Bab 2014

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Puskesmas dan jaringannya sebagai sarana pelayanan kesehatan terdepan
yang bertanggung jawab di wilayah kerjanya ke depan akan semakin
ditingkatkan baik dari segi jumlah, pemerataan dan kualitasnya. Namun masih
ditemukan berbagai masalah yang dihadapi oleh puskesmas dan jaringannya
dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat. Beberapa masalah
tersebut antara lain ketersediaan dan distribusi tenaga kesehatan yang belum
merata, ketersediaan peralatan kesehatan yang masih perlu ditingkatkan,
keterbatasan obat-obatan dan logistik lainnya, keterbatasan biaya operasional
untuk pelayanan kesehatan, manajemen puskesmas yang masih perlu dibenahi,
kemampuan dan ketrampilan tenaga kesehatan yang masih perlu ditingkatkan.
Dalam masalah pembiayaan untuk pelayanan kesehatan khususnya Upaya
kesehatan promotif dan preventif di puskesmas, selain biaya operasional
pelayanan yang disediakan oleh Pemerintah daerah, dapat ditunjang dengan
adanya BOK (Bantuan Operasional Kesehatan) yang merupakan bentuk
tanggungjawab pemerintah dalam pembangunan kesehatan bagi seluruh
masyarakatnya khususnya dalam meningkatkan upaya kesehatan promotif dan
preventif guna tercapainya target SPM dan MDGs tahun 2015.
Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK ) merupakan bantuan pemerintah
pusat kepada pemerintah daerah untuk mendukung operasional Puskesmas,
saat ini telah memasuki tahun ke enam. Pada periode Renstra Kemenkes
tahun 2010 2014, BOK telah banyak membantu dan sangat dirasakan
manfaatnya oleh Puskesmas dan kader kesehatan di dalam pencapaian program
prioritas nasional, khususnya kegiatan promotif preventif sebagai bagian dari
upaya kesehatan masyarakat.
Dana BOK ini penggelolaannya dan pemanfaatannya telah diatur pada
PERMENKES RI NOMOR 11 TAHUN 2011 tentang Petunjuk Teknis Bantuan
Operasional Kesehatan. Pengaturan Petunjuk Teknis Bantuan Operasional
Kesehatan bertujuan untuk memberikan acuan bagi Pemerintah Pusat,
1
Page
Laporan tahunan BOK 2015 Puskesmas Kutorejo

Pemerintah Daerah Provinsi, Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dan Pihak
terkait yang menyelenggarakan Bantuan Operasional Kesehatan dalam rangka :
1. meningkatkan akses dan pemerataan pelayanan kesehatan
masyarakatmelalui kegiatan promotif dan preventif Puskesmas
untukmewujudkan pencapaian target Standar Pelayanan MinimalBidang
Kesehatan dan Millennium Development Goals(MDGs)pada Tahun 2015.
2. Meningkatkan cakupan Puskesmas dalam pelayanan kesehatan yang
bersifat promotif dan preventif.
3. tersedianya dukungan biaya untuk upaya pelayanan kesehatan yang
bersifat promotif dan preventif bagi masyarakat.
4. terselenggaranya proses Lokakarya Mini di Puskesmas dalam
perencanaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat.
Pemanfaatan BOK di Puskesmas tahun 2015, merupakan kesinambungan
dari pelaksanaan tahun 2014, yang di fokuskan utamanya pada upaya untuk
meningkatkan pencapaian program kesehatan prioritas nasional, khususnya
kegiatan berdaya ungkit tinggi untuk mencapai Tujuan MDGs tahun 2015.
Selain itu, pemanfaatan BOK juga harus memperhatikan tata kelola
keuangan yang efektif, efisien, transparan, akuntabel sehingga opini Wajar
Tanpa Pengecualian dapat di pertahankan.
B.SITUASI UMUM DAN LINGKUNGAN

I. Data Wilayah / Geografis
A. DATA UMUM :
Nomor Kode Puskesmas : P3515100201
Nama Puskesmas : PUSKESMAS KUTOREJO
Kecamatan : KUTOREJO
Kabupaten : MOJOKERTO
Propinsi : JAWA TIMUR
Tahun : 2015
B. DATA WILAYAH :
1. Luas Wilayah : 32,678 km2
Wilayah dataran rendah : 100 %
2
Page
Wilayah dataran tinggi : -%

2. Batas Wilayah :
Sebelah Utara : Puskesmas Bangsal dan
Puskesmas Mojosari
Sebelah Timur : Puskesmas
Pesanggrahan
Sebelah Selatan : Puskesmas Pandan dan
Gondang
Sebelah Barat : Puskesmas Dlanggu
3. Jumlah Desa / Kelurahan : 9 desa/kel
4. Nama Desa : (1) Kepuharum,
(2) Gedangan,
(3) Kutorejo,
(4) Karangdiyeng,
(5) Wonodadi,
(6) Singowangi,
(7) Kepuhpandak,
(8) Karangasem,
(9) Kaligoro,
5. Kondisi infrastruktur :
Yang dapat dijangkau kendaraan roda 4 : 9 desa / kel
Yang dapat dijangkau kendaraan roda 2 : 9 desa / kel
Yang tidak dapat dijangkau oleh roda 4 & 2 : -%
II. DATA KEPENDUDUKAN tahun 2015
1. Jumlah penduduk seluruhnya : orang

Laki-laki : 16.578 orang
Perempuan : 16.274 orang
Jumlah penduduk total masing-masing desa yaitu :

a. Desa Kepuharum : 2.529 orang
b. Desa Gedangan : 3.340 orang
c. Desa Kutorejo : 3.562 orang
d. Desa Karangdiyeng : 4.724 orang
3
e. Desa Wonodadi : 4.044 orang

Page
f. Desa Singowangi : 3.002 orang

g. Desa Kepuhpandak : 5.055 orang
h. Desa Karangasem : 2.308 orang
i. Desa Kaligoro : 4.288 orang
2. Distribusi penduduk menurut kelompok umur :
UMUR JUMLAH TOTAL

0 4 TAHUN 4.522
5 9 TAHUN 4.837
10 14 TAHUN 4.852
15 19 TAHUN 4.992
20 24 TAHUN 4.393
25 29 TAHUN 4.997
30 34 TAHUN 4.669
35 39 TAHUN 4.942
40 44 TAHUN 4.712
45 49 TAHUN 3.945
50 54 TAHUN 3.254
55 59 TAHUN 2.245
60 64 TAHUN 1.800
65 69 TAHUN 1.419
70 74 TAHUN 986
75 TAHUN 962
III. DATA SUMBER DAYA

A. SARANA KESEHATAN YANG ADA
1. Rumah sakit
- RS pemerintah : - buah
- RS swasta : - buah
2. Rumah bersalin : - buah
3. Puskesmas Pembantu : 2 buah
4. Puskesmas Keliling : 3 buah
5. Ponkesdes : 6 buah
6. BP Swasta : 1 buah
7. Praktek Dokter Swasta : 2 buah
4
8. Praktek Bidan Swasta : 10 buah

Page
9. Praktek Perawat : 3 buah

B. SUMBER DAYA TENAGA KESEHATAN
1. Dokter : 2 orang
2. Dokter gigi : 1 orang
3. Jumlah dokter mahir jiwa : - orang
4. Sarjana Kesehatan Masyarakat : - orang
5. D3 Kebidanan : 18 orang
6. Bidan di desa : 9 orang
7. SPK : - orang
8. D3 Keperawatan : 18 orang
9. S1 Keperawatan : - orang
10. Perawat gigi : 1 orang
11. Perawat mahir jiwa : - orang
12. Sanitarian / D3 Kesling : 1 orang
13. Petugas gizi / D3 Gizi : 1 orang
14. Asisten apoteker : 1 orang
15. Analis laboratorium / D3 Laboratorium : 3 orang
16. Juru imunisasi / juru malaria : 1 orang
17. tenaga administrasi : 5 orang
18. Sopir : 1 orang
19. Lain-lain ( Cleanning Servis & Laundry) : 2 orang
C. SUMBER DANA
APBD Tahun 2014 : Rp 1.660.406.500,-
DANA BOK 2014 : Rp 1.186.800.360,-
Jamkesda tahun 2014 : Rp 240.000.000,-
D. DATA DASAR PUSKESMAS

I. DERAJAT KESEHATAN
a. Jumlah kematian ibu : 2 orang
b. Jumlah kematian perinatal : 0 orang
c. Jumlah kematian neonatal : 9 orang
d. Jumlah lahir mati : 9 orang
e. Jumlah lahir hidup : 1793 orang
5
f. Jumlah kematian bayi : 7 orang

Page
g. Jumlah kematian balita : 7 orang

h. Jumlah kematian semua umur : 575 orang
II. PENDIDIKAN
a. Taman Kanak-Kanak yang ada : 18 buah
b. SD / MI yang ada : 19 buah
c. SLTP / MT yang ada : 3 buah
d. SMU / MA yang ada : 1 buah
e. PONPES yang ada : 1 buah
III. PERAN SERTA MASYARAKAT

Jumlah dukun bayi : - orang
Jumlah kader Posyandu : 225 orang
Jumlah kader Poskesdes : 18 orang
Jumlah kader Tiwisada : 1.808 orang
Jumlah guru UKS : 24 orang
Jumlah Santri Husada : 15 orang
Jumlah kader Lansia : 90 orang
Jumlah kelompok usia lanjut : 2 kelompok
Jumlah kelompok batra : 1 kelompok
Jumlah Posyandu : 45 pos
Jumlah Polindes : 6 pos
Jumlah Poskesdes : 9 pos
Jumlah Poskestren : 1 pos
Jumlah Pos UKK : - pos
Jumlah Saka Bhakti Husada : 1 SBH
Jumlah Organisasi Masyarakat/LSM
peduli kesehatan : 1 kelompok
Jumlah Panti Asuhan : - buah
JumlahPanti Wreda : - buah
Jumlah Posyandu Lansia : 45 buah
Jumlah UKBM Lainnya : 18 buah
Jumlah kader Kes. Jiwa : 9 orang
IV. SARANA SANITASI DASAR

6
Sumur pompa tangan pemerintah : - buah

Page
Sumur pompa tangan swadaya : - buah

PDAM Swadaya : 2.709 buah
Bor Swadaya : 6.398 buah
Jamban pemerintah : 60 buah
Jamban swadaya : 22.432 buah
MCK sekolah : 64 buah
SPAL swadaya : 22.461 buah
TTU yang ada : 205 buah
TTU yang memenuhi syarat : 152 buah
TP2M yang ada : 72 buah
TP2M yang memenuhi syarat : 57 buah
7
Page

BAB II
TUJUAN
TUJUAN UMUM :
Mendukung Peningkatan upaya kesehatan masyarakat yang bersifat promotif
dan preventif dalam mencapai target program kesehatan prioritas nasional
khususnya MDGs bidang kesehatan tahun 2015
TUJUAN KHUSUS :
1. Menyediakan dukungan dana operasional program bagi puskesmas, untuk
pencapaian program kesehatan prioritas nasional.
2. Menyediakan dukungan dana bagi penyelenggaraan manajemen
Puskesmas, Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota dan Provinsi dalam
pelaksanaan program kesehatan prioritas nasional.
3. Mengaktifkan penyelenggaraan manajemen Puskesmas mulai dari
perencanaan, pergerakan / pelaksanaan lokakarya mini sampai dengan
evaluasi.
4. Terlaksananya kegiatan upaya kesehatan promotif dan preventif di
Puskesmas dan jaringannya serta Poskesdes / Polindes dan Posyandu serta
UKBM dan tempat pelayanan kesehatan lainnya.
5. Meningkatnya peran serta masyarakat dalan kegiatan upaya kesehatan
promotif dan preventif
6. Terselenggaranya dukungan manajemen di Kabupaten/Kota dan Provinsi.
SASARAN DANA BOK DI PUSKESMAS

1. Puskesmas dan jaringannya (Puskesmas Pembantu dan Puskesmas
keliling)
2. Pos Kesehatan Desa (Poskesdes)/ Pondok Kesehatan Desa (Ponkesdes)
3. Pos Pelayanan Terpadu (Posyandu)/ UKBM lainnya
8
Page

RUANG LINGKUP KEGIATAN BOK DI PUSKESMAS
1. Minimal 60% dari total alokasi dana BOK Puskesmas di gunakan untuk
Program Kesehatan Prioritas melalui kegiatan yang berdaya ungkit tinggi
untuk pencapaian tujuan MDGs bidang kesehatan
2. Maksimal 40% dari toatal alokasi dana BOK Puskesmas digunakan untuk
Program Kesehatan lainya dan Manajemen Puskesmas.
9
Page

BAB III
PELAKSANAAN KEGIATAN DANA BOK
A . PROSES PERENCANAAN
Kepala PUSKESMAS Kutorejo menyusun dan menyampaikan POA

tahunan hasil lokakarya mini diawal tahun anggaran 2015 kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten
1. Berdasarkan rencana pendapatan dan belanja dana BOK tersebut

Kepala SKPD Dinas Kesehatan menyusun Rencana Kerja dan
Anggaran SKPD (RKA-SKPD) Dinas Kesehatan, yang memuat rencana
pendapatan dan rencana belanja dana BOK.
2. Rencana pendapatan dana BOK dianggarkan dalam kelompok

Pendapatan Asli Daerah,Jenis lain-lain Pendapatan Asli Daerah, Obyek
Dana BOK pada PUSKESMAS ,Rincian obyek Dana BOK pada masing-
masing PUSKESMAS sesuai kode rekening berkenaan.
3. Rencana belanja dana BOK dianggarkan dalam kelompok Belanja

langsung dan diuraikan ke dalam jenis,obyek,dan rincian obyek belanja
sesuai kode rekening berkenaan,yang pemanfaatannya mempedomani
ketentuan Pasal 12 Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 14 dan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 14 tentang Penggunaan
Dana BOK Jaminan Kesehatan Nasional Untuk Jasa Pelayanan
Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional pada Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah.
4. RKA-SKPD Dinas Kesehatan dipergunakan sebagai bahan penyusunan

peraturan daerah tentang APBD dan peraturan kepala daerah tentang
penjabaran APBD sesuai peraturan perundang-undangan.
C. PROSES PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN
1. Berdasarkan peraturan daerah tentang APBD dan peraturan kepala

daerah tentang penjabaran APBD tahun anggaran berkenaan,Kepala
SKPD Dinas Kesehatan menyusun Dokumen Pelaksanaan Anggaran
SKPD (DPA-SKPD) pendapatan dan belanja sesuai dengan RKA-
10
SKPD.
Page

2. Untuk menyelenggarakan fungsi perbendaharaan dana BOK pada
PUSKESMAS,kepala daerah mengangkat Bendahara Dana BOK pada
masing-masing PUSKESMAS setiap tahun anggaran atas usul Kepala
SKPD Dinas Kesehatan melalui Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
(PPKD).Pengangkatan bendahara tersebut ditetapkan dengan
keputusan kepala daerah.
3. Tata cara pencatatan dan penyampaian laporan REALISASI

pendapatan dan belanja dana BOK sebagai berikut:
a) Bendahara Dana BOK mencatat pendapatan dan belanja pada

buku dan menyampaikannya setiap bulan kepada Kepala
PUSKESMAS dengan melampirkan bukti-bukti pendapatan dan
belanja yang sah paling lambat pada tanggal 5 bulan berikutnya
untuk pengesahan oleh Kepala PUSKESMAS.
b) Berdasarkan buku kas bendahara dana BOK menyusun laporan

REALISASI pendapatan dan belanja PUSKESMAS,selanjutnya
Kepala PUSKESMAS melaporkan dengan menyertakan surat
pernyataan tanggung jawab (SPTJ) Kepala PUSKESMAS setiap
bulan kepada Kepala SKPD DINKES paling lambat tanggal 10
bulan berikutnya.
c) Berdasarkan laporan realisasi pendapatan dan belanja Kepala

PUSKESMAS ,Kepala SKPD DINKES menyampaikan Surat
Permintaan Pengasahan Pendapatan dan Belanja
(SP3B)PUSKESMAS setiap bulan kepada PPKD Untuk
penerbitan Surat Pengesahan pendapatan dan belanja ( SP2B )
PUSKESMAS oleh PPKD Selaku BUD.
d) Pejabat Penatausahaan Keuangan SKPD Dinas Kesehatan dan

PPKD Selaku BUD melakukan pembukuan atas pendapatan dan
belanja PUSKESMAS sesuai SP2B PUSKESMAS.
4. Pertanggungjawaban
Berdasarkan SP2B PUSKESMAS ,Kepala SKPD DINKES

Menyusun laporan realisasi pendapatan dan belanja yang bersumber
11
dari Dana BOK JKN serta menyajika dalam laporan keuangan SKPD
Page
DINKES yang akan dikonsuldasikan menjadi Laporan keuangan

pemerintah Daerah sesuai ketentuan perundang undangan di bidang
pengelolaan keuangan daerah.
D. PEMANFAATAN DANA BOK
SESUAI SK BUPATI NO 188/840/404.1.3/2/14 TANGGAL 3 JULI 14
Pemanfaatan Dana BOK di Puskesmas Kutorejo tahun 2015 antara lain

untuk :
1. 60 % untuk belanja jasa pelayanan kesehatan.Dengan catatan sbb :
Karena bulan Januari s/d April 14 dana BOK sudah di transfer ke

KAS Daerah maka perhitungan jaspel bulan Januari s/d April 14
sesuai dengan :
a. PERATURAN BUPATI SIDOARJO ( PERBUP ) Nomor 34 tahun 2012

tentang pembagian jasa pelayanan pada DINKES Kabupaten
Sidoarjo
b. KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN Nomer 161 tahun 2012
tentang pedoman teknis pemanfaatan dan pembagian pos jasa pela
yanan pos pimpinan puskesmas dan pos pembinaan pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Sidoarjo berdasarkan INDEXING,RATING.
Untuk bulan Mei s/d Desember 14 pembagian Jasa Pelayanan
Kesehatan Sesuai PERATURAN MENTRI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA (PERMENKES ) Nomer 19 Tahun 14
Dengan perhitungan sbb:
Jumlah nilai yang diperoleh oleh seseorang X Jumlah dana JASPEL
Jumlah nilai seluruh tenaga
CATATAN :
Jumlah nilai di peroleh dari nilai variabel jenis ketenagaan dan atau
Jabatan ditambah nilai variabel kehadiran
2. 10 % Untuk belanja modal pengadaan alat-alat kedokteran.

12
3. 15 % Untuk belanja obat-obatan.

Page

4. 15 % Untuk belanja operasional.( belanja ATK,Cetak,BBM
Puskesling,kegiatan prevenyif,kuratif,promotif,rehabilitatif sistim
informasi dan operasional )
4. PERINCIAN KEGIATAN DANA BOK 14
Perhitungan Kapitasi Januari April 2014
NO. BULAN PESERTA KAPITASI JP (40%) OBAT (25%) SARANA (35%)
1 JAN 16510
99.060.000 39.624.000 24.765.000 34.671.000
2 PEB 16763
100.578.000 40.231.200 25.144.500 35.202.300
3 MAR 16904
101.424.000 40.569.600 25.356.000 35.498.400
4 APR 17270
103.620.000 41.448.000 25.905.000 36.267.000
JUMLAH
404.682.000 161.872.800 101.170.500 141.638.700
Perhitungan Kapitasi Mei Desember 2014
OBAT ALKES Ops lainnya

NO. BULAN TRANSFERAN PESERTA KAPITASI JP (60%)
(15%) (10%) (15%)
1 MEI 106.302.000 17717

106.302.000 63.781.200 15.945.300 10.630.200 15.945.300
2 JUNI 18088
108.528.000 108.528.000 65.116.800 16.279.200 10.852.800 16.279.200
3 JULI 18681
112.044.000 112.086.000 67.251.600 16.812.900 11.208.600 16.812.900
4 AGT 19109
114.686.000 114.654.000 68.792.400 17.198.100 11.465.400 17.198.100
5 SEP 19690
118.130.000 118.140.000 70.884.000 17.721.000 11.814.000 17.721.000
6 OKT 20416
122.486.000 122.496.000 73.497.600 18.374.400 12.249.600 18.374.400
7 NOP 21117
126.698.000 126.702.000 76.021.200 19.005.300 12.670.200 19.005.300
9 DES 21671
130.016.000 130.026.000 78.015.600 19.503.900 13.002.600 19.503.900
JUMLAH :
832.588.000 832.632.000 499.579.200 124.894.800 83.263.200 124.894.800
13
Page

14
Page

BAB IV
REALISASI KEUANGAN
REKAPITULASI LAPORAN REALISASI DANA BOK PADA PUSKESMAS PUSKESMAS KUTOREJO
KABUPATEN SIDOARJO
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana BOK untuk bulan JUNI s/d DESEMBER 2014 sebagai
berikut:
No. Uraian JUMLAH JUMLAH SELISIH / PROSENTASE

ANGGARAN REALISASI KURANG(Rp) PENCAPAIAN
(Rp) (Rp)
Saldo bulan lalu 702.572.000,00
4 PENDAPATAN DAERAH 1.186.800.360,00 130.016.000,00
41 Pendapatan Asli Daerah 1.186.800.360,00 130.016.000,00
4142 Lain-lain Pendapatan Asli Daerah 1.186.800.360,00 130.016.000,00
yang Sah
414252 Pendapatan dari BPJS 1.186.800.360,00 130.016.000,00
4142520 Dana BOK pada Puskesmas 1.186.800.360,00 130.016.000,00
Kutorejo
1.186.800.360,00 832.588.000,00 354.212.360,00 70
5 102010 201 Belanja Pegawai 3.100.000,00
5 102010 20101 Honorarium PNS 3.100.000,00
5 102010 2010102 Honorarium Tim Pengadaan 3.100.000,00 3.100.000,00 0
15
Barang dan Jasa
5 102010 202 Belanja Barang dan Jasa
Page
5 102010 20201 Belanja Bahan Habis Pakai

5 102010 2020101 Belanja Alat Tulis Kantor 5.910.800,00 5.910.800,00 0
5 102010 2020106 Belanja Bahan Bakar Minyak atau 10.000.000,00 10.000.000,00 0

gas
5 102010 2020109 Belanja Obat-obatan 219.702.300,00 219.702.300,00 0
5 102010 20202 Belanja Bahan/Material

5 102010 2020207 Belanja Bahan Publikasi 6.000.000,00 6.000.000,00 0
Dukumentasi dan Dekorasi
5 102010 2020208 Belanja Bahan Perlengkapan 27.721.000,00 2.871.000,00 24.850.000,00 10

pasien
5 102010 2020219 Belanja Bahan Peralatan Dapur 5.520.700,00 5.520.700,00 0
5 102010 20203 Belanja Jasa Kantor

5 102010 2020306 Belanja kawat/Faksimili/Internet/
jasa ijin frekwensi dan sarana
penunjang
Langganan Internet 4.500.000,00 4.500.000,00 0
5 102010 2020330 Belanja Jasa/Kader Kesehatan

Honor PMO TB 4.500.000,00 4.500.000,00 0
16
Page
5 102010 2020339 Belanja Jasa Pelayanan kesehatan
Belanja Jasa Pelayanan Persalinan
Belanja Jasa Pelayanan kesehatan 15.453.669,00
Belanja Jasa Pelayanan 458.673.531,00 458.673.531,00 0 100
Kesehatan Mei s/d Desember
Belanja Jasa Pelayanan 153.779.160,00
Kesehatan Januari s/d April
5 102010 20205 Belanja Perawatan Kendaraan

Bermotor
5 102010 2020501 Belanja Jasa Service
Pengecetan Panther 2.700.500,00 2.700.500,00 0 100
5 102010 2020502 Belanja Penggantian Suku Cadang 16.445.000,00 16.445.000,00 0 100
5 102010 20206 Belanja Cetak dan Pengadaan

5 102010 2020601 Belanja Cetak 10.815.000,00 10.815.000,00 0
5 102010 20211 Belanja Makanan Dan Minuman

5 102010 2021102 Belanja Makanan Dan Minuman 6.687.500,00 750.000,00 5.937.500,00 11
Rapat
5 102010 2021104 Belanja Makanan Dan Minuman 6.120.000,00

Pasien
17
5 102010 20215 Belanja Perjalanan Dinas
Page
5 102010 2021501 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Rp
Daerah 6.200.000,00
5 102010 203 Belanja modal

5 102010 20311 Belanja modal Pengadaan Rp -
Perlengkapan Kantor
6 102010 2031102 Belanja modal Pengadaan Almari Rp Rp
21.000.000,00 20.874.000,00
Honor Pengadaan Barang dan Rp Rp
Jasa 750.000,00 500.000,00
5 102010 20312 Belanja modal Pengadaan

Komputer
5 102010 2031202 Belanja modal Pengadaan Rp Rp
Komputer/PC 54.250.000,00 45.500.000,00
5 102010 2031204 Belanja modal Pengadaan Printer Rp Rp

25.700.000,00 23.150.000,00
5 102010 20313 Belanja modal Pengadaan

Meubeuleur
5 102010 2031305 Belanja modal Pengadaan Kursi Rp Rp
Rapat 27.000.000,00 -
Honor pengadaan Barang dan Rp Rp
Jasa 750.000,00 -
5 102010 20319 Belanja modal Pengadaan Alat alat
18
Kedokteran
5 102010 2031901 Belanja modal Pengadaan Alat alat Rp Rp
Page
Kedokteran Umum 70.345.200,00 46.642.850,00

5 102010 2031902 Belanja modal Pengadaan Alat alat Rp 10.076.000,00 Rp 9.800.000,00
Kedokteran Gigi
5 102010 2031907 Belanja modal Pengadaan Alat Rp 5.200.000,00 Rp 5.200.000,00

Kedokteran Kebidanan
dan peny Kandungan
7 102010 2031922 Belanja modal Pengadaan Alat Rp 6.900.000,00 Rp 6.900.000,00

Kedokteran Lab PK
5 102010 20325 Belanja modal Pengadaan Instalasi

Listrik dan Telepon
5 102010 2032503 Belanja modal Pengadaan Rp 1.000.000,00 Rp 998.500,00
Jaringan Internet
JUMLAH 1.186.800.360,00 577.224.181,00
19
Page
BKU, Realisasi, SPTB, SP3B, SP2B Bulan Juni
PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

BUKU KAS BENDAHARA DANA BOK
BULAN JUNI 14
KEPALA
PUSKESMAS : PUSKESMAS KUTOREJO
BENDAHARA DANA BOK : PUSKESMAS KUTOREJO
No Tanggal No. Bukti Uraian PENDAPATAN BELANJA SALDO

Jumlah sampai dengan bulan lalu Rp - Rp - Rp -
Terima transfer dana dari BPJS bulan
1 30/06/14 0001 Juni Rp - Rp - Rp -
Jumlah Bulan ini Rp - Rp - Rp -

Jumlah Sampai Dengan Bulan ini Rp - Rp Rp
20
Page
Realisasi :

LAPORAN REALISASI DANA BOK PADA PUSKESMAS PUSKESMAS KUTOREJO
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana BOK untuk bulan Juni 14, sebagai berikut :
No Kode URAIAN JUMLAH JUMLAH SELISIH/

Rekening ANGGARAN REALISASI KURANG
Saldo Bulan Lalu Rp - Rp -
Pendapatan Dana BOK pada Rp 475.227.000,00
PUSKESMAS
Puskesmas Kutorejo
4142401 Terima Transfer Dana BOK Bulan Rp -
Juni
Jumlah Rp 475.227.000,00 Rp - Rp 475.227.000,00
1 5 102010 202 Belanja Barang dan Jasa
1.1 5 102010 Belanja Bahan Habis Pakai
20201
5 102010 Belanja Alat Tulis Kantor Rp 4.412.000,00 Rp - Rp 4.412.000,00
2020101
5 102010 Belanja Bahan Bakar Minyak atau Rp 10.000.000,00 Rp - Rp 10.000.000,00
21
2020106 gas
Page
1.2 5 102010 Belanja Bahan/Material

20202
5 102010 Belanja Bahan Publikasi Dukumentasi Rp 6.500.000,00 Rp - Rp 6.500.000,00
2020207 dan Dekorasi
5 102010 Belanja Bahan Perlengkapan pasien Rp 15.850.000,00 Rp - Rp 15.850.000,00

2020208
5 102010 Belanja Bahan Peralatan Dapur Rp 5.800.000,00 Rp - Rp 5.800.000,00

2020219
1.3 5 102010 Belanja Jasa Kantor

20203
5 102010 Belanja Jasa Pelayanan kesehatan Rp 158.000.000,00 Rp - Rp 158.000.000,00
2020339
Belanja Jasa Pelayanan Persalinan Rp 173.350.000,00 Rp - Rp 173.350.000,00
1.4 5 102010 Belanja Cetak dan Pengadaan

20206
5 102010 Belanja Cetak Rp 8.315.000,00 Rp - Rp 8.315.000,00
2020601
1.5 5 102010 Belanja Makanan Dan Minuman

20211
5 102010 Belanja Makanan Dan Minuman Rp 84.000.000,00 Rp - Rp 84.000.000,00
2021104 Pasien
22
2 5 102010 203 Belanja modal
Page
2.1 5 102010 Belanja modal Pengadaan Komputer
20312
5 102010 Belanja modal Pengadaan Rp 7.500.000,00 Rp - Rp 7.500.000,00
2031202 Komputer/PC
5 102010 Belanja modal Pengadaan Printer Rp 1.500.000,00 Rp - Rp 1.500.000,00

2031204
Jumlah Rp 475.227.000,00 Rp - Rp 475.227.000,00
Laporan realisasi yang disampaiakan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku
dan bertanggungjawab atas kebenarannya.
23
Page
SPTB
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 900/287/404.3.2.21/14
1. Nama
PUSKESMAS : Puskesmas Kutorejo
2. Kode Organisasi : 1020101
3. Nomor / tgl DPA SKPD : 910/58/404.3.15/14
4. Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Jaminan Kesehatan
di Puskesmas Kutorejo
Yang bertandatangan dibawah ini, dr. DADANG HENDRYANTO

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang
telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang
dananya bersumber dari dana BOK dan digunakan langsung oleh PUSKESMAS
pada bulan JUNI tahun anggaran 14 dengan rincian sbb :
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4142401 Rp - Rp -
Jumlah Pendapatan Rp - Jumlah Belanja Rp -
Bukti pendapatan dan atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab
sepenuhnya atas kerugian dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Sidoarjo, 30 Juni 14
Kepala PUSKESMAS Puskesmas
Kutorejo
dr. Dadang Hendryanto

Nip. 19620315 198902 2 001
24
Page

SP3B
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA

(SP3B) PUSKESMAS
Tanggal : 30 Juni 14 Nomor :
Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo memohon kepada :

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD
Agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja kapitasi sejumlah :
1. Saldo awal Rp -
2. Pendapatan Rp -
3. Belanja Rp -
4. Saldo akhir Rp -
Untuk Bulan Juli Tahun Anggaran 14

Urusan
Dasar pengesahan Organisasi Nama PUSKESMAS
102 Puskesmas
910/58/404.3.15/14 1020101 Kutorejo
PENDAPATAN BELANJA
4142401 Rp - Rp -
Jumlah Pendapatan Rp - Jumlah Belanja Rp -
Sidoarjo,30 Juni 14
Kepala Dinas Kesehatan

Kab Sidoarjo
dr. IKA HARNASTI

NIP. 19600227 199001 2
001
25
Page

SP2B
SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP2B ) PUSKESMAS
SURAT PENGESAHAN
PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP2B )
PUSKESMAS
Nama BUD : DJOKO SARTONO, SH.

M.Si
Nomor SP3B
PUSKESMAS : Tanggal :
Tanggal : 30 Juni 14 Nomor :
Kode dan Nama Dinas Tahun
Kesehatan : 1020101 Anggaran : 14
: Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo
Nama PUSKESMAS : Puskesmas Kutorejo
Telah disahkan pendapatan dan belanja sejumlah :
Saldo Awal : Rp -
Pendapatan : Rp -
Belanja : Rp -
Saldo Akhir : Rp -
Sidoarjo,
Pejabat Pengelola
Keuangan Daerah
Selaku Bendahara
Umum Daerah
DJOKO SARTONO,
SH.M.Si
26
NIP. 19580105
198603 1 015
Page

27
Page

BKU, Realisasi, SPTB, SP3B, SP2B Bulan Juli

BULAN JULI 14
KEPALA
PUSKESMAS : PUSKESMAS KUTOREJO
No Tanggal No. Bukti Uraian PENDAPATAN BELANJA SALDO

Jumlah sampai dengan bulan lalu 0,00 0,00
1 17/07/14 0002 Terima transfer dana dari BPJS bulan Juni 14 Rp 108.528.000,00 Rp 108.528.000,00
0002 Terima transfer dana dari BPJS bulan Juli 14 Rp 112.044.000,00 Rp 112.044.000,00
Jumlah Bulan ini Rp 220.572.000,00 Rp 220.572.000,00

Jumlah Sampai Dengan Bulan ini Rp 220.572.000,00 Rp 220.572.000,00
Sidoarjo, 30 Juli 14
Mengesahkan
Kepala PUSKESMAS Puskesmas Kutorejo Bendahara Dana BOK
28
dr. Dadang Hendryanto Siti Arumani
Page
Nip. 19620315 198902 2 001 Nip. 19680322 198903 2 003

Realisasi

LAPORAN REALISASI DANA BOK PADA PUSKESMAS PUSKESMAS KUTOREJO
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana BOK untuk bulan Juli 14, sebagai berikut :
No Kode URAIAN JUMLAH JUMLAH SELISIH/

Rekening ANGGARAN REALISASI KURANG
Saldo Bulan Lalu Rp - Rp -
Pendapatan Dana BOK pada
PUSKESMAS Rp 475.227.000,00
Puskesmas Kutorejo
Terima Transfer Dana BOK Bulan
4142401 Juni Rp 108.528.000,00
Terima Transfer Dana BOK Bulan
4142401 Juli Rp 112.044.000,00
Jumlah Rp 475.227.000,00 Rp 220.572.000,00 Rp 254.655.000,00
1 5 102010 202 Belanja Barang dan Jasa
1.1 5 102010 20201 Belanja Bahan Habis Pakai
5 102010
2020101 Belanja Alat Tulis Kantor Rp 4.412.000,00 Rp - Rp 4.412.000,00
5 102010 Belanja Bahan Bakar Minyak atau

2020106 gas Rp 10.000.000,00 Rp - Rp 10.000.000,00
1.2 5 102010 20202 Belanja Bahan/Material

5 102010 Belanja Bahan Publikasi
2020207 Dukumentasi dan Dekorasi Rp 6.500.000,00 Rp - Rp 6.500.000,00
5 102010
2020208 Belanja Bahan Perlengkapan pasien Rp 15.850.000,00 Rp - Rp 15.850.000,00
5 102010
2020219 Belanja Bahan Peralatan Dapur Rp 5.800.000,00 Rp - Rp 5.800.000,00
1.3 5 102010 20203 Belanja Jasa Kantor

5 102010
2020339 Belanja Jasa Pelayanan kesehatan Rp 158.000.000,00 Rp 158.000.000,00
Belanja Jasa Pelayanan Persalinan Rp 173.350.000,00 Rp - Rp 173.350.000,00
1.4 5 102010 20206 Belanja Cetak dan Pengadaan

5 102010
2020601
29
Belanja Cetak Rp 8.315.000,00 Rp - Rp 8.315.000,00

Page

1.5 5 102010 20211 Belanja Makanan Dan Minuman
5 102010 Belanja Makanan Dan Minuman
2021104 Pasien Rp 84.000.000,00 Rp - Rp 84.000.000,00
2 5 102010 203 Belanja modal

Belanja modal Pengadaan
2.1 5 102010 20312 Komputer
5 102010 Belanja modal Pengadaan
2031202 Komputer/PC Rp 7.500.000,00 Rp - Rp 7.500.000,00
5 102010
2031204 Belanja modal Pengadaan Printer Rp 1.500.000,00 Rp - Rp 1.500.000,00
Jumlah Rp 475.227.000,00 Rp - Rp 475.227.000,00
Laporan realisasi yang disampaiakan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan
peraturan
perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku
dan bertanggungjawab atas kebenarannya.
Kepala PUSKESMAS Puskesmas Kutorejo
dr. DADANG HENDRYANTO

NIP. 19620315 198902 2 001
30 Page

SPTB

Nomor : 900/353/404.3.2.21/14
1. Nama
2. Kode Organisasi : 1020101
di Puskesmas Kutorejo

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari
Dana BOK
JKN dan digunakan langsung oleh PUSKESMAS pada bulan JULI tahun anggaran 14
dengan rincian sbb :
PENDAPATAN BELANJA
4142401 Rp 220.572.000,00
Rp
Jumlah Pendapatan Rp 220.572.000,00 Jumlah Belanja -
Bukti pendapatan dan atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab
sepenuhnya atas kerugian dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Kutorejo
31

Page
Nip. 19620315 198902 2 001

SP3B
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B)

PUSKESMAS
Tanggal : 31 Juli 14 Nomor :

Bendahara Umum Daerah selaku
PPKD
Agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja kapitasi sejumlah :
1. Saldo awal Rp -
Rp
2. Pendapatan 220.572.000,00
3. Belanja Rp -
Rp
4. Saldo akhir 220.572.000,00
Untuk Bulan Juli Tahun Anggaran 14

Dasar pengesahan Urusan Organisasi Nama PUSKESMAS
910/58/404.3.15/14 102 1020101 Puskesmas Kutorejo
PENDAPATAN BELANJA
Rp
4142401 220.572.000,00 Rp -
Jumlah Rp
Pendapatan 220.572.000,00 Jumlah Belanja Rp -

Kab Sidoarjo
32
Page
dr. IKA HARNASTI

NIP. 19600227 199001 2
001
33
Page

SP2B

SURAT PENGESAHAN
PUSKESMAS
Nama BUD : DJOKO SARTONO, SH. M.Si

Nomor SP3B PUSKESMAS : Tanggal :
Tanggal : 31 Juli 14 Nomor :
Kode dan Nama Dinas Tahun Anggaran : 14
Kesehatan : 1020101
: Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo
Rp
Saldo Awal : -
Pendapatan : Rp 220.572.000,00
Belanja : Rp -
Saldo Akhir : Rp 220.572.000,00
Sidoarjo,
Pejabat Pengelola Keuangan

Daerah
Selaku Bendahara Umum
Daerah
34
DJOKO SARTONO, SH.M.Si

NIP. 19580105 198603 1 015
Page

35
Page

BKU, Realisasi, SPTB, SP3B, SP2B Bulan Agustus

KEPALA PUSKESMAS : PUSKESMAS KUTOREJO

NO
NO TANGGAL BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO
Jumlah sampai dengan bulan lalu Rp 220.572.000,00 Rp - Rp -
1 15 Agustus 14 0003 Terima transfer dana dari BPJS Rp 114.686.000,00 Rp - Rp 114.686.000,00
Jumlah bulan ini Rp 335.258.000,00 Rp - Rp 335.258.000,00
Jumlah sampai dengan bulan ini Rp 335.258.000,00 Rp - Rp 335.258.000,00
Sisa Kas 335.258.000,00

Uang Tunai 0,00
Uang di Bank 335.258.000,00
Mengesahkan Sidoarjo, 30 Agustus 14

36
Dr. DADANG HENDRYANTO SITI ARUMANI
NIP. 19620315 1989 02 2 001 NIP.19680322 198903 2 003
Page
Realisasi
LAPORAN REALISASI DANA BOK PADA PUSKESMAS PUSKESMAS SIDOARJO
KABUPATEN SIDOARJO
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana BOK untuk bulan Agustus 14 sebagai berikut:
JUMLAH JUMLAH REALISASI SELISIH/KURANG
No. Uraian ANGGARAN (Rp) (Rp) (Rp)
4142 Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah 1.186.800.360,00 114.686.000,00
4142520 Dana BOK pada Puskesmas Kutorejo 1.186.800.360,00 114.686.000,00
1.186.800.360,00 335.258.000,00 851.542.360,00
5 102010 201 Belanja Pegawai 3.100.000,00 -
5 102010 20101 Honorarium PNS 3.100.000,00 -
5 102010 2010102 Honorarium Tim Pengadaan Barang dan Jasa 3.100.000,00
5 102010 2020101 Belanja Alat Tulis Kantor Rp 5.910.800,00 Rp -
5 102010 2020106 Belanja Bahan Bakar Minyak atau gas Rp 10.000.000,00 Rp -
5 102010 2020109 Belanja Obat-obatan Rp 219.702.300,00
37
5 102010 2020207 Belanja Bahan Publikasi Dukumentasi dan Dekorasi Rp 6.000.000,00 Rp -
Page
5 102010 2020208 Belanja Bahan Perlengkapan pasien Rp 27.721.000,00 Rp -
5 102010 2020219 Belanja Bahan Peralatan Dapur Rp 5.520.700,00 Rp -

Jasa ijin frekwensi dan sarana penunjang
Langganan Internet Rp 4.500.000,00 Rp -

Honor PMO TB Rp 4.500.000,00 Rp -

Belanja Jasa Pelayanan Persalinan Rp - Rp -
Belanja Jasa Pelayanan kesehatan Rp 15.453.669,00 Rp -
Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Mei s/d Desember Rp 458.673.531,00 Rp -
Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Januari s/d April Rp 153.779.160,00 Rp -
5 102010 20205 Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor

Pengecetan Panther Rp 2.700.500,00 Rp -
5 102010 2020502 Belanja Penggantian Suku Cadang Rp 16.445.000,00 Rp -

5 102010 2020601 Belanja Cetak Rp 10.815.000,00 Rp -
38
Page

5 102010 2021102 Belanja Makanan Dan Minuman Rapat Rp 6.687.500,00 Rp -
5 102010 2021104 Belanja Makanan Dan Minuman Pasien Rp 6.120.000,00 Rp -

5 102010 2021501 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 6.200.000,00 Rp -

5 102010 20311 Belanja modal Pengadaan Perlengkapan Kantor
6 102010 2031102 Belanja modal Pengadaan Almari Rp 21.000.000,00 Rp -
Honor Pengadaan Barang dan Jasa Rp 750.000,00 Rp -
5 102010 20312 Belanja modal Pengadaan Komputer

5 102010 2031202 Belanja modal Pengadaan Komputer/PC Rp 54.250.000,00 Rp -
5 102010 2031204 Belanja modal Pengadaan Printer Rp 25.700.000,00 Rp -
5 102010 20313 Belanja modal Pengadaan Meubeuleur

5 102010 2031305 Belanja modal Pengadaan Kursi Rapat Rp 27.000.000,00 Rp -
Honor pengadaan Barang dan Jasa Rp 750.000,00 Rp -
5 102010 20319 Belanja modal Pengadaan Alat alat Kedokteran

5 102010 2031901 Belanja modal Pengadaan Alat alat Kedokteran Umum Rp 70.345.200,00 Rp -
5 102010 2031902 Belanja modal Pengadaan Alat alat Kedokteran Gigi Rp 10.076.000,00 Rp -
39
5 102010 2031907 Belanja modal Pengadaan Alat Kedokteran Kebidanan Rp 5.200.000,00 Rp -
Page
dan penyakit kandungan

7 102010 2031922 Belanja modal Pengadaan Alat Kedokteran Lab PK Rp 6.900.000,00 Rp -
5 102010 20325 Belanja modal Pengadaan Instalasi Listrik dan Telepon

5 102010 2032503 Belanja modal Pengadaan Jaringan Internet Rp 1.000.000,00 Rp -
JUMLAH Rp 1.186.800.360,00 Rp - Rp -
Sidoarjo, 30 Agustus 14
Mengesahkan
Dr. DADANG HENDRYANTO

NIP. 19620315 1989 02 2 001
40
Page
SPTB

Nomor : 900/514/404.3.2.21/14
1. Nama
2. Kode
Organisasi : 1020101
di Puskesmas

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana BOK
JKN dan digunakan langsung oleh PUSKESMAS pada bulan AGUSTUS tahun anggaran 14 dengan
rincian sbb :
PENDAPATAN BELANJA
Rp
4142520
114.686.000,00
Jumlah
Pendapatan Rp 114.686.000,00 Jumlah Belanja Rp -
Bukti pendapatan dan atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas
kerugian dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Sidoarjo, 30 Agustus 14
41

Page

Nip. 19620315 198902 2 001
SP3B
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP3B )

PUSKESMAS
Tanggal : 30 AGUSTUS 14 Nomor :...

Bendahara Umum Daerah Selaku PPKD
Agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja Dana BOK sejumlah :
1. Saldo Awal Rp 220.572.000,00

2. Pendapatan Rp 114.686.000,00
3. Belanja Rp -
4. Saldo Akhir Rp 335.258.000,00
Untuk Bulan AGUSTUS Tahun Anggaran 14

Dasar Pengesahan : Urusan Organisasi Nama PUSKESMAS
910/65/404.3.15/14 102 1020101 PUSKESMAS KUTOREJO
PENDAPATAN BELANJA

4142520 Rp 114.686.000,00 Rp -
Jumlah Pendapatan Rp 114.686.000,00 Jumlah Belanja Rp -
Sidoarjo,30 Agustus 14
Kab. Sidoarjo
dr. IKA HARNASTI

NIP. 19600227 199001 2 001
42
Page

SP2B
SURAT PENGESAHAN
PUSKESMAS
Nama BUD : DJOKO SARTONO, SH. M.Si

Tanggal : 30 Oktober 14 Nomor :
Kode dan Nama Dinas Kesehatan : 1020101 Tahun Anggaran : 14
: Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo
Saldo Awal : Rp 220.572.000,00

Belanja : Rp -
Saldo Akhir : Rp 335.258.000,00
Sidoarjo,
Pejabat Pengelola Keuangan

Daerah
Selaku Bendahara Umum Daerah

NIP. 19580105 198603 1 015
43
Page

BKU, Realisasi, SPTB, SP3B, SP2B Bulan September
BKU

NO
NO TANGGAL URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO
BUKTI
Jumlah Sampai dengan bulan lalu Rp 335.362.633,40 Rp 335.362.633,40
1 01 September 14 0004 Diterima jasa giro Rp 296.498,70 Rp 335.659.132,10
2 08 September 14 0004 Pergeseran rekening tunai Rp 201.160.800,00 Rp 536.819.932,10
3 08 September 14 0004 Penambahan Kas Rp 201.160.800,00 Rp 335.659.132,10
Dibayar Jasa Pelayanan bulan Juni,
4 16 September 14 0005 Juli, Agustus 14 Rp 201.160.800,00 Rp 134.498.332,10
5 16 September 14 Diterima Potongan PPh 21 Rp 7.505.425,00 Rp 142.003.757,10
6 16 September 14 0006 Disetor PPh 21 Rp 7.505.425,00 Rp 134.498.332,10
Terima transfer dana dari BPJS
7 17 September 14 0005 bulan September 14 Rp 118.130.000,00 Rp 252.628.332,10
8 18 September 14 0004 Pergeseran rekening tunai Rp 62.026.000,00 Rp 314.654.332,10
9 18 September 14 0004 Penambahan Kas Rp 62.026.000,00 Rp 252.628.332,10
Dibayar Untuk Belanja modal
10 26 September 14 0007 pengadaan alat kedokteran gigi Rp 9.800.000,00 Rp 242.828.332,10
11 25 September 14 Diterima Potongan PPh 22 Rp 133.636,00 Rp 242.961.968,10
44
12 26 September 14 0008 Disetor Potongan PPh 22 Rp 133.636,00 Rp 242.828.332,10
13 25 September 14 Diterima Potongan PPN Rp 890.909,00 Rp 243.719.241,10
Page
14 26 September 14 0009 Disetor Potongan PPN Rp 890.909,00 Rp 242.828.332,10
pengadaan alat kedokteran
15 26 September 14 0010 Kebidanan Kandungan Rp 5.200.000,00 Rp 237.628.332,10
18 25 September 14 Diterima Potongan PPN Rp 472.727,00 Rp 238.101.059,10
19 26 September 14 0012 Disetor Potongan PPN Rp 472.727,00 Rp 237.628.332,10
20 26 September 14 0013 pengadaan PC dan Laptop Rp 45.000.000,00 Rp 192.628.332,10
23 25 September 14 Diterima Potongan PPN Rp 4.090.909,00 Rp 196.719.241,10
24 26 September 14 0015 Disetor Potongan PPN Rp 4.090.909,00 Rp 192.628.332,10
45
Page
Diterima Pengembalian BOK Sisa
25 28 September 14 0004 Belanja Rp 1.526.000,00 Rp 194.154.332,10
Disetor Pengembalian BOK Sisa
26 28 September 14 Belanja Rp 1.526.000,00 Rp 192.628.332,10
Dibayar Honor Pengadaan Barang
27 30 September 14 0016 dan Jasa Pc dan Laptop Rp 500.000,00 Rp 192.128.332,10
Jumlah bulan ini Rp 396.972.449,70 Rp 540.206.751,00 Rp 192.128.332,10
Jumlah sampai dengan bulan ini Rp 732.335.083,10 Rp 540.206.751,00 Rp 192.128.332,10
Sisa Kas 192.128.332,10

Uang Tunai 0,00
Uang di Bank 192.128.332,10
Sidoarjo, 30 September 14
Mengesahkan

NIP. 19620315 1989 02 2
001 NIP.19680322 198903 2 003
46
Page
Realisasi

KABUPATEN SIDOARJO
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana BOK untuk bulan september 2014 sebagai berikut:
JUMLAH JUMLAH SELISIH/KURANG
No. Uraian ANGGARAN (Rp) REALISASI (Rp) (Rp)
414252 Pendapatan dari BPJS 1.186.800.360,00
118.130.000,00
4142520 Dana BOK pada Puskesmas Kutorejo 1.186.800.360,00
118.130.000,00
1.186.800.360,00 453.388.000,00 733.412.360,00
5 102010 201 Belanja Pegawai 3.100.000,00 -
5 102010 20101 Honorarium PNS 3.100.000,00 -
5 102010 2020101 Belanja Alat Tulis Kantor 5.910.800,00 Rp -
5 102010 2020106 Belanja Bahan Bakar Minyak atau gas 10.000.000,00 Rp -
47
Page
5 102010 2020109 Belanja Obat-obatan 219.702.300,00

5 102010 2020207 Belanja Bahan Publikasi Dukumentasi dan Dekorasi 6.000.000,00 Rp -
5 102010 2020208 Belanja Bahan Perlengkapan pasien 27.721.000,00 Rp -
5 102010 2020219 Belanja Bahan Peralatan Dapur 5.520.700,00 Rp -

5 102010 2020306 Belanja kawat/Faksimili/Internet
Jasa ijin frekwensi dan sarana pengunjung
Langganan Internet 4.500.000,00 Rp -

Honor PMO TB 4.500.000,00 Rp -

Belanja Jasa Pelayanan kesehatan 15.453.669,00 Rp -
Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Mei s/d
Desember 458.673.531,00 201.160.800,00
Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Januari s/d April 153.779.160,00 Rp -

Pengecetan Panther 2.700.500,00 Rp -
48
Page
5 102010 2020502 Belanja Penggantian Suku Cadang 16.445.000,00 Rp -

5 102010 2020601 Belanja Cetak 10.815.000,00 Rp -

5 102010 2021102 Belanja Makanan Dan Minuman Rapat 6.687.500,00 Rp -
5 102010 2021104 Belanja Makanan Dan Minuman Pasien 6.120.000,00 Rp -

5 102010 2021501 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 6.200.000,00 Rp -

6 102010 2031102 Belanja modal Pengadaan Almari 21.000.000,00 Rp -
Honor Pengadaan Barang dan Jasa 750.000,00 Rp -

5 102010 2031202 Belanja modal Pengadaan Komputer/PC 54.250.000,00 45.500.000,00
5 102010 2031204 Belanja modal Pengadaan Printer 25.700.000,00 Rp -

5 102010 2031305 Belanja modal Pengadaan Kursi Rapat 27.000.000,00 Rp -
Honor pengadaan Barang dan Jasa 750.000,00 Rp -

Belanja modal Pengadaan Alat alat Kedokteran
49
5 102010 2031901 Umum 70.345.200,00 Rp -
Page
5 102010 2031902 Belanja modal Pengadaan Alat alat Kedokteran Gigi 10.076.000,00 Rp

9.800.000,00
Belanja modal Pengadaan Alat Kedokteran Rp

5 102010 2031907 Kebidanan 5.200.000,00 5.200.000,00
7 102010 2031922 Belanja modal Pengadaan Alat Kedokteran Lab PK 6.900.000,00 Rp -
Belanja modal Pengadaan Instalasi Listrik dan

5 102010 20325 Telepon
5 102010 2032503 Belanja modal Pengadaan Jaringan Internet 1.000.000,00 Rp -
JUMLAH 1.186.800.360,00 261.660.800,00

Mengesahkan

NIP. 19620315 1989 02 2 001
50
Page
SPTB
Nomor : 900/ 586 /404.3.2.21/2014
1. Nama
2. Kode
di Puskesmas

JKN dan digunakan langsung oleh PUSKESMAS pada bulan SEPTEMBER tahun anggaran 2014
PENDAPATAN BELANJA
Kode
Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4142520 Rp 118.130.000,00 1.02.01.01.36.015.5.2.2.03.39 Rp 201.160.800,00
1.02.01.01.36.015.5.2.3.12.02 Rp 45.500.000,00
1.02.01.01.36.015.5.2.3.19.02 Rp 9.800.000,00
1.02.01.01.36.015.5.2.3.19.07 Rp 5.200.000,00
Jumlah
Pendapatan Rp 118.130.000,00 Jumlah Belanja Rp 261.660.800,00
Sidoarjo,30 September 2014

51

Page
Nip. 19620315 198902 2 001

SP3B

PUSKESMAS
Tanggal : 30 September 2014 Nomor :...

1. Saldo Awal Rp 335.258.000,00

2. Pendapatan Rp 118.130.000,00
3. Belanja Rp 261.660.800,00
4. Saldo Akhir Rp 191.727.200,00
Untuk Bulan SEPTEMBER Tahun Anggaran 2014

PUSKESMAS
910/65/404.3.15/2014 102 1020101
KUTOREJO
PENDAPATAN BELANJA
4142520 Rp 118.130.000,00 1.02.01.01.36.015.5.2.2.03.39

Rp 201.160.800,00
1.02.01.01.36.015.5.2.3.12.02
Rp 45.500.000,00
1.02.01.01.36.015.5.2.3.19.02 Rp 9.800.000,00
1.02.01.01.36.015.5.2.3.19.07 Rp 5.200.000,00
Rp
Jumlah Pendapatan Jumlah Belanja Rp 261.660.800,00
118.130.000,00

Kab. Sidoarjo
52
Page
dr. IKA HARNASTI

NIP. 19600227 199001 2 001
SP2B
SURAT PENGESAHAN
PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP2B ) PUSKESMAS
: DJOKO SARTONO, SH.

Nama BUD M.Si
Tanggal : 30 September 2014 Nomor :
Kode dan Nama Dinas
Kesehatan : 1020101 Tahun Anggaran : 2014
: Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo
Saldo Awal : Rp 335.258.000,00

Belanja : Rp 261.660.800,00
Saldo Akhir : Rp 191.727.200,00
Sidoarjo,
Pejabat Pengelola Keuangan Daerah


53
NIP. 19580105 198603 1 015

Page

54
Page

BKU, REALISASI, SPTB, SP3B, SP2B BULAN Oktober
BKU

NO
BUKTI
Sampai dengan bulan lalu Rp 192.128.332,10 Rp 192.128.332,10
1 01 Oktober 2014 0018 Diterima jasa giro 195.970,26 192.324.302,36
Terima transfer dana dari BPJS bulan 314.810.302,36
2 16 Oktober 2014 0018 Oktober 2014 Rp 122.486.000,00 Rp -
3 20 Oktober 2014 0018 Pergeseran rekening tunai Rp 170.404.700,00 485.215.002,36
4 20 Oktober 2014 0018 Penambahan Kas Rp 170.404.700,00 314.810.302,36
Dibayar belanja snack dan minuman
5 27 Oktober 2014 0019 Rapat Rp 375.000,00 Rp 314.435.302,36
Dibayar belanja snack dan minuman
6 29 Oktober 2014 0020 Rapat Rp 375.000,00 Rp 314.060.302,36
pengadaan alat kedokteran
7 30 Oktober 2014 0021 laboratorium PK Rp 6.900.000,00 Rp 307.160.302,36
8 30 Oktober 2014 Diterima Potongan PPh 22 Rp 94.091,00 Rp 307.254.393,36
9 30 Oktober 2014 0022 Disetor Potongan PPh 22 Rp 94.091,00 Rp 307.160.302,36
55
10 30 Oktober 2014 Diterima Potongan PPN Rp 627.273,00 Rp 307.787.575,36
11 30 Oktober 2014 0023 Disetor Potongan PPN Rp 627.273,00 Rp 307.160.302,36
Page
12 30 Oktober 2014 0024 pengadaan alat kedokteran umum Rp 46.642.850,00 Rp 260.517.452,36
15 30 Oktober 2014 Diterima Potongan PPN Rp 4.240.259,00 Rp 264.757.711,36
16 30 Oktober 2014 0026 Disetor Potongan PPN Rp 4.240.259,00 Rp 260.517.452,36
Diterima Honor Pengadaan Barang
17 30 Oktober 2014 dan Jasa Rp 500.000,00 Rp 261.017.452,36
18 30 Oktober 2014 0027 dan Jasa Rp 500.000,00 Rp 260.517.452,36
21 30 Oktober 2014 0029 pengadaan printer Rp 22.650.000,00 Rp 237.867.452,36
24 30 Oktober 2014 Diterima Potongan PPN Rp 2.059.091,00 Rp 239.926.543,36
25 30 Oktober 2014 0031 Disetor Potongan PPN Rp 2.059.091,00 Rp 237.867.452,36
26 30 Oktober 2014 0032 dan Jasa Rp 500.000,00 Rp 237.367.452,36
Dibayar Jasa Pelayanan bulan
29 30 Oktober 2014 0034 September 2014 Rp 70.884.000,00 Rp 166.483.452,36
30 30 Oktober 2014 Diterima Potongan PPh 21 Rp 2.604.636,00 Rp 169.088.088,36
31 30 Oktober 2014 0035 Disetor PPh 21 Rp 2.604.636,00 Rp 166.483.452,36
56
Dibayar Untuk Belanja penggantian
suku cadang Ban Ambulance
Page
32 30 Oktober 2014 0036 panther W 8000 NP Rp 2.800.000,00 Rp 163.683.452,36

Dibayar Untuk Belanja penggantian
suku cadang Ambulance panther W
37 30 Oktober 2014 0039 8000 NP Rp 4.325.000,00 Rp 159.358.452,36
57
Page
Dibayar Untuk Belanja jasa service
pengecatan Ambulance panther W
42 30 Oktober 2014 0042 8000 NP Rp 2.700.500,00 Rp 156.657.952,36
Diterima Pengembalian BOK Sisa
47 31 Oktober 2014 0018 Belanja Rp 12.252.350,00 Rp 181.216.662,36
Disetor Pengembalian BOK Sisa
48 31 Oktober 2014 0018 Belanja Rp 12.252.350,00 Rp 168.964.312,36
Jumlah bulan ini Rp 317.563.669,26 Rp 352.734.539,00 Rp 168.964.312,36
Sisa Kas 156.957.462,36

Uang Tunai 299.510,00
Uang di Bank 156.657.952,36
Sidoarjo, 31
Oktober 2014
Mengesahkan
58
NIP. 19620315 1989 02 2
Page
001 NIP.19680322 198903 2 003

Realisasi

KABUPATEN SIDOARJO
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana BOK untuk bulan Oktober 2014 sebagai berikut:
JUMLAH JUMLAH SELISIH/KURA
No. Uraian ANGGARAN (Rp) REALISASI (Rp) NG (Rp)
1.186.800.360,00 575.874.000,00 610.926.360,00
5 102010 201 Belanja Pegawai 3.100.000,00 -
5 102010 20101 Honorarium PNS 3.100.000,00 -

Rp
5 102010 2020101 Belanja Alat Tulis Kantor Rp 5.910.800,00 -
Rp Rp
5 102010 2020106 Belanja Bahan Bakar Minyak atau gas 10.000.000,00 -
59
Page
Rp

5 102010 2020207 Belanja Bahan Publikasi Dukumentasi dan Dekorasi Rp 6.000.000,00 Rp -
5 102010 2020208 Belanja Bahan Perlengkapan pasien Rp 27.721.000,00 Rp -
5 102010 2020219 Belanja Bahan Peralatan Dapur Rp 5.520.700,00 Rp -

Langganan Internet Rp 4.500.000,00 Rp -

Honor PMO TB Rp 4.500.000,00 Rp -

Belanja Jasa Pelayanan kesehatan Rp 15.453.669,00 Rp -
Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Mei s/d Desember Rp 458.673.531,00 Rp70.884.000,00
Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Januari s/d April Rp 153.779.160,00 Rp -
60
Page
Pengecetan Panther Rp 2.700.500,00 Rp 2.700.500,00
5 102010 2020502 Belanja Penggantian Suku Cadang Rp 16.445.000,00 Rp 7.125.000,00

5 102010 2020601 Belanja Cetak Rp 10.815.000,00 Rp -

5 102010 2021102 Belanja Makanan Dan Minuman Rapat Rp 6.687.500,00 Rp 750.000,00
5 102010 2021104 Belanja Makanan Dan Minuman Pasien Rp 6.120.000,00 Rp -

5 102010 2021501 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 6.200.000,00 Rp -

6 102010 2031102 Belanja modal Pengadaan Almari Rp 21.000.000,00 Rp -
Honor Pengadaan Barang dan Jasa Rp 750.000,00 Rp -

5 102010 2031202 Belanja modal Pengadaan Komputer/PC Rp 54.250.000,00 Rp -
5 102010 2031204 Belanja modal Pengadaan Printer Rp 25.700.000,00 Rp22.650.000,00

Rp500.000,00
61
Page
5 102010 2031305 Belanja modal Pengadaan Kursi Rapat Rp 27.000.000,00 Rp -
Honor pengadaan Barang dan Jasa Rp 750.000,00 Rp -

5 102010 2031901 Belanja modal Pengadaan Alat alat Kedokteran Umum Rp 70.345.200,00 Rp46.642.850,00
5 102010 2031902 Belanja modal Pengadaan Alat alat Kedokteran Gigi Rp 10.076.000,00 Rp -
5 102010 2031907 Belanja modal Pengadaan Alat Kedokteran Kebidanan Rp 5.200.000,00 Rp -

7 102010 2031922 Belanja modal Pengadaan Alat Kedokteran Lab PK Rp 6.900.000,00 Rp 6.900.000,00

5 102010 2032503 Belanja modal Pengadaan Jaringan Internet Rp 1.000.000,00 Rp -
JUMLAH 1.186.800.360,00 158.152.350,00
Sidoarjo, 31 Oktober 2014

Mengesahkan
Kutorejo

NIP. 19620315 1989 02 2 001
62
Page
SPTB

Nomor : 900/ /404.3.2.21/2014
1. Nama
2. Kode
di Puskesmas

belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari dana BOK
dan digunakan langsung oleh PUSKESMAS pada bulan OKTOBER tahun anggaran 2014 dengan
rincian sbb :
PENDAPATAN BELANJA
4142520 Rp 122.486.000,00 1.02.01.01.36.015.5.2.2.11.02 Rp 750.000,00
1.02.01.01.36.015.5.2.3.19.22 Rp 6.900.000,00
1.02.01.01.36.015.5.2.3.19.01 Rp 46.642.850,00
1.02.01.01.36.015.5.2.3.12.04 Rp 22.650.000,00
1.02.01.01.36.015.5.2.3.12.04 Rp 500.000,00
1.02.01.01.36.015.5.2.2.03.39 Rp 70.884.000,00
1.02.01.01.36.015.5.2.2.05.02 Rp 4.325.000,00
1.02.01.01.36.015.5.2.2.05.02 Rp 2.800.000,00
1.02.01.01.36.015.5.2.2.05.01 Rp 2.700.500,00
Jumlah Rp
Pendapatan 122.486.000,00 Jumlah Belanja Rp 158.152.350,00

63

Page
Nip. 19620315 198902 2 001

SP3B

PUSKESMAS
Tanggal : 31 Oktober 2014 Nomor :...

1. Saldo Awal Rp 191.727.200,00

2. Pendapatan Rp 122.486.000,00
3. Belanja Rp 158.152.350,00
4. Saldo Akhir Rp 156.060.850,00
Untuk Bulan OKTOBER Tahun Anggaran 2014

PUSKESMAS
910/65/404.3.15/2014 102 1020101
KUTOREJO
PENDAPATAN BELANJA
Rp
4142520 1.02.01.01.36.015.5.2.2.11.02
122.486.000,00 Rp 750.000,00
1.02.01.01.36.015.5.2.3.19.22 Rp 6.900.000,00
1.02.01.01.36.015.5.2.3.19.01 Rp 46.642.850,00
1.02.01.01.36.015.5.2.3.12.04 Rp 22.650.000,00
1.02.01.01.36.015.5.2.3.12.04 Rp 500.000,00
1.02.01.01.36.015.5.2.2.03.39 Rp 70.884.000,00
1.02.01.01.36.015.5.2.2.05.02 Rp 4.325.000,00
1.02.01.01.36.015.5.2.2.05.02 Rp 2.800.000,00
1.02.01.01.36.015.5.2.2.05.01 Rp 2.700.500,00
Rp Rp
Jumlah Pendapatan Jumlah Belanja
122.486.000,00 158.152.350,00

Kab. Sidoarjo
dr. IKA HARNASTI

NIP. 19600227 199001 2 001
64
Page

SP2B
SURAT PENGESAHAN
PUSKESMAS
Nama BUD : DJOKO SARTONO,

SH. M.Si
Tanggal : 31 Oktober 2014 Nomor :
: Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo
Saldo Awal : Rp 191.727.200,00

Belanja : Rp 158.152.350,00
Saldo Akhir : Rp 156.060.850,00
Sidoarjo,


NIP. 19580105 198603 1 015
65
Page

BKU, REALISASI, SPTB, SP3B, SP2B BULAN NOVEMBER

NO
BUKTI
Sampai dengan bulan lalu Rp 156.957.462,36 Rp 156.957.462,36
1 01 November 2014 0045 Diterima jasa giro 177.262,78 157.134.725,14
0043 Disetor Potongan PPh 23 Jasa service 157.080.715,14
2 04 November 2014 pengecatan Ambulance W 8000 NP Rp - Rp 54.010,00
0044 Disetor Potongan PPN Jasa service 156.835.215,14
3 04 November 2014 pengecatan Ambulance W 8000 NP Rp - Rp 245.500,00
Terima transfer dana dari BPJS bulan 283.533.215,14
4 14 November 2014 0045 Nopember 2014 Rp 126.698.000,00 Rp -
5 14 November 2014 0045 Pergeseran rekening tunai Rp 95.247.600,00 378.780.815,14
6 14 November 2014 0045 Penambahan Kas Rp 95.247.600,00 283.533.215,14
Dibayar Untuk Belanja modal pengadaan
7 27 November 2014 0046 Almari Rp 20.874.000,00 Rp 262.659.215,14
8 27 November 2014 Diterima Potongan PPh 22 Rp 284.645,00 Rp 262.943.860,14
9 27 November 2014 0047 Disetor Potongan PPh 22 Rp 284.645,00 Rp 262.659.215,14
10 27 November 2014 Diterima Potongan PPN Rp 1.897.636,00 Rp 264.556.851,14
11 27 November 2014 0048 Disetor Potongan PPN Rp 1.897.636,00 Rp 262.659.215,14
12 27 November 2014 0049 Dibayar Honor Pengadaan Barang dan Jasa Rp 500.000,00 Rp 262.159.215,14
66
13 27 November 2014 Diterima Potongan PPh 21 Rp 55.000,00 Rp 262.214.215,14
14 27 November 2014 0050 Disetor Potongan PPh 21 Rp 55.000,00 Rp 262.159.215,14
Page
Dibayar Jasa Pelayanan Kesehatan Oktober
15 27 November 2014 2014 Rp 73.497.600,00 Rp 188.661.615,14
16 27 November 2014 Diterima Potongan PPh 21 Rp 2.718.930,00 Rp 191.380.545,14
17 27 November 2014 0051 Disetor Potongan PPh 21 Rp 2.718.930,00 Rp 188.661.615,14
Jumlah bulan ini Rp 227.079.073,78 Rp 195.374.921,00
Sisa Kas 188.661.615,14

Uang di Bank 188.285.615,14
Sidoarjo, 30 Nopember 2014

Mengesahkan

NIP. 19620315 1989 02 2
001 NIP.19680322 198903 2 003
67
Page
Realisasi

KABUPATEN SIDOARJO
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana BOK untuk bulan Nopember 2014 sebagai berikut:
JUMLAH JUMLAH SELISIH/KURANG
No. Uraian ANGGARAN (Rp) REALISASI (Rp) (Rp)
Saldo bulan lalu Rp575.874.000,00
1.186.800.360,00 702.572.000,00 484.228.360,00
5 102010 201 Belanja Pegawai 3.100.000,00 -
5 102010 20101 Honorarium PNS 3.100.000,00 -
5 102010 2010102 Honorarium Tim Pengadaan Barang dan Jasa 3.100.000,00 -
5 102010 2020101 Belanja Alat Tulis Kantor 5.910.800,00 Rp -
5 102010 2020106 Belanja Bahan Bakar Minyak atau gas 10.000.000,00 Rp -
68
5 102010 2020207 Belanja Bahan Publikasi Dukumentasi dan Dekorasi 6.000.000,00 Rp -
Page
5 102010 2020208 Belanja Bahan Perlengkapan pasien 27.721.000,00 Rp -
5 102010 2020219 Belanja Bahan Peralatan Dapur 5.520.700,00 Rp -

Langganan Internet 4.500.000,00 Rp -

Honor PMO TB 4.500.000,00 Rp -

Belanja Jasa Pelayanan kesehatan 15.453.669,00 Rp -
Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Mei s/d
Desember 458.673.531,00 73.497.600,00
Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Januari s/d April 153.779.160,00 Rp -

Pengecetan Panther 2.700.500,00 Rp -
5 102010 2020502 Belanja Penggantian Suku Cadang 16.445.000,00 Rp -

5 102010 2020601 Belanja Cetak 10.815.000,00 Rp -
69
Page
5 102010 2021102 Belanja Makanan Dan Minuman Rapat 6.687.500,00 Rp -

5 102010 2021104 Belanja Makanan Dan Minuman Pasien 6.120.000,00 Rp -

5 102010 2021501 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 6.200.000,00 Rp -

6 102010 2031102 Belanja modal Pengadaan Almari 21.750.000,00 21.374.000,00

5 102010 2031202 Belanja modal Pengadaan Komputer/PC 54.250.000,00 Rp -
5 102010 2031204 Belanja modal Pengadaan Printer 25.700.000,00 Rp -

5 102010 2031305 Belanja modal Pengadaan Kursi Rapat 27.000.000,00 Rp -
Honor pengadaan Barang dan Jasa 750.000,00 Rp -

Belanja modal Pengadaan Alat alat Kedokteran
5 102010 2031901 Umum 70.345.200,00 Rp -
5 102010 2031902 Belanja modal Pengadaan Alat alat Kedokteran Gigi 10.076.000,00 Rp -
Belanja modal Pengadaan Alat Kedokteran

5 102010 2031907 Kebidanan 5.200.000,00 Rp -
70
Page
7 102010 2031922 Belanja modal Pengadaan Alat Kedokteran Lab PK 6.900.000,00 Rp -

Belanja modal Pengadaan Instalasi Listrik dan
5 102010 20325 Telepon
5 102010 2032503 Belanja modal Pengadaan Jaringan Internet 1.000.000,00 Rp -
JUMLAH 1.186.800.360,00 94.871.600,00

Mengesahkan
Kutorejo

NIP. 19620315 1989 02 2 001
71
Page
SPTB

Nomor : 900/ /404.3.2.21/2014
1. Nama
2. Kode
di Puskesmas
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : 'dr DADANG HENDRYANTO
NIP : 19620315 198902 2 001
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
JKN dan digunakan langsung oleh PUSKESMAS pada bulan NOPEMBER tahun anggaran 2014 dengan
rincian sbb :

4142520 Rp 126.698.000,00 1.02.01.01.36.015.5.2.3.11.02 Rp 21.374.000,00
1.02.01.01.36.015.5.2.2.03.39 Rp 73.497.600,00
Jumlah Rp
Pendapatan 126.698.000,00 Jumlah Belanja Rp 94.871.600,00

72

Page

Nip. 19620315 198902 2 001
SP3B

PUSKESMAS
Tanggal : 30 Nopember 2014 Nomor :...

Rp
1. Saldo Awal
156.060.850,00
Rp
2. Pendapatan
126.698.000,00
Rp
3. Belanja
94.871.600,00
Rp
4. Saldo Akhir
187.887.250,00
Untuk Bulan NOPEMBER Tahun Anggaran 2014

PUSKESMAS
910/65/404.3.15/2014 102 1020101
KUTOREJO
Tgl 25 Agustus 2014
PENDAPATAN BELANJA
Rp
4142520 5 102010 2031102
126.698.000,00 Rp 21.374.000,00
5 102010 2020339 Rp 73.497.600,00
Rp
Jumlah Pendapatan Jumlah Belanja Rp 94.871.600,00
126.698.000,00

Kab. Sidoarjo
73
dr. IKA HARNASTI

Page
NIP. 19600227 199001 2 001

SP2B
SURAT PENGESAHAN
PUSKESMAS
: DJOKO SARTONO, SH.

Nama BUD M.Si
Tanggal : 30 Nopember 2014 Nomor :
: Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo
Saldo Awal : Rp156.060.850,00
Pendapatan : Rp126.698.000,00
Belanja : Rp94.871.600,00
Saldo Akhir : Rp187.887.250,00


NIP. 19580105 198603 1 015
74
Page

BKU, REALISASI, SPTB, SP3B, SP2B BULAN DESEMBER
BKU

N NO
TANGGAL URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO
O BUKTI
Sampai dengan bulan lalu Rp 188.661.615,14 Rp
188.661.615,14
1 01 Desember 2014 0052 Diterima jasa giro 172.230,81 188.833.845,95
2 Pergeseran rekening tunai 315.275.945,95
126.442.100,00
3 01 Desember 2014 0052 Penambahan Kas Rp 188.833.845,95
126.442.100,00
4 Terima transfer dana dari BPJS bulan Desember 2014 Rp 130.016.000,00 318.849.845,95
5 15 Desember 2014 0053 Dibayar Untuk Belanja penggantian suku cadang Rp 5.500.000,00 Rp
Ambulance KIA TRAVELO W 8173 NP 313.349.845,95
6 15 Desember 2014 Diterima Potongan PPh 22 Rp 75.000,00 Rp
313.424.845,95
7 15 Desember 2014 0054 Disetor Potongan PPh 22 Rp 75.000,00 Rp
313.349.845,95
8 15 Desember 2014 Diterima Potongan PPN Rp 500.000,00 Rp
75
313.849.845,95
9 15 Desember 2014 0055 Disetor Potongan PPN Rp 500.000,00 Rp
Page
313.349.845,95

10 15 Desember 2014 0056 Dibayar Untuk Belanja penggantian suku cadang BAN Rp 3.820.000,00 Rp
Ambulance KIA TRAVELO W 8173 NP 309.529.845,95
309.581.936,95
309.529.845,95
309.877.118,95
309.529.845,95
15 15 Desember 2014 0059 Dibayar Untuk Belanja Bahan perlengkapan pasien Rp 2.871.000,00 Rp
306.658.845,95
306.697.995,95
306.658.845,95
306.919.845,95
306.658.845,95
20 19 Desember 2014 0062 Dibayar untuk belanja modal pengadaan jaringan Rp 784.000,00 Rp
internet HUB Router TP LINK WIFI 305.874.845,95
21 19 Desember 2014 0063 Dibayar untuk belanja modal pengadaan jaringan Rp 214.500,00 Rp
internet Pemasangan telepon 305.660.345,95
22 22 Desember 2014 0064 Dibayar Jasa Pelayanan bulan Nopember 2014 Rp Rp
49.349.931,00 256.310.414,95
23 22 Desember 2014 Diterima Potongan PPh 21 Rp 1.827.350,00 Rp
76
258.137.764,95
24 22 Desember 2014 0065 Disetor PPh 21 Rp 1.827.350,00 Rp
Page
256.310.414,95

25 31 Desember 2014 0066 Pengembalian Dana BOK sisa belanja Rp 63.781.200,00 Rp
320.091.614,95
Penambahan Kas Rp Rp
63.781.200,00 256.310.414,95
Jumlah bulan ini Rp 323.513.394,81 Rp
255.864.595,00
Jumlah sampai dengan bulan ini Rp 512.175.009,95 Rp Rp
255.864.595,00 256.310.414,95
Sisa Kas 256.310.414,95

Uang di Bank 255.812.945,95
Sidoarjo, 31 Desember 2014

Mengesahkan

NIP. 19620315 1989 02 2 001 NIP.19680322 198903 2 003
77
Page
REALISASI

KABUPATEN SIDOARJO
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana BOK untuk bulan Desember 2014 sebagai berikut:
JUMLAH ANGGARAN JUMLAH REALISASI SELISIH/KURANG
No. Uraian (Rp) (Rp) (Rp)
Saldo bulan lalu
702.572.000,00
4 PENDAPATAN DAERAH
1.186.800.360,00
41 Pendapatan Asli Daerah
1.186.800.360,00
4142 Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah
1.186.800.360,00
414252 Pendapatan dari BPJS
1.186.800.360,00 130.016.000,00
Jasa Giro
946.595,95
4142520 Dana BOK pada Puskesmas Kutorejo
1.186.800.360,00
1.186.800.360,00 833.534.595,95 353.265.764,05

5 102010 201 Belanja Pegawai
3.100.000,00
5 102010 20101 Honorarium PNS
3.100.000,00
5 102010 2010102 Honorarium Tim Pengadaan Barang dan Jasa
78
3.100.000,00
Page

Rp
5 102010 2020101 Belanja Alat Tulis Kantor 5.910.800,00
Rp
5 102010 2020106 Belanja Bahan Bakar Minyak atau gas 10.000.000,00
Rp

Rp
5 102010 2020207 Belanja Bahan Publikasi Dukumentasi dan Dekorasi 6.000.000,00
Rp Rp
5 102010 2020208 Belanja Bahan Perlengkapan pasien 27.721.000,00 2.871.000,00
Rp
5 102010 2020219 Belanja Bahan Peralatan Dapur 5.520.700,00

jasa ijin frekwensi dan sarana penunjang
Rp
Langganan Internet 4.500.000,00

Rp
79
Honor PMO TB 4.500.000,00
Page

Rp
Belanja Jasa Pelayanan Persalinan -
Rp
Belanja Jasa Pelayanan kesehatan 15.453.669,00
Rp
Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Mei s/d Desember 458.673.531,00 49.349.931,00
Rp
Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Januari s/d April 153.779.160,00

Rp
Pengecetan Panther 2.700.500,00
Rp Rp
5 102010 2020502 Belanja Penggantian Suku Cadang 16.445.000,00 9.320.000,00

Rp
5 102010 2020601 Belanja Cetak 10.815.000,00

Rp
5 102010 2021102 Belanja Makanan Dan Minuman Rapat 6.687.500,00
Rp
5 102010 2021104 Belanja Makanan Dan Minuman Pasien 6.120.000,00
80
Rp
5 102010 2021501 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 6.200.000,00
Page
Rp
6 102010 2031102 Belanja modal Pengadaan Almari 21.000.000,00
Rp
Honor Pengadaan Barang dan Jasa 750.000,00

Rp
5 102010 2031202 Belanja modal Pengadaan Komputer/PC 54.250.000,00
Rp
5 102010 2031204 Belanja modal Pengadaan Printer 25.700.000,00

Rp
5 102010 2031305 Belanja modal Pengadaan Kursi Rapat 27.000.000,00
Rp
Honor pengadaan Barang dan Jasa 750.000,00

Rp
5 102010 2031901 Belanja modal Pengadaan Alat alat Kedokteran Umum 70.345.200,00
Rp
5 102010 2031902 Belanja modal Pengadaan Alat alat Kedokteran Gigi 10.076.000,00
Rp
5 102010 2031907 Belanja modal Pengadaan Alat Kedokteran Kebidanan 5.200.000,00
81
dan peny kandungan
Page
Rp
7 102010 2031922 Belanja modal Pengadaan Alat Kedokteran Lab PK 6.900.000,00

Rp Rp
5 102010 2032503 Belanja modal Pengadaan Jaringan Internet 1.000.000,00 998.500,00
JUMLAH 1.186.800.360,00 62.539.431,00

Kutorejo

Nip. 19620315 198902 2 001
82
Page
SPTB

Nomor : 900/ 702 /404.3.2.21/2014
1. Nama
2. Kode
di Puskesmas

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima
dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari
dana BOK dan digunakan langsung oleh PUSKESMAS pada bulan DESEMBER tahun anggaran 2014
PENDAPATAN BELANJA
4142520 Rp 130.016.000,00 1.02.01.01.36.015.5.2.2.02.08 Rp 2.871.000,00
41040201 Rp 946.595,95 1.02.01.01.36.015.5.2.2.05.02 Rp 9.320.000,00
1.02.01.01.36.015.5.2.3.25.03 Rp 998.500,00
1.02.01.01.36.015.5.2.2.03.39
Rp 49.349.931,00
Jumlah
Pendapatan Rp 130.962.595,95 Jumlah Belanja Rp 62.539.431,00
Bukti pendapatan dan atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya
atas kerugian dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.


83
Nip. 19620315 198902 2 001

Page

84
Page

SP3B

PUSKESMAS
Tanggal : 31 Desember 2014 Nomor :...

1. Saldo Awal Rp 187.887.250,00

2. Pendapatan Rp 130.016.000,00
3. Jasa giro Rp 946.595,95
4. Belanja Rp 62.539.431,00
5. Saldo Akhir Rp256.310.414,95
Untuk Bulan Desember Tahun Anggaran 2014

PUSKESMAS
910/65/404.3.15/2014 102 1020101
KUTOREJO
PENDAPATAN BELANJA
4142520 Rp 130.016.000,00 1.02.01.01.36.015.5.2.2.02.08 Rp 2.871.000,00
41040201 Rp 946.595,95 1.02.01.01.36.015.5.2.2.05.02 Rp 9.320.000,00
1.02.01.01.36.015.5.2.3.25.03 Rp 998.500,00
1.02.01.01.36.015.5.2.2.03.39 Rp 49.349.931,00
Jumlah Pendapatan Rp130.962.595,95 Jumlah Belanja Rp 62.539.431,00

Kab. Sidoarjo
dr. IKA HARNASTI

NIP. 19600227 199001 2 001
85
Page

SP2B
SURAT PENGESAHAN
PUSKESMAS
: DJOKO SARTONO,
Nama BUD SH. M.Si
Tanggal : 31 Desember 2014 Nomor :
: Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo
Saldo Awal : Rp 187.887.250,00

Jasa giro : Rp 946.595,95
Belanja : Rp 62.539.431,00
Saldo Akhir : Rp 256.310.414,95
Sidoarjo,


NIP. 19580105 198603 1 015
86
Page

DATA EVALUASI JKN SEBAGAI BAHAN PERENCANAAN JKN 2014
PUSKESMAS :
NO URAIAN KEGIATAN / PAGU TOTALPAGU REALISASI

ANGGARAN PER
A KODE REKENING JANUARI - APRIL MEI - DES JAN-APRIL MEI JUNI-DES TOTAL (Rp)
REKENING
Honor Tim Pengadaan Barang Rp Rp

Rp 1.550.000,00 Rp 1.550.000,00 Rp 3.100.000,00 Rp - Rp -
dan Jasa Obat - -
1
1.02.01.01.36.015.5.2.1.01.02
5 102010 2010102
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
Belanja Alat Tulis Kantor
2 4.412.000,00 1.498.800,00 5.910.800,00 - - - -
1.02.01.01.36.015.5.2.2.01.01
5 102010 2020101
Belanja Bahan Bakar Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
3 Minyak/Gas 10.000.000,00 - 10.000.000,00 - - - -
1.02.01.01.36.015.5.2.2.01.06
5 102010 2020106
Belanja obat-obatan dan Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

bahan habis pakai 101.170.500,00 118.531.800,00 219.702.300,00 - - - -
4
1.02.01.01.36.015.5.2.2.01.09
5 102010 2020109
87
Belanja bahan publikasi, Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
dokumentasi dan dekorasi 6.000.000,00 - 6.000.000,00 - - - -
Page
5

1.02.01.01.36.015.5.2.2.02.07
5 102010 2020207
Rp Rp Rp Rp Rp
Belanja perlengkapan pasien Rp Rp 27.721.000,00 - - 2.871.000,00 2.871.000,00
6 12.267.331 15.453.669
1.02.01.01.36.015.5.2.2.02.08
5 102010 2020208
Belanja peralatan dapur
7 5.520.700,00 - 5.520.700,00 - - - -
1.02.01.01.36.015.5.2.2.02.19
5 102010 2020219
Belanja jasa kantor
8 Langganan internet
1.02.01.01.36.015.5.2.3.25.03
- 4.500.000,00 4.500.000,00 - - - -
5 102010 2020219
Belanja jasa /tenaga kader Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

kesehatan honor PMO - 4.500.000,00 4.500.000,00 - - - -
9
1.02.01.01.36.015.5.2.2.03.30
5 102010 2020330
Belanja Jasa pelayanan Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

kesehatan 169.232.829,00 458.673.531,00 627.906.360,00 153.779.160,00 63.781.200,00 394.892.331,00 612.452.691
10
1.02.01.01.36.015.5.2.2.03.39
5 102010 2020339
Belanja jasa service Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
88
11 pengecatan panther - 2.700.500,00 2.700.500,00 - - 2.700.500,00 2.700.500,00
1.02.01.01.36.015.5.2.2.05.01
Page
5 102010 2020501

Belanja penggantian suku Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
12 cadang - 16.445.000,00 16.445.000,00 - - 16.445.000,00 16.445.000,0
1.02.01.01.36.015.5.2.2.05.02
5 102010 2020502
Belanja cetak
13 8.315.000,00 2.500.000,00 10.815.000,00 - - - -
1.02.01.01.36.015.5.2.2.06.01
5 102010 2020601
Belanja mamin rapat
14 - 6.687.500,00 6.687.500,00 - - 750.000,00 750.000,00
1.02.01.01.36.015.5.2.2.11.02
5 102010 2021102
Belanja mamin pasien
15 6.120.000,00 - 6.120.000,00 6.120.000,00 - - 6.120.000,00
1.02.01.01.36.015.5.2.2.11.04
5 102010 2021104
Belanja perjalanan dinas Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
16 dalam daerah - 6.200.000,00 6.200.000,00 - - - -
1.02.01.01.36.015.5.2.2.15.01
5 102010 2021501
Belanja modal pengadaan

perlengkapan kantor ( almari
21.750.000,00 - 21.750.000,00 - - 21.374.000,00 21.374.000,0
)
17
1.02.01.01.36.015.5.2.3.11.02
5 102010 2031102
Belanja modal pengadaan Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
89
komputer pc 7.500.000,00 46.750.000,00 54.250.000,00 - - 45.500.000,00 45.500.000,0
18
Page
1.02.01.01.36.015.5.2.3.12.02

5 102010 2031202
19 printer 1.500.000,00 24.200.000,00 25.700.000,00 - - 23.150.000,00 23.150.000,0
1.02.01.01.36.015.5.2.3.12.04
5 102010 2031204

meubeuleur kursi rapat 27.750.000,00 - 27.750.000,00 - - - -
20
1.02.01.01.36.015.5.2.3.13.05
5 102010 2031305

alat kedokteran umum 13.500.000,00 56.845.200,00 70.345.200,00 - - 46.642.850,00 46.642.850,0
21
1.02.01.01.36.015.5.2.3.19.01
5 102010 2031901

alat kedokteran gigi - 10.076.000,00 10.076.000,00 - - 9.800.000,00 9.800.000,00
22
1.02.01.01.36.015.5.2.3.19.02
5 102010 2031902

alat kedokteran kebidanan - 5.200.000,00 5.200.000,00 - - 5.200.000,00 5.200.000,00
23
1.02.01.01.36.015.5.2.3.19.07
5 102010 2031907
90
Page
alat kedokteran Lab PK - 6.900.000,00 6.900.000,00 - - 6.900.000,00 6.900.000,00
24

1.02.01.01.36.015.5.2.3.19.22
5 102010 2031922
Belanja modal pengadaan

instalasi listrik dan telepon Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
jaringan internet - 1.000.000,00 1.000.000,00 - - 998.500,00 998.500,00
,pemasangan internet
25
JUMLAH TOTAL 396.588.360,00 790.212.000,00 1.186.800.360,00 159.899.160,00 63.781.200,00 577.224.181,00 800.904.541
91Page
SISA
ANGGARAN
JUMLAH (RP) JASPEL REALISASI DINAS 5% JASPEL YANG
DATA TRANSFER BELUM DI SPJ
DANA KAPITASI KAN
JANUARI 99.060.000 37.642.800 37.642.800 1.882.140 -
FEBRUARI 100.578.000 38.219.640 38.219.640 1.910.982 -
MARET 101.424.000 38.541.120 38.541.120 1.927.056 -
APRIL 103.620.000 39.375.600 39.375.600 1.968.780 -
MEI 106.302.000 63.781.200 63.781.200 -
JUNI 108.528.000 65.116.800 65.116.800 -
JULI 112.044.000 67.251.600 67.251.600 -
AGUSTUS 114.686.000 68.792.400 68.792.400 -
SEPTEMBER 118.130.000 70.884.000 70.884.000 -
OKTOBER 122.486.000 73.497.600 73.497.600 -
NOVEMBER 126.698.000 76.021.200 49.349.931 26.671.269
DESEMBER 130.016.000 81.950.000 - 81.950.000
92
JUMLAH TOTAL 1.343.572.000 721.073.960 612.452.691 7.688.958 108.621.269
Page
TOTAL ANGARAN DALAM DPA UANG YANG ADA DI DPKKA/KASDA (JAN-MEI)
NO NAMA PUSKESMAS
REALISASI/TERSERAP
JAN-APR MEI-DES JUMLAH TOTAL SISA
JAN-APR MEI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PUSKESMAS Rp Rp Rp Rp Rp Rp
1 KUTOREJO 396.588.360,00 790.212.000,00 1.186.800.360,00 510.984.000 ############### 63.781.200,00 287.303.640,00
93Page
RINCIAN BELANJA BARANG JASA DAN MODAL DANA BOK
TAHUN 2014
NAMA PUSKESMAS :PUSKESMAS PUSKESMAS KUTOREJO
Jumlah
No. Bulan Kode Rekening Nama Barang Harga Satuan Jumlah
Barang
Belanja Perlengkapan pasien

1 15/12/2014 1.02.01.01.36.015.5.2.2.02.08 2.871.000
terdiri dari :
Tang ekstraksi sisa akar atas

bawah 3 buah 97.000 291.000
Tang ekstraksi sisa akar bayonet 3 buah 97.000 291.000
Tang ekstraksi gigi atas 3 buah 97.000 291.000
Tang ekstraksi gigi bawah 3 buah 97.000 291.000
Tang ekstraksi molar akhir 3 buah 97.000 291.000
Spatula plastik 10 buah 12.000 120.000
Sendok cetak 3 buah 24.000 72.000
Bein ex resmic kecil lurus 3 buah 93.000 279.000
Bein besar 3 buah 64.000 192.000
Bein kecil 3 buah 64.000 192.000
Bein lurus ( pro medis ) 3 buah 64.000 192.000
Bein wide straight 3 buah 75.000 225.000
Bursisher besar single ended 3 buah 24.000 72.000
94
Bursisher kecil single ended 3 buah 24.000 72.000
Page
Belanja Jasa pelayanan
2 1.02.01.01.36.015.5.2.2.03.39 394.892.331
kesehatan:
Juni 65.116.800
Juli 67.251.600
Agustus 68.792.400
September 70.884.000
Oktober 73.497.600
Nopember 49.349.931
Belanja Jasa Service

3 30/10/2014 1.02.01.01.36.015.5.2.2.05.01 Pengecatan PANTHER W 2.700.500
8000 NP :
Belanja Jasa Service Pengecatan

PANTHER W 8000 NP : 1 Paket 2.700.500 2.700.500
Belanja Penggantian suku

4 1.02.01.01.36.015.5.2.2.02.08 cadang mobil panther W 16.445.000
8173 NP terdiri dari :
15/12/2014 1
Ganti sparepart BOSPOM Buah 1.750.000 1.750.000
1
Kampas kopling Buah 1.000.000 1.000.000
1
Klaker roda depan Buah 700.000 700.000
95
1
Kampas rem belakang Buah 350.000 350.000
Page
Skok depan 1 Buah

1.700.000 1.700.000
4
BAN DURAVIS 624 195 14 8 Buah 790.000 3.160.000
4
BAN DALAM BS R 14 Buah 165.000 660.000
9.320.000
Belanja Penggantian suku
5 24/10/2014 1.02.01.01.36.015.5.2.2.02.08 cadang mobil panther W
8000 NP terdiri dari :
1
Idel arem Buah 375.000 375.000
1
Bol Johin atas kanan kiri Buah 400.000 400.000
1
Bol Johin bawah kanan kiri Buah 500.000 500.000
1
Tierod Buah 200.000 200.000
1
Long tierod 2 Buah 400.000 400.000
1
Klaker roda depan Buah 200.000 200.000
1
Klaker roda belakang Buah 450.000 450.000
1
Kampas kopling matahari klaker Buah 1.500.000 1.500.000
1
Door log Buah 300.000 300.000
4
BAN DURAVIS 624 165 13 8 Buah 550.000 2.200.000
96
4
BAN DALAM BS R 13 Buah 150.000 600.000
Page
7.125.000
Belanja Mamin rapat terdiri

6 29/10/2014 1.02.01.01.36.015.5.2.2.11.02
dari : 750.000
Snack Penyuluhan kepada

27/10/2014 30 Dos
Keluarga/px hipertensi 12.500,00 375.000
Snack Penyuluhan kepada
29/10/2014 30 Dos
Keluarga/px hipertensi 12.500,00 375.000
Belanja Modal Alat
7 19/09/2014 1.02.01.01.36.015.5.2.3.19.02 9.800.000
Kedokteran Gigi terdiri dari :
Tang Anak Ekstraksi (Gigi Depan
4 buah 1.225.000 4.900.000
)
Tang Anak Ekstraksi (Incicivus
4 buah 1.225.000 4.900.000
Depan )
Belanja Modal Alat
8 22/09/2014 1.02.01.01.36.015.5.2.3.19.07 kedokteran Kebidanan dan 5.200.000
kandungan terdiri dari :
Rp Rp
Partus set terdiri dari : 3
set 600.000 1.800.000
Kocher Forcep, STR 14 cm 3
buah
Kocher Forcep, DVD 14 cm 3
buah
Gunting Episiotomy, 14 cm 3
buah
Gunting Tali pusat, 14 cm 3
buah
Gunting S/s STR, 14 cm 3
buah
97
1/2 Kocher, 14 cm 3
buah
Page
Dressing Forcep, 14 cm 3
buah

Tissue Forcep, 14 cm 3
buah
Handle No 3 3
buah
Needle Holder, 14 cm 3
buah
Pean ForcepSTR, 14 cm 3
buah
Pean Forcep DVD, 14 cm 3
buah
Mess @ 5 pcs 3
buah
Cutgut Plain 3
buah
Jarum Hecting 3
buah
Bak 509 3
buah
Rp Rp
Doppler LCD 500 + 2
buah 1.000.000 2.000.000
Rp Rp
Curretage set terdiri dari : 2
set 700.000 1.400.000
Instrument bak 512 2
buah
Koreltang 2
buah
Ringtang 2
buah
Uterine curet 2
set
Uterus sonde 2
buah
98
Sim Speculum 2
Page
set

Bugi Hegar isi 1
set
Belanja Modal Pengadaan Rp
9 20/09/2014 1.02.01.01.36.015.5.2.3.12.02
Laptop dan PC Terdiri dari: 45.500.000
Laptop ASUS X450CC-WX284D
Rp Rp
Gray I 3 3217U dan Tas Notebook 2 Unit
8.000.000 16.000.000
asus
PC HP110-050D 3 H5Y75AA dan Rp Rp
4 Unit
LCD 15" 3 CQ1569 7.250.000 29.000.000
1
Jasa Paket 500.000 500.000
10 21/10/2014 1.02.01.01.36.015.5.2.3.12.04
Printer Terdiri dari: 23.150.000
EPSON STYLUS L550 No. Seri : Rp
2 Buah
S4RY 008105 4.100.000 8.200.000
EPSON STYLUS L120 No. Seri : Rp
2 Buah
TP2K041373 , 036899 2.125.000 4.250.000
Rp
Printer HP Pro 100 MFP M127FN 2
Buah 3.800.000 7.600.000
Rp
Printer HP LASERJET P1102 2
Buah 1.300.000 2.600.000
1
Jasa Paket 500.000 500.000
Belanja Modal Pengadaan
Rp
11 21/10/2014 1.02.01.01.36.015.5.2.3.12.04 Alat-alat Kedokteran Umum
46.642.850
Terdiri dari :
Rp Rp
Tensimeter Merk GEA Tunic 20 buah
500.000 10.000.000
Rp Rp
Lampu Halogen Standart 1 buah
1.000.000 1.000.000
Ultraviolet Ray Sterilizer 2 ARM Rp Rp
1 buah
99
With 4 BULB ( Coated ) 4.945.200 4.945.200
Rp Rp
Nebulizer Merk Omron Nec 29 3 buah
Page
1.400.000 4.200.000

Rp Rp
Stetoscop Riester 15 buah
350.000 5.250.000
Rp Rp
Standart infus 20 buah
300.000 6.000.000
Rp Rp
Diagnostic set Nesco 3 in 1 20 buah
435.000 8.700.000
Rp Rp
Posbindu kit 1 buah
5.047.650 5.047.650
Rp Rp
Sterilisator 1 buah
1.500.000 1.500.000
Rp
12 21/10/2014 1.02.01.01.36.015.5.2.3.19.22 Alat-alat Kedokteran Lab PK
6.900.000
Terdiri dari :
Rp Rp
Lampu hematoanalyzer SFRI 1 Unit
5.700.000 5.700.000
Rp Rp
Monitor analyzer 1 Unit
1.200.000 1.200.000
Rp
13 21/11/2014 1.02.01.01.36.015.5.2.3.11.02 Perlengkapan Kantor Terdiri
21.374.000
dari :
ALMARI 2 SHELVES W / DRAWER Rp Rp
6
( 297467 )H 180 X W90 X D39 cm Buah 3.479.000 20.874.000
1
Jasa Paket 500.000 500.000
14 19/12/2014 1.02.01.01.36.015.5.2.3.11.02
Jaringan Internet 998.500
Rp
JUMLAH :
577.224.181
100
Mengetahui Bendahara JKN
Kepala PUSKESMAS Puskesmas Kutorejo Puskesmas Kutorejo
Page
NIP. 19620315 198902 2 001 NIP. 19680322 196803 2 003
101
Page
BAB V
PERMASALAHAN
Pelaksanaan penyerapan anggaran dana BOK ada kendala disebabkan karena :
1. Program baru aturan masih berubah ubah sehingga perlu pembenahan yang
berkelanjutan.
2. Peraturan Presiden maupun Peraturan Menteri Kesehatan untuk pelakasanaan

dana BOK baru keluar pertengahan bulan Mei sehingga penyerapan dibagi dua,
aturan daerah dan aturan pusat.
3. Dana dari BPJS baru ditransfer bulan Juli 2014 sehingga banyak kegiatan yang
tidak bisa dilaksanakan.
102
Page

BAB VII
KESIMPULAN DAN SARAN
A. KESIMPULAN
Puskesmas dan jaringannya adalah Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang langsung
berhubungan dengan masyarakat dan merupakan ujung tombak pelayanan kesehatan
dasar. Dengan adanya program baru dana BOK yang diselenggarakan oleh BPJS mutu
pelayanan kesehatan lebih meningkat baik usaha kesehatan perorangan maupun usaha
kesehatan masyarakat.
B. SARAN
Mengingat pentingnya Jaminan Kesehatan Nasional untuk meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan perlu di imbangi sarana,prasarana,serta tenaga baik kwalitas dan
kwantitasnya. .
103
Page

Bab 2014

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab 2014

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

Laporan tahunan BOK 2015 Puskesmas Kutorejo

B.SITUASI UMUM DAN LINGKUNGAN

Wilayah dataran tinggi : -%

Laporan tahunan BOK 2015 Puskesmas Kutorejo

II. DATA KEPENDUDUKAN tahun 2015

1. Jumlah penduduk seluruhnya : orang

Jumlah penduduk total masing-masing desa yaitu :

e. Desa Wonodadi : 4.044 orang

f. Desa Singowangi : 3.002 orang

Laporan tahunan BOK 2015 Puskesmas Kutorejo

UMUR JUMLAH TOTAL

III. DATA SUMBER DAYA

8. Praktek Bidan Swasta : 10 buah

9. Praktek Perawat : 3 buah

Laporan tahunan BOK 2015 Puskesmas Kutorejo

D. DATA DASAR PUSKESMAS

f. Jumlah kematian bayi : 7 orang

g. Jumlah kematian balita : 7 orang

Laporan tahunan BOK 2015 Puskesmas Kutorejo

III. PERAN SERTA MASYARAKAT

IV. SARANA SANITASI DASAR

Sumur pompa tangan pemerintah : - buah

Sumur pompa tangan swadaya : - buah

Laporan tahunan BOK 2015 Puskesmas Kutorejo

Laporan tahunan BOK 2015 Puskesmas Kutorejo

SASARAN DANA BOK DI PUSKESMAS

Laporan tahunan BOK 2015 Puskesmas Kutorejo

Laporan tahunan BOK 2015 Puskesmas Kutorejo

Kepala PUSKESMAS Kutorejo menyusun dan menyampaikan POA

1. Berdasarkan rencana pendapatan dan belanja dana BOK tersebut

2. Rencana pendapatan dana BOK dianggarkan dalam kelompok

3. Rencana belanja dana BOK dianggarkan dalam kelompok Belanja

4. RKA-SKPD Dinas Kesehatan dipergunakan sebagai bahan penyusunan

C. PROSES PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN

1. Berdasarkan peraturan daerah tentang APBD dan peraturan kepala

Laporan tahunan BOK 2015 Puskesmas Kutorejo

3. Tata cara pencatatan dan penyampaian laporan REALISASI

a) Bendahara Dana BOK mencatat pendapatan dan belanja pada

b) Berdasarkan buku kas bendahara dana BOK menyusun laporan

c) Berdasarkan laporan realisasi pendapatan dan belanja Kepala

d) Pejabat Penatausahaan Keuangan SKPD Dinas Kesehatan dan

Berdasarkan SP2B PUSKESMAS ,Kepala SKPD DINKES

DINKES yang akan dikonsuldasikan menjadi Laporan keuangan

Laporan tahunan BOK 2015 Puskesmas Kutorejo

D. PEMANFAATAN DANA BOK

SESUAI SK BUPATI NO 188/840/404.1.3/2/14 TANGGAL 3 JULI 14

Pemanfaatan Dana BOK di Puskesmas Kutorejo tahun 2015 antara lain

1. 60 % untuk belanja jasa pelayanan kesehatan.Dengan catatan sbb :

Karena bulan Januari s/d April 14 dana BOK sudah di transfer ke

a. PERATURAN BUPATI SIDOARJO ( PERBUP ) Nomor 34 tahun 2012

b. KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN Nomer 161 tahun 2012

tentang pedoman teknis pemanfaatan dan pembagian pos jasa pela

yanan pos pimpinan puskesmas dan pos pembinaan pada Dinas

Kesehatan Kabupaten Sidoarjo berdasarkan INDEXING,RATING.

Untuk bulan Mei s/d Desember 14 pembagian Jasa Pelayanan

Kesehatan Sesuai PERATURAN MENTRI KESEHATAN

Dengan perhitungan sbb:

Jumlah nilai yang diperoleh oleh seseorang X Jumlah dana JASPEL

Jumlah nilai seluruh tenaga

Jabatan ditambah nilai variabel kehadiran

2. 10 % Untuk belanja modal pengadaan alat-alat kedokteran.

3. 15 % Untuk belanja obat-obatan.