama) : Pak Jai
Alamat : Jln. Raya Garum Kab. Blitar No
Telp.:__(0341)785858___

Diterima dari: __Poliklinik _Poltekkes Malang __ IRD _________________

__ RS _____________________ __ Dokter _______________
__ Lainnya :___________________
Cara Datang : __ Kursi roda __ Ambulans __Jalan kaki __ Brankar
Alasan Dirawat : ______Nyeri perut Jika batuk, mengeluh demam pada hari
sebelumnya_________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__
Terakhir Masuk Rumah Sakit (RS) :Tanggal__25 Maret 2010___
Alasan_Kecelakaan motor tidak terdapat fraktur, hanya lecet pada bagian kaki
__________________________________
Riwayat Medis Lalu :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________
________________________________________________________________________
__________
DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan)

Nama Obat Dosis Cara pemberian Frekw pemberian

Dextra 500 mg Per oral 1x3 sehari
Paracetamol 500 mg Per oral 1x3 sehari

POLA PERSEPSI PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN :

Merokok:____ Tidak ____ Ya Jumlah __<1 pak/hari ___ 1-2 pak/hari
___> 2 pak/hari
Alkohol :_ _ Tidak _____ Ya Jumlah : ____< 1 botol/hari ____1- 2 botol/hari
___>2 botol/hari Jenis :
_____________________________________________________
Mengkonsumsi obat obatan dijual bebas /tanpa resep : __ Tidak __ Ya Macam :
________________________________________________________________________
__________
Alergi ( Obat, makanan, plester, cairan ) : ____ Tidak ___ Ya Macam :
_udang______ ____________________________ Reaksi :__gatal dan
kemerahan_________
Harapan dirawat di rumah sakit/poliklinik/unit : ingin cepat
sembuh_____________________
________________________________________________________________________
__________
Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini ( pengertian, penyebab, tanda
gejala, cara perawatan) :
__batuk karena makan gorengan dan kelelahan
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________
Pengetahuan tentang pencegahan penyakit/masalah kesehatan saat ini (cara-cara
pencegahan) :
____Tidak makan gorengan dan mengatur pola istirahat
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________________
Pengetahuan tentang keamanan/keselamatan (pencegahan terhadap cedera/kecelakaan) :

Kesimpulan: Pasien bisa mengelola dan memahami dengan baik dalam proses merawatan
kesehatannya. Pasien menghindari hal-hal yang bisa memperburuk kondisi kesehatannya.

POLA AKTIVITAS LATIHAN

KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI :
0= Mandiri 1= Alat Bantu 2= Dibantu orang lain
3= Dibantu orang dan peralatan 4= Ketergantungan/tidak mampu
0 1 2 3
4
Makan minum
Mandi
Berpakaian/dandan
Toileting
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah
Berjalan
Naik tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah
ALAT BANTU :_ _ Tidak __ Kruk __ Pispot disamping tempat tidur __ Walker
__ Tongkat __ Kursi roda __ Lain- lain,
sebutkan___________________
Kesimpulan: Kondisi pasien tidak parah sehingga pasien bisa melakukan aktivitas secara
mandiri.

POLA NUTRISI DAN METABOLIK

Jenis diet khusus/suplemen_____Puasa
__________________________________________
Diet/makanan pantangan :__Tidak __ Ya Macam :
__Udang___________________________
Instruksi diit saat ini :__ __Tidak _____ Ya, macam :
___________________________________
Jumlah porsi setiap kali makan:_1 piring tidak habis____Frekwensi dalam1 hari:_3x
sehari________
Nafsu makan:____Normal __Bertambah __Berkurang ___Penurunan sensasi rasa
____Mual __Muntah __Stomatitis
Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir: __tidak naik/turun___1____Kg ___ naik.
_____Kg
Kesukaran menelan: __Tidak ___Ya ____padat ___cairan
Gigi palsu: __Tidak ___ Ya __ bagian atas ___bagian bawah
Gigi ompong : ___Tidak ____Ya ___Bagian atas ___Bagian bawah
___Sebagaian besar
Jumlah cairan/minum : ___< 1 ltr/hri ___ 1-2 ltr/ __ > 2 ltr/hari
Jenis cairan : ____Air Putih
_________________________________________________________

Riwayat masalah penyembuhan kulit __Tidak ada ___Penyembuhan Abnormal

__ada ruam ___Kering ___ ada luka/lesi ____Pruritus
Kesimpulan: Pasien tidak nafsu makan karena sulit menelan makan-makanan padat
akibatnya berat badan pasien menjadi turun 1 kg yaitu awalnya 51 kg menjaadi 50 kg.
Pasien tampak lemah dan pucat karena kekurangan nutrisi.

POLA ELIMINASI
Kebiasaan defekasi (BAB): _2_ kali/hari ___ kali/minggu Tgl Defekasi terakhir
23 Mei 2015_
Pola BAB saat ini : ____dalam batas normal ____ Konstipasi ___Diare
___Inkontinensia ___Nyeri ___Keluar darah Warna faeces : _Kuning_______
Colostomy : ___ tidak ___Ya Dapat merawat sendiri ___Tidak
Kebiasaan BAK: _12_ kali/hari Jumlah > 2000 cc/hari ____Malam sering
berkemih
___Kesukaran menahan/beser ___Nyeri/disuri ___Menetes/oliguri
___Anuri
Warna Urin:_Kuning__ Alat Bantu: ___Folley kateter ____kondom kateter
Kesimpulan: Pola eliminasi pasien normal.

POLA TIDUR-ISTIRAHAT
Kebiasaan tidur: ___4__jam/malam hari _-_ jam /tidur siang Nyenyak tidur ___Ya
___tidak Masalah tidur ___Tidak ada __ Ya ____ terbangun malam hari
___Sulit tidur/ Insomnia ___Mimpi buruk ___ Nyeri/tdk nyaman ____Gangg.
Psikologis, sebutkan
________________________________________________________________________
__________
Kesimpulan: Pasien tidak bisa tidur dengan nyenyak dan mengalami insomnia karena
batuk terus menerus sehingga mengganggu kenyamanan pasien untuk istirahat. Pasien
terlihat mengantuk dan selalu menguap karena kebutuhan tidur kurang terpenuhi sehingga
tampak kantung mata pada wajah pasien.

POLA KOGNITIF-PERSEPTUAL
Keadaan mental: ____ stabil ___Afasia ___Sukar bercerita ___Disorientasi
___Kacau mental ___Menyerang/agresif ___Tidak ada respons
Berbicara: ___Normal ___Bicara tidak jelas ___Berbicara inkoheren
___Tdk dapat berkomunikasi verbal, Bahasa yang dikuasai: ___Indonesia Lain-
lain : Jawa
Kemampuan memahami:__Ya ___Tidak Ansientas: __Ringan ___Sedang
____Berat ___Panik Ketakutan : ___Tidak ____Ya
______________________________
Pendengaran:_ _DBN ___Terganggu (__Ka __Ki) ___Tuli (___Ka ___Ki)
___Alat Bantu dengar ___Tinitus
Penglihatan: ___DBN __Kacamata ___Lensa kontak ___Mata kabur
___Kanan___Kiri
__Buta ___Kanan ___Kiri Vertigo: ___Ya ___Tidak
Nyeri:______ Tidak __Ya __Akut ____Kronis Lokasi Nyeri
___abdomen____________
Nyeri berkurang dengan cara :______Istirahat___________ _____ Tdk Dapat
Kesimpulan: Pasien merasakan nyeri pada bagian abomennya ketika batuk. Sehingga
pasien tampak meringis kesakitan memegangi perutnya.

POA TOLERANSI KOPING STRES/PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI

Masalah utama sehubungan dengan dirawat dirumah sakit atau penyakit :
Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan __Tidak ___
Ya
Adakah penurunan harga diri : _____Tidak ____Ya
Adakah ancaman kematian : _______ Tidak _____Ya
Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit : ________Tidak _______ Ya
Adakah masalah biaya perawatan di RS : ____Tidak _____ Ya
Pola koping individual : __Konstruktif /efektif ____Tdk efektif ___Tidak mampu
Kesimpulan: Pasien merasa harga dirinya menurun akibat sakit yang tak kunjung sembuh
dan takut jika sakitnya tidak sembuh-sembuh.
POLA SEXSUALITAS/ REPRODUKSI
Periode Menstruasi Terakhir (PMT)__24 Mei 2015___________Masalah
Menstruasi/Hormonal:
___Tidak ___Ya ________________________Pap Smear Terakhir:_______-
_________
Pemeriksaan Payudara/Testis sendiri ___Ya _-_Tidak Gangguan seksual ___-
______
_________________ Penyebab :
_______________________________________________
Kesimpulan: Pola sexsualitas atau reproduksi pasien normal.

POLA PERAN-HUBUNGAN
Peran saat ini yang dijalankan :
_____Mahasiswi________________________________________
Penampilan peran sehubungan dengan sakit : ___ Tidak ada masalah ___Ada
masalah, sebutkan :____terganggu tentang
penyakitnya______________________________________________
Sistem pendukung: ___Pasangan(Istri/Suami) ____Saudara/famili ____Orang
tua/wali
____ teman dekat ____ tetangga
Interaksi dengan orang lain : __Baik ___ Ada masalah
___________________________
Menutup diri : ____ Tidak ____ Ya
___________________________________________
Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : ____Tidak ____ Ya
________________________
Kesimpulan : Peran pasien sebagai mahasiswa sedikit terganggu karena sakitnya, pasien
tidak bisa berkonsentrasi belajar.

POLA NILAI-KEYAKINAN
Agama yang dianut: ___Islam________Pantangan agama:____Tidak
__Ya(sebutkan)__
__Tidak boleh makan makanan
haram_________________________________________________
Meminta dikunjungi Rohaniawan: ___Ya ____Tidak
Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang diderita ___Penyakit adalah suatu
ujian_________________
Distres Spiritual : ____ Tidak _____ Ya,
sebutkan____________________________________
Kesimpulan: Pola nilai keyakinan pasien normal.
PENGKAJIAN FISIK (Objektif)
1 KEADAAN UMUM DAN VITAL SIGN
Keadaan umum : ___ Baik __ Lemah/ berbaring di TT Kesadaran : __CM
___Somnolen ____Apatis ____Coma Suhu___36,6O C___Nadi : _80x_____
Tekanan darah _110/70 mmHg_
Nadi: __Normal__ ____Lemah ____Tidak teratur RR __20x___BB _50 Kg_
TB _158 cm

2 PERNAFASAN/SIRKULASI
Kualitas: ____DBN ____Dangkal __Cepat- dalam ___Cepat dangkal
Batuk: ___Tidak __Ya Sputum : __ Tidak ada ___Banyak
Warna___________
Auskultasi:
Lobus Ka. Atas ___DBN Suara abnormal
_______________________________
Lobus Ki. Atas ___DBN Suara abnormal
________________________________
Lobus Ka. Bawah ___DBN Suara abnomal
__________________________________
Lobus Ka. Bawah __DBN Suara
abnormal_________________________________
Bunyi jantung : ____ DBN ____Bunyi abnormal
________________________________
Pembesaran vena jugularis : ____Tidak ___Ya Edema tungkai : __Tidak
____Ya Sebutkan
___________________________________________________________
Nadi kaki kanan (pedalis): __kuat ___lemah ____tak ada
Nadi kaki kiri (pedalis): ___kuat ___lemah ____tak ada

3. METABOLIK- INTEGUMEN

Kulit:
Warna: ___DBN __Pucat ___Sianosis ___Kuning/ikterik
___Lain-

lain________________________________________________________________
Suhu kulit: __DBN ___Hangat ___dingin Turgor ___DBN
___Buruk
Edema: __tidak ada
___Ya(jelaskan/lokasi)____________________________
Lesi: ___Tidak ada __Ya(jelaskan /lokasi) ______Kaki
kiri_______________________
Memar: ___Tidak ada
___Ya(jelaskan/lokasi)_____________________________
 Kemerahan: __Tidak ada
___Ya(jelaskan/lokasi)__________________________
Gatal-gatal: __Yidak ___Ya(jelaskan/ lokasi
_____________________________
Terpasang Selang Infus/ cateter : ____Tidak ____Ya
_______________________ Mulut:
Gusi: ___DBN ____stomatitis
___perdarahan___________________________
Gigi: ___DBN ___Caries ____Berlobang
Abdomen
Bising usus: ___Ada ___Tidak ada Ascites ____tidak
___Ya
Nyeri tekan : __Tidak ____Ya Jelaskan
_____________________________
Kembung : ____Tidak ____Ya Tearaba massa/tumor : ____Tidak
___Ya
Regio ___________-
__________________________________________________

4. NEURO/SENSORI
Pupil: __Sama __Tidak sama ____ Kiri: ___Kanan: ____Ki dan Ka
Reaksi terhadap cahaya
Kiri: __Ya ___Tidak/Sebutkan_________
Kanan: __Ya ___Tidak
sebutkan________________________________
Keseimbangan dan gaya berjalan: ___Mantap ___Tidak mantap
Genggaman tangan: __Sama Kuat ___Lemah/Paralisis ( ___Ka
___Ki)
Otot kaki: __Sama Kuat ___Lemah paralysis (___Ka ___Ki)
Parastesia/kesemutan : ____Tidak ____Ya Sebutkan
___________________
Anastesia : ____Tidak _____Ya Sebutkan
_________________________
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Jenis Hb GDP/GD HDL/ Uric Ureum Widal Lain-2 Lain-2
2 Jam PP LDL/VLDL Acid ..
Hasil
Tgl
2. Foto Rontgen :
3. ECG :
4. USG :
5. Lain-lain :
DIAGOSA MEDIS : Influenza

PERENCANAAN PULANG
Hidup sendiri ___Ya ___Tidak Jelaskan
____________________________________
Tujuan setelah pulang: ___Kerumah sendiri ___Lain-
lain____________________________
Transportasi setelah pulang: ___Mobil sendir/sewa ___Ambulan ___Belum dapat
ditentukan sekarang
Antisipasi keperawatan mandiri setelah pulang ? ___Tidak mampu ___Mampu
Perlu perawatan di rumah setelah pulang : ___ Tidak ____Ya Sebutkan tenaga
kesehatan yang diinginkan
_____________________________________________________________
Perlu bantuan alat-alat setelah pulang? ___Tidak
___Ya____________________________
Penyuluhan kesehatan yang diperlukan setelah pulang : sebutkan
_____________________
________________________________________________________________________
__
Rencana Kontrol selanjutnya : sebutkan
__________________________________________

NAMA PERAWAT: ______Fajrian Dwi A.________ TANDA TANGAN :

_________________
JABATAN :___________________ TANGGAL : ___25
Mei 2015_
PENGKAJIAN FOKUS
Tanggal/ Data Fokus Masalah
Nama Perawat
25 Mei Pola Nutrisi. Gangguan nutrisi kurang dari
2015/Fajrian Dwi S: pasien mengatakan tidak nafsu makan kurang dari kebutuhan tubuh
A. karena sakit jika menelan makanan padat

O: Berat Badan turun 1kg dari 51-50kg,

pasien terlihat pucat dan lemah

Pola Istirahat tidur. Gangguan istirahat tidur kurang

S: pasien mengatakan tidur tidak dari kebutuhan
nyenyak, susah tidur/insomnia
25 Mei
2015/Fajrian Dwi

O: pasien terlihat mengantuk, banyak

menguap,dan timbul kantung mata
Pola kognitif perseptual.. Gangguan pola kognitif
25 Mei S: pasien merasakan nyeri perut ketika perseptual
2015/Fajrian Dwi batuk
A.

O: pasien meringis kesakitan memegangi

perutnya

Lampiran: ANALISA DATA

Identifikasi masalah/11iagnose keperawatan yang muncul, dengan membuat
bagan Pohon masalah
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien :
Ruang :

Evaluasi Kemajuan
Diagnosa Keperawatan/Masalah
Kolaboratif Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl

1. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan nafsumakan menurun dan
kesulitan menelan yang ditandai dengan berat
badan turun

2. Gangguan istirahat-tidur berhubungan dengan

rasa tidak nyaman karena batuk yang ditandai
dengan pasien mengeluh tidak dapat tidur

3. Gangguan kognitif-perseptual berhubungan

dengan nyeri pada abnomen yang ditandai
pasien meringis kesakitan jika batuk
 Evaluasi Kemajuan
Diagnosa Keperawatan/Masalah
Kolaboratif
Kode Status A = Aktif T = Teratasi D = Disingkirkan *T = Tidak Berubah
Kode Evaluasi S = Stabil M = Membaik *B = Memburuk K = Kemajuan
*TK= Tidak ada
Kemajuan

Format Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Klien :
Ruang :

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil

Keperawatan/Masal Tgl/Inisial Intervensi
ah Kolaboratif Perawat
1. Gangguan nutrisi Tujuan: terkontrolnya berat badan, Kaji adanya alergi makanan
kurang dari kebutuhan pemasukan makanan dan cairan Anjurkan pasien untuk
tubuh berhubungan terkontrol, pemasukan nutrisi meningkatkan intake Fe
dengan nafsumakan terkontrol. Anjurkan pasien untuk
menurun dan kesulitan meningkatkan protein dan
menelan yang ditandai Kriteria Hasil : vitamin C
dengan berat badan turun Adanya peningkatan BB Berikan makanan yang
sesuai dengan tujuan terpilih (sudah
Mampu mengidentifikasi dikonsultasikan dengan ahli
kebutuhan nutrisi gizi)
Tidak ada tanda-tanda Monitor jumlah nutrisi dan
malnutrisi kandungan kalori
Menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dari
menelan
Tidak terjadi penurunan BB
yang berarti

2. Gangguan istirahat- Tujuan:

tidur berhubungan dengan
rasa tidak nyaman karena
batuk yang ditandai
dengan pasien mengeluh
tidak dapat tidur
 CATATAN KEMAJUAN KEPERAWATAN (SOAPIE)
Nama Klien :
Ruang :

Nama/Tanda
Tanggal, /Jam/ CATATAN Tangan Perawat
Diagnosa
Keperawatan
FORMAT
 ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN
DENGAN
-------------------------------------------------------

DISUSUN OLEH :
NAMA--------------------------------------------------
-------

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES

MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2011