CASE REPORT SESSION (CRS)

Rhinosinusitis dengan Suspek TB dan Gizi Kurang

Diajukan untuk memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D)

SMF Ilmu Kesehatan Anak

Disusun oleh:

Puti Venessa 12100114072

Preseptor:
Hana Sofia Rahman, dr., Sp.A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RSUD AL-IHSAN BANDUNG
2014
 2

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Pasien

Nama : An.A

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir : 21 Juli 2003

Umur : 11 tahun 3 bulan

Anak ke : 1 dari 2 bersaudara

Tanggal Masuk RS : Kamis, 16 Oktober 2014

Tanggal Pemeriksaan : Jumat, 17 Oktober 2014

Orang Tua Pasien

Ibu

Nama : Ny. N

Umur : 40 tahun

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Dayeuh kolot

Ayah

Nama : Tn. H

Umur : 39 tahun

Pekerjaan : Pebisnis

Alamat : Dayeuh Kolot

 3

ANAMNESIS

Keluhan Utama: Demam

Anamnesis Khusus:

Pasien bernama An. A datang dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS.

Demam muncul secara tiba tiba dan terus menerus.

Keluhan disertai lemas badan, pegal pegal kaki, nyeri kepala dan penurunan

nafsu makan. Keluhan lainnya berupa mual dan muntah. Pasien muntah setiap kali

diberi makan. Pasien juga tidak mau minum. Keluhan muntah dirasakan selama 1 hari

sebanyak 2x. Saat ini pasien mengeluhkan susah buang air besar sejak masuk RS. Pasien

juga mengeluhkan nyeri di bagian perut.

Ibunya menyangkal adanya, batuk, pilek, sesak, penurunan kesadaran,

kejang, nyeri telinga, keluar cairan dari telinga atau pendengaran menurun. Pasien

juga menyangkal nyeri saat berkemih dan mencret. Keluhan juga tidak disertai

dengan mimisan dan gusi berdarah.

Di keluarga atau di lingkungan rumah maupun sekolah tidak ada yang

mengalami keluhan yang sama. Pasien mengatakan bahwa di toilet sekolah kotor

dan menjadi sarang nyamuk. Sebelum ke rumah sakit, pernah diobati ke

puskesmas.
 4

Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada riwayat alergi yang dimiliki pasien dan tidak ada riwayat penyakit pada

keluarga yang diturunkan.

Riwayat penyakit sebelumnya:

Keluhan ini baru pertama kali dirasakan pasien.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat persalinan G0P2A0. Selama hamil, ibu pasien rutin memeriksakan

kehamilannya dan tidak pernah mengalami sakit. Pasien lahir cukup bulan dibantu oleh

bidan, melalui persalinan normal, letak kepala, langsung menangis dan dibantu oleh

dokter kandungan dengan berat lahir 2,7 kg dan panjang badan 51 cm.

Riwayat Makanan

Usia 0-6 bulan : ASI eksklusif

7-9 bulan : ASI + bubur susu + buah

10 bulan sekarang : ASI + bubur susu + formula + buah

Riwayat Imunisasi

BCG (+)

Hepatitis B (+)

Polio (+)

DPT (+)

Campak (+)

Kesimpulan : Imunisasi lengkap

 5

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Motorik kasar

Tengkurap pada usia 4 bulan

Duduk pada usia 5 bulan

Berdiri pada usia 9 bulan

Berjalan pada usia 11 bulan

Motorik halus

Memegang benda pada usia 4 bulan

Menulis pada usia 2 tahun

Verbal

1-2 kata pada usia 11 bulan

Sosial

Hubungan sosial dan prestasi baik

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sakit sedang

Kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda Vital

Nadi : 100x/menit , regular,equal,

isi cukup

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Respirasi : 23x/menit

Suhu : 38,9 C
 6

Antropometri

Umur : 11 tahun 3 bulan

Berat badan : 35 kg

Tinggi badan : 153 cm

BMI : 14.9

BMI/U (WHO) : -1 SD s/d -2 SD

Kesimpulan : Gizi normal

1. Kulit : Tidak pucat, sianosis (-), jaundice (-),

ptekiae (+)

2. Otot : Atrofi (-), hipertrofi (-)

3. Tulang : Deformitas (-), gibbus (-)

4. Sendi : Pembengkakan (-)

5. Kepala

Bentuk : Normocephaly

Rambut : Hitam, halus, tidak mudah rapuh

Wajah : Simetris, flushing (-)

Mata : Simetris, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

Pupil : bulat isokor (+/+), refleks cahaya (+/+)

Hidung : Simetris, epistaksis -/-, sekret -/-, PCH(-)

Telinga : Simetris, letak normal (+/+), sekret -/-

Mulut : Bibir kering, perioral sianosis (-),

perdarahan gusi (-), lidah kotor (+)

 7

Faring : Hiperemis (-)

Tonsil : Hipertrofi (-)

6. Leher

KGB : tidak terdapat pembesaran KGB

Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembesaran

JVP : Tidak mengalami peningkatan

Retraksi suprasternal (-)

7. Thorax

Paru

Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris, retraksi intercostal (-)

Palpasi : Pergerakan simetris

Perkusi : Sonor

Auskultasi : VBS kanan = kiri, wheezing -/-, ronkhi -/-

8. Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV ,thrill (-)

Perkusi : Tidak ada pembesaran jantung

Auskultasi : S1-S2 murni reguler, murmur (-)

9. Abdomen

Inspeksi : Datar

Palpasi : Lembut, turgor kembali cepat

Hepar : Tidak teraba

Limpa : Tidak teraba

 8

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus tidak meningkat

8. Anogenital : tidak diperiksa

9. Ekstremitas : Bentuk simetris, deformitas (-), sianosis (-), ptekie (+/+) pada

kaki dan tangan, tidak pucat, Capillary Refil Test < 2 detik, akral

hangat

10. Neurologis

Refleks fisiologis : +/+

Refleks Patologis : -/-

RESUME

Pasien An. A datang dengan keluhan utama demam sejak 5 hari SMRS. Demam

muncul secara tiba tiba dan terus menerus.

Keluhan disertai lemas badan, pegal pegal kaki, nyeri kepala dan

penurunan nafsu makan. Keluhan lainnya berupa mual dan muntah. Pasien

muntah setiap kali diberi makan. Keluhan muntah dirasakan selama 1 hari

sebanyak 2x. Saat ini pasien mengeluhkan susah buang air besar sejak masuk RS.

Pasien juga mengeluhkan nyeri di bagian perut.

PEMERIKSAAN FISIK :

1. Keadaan Umum: Sakit sedang. Status Gizi : Normal

2. Kesadaran: Composmentis

3. TTV :

TD : 120/70
 9

Nadi : 100x/menit. regular, equal, isi cukup

Respirasi : 23x/menit,

Suhu : 38,9 C

4. Mulut : Lidah kotor (+)

5. Abdomen

Palpasi : NT epigastrik (+)

6. Ekstremitas : Ptekiae (+) pada kaki dan lipatan siku

DIAGNOSIS BANDING

1. Dengue hemorrhagic fever dengan suspek demam tifoid

2. Infeksi Saluran Kemih

3. Otitis Media Akut

USULAN PEMERIKSAAN

Darah rutin : Hb, leukosit, hitung jenis, trombosit, Ht

IgM dan IgG dengue

IgM dan IgG Salmonella

Urinalisis

Otoskopi
 10

HASIL PEMERIKSAAN

Laboratorium Darah

16-10-14 17-10-14 18-10-14 19-10-14 20-10-14 21-10-14 22-10-14

HB 13,2 g/dl 12,7 g/dl 13,5 g/dl 13,9 g/dl 13,1 g/dl 13,1 g/dl 13.3 g/dl

Leukosit 2400 mm3 2400 mm3 2800 mm3 2500 mm3 5100 mm3 3 3
5100 mm 4000 mm
Eritrosit 4,83 g/dl 4,64 g/dl 4,89 g/dl 5.09 g/dl 4,80 g/dl 4,69 g/dl 4,76 g/dl

Hematokrit 37.1 % 35.8 % 37.8 % 39.2 % 37.2 % 36.5 % 38.6 %

Trombosit 123000 93000 73000 59000 65000 mm3 3 184000

71000 mm 3

mm3 mm3 mm3 mm3 mm

Hasil Observasi

18-10-14 20-10-14 21-10-14 22-10-14

Keluhan Demam (-), Demam (-), mual (-), muntah (-), Demam (-), mual dan Demam (-), mual dan
muntah (-),myalgia (-
mual dan myalgia (-) anorexia (+), nyeri muntah (-), myalgia ), anorexia (+),
headache (-), BAB (-)
muntah (-), kepala (-), BAB (-) (-), anorexia (+),

myalgia (-), nyeri kepala (+),

anorexia (+), BAB (1x)

nyeri kepala

(+) , BAB (-)

Tanda vital TD : 110/80 TD : 100/70 TD : 120/65 TD : 115/70

0

S : 35,8 o C S : 35,6 0 C S : 35,80 C S : 36.0 C

R : 25x/mnt
R : 20x/mnt R : 22 x/mnt R : 23/mnt N : 80x/mnt
PF :
N : 90x/mnt N : 80x/mnt N :70x/mnt Mulut: Lidah tidak
kotor
PF : PF: PF: Abd : Distensi (-), NT
epigastrik (+)
Mulut : Lidah Mulut : Lidah kotor berkurang Mulut : Lidah kotor Ekstr: Ptekiae (+)
kaki kanan dan kiri
kotor Abd : NT epigastrik (+) berkurang

berkurang Ekst: pada pergelangan kaki Abd: NT epigastrik

Abd : NT ptekiae +/+,distensi (+), distensi (+)

epigastrik (+) Ekst : Ptekiae +/+

pada kaki dan tangan

 11

DIAGNOSIS KERJA

Dengue hemorrhagic Fever dengan suspek Typhoid

USULAN PENATALAKSANAAN

Umum

Pemberian cairan

Makro : 20 tetes/3 jam

Mikro : 62 tetes/24 jam

Pemantauan :

Keadaan umum

Nafsu makan

Muntah

Perdarahan

Nyeri perut hebat, gelisah, kesadaran menurun, hemoglobinuria,

hematuria, tampak pucat, akral dingin serta lembab, produksi urin

menurun dalam 4-6 jam terakhir

CRT

Vital sign tiap 2-4 jam

Nilai Ht tiap 6-12 jam

Urin output minimal tiap 8-12 jam

Tirah baring selama panas

Diet makanan lunak yang mudah dicerna

 12

Khusus

Paracetamol syr fl no I

3x3cth

Chlorampenicol 4x450 mg selama 14-21 hari

PROGNOSIS

Quo ad vitam: ad bonam

Quo ad functionam: ad bonam

PENCEGAHAN

1. Kebersihan pribadi

2. Kebiasaan mencuci tangan sebelum dan sesudah makan

3. Penyediaan air dari sumber yang bersih

4. 3 M

Mengubur wadah-wadah/kaleng bekas yg dapat menampung air

Menguras wadah-wadah penampungan air (bak mandi, aquarium,

tangki air)

Menutup tempat penyimpanan air

melakukan fogging, abatesasi

 13

5. menyarankan untuk tidur dengan menggunakan kelambu atau obat

nyamuk

PEMBAHASAN KASUS DHF

Definisi DF

Acute febrile viral disease yang seringkali memperlihatkan gejala

headache, bone pain, joint pain, muscular pain, rash dan leukopenia.

Definisi DHF

Penyakit demam akut yang disebabkan oleh salah satu 4 serotipe virus dengue

yang dikarakteristikan dengan kebocoran plasma (plasma leakage)

Definisi DSS

Keadaan yang merupakan tahap lanjut dari DHF yang ditandai dengan

hypovolemic shock akibat hasil dari plasma leakage. Suatu kondisi dimana pasien

mengalami syok secara tiba-tiba setelah demam.

Epidemiologi

Di Indonesia :dilaporkan terdapat 150.000 kasus demam berdarah,

Kejadian meningkat terutama pada musim hujan.

Etiologi

Virus Dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4)

 14

Vektor : nyamuk Aedes sp. (betina)

Faktor Resiko

Bayi < 1 tahun

Obesitas

Penderita ulkus peptikum

Penyakit kronik seperti DM

Patogenesis

Manifestasi klinis :

Secara klinis dibagi menjadi 3 fase,

1. Fase febril

- Berlangsung selama 2-7 hari

- Demam mendadak tinggi, skit kepala, nyeri otot, nyeri sendi,

eritema kulit

- Gejala non spesifik : anoreksia, mual, muntah

- Hasil lab : leukopenia, trombosit dan hematokrit dalam batas

normal

2. Fase kritis

- Berlangsung pada hari ke 3-7 sejak mulai sakit

- Suhu tubuh mulai menurun mendekati batas normal

- Permeabilitas kapiler meningkat ditandai dengan hematokrit

meningkat dan trombosit menururn

- Jika terapi cairan tidak memadai bisa menyebabkan syok sampai

kematian
 15

3. Fase pemulihan

- Berlangsung secara berangsur dalam 2-3hari setelah fase

kritis

- Adanya perbaikan keadaan umum

- Hemodinamik stabil

- Nafsu makan pulih

- Hematokrit menurun sampai dalam batas normal, disertai

trombosit meningkat menuju nilai normal

Kriteria Diagnosis

Definisi kasus untuk demam hemmorhagic dengue menurut WHO :

Semua dari berikut ini :

Demam akut 2-7 hari

Manifestasai perdarahan : tourniquet (+), ptekiae, ekimosis, purpura, atau

perdarahan mukosa, saluran cerna, tempat penyuntikan, atau tempat lain

Ttrombosit 100.000/mm3

Terdapat tanda kebocoran plasma akibat peningkatan permeabilitas

kapiler, yang ditandai dengan :

- Peningkatan hematokrit 20% dari baseline atau penurunan pada

konvalesens atau terdapat kebocoran plasma seperti efusi pleura, asites,

hipoproteinemia

Derajat DHF

I. Demam disertai gejala konstitusional yang tidak khas, manifestasi

perdarahan hanya berupa uji torniquet positif.

 16

II. Derajat I disertai perdarahan spontan di kulit dan/atau perdarahan lain

III. Terdapat kegagalan sirkulasi: nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun

(<20 mmHg) atau hipotensi, disertai sianosis di sekitar mulut, kulit dingin

dan lembab serta gelisah

IV. Syok berat (profound shock), nadi tidak teraba dan TD tidak terukur

Komplikasi

Asites

Enchelopathy dengue.

Efusi pleura

Indikasi Dirawat di rumah sakit

Tidak ada perbaikan atau terjadi perburukan secara klinis

Muntah persisten

Nyeri perut hebat

Letargis atau gelisah, atau penurunan kesadaran mendadak

Perdarahan : Epistaksis, melena, hematemesis, hemoglobinuria

Tangan dan kaki teraba dingin, tampak pucat serta lembab

Oliguria atau anuria dalam 4-6 jam terakhir

Hematokrit meningkat signifikan (dengan atau tanpa penurunan trombosit)

Indikasi Pemulangan Pasien

Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik

Nafsu makan membaik

Tampak perbaikan secara klinis

Hematokrit stabil
 17

2-3 hari setelah post syok teratasi

Jumlah trombosit > 50.000/l

Tidak dijumpai distress pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau

asidosis)

Penatalaksanaan DHF

Pemberian cairan melalui infus harus segera dimulai pada penderita

dengan asupan cairan oral yang kurang (muntah atau malas minum), nilai

hematokrit meningkat dan terdapat tanda-tanda bahaya, yaitu:

Tidak ada perbaikan atau terjadi perburukan secara klinis

Muntah persisten

Nyeri perut hebat

Letargis atau gelisah, atau penurunan kesadaran mendadak

Perdarahan : Epistaksis, melena, hematemesis, hemoglobinuria

Tangan dan kaki teraba dingin, tampak pucat serta lembab

Oliguria atau anuria dalam 4-6 jam terakhir

Hematokrit meningkat signifikan (dengan atau tanpa penurunan trombosit)

Jumlah cairan yang diberikan disesuaikan dengan kebutuhan rumatan dan

kehilangan cairan, tidak boleh lebih maupun kurang.

Penting untuk melakukan monitoring parameter berikut secara berkala :

Keadaan umum, nafsu makan, muntah, perdarahan, serta tanda dan

gejala lain yang merupakan tanda bahaya

 18

CRT perlu dipantau secara cermat, karena merupakan indikator

awal gangguan sirkulasi

Tanda-tanda vital seperti suhu, nadi, pernapasan dan tekanan darah

harus diperiksa sekurang-kurangnya setiap 2-4 jam pada penderita

yang tidak syok, serta setiap 1-2 jam pada penderita syok.

Pemeriksaan berkala nilai hematokrit bergantung pada keadaan

penderita dan peningkatan nilai hematokrit

Pada DBD tiap 6-12 jam

Urin output dicatat minimal setiap 8-12 jam pada kasus non syok,s

edangkan pada keadaan syok atau pada keadaan kelebihan cairan

setiap 1 jam.

Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

PEMBAHASAN DEMAM TIFOID

Definisi : Merupakan suatu penyakit sistemik yang disebabkan oleh bakteri genus

Salmonella

Epidemiologi : Insidensi di Indonesia rata-rata 900.000 kasus/tahun dengan angka

kematian lebih dari 20.000 dan 91% kasus terjadi pada umur 3-19 tahun.

Masa Inkubasi : 7-14 hari

Manifestasi klinis :

Onset insidious
 19

Malaise, anoreksia, mialgia, sakit kepala, sakit daerah abdomen,

keluhan meningkat pada minggu kedua.

Demam sampai hari ke-4 bersifat remiten, dengan pola seperti anak

tangga, setelah hari ke-5 atau paling lambat akhir minggu pertama,

pola demam berbentuk kontinyu.

Diare ditemukan pada hari pertama sakit, selanjutnya terjadi

konstipasi

Mual dan muntah dapat ditemukan pada awal sakit

Pemeriksaan jasmani

- Bradikardia relatif

- Dapat ditemukan hepatomegali, splenomegaly, distensi abdomen yang

disertai rasa sakit

- Bila ditemukan gejala sesak dan crackles, biasanya terjaid setelah minggu

ke-2

- Bila tanpa komplikasi akan smebuh dalam 2-4 minggu

Diagnosis :

Manifestasi sangat luas dan tidak khas, sehingga diagnosis pasti adalah

ditemukannya bakteri dari kultur

Komplikasi

Perforasi intestinal (0,5-3%), perdarahan intestinal (1-10%), sepsis

 20

Patogenesis
 21

Manajemen

Umum

- Isolasi

- Tirah baring

- Diet makanan lunak yang mudah dicerna

Khusus

- Diet makanan lunak yang mudah dicerna

 22

- Kortikosteroid (pada kasus berat)

- Beri deksamethason 3 mg/kgBB inisial, diikuti 1 mg/kgBB tiap 6 jam

selama 48 jam

Tanpa komplikasi

- Kloramfenikol 50-75 mg/KGBB/hari selama 14-21 hari

- Amoksisilin 75-100 mg/KGBB/hari selama 14 hari

- TMP-SMX 8/40 mg/KGBB/hari selama14 hari