I.

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. S
No. Rekam Medik : C555812
Ruang Rawat : Rajawali 3A
No. No. Tujuan dan Kriteria Hasil
Dx
1. 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3 x 24 jam diharapkan masalah
kebersihan jalan napas klien teratasi
dengan kriteria hasil :
Status Pernafasan : Kepatenan Jalan
Nafas NOC (0410) dengan skala taerget
outcome dipertahankan pada deviasi
yang cukup berat dari kisaran normal (2)
ditingkatkan ke deviasi ringan dari
kisaran normal (4)
Dengan indikator sebagai berikut :
- Frekuensi pernafasan
- Irama Pernafasan
- Kedalaman Inspirasi
- Kemampuan untuk
mengeluarkan secret
Skala target outcome : dipertahankan
pada cukup (3) ditingkatkan ke tidak ada
(5) dengan indikator :
- Suara nafas tambahan
- Dispnea dengan aktifitas ringan
- Batuk
- Pernafasan cuping hidung
Rencana Tindakan Paraf
Airway Management (3140):
a. Posisikan paisen untuk memaksimalkan
ventilasi
b. Auskultasi suara napas, catat adanya suara
tambaha
c. Berikan bronkodilator bila perlu
d. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan
e. Monitor respirasi dan status O2
f. Lakukan fisioterapi jika perlu
g. Keluarkan secret dengan batuk atau suction
Oksigen Therapy( 3320) :
a. Bersihkan mulut, hidung dan sekresi trakea
dengan tepat
b. Pertahankan kepatenan jalan nafas
c. Berikan oksigen tamabhan seperti yang di
anjurkan.
d. amati tanda-tanda hipoventilasi.
2. 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pain management (1400)
3 x 24 jam masalah nyeri kronis teratasi 1. Kaji nyeri klien
dengan kriteria hasil sebagai berikut : 2. Observasi reaksi nonverbal
Nyeri : Efek yang menganggu NOC ketidaknyamanan
(2101) dengan skala taget outcome 3. Kaji tindakan mandiri klien untuk
dipertahankan pada sedang (3) mengontrol nyeri
ditingkatkan ke (5) dengan indikator : 4. Kaji dukungan keluarga klien dalam
- Ketidaknyamanan membantu klien mengontrol nyeri
- Gangguan pergerakan fisik 5. Kaji vital sign
- Kehilangan nafsu makan 6. Kontrol lingkungan yang dapat
Skala target outcome sedang (3) mempengaruhi nyeri (suhu ruangan,
ditingkatkan ke tidak ada (5) dengan kebisingan dan sirkulasi udara)
indikator : 7. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk
- Gangguan aktifitas fisik mengurangi nyeri
8. Ajarkan keluarga tentang kompres hangat
untuk mengurangi nyeri
9. Kolaborasi pemberian obat steroid
methilprenidsolone untuk mengurangi
nyeri

3 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Nutrition management (1100):

3 x 24 jam asupan nutrisi klien dapat
terpenuhi secara adekuat dengan kriteria
hasil :
Status Nutrisi : Asupan Makanan dan
Cairan NOC (1008) yang skala target
Outcome dipertahankan pada sedikit
adekuat (2) ditingkatkan menjadi
sepenuhnya adekuat (5) dengan
indikator sebagai berikut :
- Asupan makanan secara oral
- Asupan cairan secara oral
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasikan dengan ahli gizi tentang
jumlah kalori yang dibutuhkan
3. Berikan makanan yang terpilih yang
sudah dikonsulka dengan ahli gizi
4. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori.
5. Berikan Informasi tentang pentingnya
kebutuhan nutrisi.
Nutrition monitoring (1160) :
 - Asupan cairan intravena/ 1. Pantau Tanda-tanda Vital
parenteral. 2. Monitor adanya penurunan berat badan
Status Nutrisi : Pengukuran Biokimia 3. Monitor kulit kering dan turgor kulit
NOC ( 1005) yang skala target outcome 4. Monitor muntah
dipertahankan pada cukup menyimpang
5. Monitor kemampuan menelan klien
dari rentang normal (3) ditingkatkan
6. Hitung intake dan output cairan.
menjadi tidak menyimpang dari rentang
normal (5) dengan indikator :
7. Monitor kadar Albumin, Hb, Ht, dan
- Serum albumin Protein total
- Hematokrit
- Hemoglobin
- Gula darah
Status Menelan NOC (1010) yang skala
target outcome : dipertahankan pada
cukup terganggu (3) ditingkatkan ke
tidak terganggu (5) dengan indikator :
- Mempertahankan makanan di
mulut
- Kemampuan mengunyah
- Reflek menelan sesuai dengan
waktu
Skala target outcome dipertahankan
pada sedang (3) ditingkatkan ke tidak
ada (5) dengan indikator :
- Perubahan kualitas suara
- Batuk
- Peningkatan usaha menelan
- Tidak nyaman dengan menelan

4 4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Exercise therapy/ Terapi latihan pergerakan

3 x 24 jam klien teratasi dengan kriteria sendi (0224) :
hasil sebagai berikut : 1. Kji kemampuan klien dalam Mobilisasi
 Posisi tubuh : Berinisiatif Sendiri NOC
(0203) yang skala target outcome
dipertahankan pada banyak terganggu
(2) ditingkat pada sedikit terganggu (4)
dengan indikator :
- Bergerak dari posisi duduk ke
posisi berbaring
- Berpindah dari saru sisi ke sisi
lain sambil berbaring
Pergerakkan Sendi : Pasif NOC (0207)
yang skala target outcome
dipertahankan pada deviasi yang cukup
besar dari kisaran normal (2)
ditingkatkan ke deviasi ringan dari
kisaran normal (4) dengan indikator :
- Leher
- Jari-jari (kanan)
- Pergelangan (kanan-kiri)
- Bahu (kanan-kiri)
- Panggul
- Lutut (kanan-kiri)
5 5 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam diharapkan kadar
glukosa klien stabil dengan kriteria hasil
: poliuria, polidipsi, polifagi, kelemahan,
Kadar Glukosa Darah NOC (2300)
Skala target outcome : dipertahankan
kadar glukosa darah dari deviasi cukup
besar dari kisaran normal (2)
ditingkatkan ke deviasi ringan sedang
dari kisaran normal (4), dengan
indikator :
2. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADL
3. Dampingi dan bantu klien saat mobilisasi
dan bantu penuhi kebutuhan ADL
4. Ajarkan bagaimana klien merubah posisi
dan berikan bantuan jika diperlukan
5. Insiasi pengintrolan nyeri sebelum latihan
ROM
6. Lakukan latihan ROM Pasif atau ROM
seuai dengan indikasi
7. Dukung klien untuk melakukan latihan otot
kecil samapai besar.
Management Hiperglikemi (2120):
1. Monitor kadar gula darah, sesuai indikasi.
2. Monitor tanda-tanda hiperglikemi :
letargi, malaise, pandangan kabur atau sakit
kepala.
3. Monitor ketonurin sesuai indikasi.
4. Monitor nadi, tekanan darah ortostatik,
sesuai indikasi.
5. Berikan insulin sesuai resep
6. Dorong asupan cairan oral
 - Glukosa darah 7. Monitor status cairan (termasuk input dan
- Hemoglobin glikosilat output ) sesuai kebutuhan
- Fruktosamin 8. Monitor akses IV sesuai kebutuhan
- Urin glukosa 9. Antisipasi situasi dimana akan ada
- Urin keton kebutuhan peningkatan insulin (misalnya,
penyakit penyerta)
10. Instruksikan klien dan keluarga mengenai
pencegahan, pengenalan tanda-tanda
hiperglikemi dan manajemen hiperglikemi
6 6 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Infection control (6540):
3 x 24 jam resiko infeksi klien dapat 1. Intruksikan kepada pengunjung untuk
terkontrol dengan kriteria hasil sebagai mencuci tangan saat berkunjung dan
berikut : setelah meninggalkan pasien
Kontrol Resiko : Proses Infeksi NOC 2. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
(1924) skala target outcome tindakan keperawatan
dipertahankan pada kadang-kadang 3. Gunakan sarung tangan untuk pelindung
menunjukkan (3) ditingkatkan ke secara 4. Tingkatkan intake nutrisi
konsistensi menunjukkan (5) dengan 5. Berikan 5ntibiotic bila perlu
indikator : Infection protection (6550) :
- Mengidentifikasi faktor resiko 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
infeksi 2. Dorong masukan nutrisi yang adekuat
- Mengetahui perilaku yang 3. Dorong masukan cairan
berhubungan dengan resiko 4. Dorong istirahat
infeksi
- Mengidentifikasi resiko infeksi
dalam aktivitas sehari-hari
- Mengklarifikasi resiko infeksi
yang didapat
- Mempetahankan lingkungan
yang bersih
- Mempraktikan trategi untuk
mengontrol infeksi
 - Memonitor perubahan status
kesehatan
- Menggunakan fasilitas
kesehatan yng sesuai dengan
kebutuhan.
7 7 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Fall prevention (6490):
3 x 24 jam resiko jatuh klien dapat 1. Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang
terkontrol dengan kriteria hasil sebagai mempengaruhi resiko jatuh
berikut : 2. Mengidentifikasi karakteristik lingkungan
Perilaku Pencegahan Jatuh NOC yang dapat menyebabkan resiko jatuh
(1909) skala target outcome 3. Gunakan pengaman tempat tidur untuk
dipertahankan pada kadang-kadang mengurangi resiko jatuh
menunjukkan (3) ditingkatkan ke secara 4. Anjurkan klien untuk bedrest
konsisten menunjukkan (5) dengan 5. Membantu klien untuk toileting
indikator :
- Meminta bantuan
- Menempatkan penghalang
untuk mencegah jatuh
- Menyediakan bantuan untuk
bergerak
- Menggunakan prosedur
pemindahan yang aman
- Menyesuaikan ketinggian
tempat tidur sesuai yang
dipelukan.