KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT BEDAH
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER
I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. R. D. S. Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat / Tanggal lahir : Bogor / 8 Januari 1987 Suku : Sunda
Status pernikahan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Pindahan no 55, Tanggal / jam masuk RS: 5 Agustus
Depok, Jawa Barat. 2014 / pukul 01.45 WIB
II. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis, Tanggal: 6 Agustus 2014, Jam: 12.00
Keluhan Utama
Nyeri pada pinggang kiri sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan Tambahan
Merasa meriang dan keringat dingin sejak sore hari.
1
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 2 hari SMSR, Os mengeluh sakit pinggang sebelah kiri. Sakit dirasakan hilang timbul,
tidak dipengaruhi posisi, dan tidak menjalar ke bagian tubuh lain. Buang air kecil 3-4 kali
sehari, tidak nyeri, dan bewarna kuning jernih. Buang air besar 1 kali sehari, bewarna coklat
kekuningan, tidak terdapat darah dan lendir. Os tidak merasa demam, mual, dan muntah.
Saat masuk rumah sakit, Os merasa sakit pada daerah pinggang kiri semakin sering dan
hebat. Pasien merasa meriang dan keluar keringat dingin karena menahan rasa sakit sejak
sore hari.
Os mengaku bahwa sering mengkonsumsi kacang-kacangan dalam jangka waktu kurang
lebih 1 tahun belakangan.
Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal
(tahun) Kelamin
Kakek (ayah) 80 Laki-laki Meninggal Usia tua
2
Nenek (ayah) 72 Perempuan Meninggal Tidak ingat
Kakek (ibu) 76 Laki-laki Meninggal Usia tua
Nenek (ibu) 69 Perempuan Meninggal Tidak ingat
Ayah 55 Laki-laki Meninggal Usia tua
Ibu 50 Perempuan Meninggal Usia tua
Saudara 25 Laki-laki Sehat -
Anak-anak 3 Laki- laki Sehat -
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain-lain
Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus
Mata
( - ) Merah ( - ) Nyeri
( - ) Sekret ( - ) Kuning/ ikterus
( - ) Trauma ( - ) Ketajaman penglihatan
Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
3
( - ) Tinitus
Hidung
( - ) Rhinnorhea ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Epistaksis
( - ) Trauma ( - ) Benda asing (foreign body)
Mulut
( - ) Bibir ( - ) Lidah
( - ) Gusi ( - ) Mukosa
Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher
Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis
4
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 68kg
Berat tertinggi (Kg) : 69kg
Berat badan sekarang (Kg) : 68kg
III. STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital : TD: 110/80 HR: 80X/menit RR: 24X/menit S: 36,50C
Kepala : Normocephali
Mata : Conjungtiva anemis -/-, Sklera icterik -/-, pupil isokor
Telinga : Normotia, darah ( - ), secret ( - ), refleks timpani +/+
Hidung : Normosepta, darah ( - ), secret ( - ), mukosa merah muda, konka tidak
hipertrofi
Tenggorokan : T1-T1 tenang
Gilut : Ada caries dentis
Leher : KGB dan Tyroid tidak tampak membesar, JVP tidak meningkat
Thorax :
Paru Paru
Inspeksi :
- Kiri : simetris dalam keadaan statis dan dinamis.
- Kanan : simetris dalam keadaan statis dan dinamis.
Palpasi : Fremitus kiri dan kanan sama, benjolan (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis.
Palpasi : Teraba ictus cordis pada sela iga V di linea midklavikula kiri
Perkusi :
Batas kanan : sela iga V linea sternalis kanan.
Batas kiri : sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri.
Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri.
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).
Abdomen :
Inspeksi : warna sawo matang, simetris, datar, supel, benjolan (-)
5
Palpasi : dinding perut supel, nyeri tekan epigastrium (-), massa (-)
NT ( + ) di CVA kiri
Hati :Tidak teraba
Limpa : Murphy sign (-)
Ginjal : Bimanual test (-/-), Ballotement test (-/-)
Perkusi : nyeri ketok CVA (+) kiri dan kanan
Auskultasi : BU ( + ) Normal
Refleks dinding perut : positif normal
Alat kelamin
Penis : tidak ada kelainan
Skrotum : tidak ada kelainan
Testis : tidak ada kelainan
Colok dubur : tidak dilakukan
Ekstremitas :
Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : normal normal
Sendi : nyeri (-/-)
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : +5 +5
Oedem : (-) (-)
Lain-lain : (-) (-)
Kekuatan : +5 +5 Sensori : + +
+5 +5 + +
Edema : _ _ Cyanosis _ _
_ _ _ _
6
Refleks
Kanan Kiri
Refleks tendon (+) (+)
Bisep (+) (+)
Trisep (+) (+)
Patella (+) (+)
Archiles (+) (+)
Kremaster (+) (+)
Refleks kulit (+) (+)
Refleks patologis (-) (-)
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 5 Agustus 2014
Kimia Darah
Asam urat: 7,3 mg/dL
Urinalisis
Kuning agak keruh, darah (+), eritrosit 6-8 LPB.
7
Dasar diagnosis :
Pada anamnesa terdapat nyeri hilang timbul pada bagian pinggang kiri. Terdapat riwayat
mengkonsumsi kacang-kacangan dalam 1 tahun terakhir disertai peningkatan kadar asam urat
dalam darah. Terdapat riwayat batu ginjal dan pernah melakukan ESWL. Nyeri tekan dan
nyeri ketok pad CVA kiri (+).
IX. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
IVFD RL + Ketesse 1gr 20 tpm
Pronalges suppositoria
Urotractin 2 x 1 kapsul
Ketesse 2 x 25mg (jika nyeri)
Non-medikamentosa:
Rencana pemeriksaan lanjutan :
- BNO / IVP
- Konsul dokter spesialis urologi
Edukasi:
Minum air mineral minimal 2L/hari
X. PROGNOSIS
- Ad Vitam : ad bonam
- Ad Fungsionam : ad bonam
- Ad Sanationam : ad bonam
XI. FOLLOW UP
Selasa, 5 Agustus 2014, pukul 19.30
S:
Nyeri pinggang kiri (+)
8
Sudah berkurang sedikit
Meriang (+)
O: TD: 110/70 HR: 80X/menit RR: 20X/menit S: 36,90C
Status Urologis
CVA : NT (+), NK (+), Ballotement (-) kiri dan kanan
A: Colic ureter sinistra et causa ureterolithiasis (batu asam urat)
P: Lanjutkan terapi, melakukan BNO/IVP