PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

DINAS PENDIDIKAN NASIONAL

SEKOLAH DASAR NEGERI MARGOKOYO
Alamat : Desa Margokoyo Kec. Belitang Jaya Kode Pos. 32382

SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN

No : 800 / / SDN.M. /2012

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SALBIAH, S.Pd.SD

NIP : 19620516 198303 2 008
NUPTK : 1848 7406 4330 0012
Jabatan : Kepala Sekolah
Pangkat / Gol : Pembina / IV.a
Unit Kerja : SD Negeri Margokoyo Kec. Belitang Jaya
Kabupaten : OKU Timur

Menyatakan bahwa yang tersebut dibawah ini :

Nama : MARYANI, A.Ma.

NIP : 19580712 198202 2 005
NUPTK : 2044 7366 4130 0003
Jabatan : Guru Agama Islam
Pangkat / Gol : Pembina / IV.a
Unit Kerja : SD Negeri Margokoyo Kec. Belitang Jaya
Kabupaten : OKU Timur

Memang benar yang bersangkutan telah menduduki jabatan sebagai Guru Bidang Study Agama
Islam pada SDN Margokoyo Belitang Jaya dengan jumlah jam mengajar 26 Jam tatap muka per
minggu.
Demikianlah Surat Pernyataan menduduki jabatan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk
melengkapi persyaratan yang diperlukan.
Jika Surat Pernyataan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian Negara, maka saya
bertanggung jawab untuk mengganti kerugian Negara tersebut dan atau menerima sanksi hukum
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Margokoyo, 16 Januari 2012

Mengetahui Kepala Sekolah,
Kantor Kementerian Agama Kab. OKU Timur

H.M. AL FAJRI ZABIDI, MM, M.Pd.I SALBIAH, S.Pd.SD

NIP. 19691116 199303 1 002 NIP. 19620516 198303 2 008