Meeting 24aug2017

FORMULARIUM RUMAH SAKIT ISLAM ARAFAH JAMBI FORMULARIUM RUMAH SAKIT ISLAM ARAFAH JAMBI
NO KELAS TERAPI-OBAT PABRIK GRADE CATATAN NO KELAS TERAPI-OBAT PABRIK GRADE CATATAN
KELAS KELAS
TERAPI TERAPI
1. ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI NON
STEROID DAN ANTI PIRAI 4. Paracetamol
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIKA, ANTIPIRETIKA
Paracetamol
Paracetamol Infa 1 Drop.100mg/ml,btl
1. Asam Mefenamat
Fasidol Ifar 1 15 ml
Sanmol Sanbe 1
Asam mefenamat OGB 1 Tab./kaps.500mg
Maxstan Simex 1
Paracetamol
Afibramol Afi 1 Sir.120mg/5ml,btl
Fasidol Ifar 2 60ml
Sanmol Sanbe 1
Naprex Darya 1
Tempra Tpi 1
2. Ketorolac
Tempra forte Tpi 1
Ketorolac OGB 1 Tab./kaps.10mg
Paracetamol
Paracetamol Infa 1 Tab./kap. 500mg
Ketorolac OGB
Fasidol Ifar 1
Lactopain inj Lapi 1 Inj.10mg/ml,amp
1ml
Paracetamol
Dexketoprofen Ogb
Paracetamol Darya 1 Inf. 1000 mg/100ml,
/fendex
Fioramol Infion 2 btl. 100ml
3. Metampiron Paracetamol
Propiretic Combi 1 Sup. 80mg/160mg
Antalgin Bern 1 Tab.500mg
Paracetamol
Dumin Actavis 1 Rectal.
125mg/250mg
1
Note : Grade 1 = Obat Fast Moving
Grade 2 = Obat Slow Moving
NO KELAS TERAPI-OBAT PABRIK GRADE CATATAN KELAS

KELAS TERAPI
TERAPI 2. Ketoprofen
5. Tramadol
Ketoprofen
Tramadol Ketoprofen OGB 1 Tab. 50mg
Tramadol OGB 1 Kaps. 50 mg Pronalges Dexa 1
Tradil Interbat 2
Ketoprofen
Tramadol Ketoprofen OGB 1 Tab. 100mg
Tramadol sanbe 1 Inj. 50mg/ml, amp
Kamadol Kf 1 2ml Ketoprofen
Pronalges Dexa 1 Inj.50mg/ml,amp 2ml
1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS) Ketoprofen

Protofen Kifa 2 Supp. 100mg
1. Ibuprofen Pronalges Dexa 1
3. Kalium
Ibuprofen diklofenak
Ibu profen OGB 1 Tab. 200 mg
farsifen Ifars 1 Kalium diklofenak Ifar 1 Tab. 50mg
Kaditic
Ibuprofen
Ibuprofen Nova 1 Tab. 400 mg 4. Natrium
farsifen Ifars 1 diklofenak
Novaxifen Nova 2
Natrium diklofenak OGB 1 Tab. 50mg
Ibuprofen Natrium diklofenak Graf 2
Ibuprofen OGB 1 Susp.100mg/5ml, btl Grateos Dexa 2
Farsifen Ifars 1 60ml Voltadex Ifar 1
Novaxifen Nova 1 Megatic
Bufect Sanbe 1
Bufect forte Sanbe 1 Natrium diklofenak Dexa 1 Gel 1% as diklofenak
Voltadex dietilamon, 20 gr
NO KELAS TERAPI-OBAT PABRIK GRADE CATATAN
2
KELAS KELAS
TERAPI TERAPI
5. Meloksikam 2. Kolkistin
Meloksikam Kolkistin
Meloksikam OGB 1 Tab. 7,5mg Recolfar Prat 2 Tab. 0,5mg
Movix Lapi 1
2.ANESTESI
Melosikam 2.1 ANESTESI UMUM
Meloksikam OGB 1 Tab. 15mg
Movix Lapi 1 1. Ketamin
6. Piroksikam Ketamin
Ketalar Pfizer 1 Inj. 100mg/ml
Piroksikam KTM
Piroksikam OGB 1 Tab. 10mg
Piroksikam
Piroksikam OGB 1 Tab. 20mg 2. Midazolam
1.3 ANTIPIRAI Midazolam

Dormicum Dexa 1 Inj. 5mg/ml, amp 5ml
1. Allopurinol Sedacum Dexa 1
Allopurinol
Allopurinol OGB 1 Tab. 100mg
Puresco Sanbe 2
Puricemia Escolab 2 3. Propofol
Allopurinol Propofol
Allopurinol OGB 1 Tab. 300mg Recofol Dexa 1 Inj. 10mg/ml, amp
Proanes Sanbe 1 20ml

KELAS
3
TERAPI 3. ANTI ALERGI DAN ANAFILAKSIS

2.2 ANESTESI LOKAL
3.1 ANTI ALERGI
1.Lidokain HCL
1.Klorfeniramin Maleat
Lidokain HCL OGB 1 Inj,2%, amp 2ml (CTM)
Lidocaine HCL 2% Phapro 1
s Chlorpeniramin Maleat Soho 1 Tab. 4mg (hidrogen
Pehacain maleat)
2.Cetirizine HCL
Cetirizine HCL Ifar 1 Drop 10mg/ml, btl

2.Bupivakain HCL Lerzin Drop 10ml
Histrin drop ferron 1
Bupivakain HCL Inj.5mg/ml,amp 4ml
Decain Spinal 0,5% Dexa 1 Cetirizine HCL Ifar 1 Sir. 5mg/ml, btl 60ml
Heavy Lerzin ferron 1
Bunascan 0,5% Fahren 2 Histrin
heit OGB 1 Tab./kaps. 10mg
Cetiizine HCL
Cetirizine 10mg
3.Loratadine
Loratadine OGB 1 Tab 10mg

KELAS TERAPI
TERAPI
4
4. Fexofenadine R. Maks :4 amp/hari

Dexametasone INFA
Fexofenadine Tab. 120mg Deksametasone BERN
Telfast OD Sanofi 2 Dexamethasone OGB 1
5. Komb :
Pseudoefedrin HCL,
Triprolidin HCL 4. ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
4.1 ANTIDOTUM UMUM
Komb :
Pseudoefedrin HCL Tab.
60mg dan Triprolidin Nokoba FHRT 1 Injeksi 0,4 mg/ml
HCL 2,5mg
Quantidex Ifars 1 ABU
Neo Protifed Graf 2 ATS
Tremenza Sanbe 2 TETAGAM
Komb. (tiap 5ml) : Sir., btl 60ml 4.2 ANTIDOTUM KHUSUS

Pseudoefedrin HCL
30mg, Triprolidin 1. Atropin Sulfat
1,25mg Atropine ETHI 1 Inj.0.25 mg/ml, amp.
Quantidex Ifars 1 1 ml R.Maks : 10
Trem enza Sanbe 1 amp/hari
Lapifed Lapi 2 2. Efedrin
Rhinos Efedrin APTK 1
3.2 ANAFILAKSIS Inj.50 mg/ml, amp 1
ml R.Maks : 3
1.Dexametason amp/hari
Dexametason Injeksi5mg/ml(sbg.N
a Fosfat) amp 1 ml

KELAS TERAPI
TERAPI
5
Inj. 5 mg/ml. Amp. 2

3. Kalsium Glukonat Inj.100 mg/ml, amp 1 3.Diazepam ml
Kalsium Glukonat APTK ml Diazepam INFA R. Maks: 10 smp/
Valisanbe Sanbe 1 kasus, kecuali untuk
4. Natrium Tiosulfat kasus ICU
Natrium Tiosulfat APTK Inj.25%, amp 10 ml 4.Diazepam
Valisanbe Sanbe 1 Tablet 2 mg.5 mg
5. Mesna 5.Diazepam
Mesna Inj.100 mg/ml, amp 4 Stesolid Dexa 1 5mg/ml/10 mg/ ml
Uromitexan TMIN ml
5 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 6. Phenitoin Na
5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI Fenitoin Na

Phenitoin OGB 1 Kaps.100 mg
1.Asam Valproat Untuk epilepsi R.Maks: 90 kaps/bln
Asam Valproat Ikalep 1 umum {general Fenitoin Na
Depakene Abbott 2 epilepsy) Phenitoin Inj.50 mg/ml,amp 2
Natrium Phenitoin Phamp 1 ml untuk kasus
Sir.250 mg/ml, btl konvulsivus
120 ml R.Maks: dosis awal
R.Maks: 1000 mg/ml maks.10 amp.
Untuk epilepsi Dilanjutkan dgn
2. Natrium Valproat umum (general dosis maintenance
Natrium Valproat ABBT epilepsy) 200-500 mg/hari
Depakote ABBT 1 dalam dosis terbagi
Depakote ER 250 mg ABBT 1
Depakote ER 500 mg ABBT 1 7.Fenobarbital Tab.30 mg
Fenobarbital
Phenobarbital OGB 1
KELAS KELAS
TERAPI TERAPI
6
TAB.200 mg 6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA

8.Karbamazepin
Carbamazepine OGB 1 6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL
1. Pirantel
KIFA 1 Tab 125 mg
Pyrantel
5.2 ANTI NYERI PADA SARAF
6.2. ANTI BAKTERI

1.Gabapentin Hanya untuk kasus
Gabapentin Lapi 1 diabetic neuipaty 6.2.1 BETA LAKTAM
Alpentin sanb 2 dan postherpetic
neuralgia 1. Amoksisillin HEXP 1 Tab 500mg
Amoksisillin Tab
Kaps.300 mg
Amoksisilin tab OGB 2 Tab 250mg
Amoksisilin syr IFARS 1 Syr.kering

Yusimok syr 1 125mg/5ml
2.Pregabalin Kaps.50mg/75 mg Btl 60ml
Pregabalin PFIZ 1
Lyrica 2 Amoksisilin syr IFARS 2 Syr.Kering
250mg/5ml
Btl 60ml

KELAS
NO KELAS TERAPI-OBAT PABRIK GRADE CATATAN TERAPI
KELAS
TERAPI
6 ANTI INFEKSI
7
1. Komb : 4. Benzatin Penisillin Serbuk inj 1.200.000

Amoksisilin, IU Vial 20 ml
Asam Klavulanat Benzatin penisiiilin PHAP 1
R/ maks :1 kali /
Amoksisilin 500mg bulan
Asam klavulanat
125mg 1 Tab 625mg
Co. Amoxiclave
Dexyclave tab INPAR 1

Claneksi tab 2
Komb ( tiap ml) : 5. Prokain benzil Serbuk inj 3.000.000
Syr.kering btl 60ml penisillin IU/ ML vial 1` ML
Amoksisilin
125mg Procain penisillin G Meiji 1 R/:1 Kali / Minggu
Asamklavulanat R.Mak 1 btl/ kasus Cristal Meiji
31,25mg
Claneksi syr SANBE 1

Dexyclave syr DEXA 2
2. Ampisillin
Ampisillin inj Bern 1 Serbuk inj 1000 6. Fenoksimetil Hanya Untuk
mg/vial sedikit** Penisillin v Tab Phap 1 Faringitis yg
disebabkan
3. Komb:
strepcocus beta
Ampicillin 500mg R maks
haemoliticus grup A
Sulbactam 205mg 12 g (Ampicillin 8 gr
Tab .250&500 MG
sulbactam 4 g)/Hari
(Sebagai gram k)
Bactesyn inj Kalb 1 maks pemberian 14
hari

KELAS NO KELAS TERAPI-OBAT PABRIK GRADE CATATAN
TERAPI KELAS
TERAPI
8
7. Meropenem R/maks : 2. Oksitetrasiklin HCl

1.febril netropenia
Meropenem inj Bern 1 dosis 1-3 g/hari Oksitetrasiklin HCl Salep mata 5 gr
500 mg/vial Sampai ANC diatas OGB 1
500 /m3
2.Sepsis&Infeksi
berat lainnay dosis
1- 3 gr/ hari maks 7
hari
Meropenem inj Bern 1 R/maks :

1000 mg/ vial 1.febril netropenia 6.2.3 KLORAMFENIKOL
dosis 1-3 g/hari 1. Kloramfenikol
Meropenem inj Hexp 2 Sampai ANC diatas
1000 mg/ vial 500 /m3 Chloramfenicol Kifa 1 Tab 250 mg
2.Sepsis&Infeksi
berat lainnay dosis Kloramfenicol Bern 2
1- 3 gr/ hari maks 7 Tiamfenicol tab
hari
6.2.2 TETRASIKLIN
1. Doxycycline
Doxycycline Infa 1 Kaps .100 mg (sbg.

Hiklat/HCL)
Doksisiklin 100 mg Sanbe 2

KELAS
KELAS
TERAPI
9
1. Eritromisin
Kloramfenikol Susp. 125 mg/ 5 ml
(sbg palmiat), Eritromisin Kapl 500 mg
botol 60 ml.
Kloramfenicol Bern 1 Erythromicin Yari 1
Tiamfenikol
Tiamfenicol 500 mg OGB 1 Kaps. 500 mg
Tiamfenicol 125mg/5ml Sir. Kering 125 1. Eritomisin

mg/5ml, btl. 60 ,ml
6.2.4 SULFAMETOKSAZOL-TRIMETOPRIM Eritromisin Kifa 1 Sir. 200 mg/5 ml
(sebagai etil
1. Kotrimoksazol suksinat) btl. 60 ml
(dewasa)
Kotrimoksazol (dewasa) Kifa 1 Tab 400 mg/80 mg 2. Azitromisin Pemberian jangka

komb : panjang dan dosis
Sulfametoksazol 400 mg besar dapat
dan trimetropim 80 mg menyebabkan
ototoksik dan
2. Cotrimoksazole hepatotoksik.
Forte
Azythromycin OGB 1 Tab 500 mg
Kotimoxazole forte Kaplet
komb: Sulfametoksazole 800mg/160mg R. Maks: 1 tab/hari
800 mg dan trimetopin selama 3 hari
160 mg
Fasiprim forte Ifar 1

KELAS
TERAPI
KELAS
TERAPI
6.2.5 MARKOLID
10
Azitromysin Sir.kering 200 mg/5 5. Spiramisin

ml, btl 15 m
Spiramisin OGB 1 Tab. 500mg
Azithromycin Ethi 1 R. Maks: 1 btl/kasus
selama 3 hari
3. Klindamisin
Klindamisin
Clindamycin Infa 1 Kaps. 150mg

6.2.6 AMINOGLIKOSIDA
1. Gentamisin
Salep
Klindamisin Gentamisin Infa 1
Inj.40mg/ml(sbg.Sulf
Clindamycin Infa 1 Kaps. 300mg at), amp 2 ml
2. Amikasin Sulfat Untuk kasus yang

sudah resisten
4. Linkomisin HCL dengan gentamisin
Inj 500mg, 2ml
Linkomisin HCL 2 Kaps. 500mg Amikasin OGB 2
Glybotic Sanbe 2

TERAPI KELAS
TERAPI
11
3. Streptomisin Siprofloksasin Inf. 2mg/ ml, btl

100ml
Streptomisin Serb. Inj. 1000mg
(sbg. Sulfat), vial 1 Ciprofloxacin Nlab 1 R. Maks : 4 btl/hari
ml
Streptomisin Sulfat Meiji 1
Meiji
4. Kanamisin Hanya diberikan 2. Ofloksasin Untuk infkesi

pada kasus TB saluran nafas, kulit,
kategori 2 ( relaps, saluran kemih,
putus obat atau prostat dan
gagal) dan diberikan ginekologi.
bila pasien telah
resisten terhadap Ofloksasin
streptomisin. Tab. 200mg
Ofloxacin Nove 2
Kanamisin Meiji 1 Serb. Inj. 1000 mg
6.2.7 KUINOLON
1. Siprofloksasin Tidak diberikan 3. Levofloksasin Tidak diberikan

untuk anak usia <12 untuk anak < 18
tahun tahun
Siprofloksasin Tab. 500mg
Levofloksasin Tab. 500 mg
Ciprofloxacin Bern 1
Levofloxacin Kifa 1 R. Maks : 10 Hari
Simflox Mers 1

TERAPI KELAS
TERAPI
12
Levofloksasin Inf. 500 mg/100ml, 2. Cefadoxil

btl 100ml
Cefadroxil
Levofloxacin Infa 1 R. Maks : 1 btl/hari, Cefadroxil Bern 1 Kaps. 500mg
maks 10 hari
Cefadroxil
Cefadoxil Bern 1 Sir. Kering 125 mg/5

ml btl 60 ml
6.2.8 SEFALOSFORIN Lostacef Ifar 2
1. Cefixime Cefadroxil
Cefixime Lostacef Ifar 1 Sir. Kering 250 mg/5
Cefixime Ifar 1 Kaps. 100 mg ml, btl 60 ml
Cefadroxil DS Nove 2
1. Cefuroxime Axetil
Cefuroxime axetil
Cefixime Cellocid Dexa 1 Injeksi 750 gr
Cefixime DS Hexp 1 Sir. Kering
100mg/5ml,btl 30 ml
Helixim Ifar 1
Cefuroxime axetil
Cellocid Dexa 1 Kapsul 500 mg

KELAS
TERAPI NO KELAS TERAPI-OBAT PABRIK GRADE CATATAN
KELAS
TERAPI
13
2. Cefazolin Untuk profilaksis 6. Ceftazidime Tarapi lini ke-3

pada bedah diberikan kepada
pasien yang telah
Cefazolin Inj. 1g/vial resisten dengan
Cefazolin Dexa 2 Selama 24 jam antibiotik lain yang
ada dala FOI
(diuktikan dengan
hasil resistensi test)
3. Cefotaxim
Ceftazidime OGB 1 Inj. 1 g/vial
Cefotaxim Inj. 1000mg, vial Ceftazidime R. Maks : 10 hari
Cefotaxime Hexp 1
4. Ceftriaxon
Ceftriaxon Inj. 1000mg, vial

Ceftriaxone Hexp 1 R. Maks : 3 vial/ hari
selama 5 hari
6.2.9 GLIKOPEPTIDA
5. Cefoperazone Diberikan pada
pasien yang
mengalami Vankomunisin HCL
penurunan fungsi Vankomisin HCl Hanya untuk MRSA
ginjal atau positif( ada
hasil kultur)
Cefoperazone
Cefoperazone Yari 2 Inj. 1 g

TERAPI KELAS
TERAPI
14
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN 6.3 ANTI TUBERKULOSIS
Untuk: 1.Rifampisin
1. Mesalazine a. Episode akut Rifampisin
Mesalazine colitis Rifampisin 300 mg OGB 1 Tab. 300 mg
ulcerative
Salofalk DAVA 1 b. Colitis 2.Rifampisin
ulcerative Rifampicin 450 mg OGB 1 Tab. 450 mg
yang sensitif
terhadap 3.Rifampisin
sulfonamida Rifampicin 600 mg OGB 1 Tab. 600 mg
Tab.250 mg Tab. 250 mg

R.maks.:60 tab/bln 2.Etambutol HCl
Ethambutol Kifa
2. Sulfasalazin Etambutol HCl

Sulfasalazin Ethambutol OGB 1 Tab.500 mg
Kalbutol Kalb
Tibigon hexp
Sulcolon Berno 1 Untuk colitis
ulcerativa
Tab: 500 mg
R.maks: 60 tab/bln 3.isoniazid Tab.100 mg
Isoniazid KIFA
INH OGB 1
Isoniazid
INH OGB 1
Tab. 300 mg
KELAS KELAS
TERAPI TERAPI
15
4.Pirazinamid 7.Komb: Tablet

Isoniazid 400mg
Pirazinamid Vitamin B6 10 mg
Pirazinamid 500 mg OGB 1 Tab.500 mg
Pirazinami Kifa Inoxin Dexa 2
5.Komb:
Rifampisin
Isoniazid
Pirazinamid 6.4 ANTI FUNGI
Etambutol
1. Ketokonazol
Komb:
Rifampisin 150 mg, Ketokonazol
Isoniazid 75 mg, Ketokonazole OGB 1 Cream 10 gr
Pirazinamid 400 mg, Formico cr Sanb 1 Tablet ??
Etambutol 275 mg Tab.
PRMS 1 Maks.: 1 tab/15 kg

Rifastar BB, Maks selama 3 2. Itrakonazol
bulan pertama
Itraconazol
6.Pirazinamid Itraconazole Bern 1 Kaps. 100 mg
R.Maks: 2 kap/hari
Pirazinamid Tab.500 mg Untuk kondidiasis
Pirazinamid 500 mg OGB 1 sistemik
Pirazinamid Kifa
KELAS KELAS
TERAPI TERAPI
16
3. Flukonazol 6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS

Kaps. 150 mg 1.Metronidazol
Flukonazole R. maks : 1 kaps/hari Tab.500 mg
Flucoral Kalb Maks 7 hari Metronidazol
Kifluzol Kifa Metronidazole OGB 1
Tricodazol Sanb 2
Flukonazol Inj. 200 mg/100 ml,
Flukonazol Mbfa 1 vial 100 ml Metronidazol
Diflucan Pfiz 2 R.Maks: 1 vial/hari Metronidazole OGB 1 Lar.infus
Selama 7 hari Flagyl Aventis 2 500mg/100ml
Diazol Braun 2 R.Maks: 3 btl/hari
4. Mikonaozol
Metronidazol
Mikonazole OGB 1 Cr 10 mg Metronidazole OGB Cream
Daktarin Jansen 2 6.5.2 ANTIMALARIA
Mikonazole 1. Kuinin Untuk malaria

Daktarin diaper Jansen 2 Kuinin (kina) tab 200 Infa Tab. Salut 200 mg
Daktarin oral gel Jansen 2 mg
Kuinin
5. Terbinafine HCl Inj. 25% amp 2 ml
Kuinin Kifa 1
Terbinafine hcl
Interbi Interbat 1 Cr kulit 250 mg 2. Klorokuin
6.Triamcinolon
Kloroquin OGB 1
Triamcinolon 1 Cr kulit 1 mg Malarex Gnrk 1 Tab. 250 mg
Cenaloc in oral base Taisho 2 Cr untuk mulut
Ketricin in oral base ferron 2

KELAS TERAPI
TERAPI
6.5 ANTIPOTOZOA
17
3. Komb : 6.6.2 ANTI HEPATITIS

1. Lamivudin
Sulfadoksin Tablet
pirimetamin Lamivudin Kifa Penderita hepatitis B
Heplav kronik wajib
Komb: dilakukan
sulfadoksin 500 mg 2. Telbivudin pemeiksaan
pirimetamin 25 mg Sebivo Kifa 1 HBV=DNA
Suldox Actavis 1 7.ANTIMIGREN DAN VETIGO
4. Primaquin
Tab. 15 mg (sbg. 7.1 ANTIMIGREN
Primakuin Fosfat)
Primaquin OGB 1
1. Pizotifen Tab 500 Mcg
Lysagor Kalbe 2
6.6 ANTI VIRUS

6.6.1 ANTI HERPES 7.2 ANTIVERTIGO
1. Asikolvir
Asiklovir 1. Betahistine di-Hcl
Asikolvir 200 mg Hexp 1 Tab. 200 mg
Betahistine di- Hcl Dexa 1 Hanya untuk
Asikolvir Mertigo SR penyakit menieres
Asiklovir 400 mg Hexp 1 Tab. 400 mg Tab.12 mg
temiral sanbe R. maks: 15
tab/kasus
Asiklovir OGB 1 Cr. 5 gr

asiklovir
KELAS KELAS
TERAPI TERAPI
18
2. Betahistine Mesilat 1. Pramipexole Hcl

Sifrol ER Boeh 1 Tab. 0.375 mg
Betahistin Mesilat
Vastigo Dexa 2 Tab.6 mg
Histigo Ifar 1 2. Triheksifenidil
Betahistine Mesilat Novel 2 HCl
Heximer Mers 1 Tab. 2 mg
3. Flunarizin
Flunarizin
Flunarizine Ifar 1 Tab . 5 mg
Flunarizin 3. Komb :
Flunarizine Ifar 1 Tab. 10 mg Levodopa dan
Benzerasid
Komb :
Levodopa 100 mg. Kaps
4. Dimenhidramine, Vit Benzerasid 25 mg
B6 Soho 2 Tab.50 mg Leparson Dexa 1
Dramamine Papros 2 R. Maks : 180
Antimo Gnrk 1 kaps/bln
Dimenhidramine
NO KELAS TERAPI-OBAT PABRIK GRAD CATATAN

KELAS E
TERAPI
KELAS
TERAPI 9.ANTI MIASTENIA GRAVIS
8.ANTIPARKINSON
19
1.Piridostigmin Hanya dapat 3. Komb : Hanya untuk wanita

diresepkan dengan Zat Besi dan hamil
pesetujuan dokter Asam Folat
spesialis saraf Tab.
Komb :
Piridostigmin tab. 60 mg Zat besi 100mg dan
Mestinon Tmin 2 R. Maks : 120 tab/bln Asam Folat 0.35mg R. Maks : 30tab/bln
10. OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH Fermia Erela 1
10.1 ANTIANEMIA 4. Sianokobalamin
(Vitamin B12)
1. Asam Folat
Sianokobalamin
Asam Folat Tab.400 mcg (Vitamin B12)
Starfolat Dexa 2 Vitamin B12 KIFA 1 Tab. 50 mcg
Folavit Sanbe 2
Anelat Ifars 1
10.2 Antikoagulasi
Asam Folat tab.1 mg
Asam Folat Phap 1. Asam Hanya Untuk
Anemolat Phap Trabeksamat Hipofibrinogenemia
Folavit Sanbe 1
2. Zat Besi (Fe) Asam Traneksamat Ifars 1 Kaps./tab. 500mg
Nexitra Mola 1
Zat Besi (Fe) Nicholas Sir. 50 mg/50ml, btl
Ferris 150ml 2. Asam
R. Maks : 1 btl/kasus Traneksamat
Asam traneksamat OGB 1 Inj.250mg/5ml, amp
Zat Besi (Fe) Nicholas Drop 15mg/5ml, btl 5ml
Ferris Drop 30ml Asam traneksamat OGB 1
R. maks : 1 btl/kasus
Plasminex Sanbe 2 Inj.500mg/5ml, amp
5ml
TERAPI KELAS
TERAPI
20
3. Fitomenadion
(vitamin K) 7. Warfarin
Fitomenadion Warfarin
Phytomenadione PHAP Tab.salut 10mg Simarc 2 PRAT 1 Untuk terapi
Vitamin K OGB 2 R.Maks :3 tab/hari trombosis pmberian
harus dihentikan 5-7
Fitomenadion hari sebelum operasi
Phytomenadion Phpros 1 Inj. 10 mg, amp 1 ml
Vitamin K OGB Tab. Scored 2
Neo K Comph 2 mg(garam Na/K)
4. Heparin Natrium R.Maks: dosis harian
sesuai dengan INR
Heparin Natrium Inj. 5.000 IU/ml, vial (2-4 mg/hari )
Inviclot Prat 2 5ml
R.Mkas : Dosis
sesuai dgn target
APTT (maks 20.000-
40.000 IU/hari)
5. Fondaparinux
11.ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN
Fondaparinux Inj. 2.5mg, vial 0,5ml 11.1 ANTISEPTIK
Arixtra Glax 1 R. Maks : 1 vial/hari
1.Hidrogen peroksida
(H2O2)
6. Enoxaparine
Sodium
Hidrogen peroksida Aptk Cairan 3%, btl 10 ml
Inj. 20mg/0,2ml ,
(H2O2)
Enoxaparine Sodium syringe 0.2ml
Lovenox Sanofi 1 R. Maks : 2 vial/hari
KELAS KELAS
TERAPI TERAPI
21
12.DIURETIK DAN OBAT KUMUR UNTUK SALURAN KEMIH 4. Spironolakton
12.1 DIURETIK Spironolakton

Spironolactone 25 Dexa 1 Tab.25 mg
1. Furosemid
Spironolakton
Furosemid
Spironolactone 100 Dexa 1 Tab.100 mg
Furosemide OGB 1 Tab.40 mg
Furosemide OGB 1 Inj. 10 mg/ml, amp 2

12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT
Ml
1. Tamsulosin HCl
2. Hidroklorotiazid Tamsulosin HCl

(HCT) Harnal D Aste 1 Tab. Disp 0.2 mg
R.Maks : 30 tab/hari
Hidroklorotiazid OGB 1 Tab. 25 mg Tamsulosin HCl
R.Maks : 30 tab/bln Harnal ocas Aste 1 Tab.0.4 mg
R.Maks : 30 tab/hari
12.3 OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

3. Manitol
1. Asam pipemidat
Manitol
Otsu manitol 20 Otsu 1 Lar.infus 20%,btl.25 Asam pipemidat
ml Urinter Interbat 2 Tab.400 mg
Manitol R.Maks : 2 btl/hari Urotractin Sanbe 1 R.Maks :
Infusan M20 Otsu 1 Lar.imfus 20%,btl 28 kaps/kasus
500 ml
R.Maks: 2 btl/hari

KELAS TERAPI
TERAPI 13.HORMON OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES PARENTERAL DAN
KONTRASEPSI
22
13.1 ANTIDIABETES ORAL 1. Metformin
13.1.1 SULFONIL UREA Metformin OGB 1 Tab 500 mg

Glukotika 500 R maks 90 tab/ bln
1. Glibenklamid
Metformin BERN 1 Tab 850 mg
Glibenklamid Glukotika 850 R maks 90 tab/bln
Glibenclamide OGB 1 Tab.5 mg
Metformin Kalbe 1 Tab lepas lambat

2. Gliquidon Untuk pasien DM
Nevox xr 500 mg
tipe II Dengan
Gliquidon Dexa 1 gangguan fungsi 2. Acarbose a.Tidak diberikan
Glurenorm ginjal ringan pada pasien yang
Tab 30 mg baru terdiagnosa
R.maks : 90 tab/ bln diabetes (early
diabetes)
3. Glimepirid b. sebagai terapi
tambahan pada
Glimepirid Kifa 1 Tab 1 mg R maks 60 pemberian
tab/bln metformin atau
Glimepirid Sanofi 1 Tab 2 mg R maks 60 sulfanilurea
tab/ bulan
Glimepirid Kifa 1 Tab 3 mg R maks 60 Acarbose
tab/ bulan
Glimepirid Dexa 1 Tab 4 mg R maks 30 Glucobay Bayer 2 Tab 50 mg
tab/bulan Eclid Dexa 2 R maks 90 tab/bulan
KELAS KELAS
TERAPI TERAPI
13.1.2 BIGUANID 13.1.3 TIAZOLIDINEDION
23
1. Pioglitazone Tidak diberikan pada 2. Analog Insulin a.Untuk diabetes

pasien : mellitus tipe 1 atau
Pioglitazone a.gagal jantung 2 yang resisten
Pionix Dank 2 b.gagal ginjal denag golongan
c. Riwayat keluarga sulfonileurea
bladder cancer
Tab 15 mg b.pada kondisi
Rmaks 30 tab/bulan khusus (misal :
1.3.2 Antidiabetes parenteral perioperatif ) maka
DM tipe 2 dapat
langsung diberikan
insulin
1. Human insulin a.Untuk diabetes Basal Insulin Analog c.inj 100 iu/ml,
mellitus tipe 1 dan 2 Lantus Soloster Pen AVEN 1 solostar pen 3 ml
yang resisten Levemir flexpen NOVO 1 inj 100 iu/ml,
dengan golongan flexpen 3 ml
sulfoniurea Rapid Insulin Analog
b. pada kondisi
khusus( missal Apidra Solostar pen AVEN 2 Inj 100 IU /Ml
perioperatif ) maka Solator pen 3 ml.
DM tipe 2 dapat Novorapid Flexpen NOVO 1 Inj 100
langsung diberikan Iu/Ml,Flexpen 3 ml
insulin
Mix Insulin Analog
Novomix 30 NOVO 1 Susp,Inj 100 UI /ML

Flexpen 3 ml.
Human Insulin Inj 100 iu/ml vial 10
Actrapid HM 10 ml NOVO 1 ml
NO KELAS TERAPI-OBAT PABRI GRADE CATATAN

KELAS K NO KELAS TERAPI-OBAT PABRIK GRADE CATATAN
TERAP KELAS
I TERAPI
13.3HORMON REPRODUKSI
24
13.3.1.ESTROGEN
1. Dienogest
1. Etinilestraditiol Visanne BAYER 2 Hanya Untuk kasus

Endrometriosis.
R maks : 30 TAB /bln
Komb,
Etinilestraditiol 30 APTK Tab 0,05 mg A.untuk climateric
mcg,Norgestrel 150 R/Maks : 30 Tab / Bln 2. Komb: sysndrome.
mcg Strip 28 tab Estradiol valerat B.lakukan Evaluasi
Norgestrel Setelah 3-6 bulan
pengobatan.
13.3.2.PROGESTERON Strip 21 tab
Cyclo Progynova BAYER 1 R maks :1 Strip (21
tab) siklus
Progesteron 13.4HORMON TIROID DAN ANTITIROID
1. Dydrogesterone
1. Natrium Tiroksin
Duphaston ABBT 1 Tab 10 mg
R/ Maks : 42 Tab / Natrium Tikoksin Tab 0.05 mg
Bln Euthyrox 50 Merc 2 R. Maks : 30 tab/bln
Natrium Tiroksin Tab 0.1 mg

Euthyrax 100 Merc 1 R. Maks : 60 tab/bln
2. Noretisteron 2. Propitiourasil
Norelut 5 DEXA 1 R.Maks :30 Tab/ bln Propiltiourasil Tab 100 mg

Propylthiouracil R. Maks : 90 tab/bln
PTU 100 mg OGB 1

TERAPI KELAS
13.3.3 HORMON REPRODUKSI LAIN TERAPI
25
3. Thiamazol 3. Metil
Prednisolon
Thiamazol
Thyrozol 5 Merc 1 Tab salut selaput 5mg Metil Prednisolon tab. 8 mg
R. Maks : 120 tab/bln Metil prednisolon 8 mg OGB 1
Thiamazol
Thyrozol 10 Merc 1 Tab salut selaput 10
mg
R.Maks : 120 tab/bln
4. Metil
13.5 KORTIKOSTEROID Prednisolon
1. Deksametason Metil Prednisolon

Inj.125 mg/2ml, vial 2
Deksametason OGB 1 Tab. 0,5 mg Metylprednison OGB 1 ml
Deksametason Lameson Lapi 1
Omedeson Mutifa 1
Cortidex Sanbe 2 5. Prednison
Prednison OGB 1 Tab. 5 mg

2. Metil
Prednisolon
Metil Prednisolon tab. 4 mg

6. Triamsinolon
Metil prednisolon 4 mg OGB 1
Asetonida
Lameson 4 mg Lapi 1
Triamsinolon Asetonida OGB 1 Tab. 4 mg
Triamcinolone
Ketricin Ferron 1

KELAS
26
KELAS TERAPI
TERAPI 14.2 ANTIARITMIA
14.OBAT KARDIOVASKULER 1. Amiodaron HCl
14.1 ANTIANGINA
1. Diltiazem HCl Amiodaron HCl
Tiaryt Prat 1 Tab.200 mg
Diltiazem HCl R.Maks : 30 tab/bln
Diltiazem HCl OGB 1 tab. 30 mg
R.Maks : 120 tab/bln Amiodaron HCl
Tiaryt Prat 1 Inj.150 mg/3 ml, amp
2. Gliseril Trinitrat Cordarone inj Sano 2 3 ml
Untuk kasus rawat
Gliseril Trinitrat inap
Nitrokaf Retard Kifa 1 Kaps. 2,5 mg 2. Epinefrin
(Adrenalin)
Gliseril Tinitrat Inj.0,1 %
Nitrokaf Retard F Kifa 1 Kaps. 5 mg Epinefrin (Adrenalin) Phap 1 (sbg.HCl/bilartrat),
Epinefrin Ethi amp 1 ml
3. Isosorbid Epinephrine
Dinitrat 3. Propafenon HCl Hanya untuk kasus :
a. Non valvukar
Isosorbid Dinitr OGB 1 Tab.sublingual 5 mg atrial
Farsorbid 5 Darya 1 fibrilation
b. B.atrial
Isosorbid Dinitrat Inj.10 mg/10ml, amp aritmia
Cedocard Dava 1 10 ml
Farsorbid Inj Prat 1 Sediaan injeksi Propafenon HCl Tab.150 mg
untuk kasus rawat Rytmonorm Abbt 2 R.Maks :90 tab/bln
inap dan UGD
KELAS
TERAPI

KELAS
27
1. Propanolol HCl 3. Perindopril

Arginin
Propranolol HCl OGB 1 Tab.10mg
R.Maks :90 tab/bln Perindopril Arginin tab. 5 mg
Bioprexum 5 mg Serv 2 R.Maks : 30 tab/bln
4. Ramipril
14.3 ANTIHIPERTENSI
Ramipril OGB 1 tab. 2,5 mg
14.3.1 ACE INHIBITOR Ramipril 2,5 Sandoz 1 R. Maks : 30 tab/bln
1. Kaptopril Ramipril
Ramipril 5 OGB 1 tab. 5 mg
Kaptopril Tab.12,5 mg Hiperil 5 Ferron 2 R.Maks : 30 tab/bln
Captopril OGB 1 R.Maks : 90tab/bln
Ramipril
Kaptopil Ramipril 10 OGB 1 tab. 10 mg
Captopril OGB 1 tab.25 mg Hiperil 10 Ferron 2 R.Maks : 30 tab/bln
R.Maks :90 tab/bln
Kaptopil 5. Bisopolol Hanya untuk kasus
Captopril OGB 1 tab. 50 mg hipertensi
R.Maks : 90 tab/bln Bisoprolol OGB 1 tab. 5 mg
R.Maks : 30 tab/bln
2. Lisinopril
6. Propanolol HCl
Lisinopril OGB 1 tab. 5 mg
Noperten 5 mg Dexa 1 R.Maks : 30 tab/bln Propanolol Hcl tab. 10 mg
Propanolol OGB 1 R. Maks : 90 tab/bln
Lisinopril OGB 1 tab. 10 mg
Noperten 10 mg Dexa 1 R.Maks : 30 tab/bln Propanolol HCl tab. 40 mg
Propanolol OGB 1 R.Maks : 30 tab/bln
KELAS KELAS
TERAPI TERAPI
14.3.2 KALSIUM ANTAGONIS
28
1. Amlodipin
Besilat 4. Verapamil Kifa 1 Tab. 80 mg
R.maks: 90 tab/bulan
Amlodipin Besilat tab. 5 mg
Amlodipin 5 OGB 1 R.Maks : 30 tab/bln
Ab Vask 5 Lapi 2
tab. 10 mg
Amlodipin Besilat R.Maks : 30 tab/bln
Amlodipin 10 OGB 1
Ab Vask 10 Lapi 2 14.3.3 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS
2. Nifedipin 1. Candesartan Untuk hipertensi

Cilextil yang intoleransi
Nifedipin terhadap ACE
Nifedipin OGB 1 tab. 10 mg inhibitor
Hanya untuk kasus Candesartan cilextil 8 Dexa 1 Tab. 8 mg
preeklamsia dan R.Maks: 30 tab/bulan
tokolitik.
R.Maks : 90 tab/bln Candesartan cilextil 16 Dexa 1 Tab. 16 mg

3. Nikardipin HCl R.Maks: 30tab/bulan
Nikardipin HCL Untuk hipertensi

berat pada kasus
Nicardipine OGB 1 rawat inap
Perdipine Astelas 2 1. Telmisartan Untuk hipertensi
Inj. 10mg/10 ml, amp yang intoleransi
terhadap ACE
R.Maks : 4 amp/hari inhibitor
Micardis Boeh 1 Tab. 80 mg
R.Maks 30tab/bulan
TERAPI KELAS
TERAPI
29
4.Valsaltran Dexa 1 Untuk hipertensi Inj.150 mcg/ml,amp

yang intoleransi 2. Catapres Boeh 1 1 ml
terhadap ACE Untuk hipertensi
Inhibitor berat pada kasusu
rawat inap
R.Maks : 2 Amp/Hari
14.4 GAGAL JANTUNG

Valsaltran Dexa 1 Tab 80 mg
R.Maks: 30tab/bulan 1. Bisoprolol Hanya untuk gagal
Diovan Dexa 2 jantung kronis
dengan penurunan
Valesco Dexa 2 fungsi ventrikel kiri
sistolik yang sudah
Valsaltran Dexa 1 Tab 160 mg terkompensasi
R.Maks: 30tab/bulan
Diovan Dexa 2 Bisoprolol Dexa 1 Tab 5 mg
R.Maks : 30 tab /
Valesco Dexa 2 bulan
14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN 2. Digoxin Hanya untuk gagal

jantung dengan atial
1. Dorner Aste 1 Untuk hipertensi
Fibrilasi atau sinus
pulminory primer
takikardia
Tab 20 mcg
Digoxin Yari 1 Tab 25 mg
R.Maks : 30 tab/ Bln
R.Maks : 180 mcg
/Hari

TERAPI KELAS
TERAPI
30
14.5 ANTITROMBOTIK 1. Dobutamin Hanya untuk :

Dobutamin HCL LAND 2 a.Infank myokard akut
1. Asam asetil Tab 80 mg Doburan DEXA 1 b.dekompensasi
salisilat R.Maks : 60 tab/ Bln kordis akut
(Asetosal) inj 250 mg, vial 5 ml
R maks 5 vial/hari
Miniapi Mers 1
Cartylo Kifa 2 2. Dopamin HCL Hanya untuk :

Udopa DIPA 1 a.Syok kardiogneik
Thrombo aspilet 2 b. Dekompensasi
kordisakut
Hanya untuk kasus
c. Syok septik,
2. Cilostazol Peripheral Artherial
inj 40 mg/ml. Amp 5
Disease (PAD)
ml
Citas Dank 2 Tab 50 mg 3. Noreepineprin
R.Maks: 60 tab/Bln Norepineprin BERN 1 Inj 4 mg/4 ml, amp 4
Pletaal tablet Otsu 1 Tab100 mg bitartat FAHR ml
R.Maks: 60 tab/Bln Vascon KIFA 1 Inj 8 mg/8 ml, amp 8
Levosol 2 ml
3. Clopidogrel Tab 75 mg 16. DISLIPIDEMIA
R maks : saat akan 16.1 GOLONGAN STATIN
Clopidogrel OGB 1 dilakukan tindakan 1. Simvastatin Sebagai terapi
PTCA diberikan 4-8 tambahan terhadap
tab. Selanjutnya 2 terapi diet pada
tab/hari selama 1 pasien hiperlipidemia
minggu. Maintance 1 Tab 10 mg, R maks 30
tab/hari selama 1 Simvastatin OGB 1 tab/ bulan
tahun Tab 20 mg R maks 30
Simvastatin HEXP 1 tab / bulan
NO KELAS TERAPI- PABRIK GRADE CATATAN

KELAS OBAT
TERAPI
KELAS
TERAPI
15.OBAT UNTUK SYOK
31
2.Atorvastatin Ca Hanya Untuk pasien 17. PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT

hiperlipidemia dengan
komplikasi jantung 17.1 ANTIBAKTERIAL TOPIKAL
koroner dan diabetes
melitus setelah 1. Asam fusidat
dilakukan evaluasi
ketaatan pasien Fucilek krim MOLA 1 Krim 2% tube 5 g
terhadap terhadap R maks : 1 tube /
kontrol diet dan Afucid FERON 2 kasus
pemeriksaan apolar
laboratorium LDL
dilampirkan 2. Framisetin
setiap6Bbln Sulfat
Atovastatin 10 DEXA 1 Tab 10 mg maks 30 Daryantulle DAVA 1 Kasa steril 1 %,
tab/bln lembar 10 x 10 cm
Atorvastatin 20 DEXA 1 Tab 20 mg R maks 30 R maks : 1 lembar/
tab/bulan kasus
Lipitor PFIZER 1 Bactigras Kalbe 1
16.2 GOLONGAN FIBRAT
3. Mupirocin
1. Fenofibrat
Hanya untuk pasien Bactoderm IKAP 1 Krim 2 % tube 5 gr
Fibesco SOHO 2 hipertrigliseridemia R maks 1 tube/
dengan kadar kasus
trigliserid > 400mg/dl
4. Perak
Fenofibrat IKAP 1 Kaps 200 mg
Sulfadiazin
Kaps 300 mg
Burnazin 35 gr DAVA 1 Krim 1 % tube 35 gr
R maks 30 tab/bln
R maks : 1 tube /
2. Gemfibrozil kasus
Gemfibrozil PHAP 1 Tab 300 mg
R maks 30 tab / bln

TERAPI KELAS
TERAPI
32
17.2 ANTIFUNGI TOPIKAL 3. Desoksimetason

1. Ketokonazol
Topcort SANBE 1 Krim 0,25%, tube 15
Ketokonazol OGB 1 Krim 2 % tube 10 gr Denomix COMBI 1 gr
Fomyco SANBE
2 R maks 2 tube / PHAR
INTERBA
Interzol T 2 kasus
4. Mometason
2. Mikonazol
OGB Mometason MOLA 1 Krim 0,1 %
Mikonazol 1 Krim/salep 2 % tube Elomox FERON 1
JANSEN
Daktarin JANSEN 1 10 gr Dermovel INTER 1 R maks 1 tube/kasus
Daktarin diapers JANSEN 1 R maks 2 tube/ Intercon BAT 2
Daktarin oral gel 1 kasus
17.3 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK

1. Betametason 17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS
1. Permetrin
Betametason KIFA 1 Krim 0,1 %, tube 5 gr
Betason R maks : 2 Scabimite GALE 1 Krim 5 %, tube 10 gr
Betason n tube/kasus R maks : 2 tube /
kasus
2. Hydrokortison
asetat
Hydrokortison asetat KALBE 1 Krim 1 % tube 5 gr

1% R maks 2 tube /
kasus
Hydrokotison asetat KIFA 1 Krim 2,5 %, tube 5 g
2,5 % R maks : 2 tube /
kasus

KELAS TERAPI
TERAPI
33
2. Komb : Asam 2. Garam oralit

salisilat, sulfur
Natrium Klorida 0,52g
Komb: Kalium klorida 0,3 g
Asam salisilat 2%, APTK Salep, pot 30 gr Trinatrium sitrat 0,58 g
sulfur 4% Glukosa 2,7 g
R maks : 1 pot /
kasus Oralit OGB 1 Serbuk sachet
Corsalit CORSA 2
17.5 PREPARAT TOPIKAL LAINNYA
1. Bedak salisil 3. Kalium klorida
Bedak salisil APTK 1 Serb 2 %, ktk 60 gr KSR MERC 1 Tab sustained
2. MUrea Krim 10 %, tube 20 release 600 mg
gr
Moisderm 10 % INTR 1 R maks : 1 tube / R maks : 90 tab/
kasus bulan
Krim 20 %, tube 20
Moisderm 20 % INTR 1 gr 4. K.L Aspartat Tab.300 mg
R maks : 1 tube /
kasus K.L Aspartat
18 LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI Aspar k
18.1 LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL glaucon Tana 1 Diberikan bersama
1. calcium Serbuk sach 5 gr larutan garam
polystirene R maks :15-30
sulfonat gr/hari dibagi dalam
2-3 kali pemberian.
Kalitake DIPA 2 Maks selama 5 hari 5. Zink
sampai dengan Infa 1 Tab.20 mg
dialisa dilakukan Zink

TERAPI KELAS
TERAPI
34
18.2 LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL

4. Ringer laktat Lar. Inf. Btl 500 ml
1. Glukosa R.Maks: 3 btl,kecuali
Ringer laktat Otsu 2 pada pasien
Glukosa Inf.5% btl. 100 ml Otsu RL Sanbe 1 DHF,Dehidrasi dan
Ecosol D5 Sanbe 1 R.Maks: 3 btl/hari RL pasien operasi
Glucosa Inf.5% btl. 500 ml Jangan softbag dulu

Otsu D5 Ostuka 2 R.Maks 3 btl/hari
Wida D5 Wida 1 5. Kalium klorida Inj 7.46%,vial 25 ml
Inf.D5 Sanbe R.Maks: 4 vial/hari
Kalium klorida otsu 1
Glucosa Inf. 5% btl. 500 ml Otsu KCL
Wida D10 Wida 1 R.Maks. 3 btl/ hari
Glucosa Inf.40% btl 25 ml

Otsu D40 otsuka 1 R.Maks: 3 btl/hari 6. Natrium bikarbonat Inj 8.4%, vial 25 ml
R.Maks: 6 vial/hari01
Natrium bikarbonat Otsu 1
2. Natrium Klorida Inf. 0.9%, btl 100 ml Mylon
Natrium Klorida
Ecosol NS sanbe 1 7. Kombinasi
3. Natrium klorida Karbohidat

Lar.infus,btl 500ml
NS WIDA WIDA 1 Lar.0.9%, btl 500 ml Komb: Dextrosa 5%,
NS Sanbe 2 R.Maks : 3 Natrium Klorida0,9%
NS otsu Otsu 2 btl/hari,kecuali untuk
pasca operasi TUR Otsu-D5 NS OTSU 1 R.Maks : 3 btl/hari
prostat,operasi buli- Wida D5-NS WIDA 1
buli, DHF,Dehidrasi

TERAPI KELAS
TERAPI
35
8. Komb:Dextrosa5% Lar.infus, btl.500ml 11. Komb (tiap L): Lar.infus,btl.500ml
Natrium Klorida 0,45% Nacl 2,34 g, KCl 0,75 g,

Na Laktat 2,24 g,
Otsu D5,1/2 NS OTSU 1 R.Maks : 3 btl/hari Dextrosa Anhidrat 27g
Infusan D5 + NS SP SANB 1
Wida D5-1/2 NS WIDA 1 Tridex 27 A SANB 1 R.Maks: 3 btl/hai
KA EN 3 A OTSU 1
9. Komb:Dextrosa5%, Lar.infus, btl.500ml 12. Komb (tiap L): Lar.infus,btl.500ml
NatriumKlorida 0,225% Nacl 1,75 g, KCl 1,5 g,

Na Laktat 2,24 g,
Otsu D5,1/4 NS OTSU 1 R.Maks : 3 btl/hari Dextrosa Anhidrat 27g
Infusan D5 + 1/4 NS SP SANB 1
Wida D5-1/4 NS WIDA 1 Tridex 27 B SANB 1 R.Maks: 3 btl/hari
KA EN 3 B OTSU 1
Wida HSD WIDA 2
10. Komb:Dextrosa 2,5%, Lar.infus, btl.500ml 13. Komb: Lar.infus,btl 500ml

Fruktosa 60g
NatriumKlorida 0,45% Glukosa 33 g,
Xylitol 30 g
Otsu-D 2,5, NS OTSU R.Maks : 3 btl/hari
WIDA 2 A WIDA Triofusin 500 KALB 1 R.Maks : 2 btl/hari
KELAS KELAS
TERAPI TERAPI
36
14. Kombinasi Asam

Amino Lar. Infus, btl 250ml 17. Komb (tiap L):
Lar.infus, btl.500ml
Asam Amino 50 g/L,
Komb(tiap L): D.Sorbitol 100 g/L,
Asam Askorbat (Vitamin
Asam Amino Esensial C) 0,4 gr/L,
18 g, Histidin 69 g Inositol 0,5 g/L,
Nikotinamida
Eas Pfimmer FINNU 2 R.Maks : 1 btl/hari (Niasinamida)0,06 g/L,
Piridoksin HCL
15. Komb: Lar. Infus, btl 500 ml (Vitamin B6) 0,04 g/L,
Hanya untuk pasien Riboflavin Natrium
AsamAmino100g Dengan sirosi hati Fosfat 2,5 mg/ml,
Xylitol,Vitamin dan hepatic failure Rutosid (Rutin) 0,4 g/L,
Mineral Mineral
( Ni 15,7,Na 2 mEq
Asetat 120 mEq) Aminofusin L 600 KALB 1 R.Maks : 2 btl/hari
Aminoleban OTSU 1 R.Maks : 1 btl/hari 18. Komb : Lar.infus,btl. 500ml

Comafusin Hepar FINNU
Asam Amino
Rantai Cabang Kadar
16. Komb (tiap L): Lar. Infus, btl 500 ml Tinggi, Asam Amino
Aromatik Kadar Rendah,
Asam Amino 100mg, Natrium Klorida
Nitrogen15,7mg,Natrium
2 mEq,Asetat 120 mEq Aminofusin Hepar KALB 1 R.Maks : 1 btl/hari
Kalbamin FINU 2 R.Maks : 2 btl/hari

Amiparen OTSU
KELAS KELAS
TERAPI TERAPI
37
19.1 PREPARAT MATA SISTEMIK

19. Elektrolit La.infus, btl 500ml
1. Asetazolamid Tab.250 mg
Komb : Na 140 mEq, R.Maks : 90 tab/bln
K 4 mEq, Cl 109 mEq, Glaucon CEND 1
Asetat 28 mEq R.Maks : 3 btl/hari Hanya untuk kasus
Infusan Ring-AS SANB 1 2. Asiklofir Keratitis
Asering OTSU 1 herpetiformis
Salep mata 30mg/g,
20. Larutan Nutrisi Tube 3,5 g
Asiklofir R.Maks :1 tub/kasus
Komb (tiap L): Hanya untuk pasien
yang tidak Temiral SANB 1 Salep mata 30 mg/g,
Na 100 mEq, K 18 memungkinkan Tube 4,5 g
mEq,Ca 4 mEq, Mg 6 pemberian nutrisi Hervis CEND 1 R.Maks: 1 tub/kasus
mEq,Cl 90 mEq,Asetat secara enteral dan
38 mEq,Sobitol 50 g sangat memelukan 3. Gentamisin
nutrisi parenteral
Gentamisin Salep mata 0,3%,
Futrolit SANB 1 Lar.infus , btl 500ml Tube 3,5 g
Tutofusin Ops KALB 1 R.Maks : 3 btl/hari Genoint Salep Mata ERLA 1 R.Maks:1 tube/kasus
Hanya untuk kasus

Komb: 4. Natamisin Candidiasis pada
Ulkus cornea
Glukosa 7,5%, Natamisin Tts.mata 5%,strip 5
Elektrolit + Zn tube@0,6ml
Aminofluid 1000ml OTSU 1 Lar.infus, Dual Natacen MD CEND 1 R.Maks:1 strip/kasus

Chamber Bag 500ml Vasacon antialergi
R.Maks : 2 bag/hari

KELAS TERAPI
TERAPI
19. PREPARAT MATA
38
5. Tobramisin Tts.mata 3 mg/ml,

Strip 5 tube@0,6 ml 8. Oksitetrasiklin
Tobramisin R.Maks:1 strip/kasus
Oksitetrasiklin
Tobro MD CEND 1 Tts.mata 3mg/ml,
Bralifex SANB 1 Botol plastik 5ml Oxytetracyclin KIFA 1 Salep Mata 1%, tube
R.Maks:1 btl/kasus 3,5g
R.Maks: 1tube/kasus
6. Ofloksasin 19.2 MIDRIATIK
Ofloksasin 1. Atropin Sulfat

Floxa MD CEND 1 Tts.mata 3mg/ml,
Strip 5 tube@0,6ml Atropin Sulfat
R.Maks:1 strip/kasus Cendo Tropin 0,5% MD CENDO 1 Tts.mata 0,5%, strip

Efricel 5 tube @0,6ml
7. Levofloksasin Hanya untuk post
Operasi katarak,
2. Homatropin
Tidak dapat
diberikan sebagai
Homatropin Tts.mata 20mg/ml,
profilaksis pada
btl. 5ml
operasi katarak
Homatro CENDO 1 R.Maks: 1btl/kasus
Tts.mata 5mg/ml,btl. 1. Tropikamid
Levofloksasin Plastik 5ml
Tropikamid
Levocin ED SANB 1 R.Maks:1 tube/kasus Cendo Mydriatil 1% CENDO 1 Tts.mata 1%,btl 5ml
R.Maks: 1btl/kasus
KELAS KELAS
TERAPI TERAPI
19.2.3 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA
39

1. Timolol KELAS
Tts.mata 0,25%, btl 5ml TERAPI
Timolol R.Maks: 2btl/kasus Untuk lubrikan mata
CENDO 1 3. Komb (tiap ml):
Thymol 0,25% Tts.mata 0,5%,btl 5ml Poli Vinil pirolidon 20,0
R.Maks: 2btl/kasus mg/ml, Vitamin A, Na
Timolol CENDO 1 Hialuronat, Nacl,
Cendo Thymol 0,5% Natrium dihidogen
19.2.4 PREPARAT MATA LAIN fosfat
Protagenta MD CENDO 1 Tts.mata, strip 5
tube@0,6ml
1. Komb:
Vitamin mata
Oftalvit (eyevit) lapi
Natrium Klorida 8,664
mg,Kalium Klorida Tts,mata,btl 15ml
1,32mg 20-OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN
20.1 ANTIBAKTERI TELINGA
Cendo Lyteers CENDO 1 R.Maks : 1btl/kasus
Eyefresh 1. Kloramfenicol
Hyalub Kloramfenicol Tts.telinga 3%, btl

Oculenta vitamin Chloramphenicol ERLA 1 5ml
Cyloxan R.Maks: 1btl/kasus
Lycoos salep
2.Ofloksasin
Ofloksasin
2. Komb :
Tarivid Otic Solution KALB 1 Tts.telinga 3mg/ml,
Hidroksi Propil Metil btl 5ml
selulosa 5mg, R.Maks: 1btl/kasus
Oksimetazolin Hcl 20.2 KORTIKOSTEROID NASAL
0,25%, Vitamin A Tts.mata, strip 5tube
palmitat 1000IU @0,6ml
Asthenof MD CENDO 1 R.Maks:1 strip/kasus
40
40mg
1. Flutikason Pemberian 1 kali
Furoat sehari Otopain tetes telinga INTR 1
Flutikason Furoat Nasal spray 27,5
Avamys GLAX 2 mcg/spray, btl@120
dosis
R.Maks: 1btl/kasus
KELAS KELAS
TERAPI TERAPI
20.3 PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN LAINNYA 21. OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS
21.1 OKSITOSIK
1. Karbogliserin
Karbogliserin Tts.telinga 10%, btl 1. Metilergometrin

5ml CAPR 1 Tab salut 125mcg
Karbogliserin APTK 1 R.Maks: 1btl/kasus Bledstop (Maleat)
2. Oksitosin
2. Oksimetazolin Tts.hidung 0,025%,
HCL btl 10ml Oxytocin ETHI 2 Inj.10IU/ml, amp 1ml
Oksimetazolin HCl R.Maks: 1btl/kasus Induxin KALB 2 R.Maks: 5amp/hari
Iliadin Kinder MERC 2 Tts.hidung

Iliadin Spray MERC 1 0,050%,btl 10ml 3. Magnesium
R.Maks: 1btl/kasus Sulfat
3. Komb (tiap ml): Tts. Telinga, btl 8ml Magnesium Sulfat

polimiksin BSO4 Otsu MgSO4 20 OTSU 1 Inj.20%, amp 25ml
10.000IU, Penggunaan tidak
Neomisin SO4 lebih dari 10 hari Otsu MgSO4 40 OTSU 1 Inj.40%, amp 25ml
5mg, R.Maks: 1btl/kasus
Fludrokortison 21.2 RELAKSAN UTERUS
asetat 1mg,
lidokain HCL
41
3. Fluoxetine HCL Untuk:

1. Isoksuprin HCl a.Depresi mayor
Fluoxetine HCL b.Gangguan
Isoksuprin HCl Prestin 20 PROM 2 obsessive
Hystolan 20 DEXA 1 Tab. 20mg compulsive
R.Maks: 20tab/kasus kaps.20 mg
R.Maks: 30tab/bln
KELAS KELAS
TERAPI TERAPI
22. PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 4. Sertaline HCL Hanya untuk kasus
depresi tanpa
1. Klobazam Sertalin HCL riwayat mania, kasus
Sertalin PFIZ 1 MDD (Major
Klobazam Tab.10mg Depressive
Clobazam OGB 1 R.Maks: 60tab/bln Disorder) unipolar.
Harus direspkan
2. Lorazepam oleh spesialis
kejiwaan
Lorazepam 1 Tab.salut 2 mg
Merlopam 2 MERS R.Maks; 30tab/bln Tab.50mg
22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA
23. OBAT SALURAN CERNA
1. Amitriptilin 23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS
Amitriptilin Tab.salut 25mg 1. Antasida

Amitriptyline INFA 1 R.Maks: 60tab/bln Komb:
Magnesium Hidroksida
2. Diazepam (MgOH2) 200mg
Diazepam Tab. 5mg Antasida KIFA 1 Tab.kunyah

Valisanbe SANB 1 Antasida DOEN SANB 1
42
2. Ranitidin
Raniidin
Ranitidin OGB 1 Tab.150mg
Ranitidin
Ranitidin OGB 1 Inj 50mg/2ml, amp
2ml
KELAS R.Maks: 4 amp/hari
TERAPI
Antasida NO KELAS TERAPI-OBAT PABRIK GRADE CATATAN

Komb: aluminium KELAS
Hidroksida 200mg, TERAPI
Magnesium Hidoksida
150mg dan Simetikon 3. Omeprazol
50mg
Omeprazol
Antasida DOEN OGB 1 Tab.kunyah Omeprazole 20mg INFA 1 Kaps.20mg
Untuk terapi jangka
Antasida pendek pada kasus
Komb (tiap ml): tukak lambung,
aluminium Hidroksida tukak duodenum
200mg, Magnesium dan refluks
Hidroksida 200mg, esofagitis. Diberikan
Simetikon 50mg 1jam sebelum
Susp.btl 100ml makan.
Dexanta DEXA 1 R.Maks: 1btl/kasus R.Maks; 4
Farmacrol minggu/kasus
plantacid Omeprazol
Omeprazole HEXP 1 Serb.inj 40mg, Vial
pelarut 10ml
Untuk pasien IGD
atau rawat inap
43
dengan riwayat
pendarahan saluran 6. Sukralfat Tidak dianjurak
cerna. penggunaan untuk
R.Maks: 3 amp/hari, Sukralfat anak-anak
maks 3hari Sukralfat OGB 1
Mucogard ETHI 2 Susp.500mg/5ml,btl
Episan SANB 2 100ml
4. Pantoprazol 7. Rebamipid
Pantoprazol Rebamipid
Pantoprazole Inj40mg MBFA 1 Inj 40mg, vial Rebamipid OGB 1 Tab.100mg
Hanya untuk rawat Rebamid Lapi 2 R.Maks : 3 tab/hari
inap

KELAS
KELAS OBAT
TERAPI
TERAPI
23.2 ANTIEMETIK
5. Lansoprazol
1. Dimenhidrina
Lansoprazol t
Lansoprazole HEXP 1 Kaps. 30mg
Loprezol KIFA 1 Untuk terapi jangka Dimenhidrinat Tab.50mg
Lasgan SANBE 1 pendek pada kasus Dimenhidrinat OGB 1
tukak lambung, Dramamine SOHO 1
tukak duodenum Antimo 1
dan refleks 2. Domperidon
esofagitis. Diberikan
1 jam sebelum Domperidon
makan Vesperum IFARS 1 Tab.10mg
R.Maks;4
minggu/kasus
44
3. Domperidon 6. Ondansetron
Domperidon OGB 1 Sir.5mg/5ml, btl 60ml Ondansetron

Vesperum IFARS 1 Ondansetron OGB 1 Tab.4mg
Sediaan tablet :
Domperidon Hanya untuk muntah
Vesperum IFARS 1 Drop 5mg/ml, btl 15ml pada pemberian
4. Klorpromazin Tab.salut 100mg kemoterapi
(HCL) Ondansetron
Klorpromazin Inj. 50mg/2ml (HCL), Ondansetron 8mg OGB 1 Tab.8mg
Cepezet 100mg MERS 1 amp 2ml Sediaan tablet :
a.Untuk agitasi akut Hanya untuk muntah
Klorpromazin b.Untuk kasus pada pemberian
Cepezet injeksi MERS 2 kedaruratan psikiatrik kemoterapi
(tidak untuk Inj.2mg/ml,amp 2ml
pemakaian jangka Ondansetron OGB 1 Sediaan injeksi :
panjang) Ondansetron Hanya untuk
mencegah muntah
pada pemberian
kemoterapi yang
NO KELAS TERAPI-OBAT PABRIK GRADE CATATAN highly emetogenic
KELAS
TERAPI
5. Metoklopramid NO KELAS TERAPI-OBAT PABRIK GRADE CATATAN
KELAS
Metoklopramid TERAPI
Sotatik FAHRE 1 Tab.10mg 7. Ondansetron
NHEIT 1
Ondansetron Tab.4mg
Metoklopramid SOHO 2 Inj.5mg/ml (sebagai Ondansetron 4 mg OGB 1 Sediaan tablet :
Primperan HCL), amp 2ml Hanya untuk muntah
R,Maks : 10 pada pemberian
amp/kasus kemoterapi
Ondansetron
Ondansetron 8 mg OGB 1 Tab.8mg
Sediaan tablet :
Hanya untuk muntah
45
pada pemberian R.Maks : 5

kemoterapi Supp/kasus
8. Komb : 23.4 ANTISPASMODIK

Pyrathiazine 1. Hiosin N-Butil Br
Chlorotheophyllinate,
Vit B6 Hiosin N-Butil Br
Scopma IFARS 1 Tab.10mg
Anvomer B6 Dexa 1 Tab.
23.3 ANTIHEMOROID Hiosin N-Butil Br
Scopamin IFARS 1 Inj, 20mg/ml, amp
1.Komb : Lithospemi
1ml
adix Extractum,
R.Maks : 5 amp/hari
Benzokain, Dibukain
HCL, Difenhidramin
HCL, Cetimide 2. Komb :
Borraginol N TAKE 1 Supp. Klinidium Br,
ardium R.Maks : 5 Klordiazepoksid
Supp/kasus
Braxidin SANBE 1 tab

KELAS
TERAPI
2.Komb : Bismut
KELAS
Subgalat 150mg,
TERAPI
Heksaklorofen 2,5 mg,
Lidokain 10mg, Seng 23.5 OBAT DIARE
Oksida 120mg
Antihemoroid KIFA 1 Supp.

46
1. Activated Attapulgit
2. Komb :
Activated Attapulgit Tab.600mg Gliserin, Liquid
Neo Diaform CORSA 1 Parafin dan
Phenolphtalein
Emulsi/susp,btl.60m
Kompolax IFARS 1 g
2. Komb (pe 15ml) : Laxadin GALE 1 R.Maks : 1btl/kasus
Kaolin 700mg, Pektin Susp,btl 120 ml

66mg
Neo Kaolana SANBE 2 R.Maks : 1btl/kasus
23.7 OBAT SALURAN CERNA LAINNYA
23.6 KATARTIK
Hanya untuK :
1. Bisakodil Untuk obstipasi 1. Asam a. Hepatitis
Tab.5mg Ursodeoksikolat kolestasis
Bisakodil b. hepatitis kronik
Laxana IFARS 1 R.Maks : Asam Ursodeoksikolat akut
Dulcolax tab BOEH 2 15 tab/kasus Asam Ursodeoksikolat c. batu empedu
Urdahex DANK 1 dengan diameter
<20mm
Bisakodil BOEH 1 Supp.5mg
Dulcolax supp R.Maks : Kaps.250 mg
3 Supp/kasus
Bisakodil R.Maks : 90 kaps/bln
Dulcolax supp Adult BOEH 1 Supp.10mg
R.Maks :
3 Supp/kasus

KELAS
NO KELAS TERAPI- PABRIK GRAD CATATAN
TERAPI
KELAS OBAT E
TERAPI
24.OBAT SALURAN NAPAS
47
24.1 ANTI ASMA

1. Aminofilin Salbutamol
Sir.2mg/5ml, btl 100ml
Aminofilin KIMIA Tab.200mg Salbutamol sirup OGB 1
Erphapylin FARMA 1
Aminofilin OGB 1 Inj 24 mg/ml, amp 10 ml

Aminofilin
2. Salbutamol
2. Salbutamol Nebules, vial @2,5mg
Salbutamol Hanya untuk:
Salbutamol OGB 1 Tab 2 mg Salbutamol a.Serangan asma akut
Ventolin Nebules GLAX 1 b. bronkospasme yang
Salbutamol menyertai PPOK
Salbutamol OGB 1 Tab 4 mg c. SOPT (Sindom
3. Salbutamol Inh. 100mcg/puff,tbg @ 200 Obstruksi Pasca
dosis Tuberkulosis
Salbutamol Hanya untuk:
Ventolin Inhaler GLAX 1 a.serangan asma akut R.Maks : Hari pertama 8
b.bronkospasme yang vial/hari.
menyertai PPOK Selanjutnya maks 4
c.SOPT (Sindrom Obstruksi vial/hari.Kasus di ICU
Pasca Tuberkulosis) maks 10 vial/hari
- asma persisten ringan- 3. Teofilin
sedang, SOPT
R.Maks : 1 tbg/bln Teofilin
- asma pesisten berat dan Retaphyl SR KIFA 1 Kapl.SR 300mg
PPOK R.Maks : 30 tab/bln
R.Maks : 2 tbg/bln

KELAS OBAT
TERAPI NO KELAS TERAPI-OBAT PABRIK GRAD CATATAN
KELAS E
TERAPI
48
4. Terbutalin Turb 0,5 mg, tbg @100 7. Komb : Inh. 160/4,5 mcg, tbg @
Sulfat dosis 60 dosis
Hanya untuk serangan Budesonide-
Terbutalin Sulfat asma akut dan / atau Formoterol (Fixed a. Untuk maintenance
Bricasma ASCA 1 PPOK Combination) pasien asma > 6
Turbuhaler R.Maks : 1 tbg/bln tahun
b. Terapi simptomatik
5. Fenoterol HBr Hanya untuk serangan pada pasien dengan
asma akut Symbicort Turb 160 ASCA 1 PPOK berat.
Fenoterol HBr - Asma persiten ringan-
Berotec MDI BOEH 1 Inh1. 100 mcg/puff, tbg sedang
@200 dosis (10 ml) R.Maks : 2 tbg/bln
R.Maks : 1 tbg/bln - Asma persiten berat
6. Budesonide Inh. 200 mcg/puff, tbg R.Maks : 3 tbg/bln
@100 dosis
Budesonide Tidak untuk serangan 8. Fluticasone Tidak untuk maintenance
asma akut Propionat terapi asma
Pulmicort ASCA 1 - Asma persiten ringan-
Turbuhaler sedang Nebules 0,5 mg, amp 2
R.Maks : 1 tbh/bln Fluticason ml
- Asma persiten berat Propionat R.Maks : hari pertama
R.Maks : 2 tbg/bln maks 5 vial/hari.
Resp 0,25 mg/ml, amp Flixotide nebules GLAX 1 Selanjutnya 2 vial/hari
2 ml
Hanya untuk serangan 9. Komb :
asma akut
R.Maks : hari pertama Flticasone Tidak diberikan pada
Budesonide maks 5 vial/hari Propionat kasus asma akut
Pulmicort Resp ASCA 1 Selanjutnya 2 vial/hari 50 mcg,Salmeterol
0,25 mg/ml Xinafoate 25 mcg
NO KELAS TERAPI- PABRIK GRAD CATATAN

KELAS OBAT E NO KELAS TERAPI-OBAT PABRIK GRADE CATATAN
TERAPI KELAS
TERAPI
49
Seretide Inhaler 50 11. Procaterol
Komb : Procaterol Sir. 5 mcg/ml, btl 60

Fluticasone ml
Propionat 100 mcg, Meptin syrup OTSU 1 Hanya untuk :
Salmeterol Xinafoate Inh. 50 mcg/puff, tbg a. Asma bronkhial
50 mcg @120 dosis b. Bronkhitis akut
dan kronik
Seretide Diskus 100 GLAX 1 R.Maks : 1 tbg/bln c. Emfisema paru
R.Maks : 1 btl/kasus
Komb : 24.2 PPOK
Fluticasone
Propionat 1. Tiotropium Br
250 mvg, Salmeterol Diskus 100 mcg/puff,
Xinafoate 50 mcg Tbg @60 dosis Tiotropium Br Kaps. 18 mcg/dosis
+ handihaler
Seretide Diskus 250 GLAX 1 R Maks : 1 tbg/bln Spiriva Handihaler BOEH 1 R.Maks : 3 paket/bln
(1 paket berisi 1
Diskus 250 mcg/puff, handihaler dan 10
Tbg @60 dosis kaps)
R.Maks : 1 tbg/bln
10. Komb : Hanya untuk : 24.3 ANTITUSIF
a. Serangan asma akut 1. Kodein (HCl/Fosfat)
Ipratropium b.Bronkospasme
Br 0,52 mg, yang menyertai Kodein (HCl/Fosfat) KIFA 1 Tab. 10 mg
Salbutamol Sulfat PPOK Codein
3,01 mg c. SOPT (sindrom
obstruksi Pasca Kodein (HCl/Fosfat) KIFA 1 Tab. 20 mg
Combivent nebu BOEH 1 Tuberkulosis Codein
KELAS KELAS
TERAPI TERAPI
50
24.4 EKSPEKTORAN 25. VITAMIN DAN MINERAL

1. Ambroksol HCl 1. Asam Askorbat
Ambroksol HCl Asam Askorbat

Ambroxol OGB 1 Tab 30 mg (Vitamin C)
syrup
Vitamin C KIFA 2 Tab.50mg
2. Obat Batuk Hitam

(O.B.H) 2. Calcitriol Hanya untuk
penyakit ginjal pada
Obat Batuk Hitam Calcit 0,25 1 level CKD4 ke atas
(O.B.H) (Pemerikasaan kada
OBH 100 IKAP 1 Sir. btl 100 ml Bonesco 1 kalsium ion 1,1-2,5
OBH Berlico BERLIC 2 mmol)
Kaps. Lunak
0,25mcg
24.5 OBAT SALURAN NAFAS LAIN R.Maks :
- Anak anak 1x1 tab,
1. Komb : maks 30 tab/bln
- Dewasa 1x2 tab,
Noskapin 10mg, CTM maks 60 tab/bln
2mg, GG 50mg,
Parasetamol 500mg, 3. Kalsium Laktat
Fenilpropanolamin HCL Tab.
15mg Kalsium Laktat
Calcifar IFARS 1 Tab.500mg
Paratusin DAVA 2 Novakal NOVA 1
vectrin

KELAS TERAPI
TERAPI
51
4. Asam Folat 8. Vitamin B

Kompleks
Asam Folat
Starfolat DEXA 2 Tab.400mcg Vitamin B Kompleks OGB 1 Tab.
Asam Folat
Anelat IFARS 1 Tab.1mg
9. Komb :
5. Tiamin HCL Ca Hidrogen Fosfat
(Vitamin B1) Dihidrat 500mg,
Colecalcifeol 133 IU
Vitamin B1 OGB 1 Tab.50mg
Cavit D3 MERC 2 Tab.
R.Maks : 30tab/bln
10. Komb :
6. Piridoksin HCL Vit B1 100mg, Vit B6
(Vitamin B6) 200mg, dan Vit B12
250Mcg Tab.
Vitamin B6 OGB 1 Tab.10mg
Neurodex DEXA 1 R Maks : 30 tab/bln
7. Sianokobalamin 11. Komb (pe amp) :

(Vitamin B12)
Vit B1 100mg, Vit B6
Vitamin B12 OGB 1 Tab.50mcg 100mcg, Vit B12 Inj, amp 3ml
5.000 mcg
Sohobion ETHI 1
Neurobion 5000 MERC 1
KELAS KELAS
TERAPI TERAPI
52
12. Komb : Vita A 27. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

2400 IU, Vit B1 27.1 IMMUNOSUPRESAN
4mg, Vit B2
1,2mg, Vit B6 1. Mycophenolate Hanya untuk
1,2mg, Vit B12 Morfetil mencegah reaksi
4mcg, Vit C penolakan pada
60mg, Vit D Cellcept ROCH 2 kasus transplantasi
600IU, organ
Nikotinamid Tab.500mg
16mg, Ca 27.2 ANTI HORMON
Pantotenat 6mg, Sir,btl 60ml 1. Leuprorelin Asetat Serb.inj 1,88mg,vial
Kolin 12mg, Untuk endometriosis
Inositol 12mg, Leuprorelin Asetat pada pasien dengan
Ca Glukonat Tapros 1,88 TAKE 2 BB <50kg
300mg, Ca R.Maks : 1 Vial/bln;
Hipofosfit 20mg, Maksimal 6 vial/
Na Hipofosfit kasus
20mg, L-Lisin
HCL 200mg Leuprorelin Asetat Inj. 3,75 mg/vial
Endrolin KALBE 2 a.Untk kanker
Elkana SANBE 1 payudara pada pre
menopause dengan
26.OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF pemeriksaan
1. Donepezil HCL Tab.5mg Estrogen Receptor
R Maks : 1 tab/hari, (ER)/Progesteron
Aricept EISA 2 dapat ditingkatkan Receptor (PR)positif.
hingga 2 tab/hari R.Maks : 1 vial/bln
setelah 1 bulan b.Untuk
pemberian endometriosis
Lakukan evaluasi R.Maks : 1 vial/bln;
setelah pemberian Maksimal 6 vial/
selama 3 bulan kasus
KELAS KELAS
TERAPI TERAPI
53
2. Tamoksifen Untuk Kanker 3. Capecitabine Untuk kanker

payudara pada pre saluran cerna dan
Tamoksifen dan post menopause Capecitabine payudara
Tamofen 20 KALBE 2 dengan pemeriksaan Xeloda ROCH 1 FCT.500mg
Estrogen Receptor R.Maks :
(ER)/ Progesteron 2500mg/m2/hr
Receptor (PR) selama 2 minggu
positif. 4. Carboplatin Inj.450mg/45ml, vial
Tab 20mg 45ml
R.Maks : 30 tab/bln Carboplatin R.Maks : Tergantung
27.3 SITOKSIK Carboplatin DANK 2 AUC (Area Under the
1. Asam Ibandronat Untuk : Curve)
a.Hiperkalsemia
Asam Ibandronat akibat keganasan
Bondronat ROCH 2 b.Metastase tulang
inj.6mg/6ml, vial 6ml 5. Cisplatin
R.Maks : 1 vial/bln
Cisplatin Serb.inj. 10mg/10ml,
Cisplatin DANK 2 vial
2. Bleomisin Untuk squamous R.Maks : infus i.v
cell carcinoma pada 100mg/m2/hari dosis
Bleomisin daerah kepala dan tunggal 20mg/m2/hr
Bleocid KALB leher, serviks, 5 hari berturut turut
oesophagus, penis,
testis, kulit, paru, Cisplatin Serb.inj 50mg/50ml,
glioma, Non- Cisplatin DANK 2 vial
Hodgkin Limfoma, R.Maks : infus i.v
plerodesis 100mg/m2/hari dosis
Ser inj 15mg, amp tunggal 20mg/m2/hr
5 hari berturut turut

KELAS
KELAS
TERAPI
54
6. Dakarbazin Untuk melanoma 8. Doksorubisin Serb.inj.10mg/5ml,

malignan metastatik, vial 5ml
Dakarbazin sarkoma dan Doksorubisin R.Maks : Dosis
Dacarbazin OGB 2 penyakit hodgkin Doxorubicin SANB 1 kumulatif maksimum
HCL10mg (Seumur hidup):
Seb.inj.200mg/20ml 500mg/m2
7. Docetaxel Untuk kanker kepala
dan leher, paru, Serb.inj.50mg/25ml,
Docetaxel payudara, ovarium vial 25mlR.Maks :
Brexel KALB 1 dan prostat Doksorubisin Dosis kumulatif
Doxoubicin SANB 1 maksimum (Seumur
Inj. 20mg/0,5ml, vial hidup): 500mg/m2
0,5ml 9. Epirubicin Serb.inj.10mg/5ml,
R.Maks : Untuk vial 5ml
kombinasi : Epirubicin Dosis kumulatif
75mg/m2 setiap 3 Epirubicin KALB 1 Maksimum 750mg/m2
minggu, Untuk
monoterapi : Serb.inj.50mg/25ml,
100mg/m2 setiap 3 vial 25ml
minggu. Dosis kumulatif
Epirubicin Maksimum 750mg/m2
Docetaxel Epiubicin KALB 1
Brexel KALBR 1 Inj. 80mg/2ml, vial 10. Fluorourasil Untuk kanker kepala
2ml dan leher, saluran
R.Maks : Untuk Fluorourasil cena, payudara, lehe
kombinasi : Curacil KALB 2 ahim dan kanke
75mg/m2 setiap 3 serbiks
minggu, Untuk Inj.500mg/10ml, vial
monoterapi : 10ml
100mg/m2 setiap 3 R.Maks :
minggu. 1000mg/m2/hari,
selama seminggu
TERAPI KELAS
TERAPI
55
11. Hidroksi Urea Untuk leukemia 14. Siklofosfamid Untuk kanker

granulositik kronik, payudara, limfoma
Hidroksi Urea trombositosis malignum, leukemia
Hydroxyurea Medac DIPA 1 esensial, polisitemia akut dan kronik,
vera, dan thalasemia kanker ovarium dan
Tab.500mg sebagai
R.Maks : imunosupresan
40mg/kgBB/hari
selama 30 hari Siklofosfamid Serb inj 200mg/ml,
Cyclovid 200mg NOVE 2 vial 1ml
Endoxan TMIN 2 R.Maks : 750mg/m2
12. Metotreksat Siklofosfamid

Cyclovid 500mg NOVE 2 Serb inj 500mg/ml,
Metotreksat Serb.inj.50mg/2ml, Endoxan TMIN 2 vial 1ml
Metotrexate Kalbe KALB 2 vial 2ml R.Maks : 750mg/m2
R.Maks : 12 ibu
mg/m2/hari Siklofosfamid
Cyclovid 500mg NOVE 2 Serb inj 1000mg/ml,
Endoxan TMIN 2 vial 1ml
R.Maks : 750mg/m2
13. Paclitaxel 15. Trastuzumab Untuk kanker
payudara metastase
Paclitaxel Inj.100mg/16,67 ml, Trastuzumab dengan hasil
Paclitaxel DANK 2 vial 16,67ml Herceptin ROCH 2 pemeriksaan HER2
positif 3 (+++) atau
R.Maks : 175 FISH positif
mg/m2/kali setiap 3
minggu Inj 440 mg/20ml, vial
20ml
R.Maks : 14 x
pemberian
KELAS KELAS
TERAPI TERAPI
56
16. Vinkristin Serb. Inj. 1mg/ml, 1. Fentanil Inj. 0,05mg/ml,

vial 1ml (Sbg.Sitrat), amp 10ml
Vinkristin R.Maks : 1,2 mg/m2 Fentanil Injeksi : untuk nyeri
Vinkristine kalbe KALB 2 setiap 5 hari. Kecuali Fentanyl KIFA 1 kronik berat yang
untuk leukemia tidak dapat diatasi
maks 3 tahun. dengan analgetik non
narkotik pada waktu
Vinkristin Serb. Inj. 2mg/ml, pembedahan
Vinkristine kalbe KALB 2 vial 2ml R.Maks : 5 amp /kasus
R.Maks : 1,2 mg/m2 Patch 12,5mcg/jam
setiap 5 hari. Kecuali Fentanil Patch : untuk pasien
untuk leukemia Durogesic yang menderita nyeri
maks 3 tahun. KIFA 2 berat karena kanker
dimana pasien tidak
17. Vinblastin Hanya untuk indikasi memungkinkan untuk
Limfoma Malignum diberikan analgesik
(Hodgkins), kanker secara oral
testis stadium lanjut
(termasuk gem cells Fentanil Patch 25mcg/jam
carcinoma), kanker Patch : untuk pasien
kandung kemih, Durogesic KIFA 1 yang menderita nyeri
histiositosis dan berat karena kanker
melanoma dimana pasien tidak
Vinblastin memungkinkan untuk
Vinblastin APTK 2 Serb.inj.10mg/10ml diberikan analgesik
(sbg sulfat), vial secara oral
10ml
R.Maks : 2 minggu
sekali atau 12x
pemberian per 6
bulan

NO KELAS TERAPI-OBAT PABRIK GRAD CATATAN KELAS OBAT
KELAS E TERAPI
TERAPI
28.ANALGESIK NARKOTIK
57
Patch 50mcg/jam 3.Petidin HCL Hanya untuk severe

Fentanil KIFA 2 Patch : untuk pasien yang acute pain (nyeri akut
Durogesic menderita nyeri berat berat) yang tidak
karena kanker dimana respon dengan
pasien tidak pemberian analgetik
memungkinkan untuk oral. Tidak untuk nyeri
diberikan analgesik secara kanker.
oral Petidin HCL Inj.50mg/ml (HCL),
2. Morfin Tab.10mg Pethidin KIFA 1 amp 2ml
Sulfat Tablet : untuk nyeri kronik R.Maks : 2amp/hari
berat pada kanker 29.PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
Morfin Sulfat MBFA 2 R.Maks : 60 tab/bln 29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER
MST Continus 1. Albumin Serum Inj.20%, 100ml
Tab.15mg Normal R.Maks : 100 cc/hari,
Tablet : untuk nyeri kronik 300 cc/minggu
berat pada kanker Albumin Serum
Morfin Sulfat MBFA 2 R.Maks : 60 tab/bln Normal
MST Continus Plasbumin DIPA 1
Tab.30mg 2. Hidroksi Etil a.Hanya untuk terapi
Tablet : untuk nyeri kronik Starch (HES) BM hipovolemia pada pasien
berat pada kanker 200.000 yang tidak respon
R.Maks : 60 tab/bln dengan pemberian
Morfin Sulfat MBFA 2 larutan kristaloid
MST Continus Inj 10mg/ml (Sulfat), amp b.Tidak boleh diberikan
1ml pada pasien kritis
dengan sepsis.
Injeksi : untuk nyeri akut c.Tidak boleh diberikan
berat yang tidak dapat pada pasien denagn
Morfin Sulfat KIFA 1 diatasi dengan analgetik renal dysfunction.
Morfin non narkotik d. Tidak boleh diberikan
R Maks : 1 amp/hari pada pasien penyakit
hati yang parah.
NO KELAS TERAPI-OBAT PABRIK GRADE CATATAN NO KELAS TERAPI- PABRIK GRADE CATATAN
KELAS KELAS OBAT
TERAPI TERAPI
58
Hidroksi Etil Starch Lar.Infus 6%, btl 500 ml

(HES) BM 200.000 R.Maks:4 btl/Hari 1 .Atrakurium Besilat Untuk relaksasi otot
maks.2 hari. pada anestesi.
Sanbe Hest 200 SANBE 1
a.Hanya untuk terapi Atrakurium Besilat
3. Koloid Hidroksi hipovolemia pada Tramus DEXA 1 Inj.25 mg /ml, ampul
Etil Starch (HES) pasien yang tidak 2,5 ml
BM 130.000. respon dengan R.maks : 4 amp
pemberian larutan /kasus, kecuali
Widahes 130 koloid. kasuss tetanus di
b.Tidak boleh diberikan ICU.
WIDA 1 pada pasien kritis
dengan sepsis. Inj.50 mg/ml, ampul
4. Modified Fluid c.Tidak boleh diberikan 5 ml
Gelatin BM pada pasien dengan R.Maks : 2 amp/
30.000 renal dysfunction. kasus kecuali
d. Tidak boleh tetanus di ICU.
Gelofusine diberikan pada pasien 31. IMUNOGLOBIN, SERUM DAN VAKSIN
DEXA 1 penyakit hati yang 31.1. IMMUNOGLOBULIN
parah.
1. Immunoglobulin
Lar.Infus 6%, btl 500 ml
Anti tetanus BIOFARMA Untuk:
R.Maks:4 btl/Hari
( Human Tetanus 1 a .Luka baru
maks.2 hari.
Imunoglobulin) terkontaminasi pada
pasien dengan
Untuk kekurangan
riwayat vaksinasi
Cairan pada kasus
tetanus yang tidak
hipovolemik
diketahui/ tidak
Lar.Inf. 4%, btl 500ml
lengkap.
R.Maks:4btl/hari maks2
hari.
KELAS
TERAPI
KELAS
TERAPI
30. RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTRASE
59
b. Manifestasi
tetanus secara 33.1 Antiansietas Dan Hanya Dapat
klinis. Antiinsomnia (Do II) diresepkan oleh
dokter spesialis jiwa
2. Human Tetanus Inj.250 IU/ml 1.Alprazolam Hanya untuk kasus:
ig R.maks : 2 amp/ Alprazolam 0,5 KIFA 1 A.panic attack
Tetagam P DEXA 1 kasus R.maks :maks 2
minggu/kasus.
B.panic disorder
3. Hepatitis B Bayi baru lahir R maks:30 tab/bln
Immunoglobulin dengan ibu HB Tab 0,5 mg
(Human) 33.2 Antipsikosis (DO II)
31.2. VAKSIN
1. Haloperidol YARI 1 Tab 0,5 mg
1. Vaksin Rabies Haloperidol R Maks :90 tab /bln
Verorab SANO 1 Inj 0,5mg/0,5 Ml ,pfs 2. Klorpromazin MERS 1 Tab salut 100 mg
0,5 ml Cepezet 100 R.maks :90 tab/bln
R.maks:4
Dosis/kasus.
Serbuk Inj .2,5 IU/ml. Cepezet Inj MERS 1 Inj 50 ml/2ml (HCI)
32. LAIN LAIN Ampul 2 ml
1. Air Untuk Injeksi Inj Amp 25 ml a.Untuk Agitasi akut
Otsu Water Inj OTSU 1 b.Untuk kasus
kedaruratan
2. Air Untuk Irigasi Larutan Infus btl psikiatrik (Tidak
Wida WI (Unicap) WIDA 1 1000 ml untuk pemakain
jangka panjang )
3. Kalsium
Karbonat
Calos Prat Tab/kunyah 500 mg
KELAS
KELAS
TERAPI
33. PSIKOFARMAKA
60
a.Manotreapi
4. Risperidone schizophrenia
b.Adjunctive
Risperidone 1 DEXA 1 treatment pada
pasien biopolar yang
merespon pada
pemberian lithium
atau valproat .
5. Clonzapine Tab 25 mg
Clozapine 25 MERS 1 R maks :90 tab /bln
Clozapine 100` MERS 1 Tab 100 mg
R maks :90tab /bln
6. Olanzapine SAND 1 Kaps 10 mg
Olandoz 5 a.Monotrapi
Schizphrenia
b.Adjunctive
treatment pada
pasien biopolar yg
tdk merespon pada
pemberian lithium
atau valproat .
R Maks :60 tab /BtL
Kaps 10 mg
Olandoz 10 SAND 1 a.Monotrapi
Schizphrenia
b.Adjunctive
treatment pada
pasien biopolar yg
tdk merespon pada
pemberian lithium
atau valproat .
R Maks :60 tab /Bln
Satu generic maksimal 2 merk

Tablet gunakan merk
Untnuk obat poli boleh digunakan lebih dari 2 merk
Jumlah order : stok sebulan
Sekitar 500 item
61

Meeting 24aug2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Meeting 24aug2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULARIUM RUMAH SAKIT ISLAM ARAFAH JAMBI FORMULARIUM RUMAH SAKIT ISLAM ARAFAH JAMBI

NO KELAS TERAPI-OBAT PABRIK GRADE CATATAN KELAS

1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS) Ketoprofen

NO KELAS TERAPI-OBAT PABRIK GRADE CATATAN

1.3 ANTIPIRAI Midazolam

NO KELAS TERAPI-OBAT PABRIK GRADE CATATAN

TERAPI 3. ANTI ALERGI DAN ANAFILAKSIS

Cetirizine HCL Ifar 1 Drop 10mg/ml, btl

Loratadine OGB 1 Tab 10mg

NO KELAS TERAPI-OBAT PABRIK GRADE CATATAN

4. Fexofenadine R. Maks :4 amp/hari

Komb. (tiap 5ml) : Sir., btl 60ml 4.2 ANTIDOTUM KHUSUS

NO KELAS TERAPI-OBAT PABRIK GRADE CATATAN

Inj. 5 mg/ml. Amp. 2

5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI Fenitoin Na

TAB.200 mg 6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA

6.2. ANTI BAKTERI

Amoksisilin tab OGB 2 Tab 250mg

Amoksisilin syr IFARS 1 Syr.kering

NO KELAS TERAPI-OBAT PABRIK GRADE CATATAN

1. Komb : 4. Benzatin Penisillin Serbuk inj 1.200.000

Dexyclave tab INPAR 1

Claneksi syr SANBE 1

NO KELAS TERAPI-OBAT PABRIK GRADE CATATAN

7. Meropenem R/maks : 2. Oksitetrasiklin HCl

Meropenem inj Bern 1 R/maks :

Doxycycline Infa 1 Kaps .100 mg (sbg.

NO KELAS TERAPI-OBAT PABRIK GRADE CATATAN

Tiamfenicol 500 mg OGB 1 Kaps. 500 mg

Tiamfenicol 125mg/5ml Sir. Kering 125 1. Eritomisin

Kotrimoksazol (dewasa) Kifa 1 Tab 400 mg/80 mg 2. Azitromisin Pemberian jangka

Fasiprim forte Ifar 1

Azitromysin Sir.kering 200 mg/5 5. Spiramisin

Clindamycin Infa 1 Kaps. 150mg

2. Amikasin Sulfat Untuk kasus yang

NO KELAS TERAPI-OBAT PABRIK GRADE CATATAN

3. Streptomisin Siprofloksasin Inf. 2mg/ ml, btl

4. Kanamisin Hanya diberikan 2. Ofloksasin Untuk infkesi

1. Siprofloksasin Tidak diberikan 3. Levofloksasin Tidak diberikan

NO KELAS TERAPI-OBAT PABRIK GRADE CATATAN

Levofloksasin Inf. 500 mg/100ml, 2. Cefadoxil

Cefadoxil Bern 1 Sir. Kering 125 mg/5

Cellocid Dexa 1 Kapsul 500 mg

NO KELAS TERAPI-OBAT PABRIK GRADE CATATAN

2. Cefazolin Untuk profilaksis 6. Ceftazidime Tarapi lini ke-3

Ceftriaxon Inj. 1000mg, vial

NO KELAS TERAPI-OBAT PABRIK GRADE CATATAN

6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN 6.3 ANTI TUBERKULOSIS

Tab.250 mg Tab. 250 mg

2. Sulfasalazin Etambutol HCl

4.Pirazinamid 7.Komb: Tablet

PRMS 1 Maks.: 1 tab/15 kg

3. Flukonazol 6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS

Mikonazole 1. Kuinin Untuk malaria

NO KELAS TERAPI-OBAT PABRIK GRADE CATATAN

3. Komb : 6.6.2 ANTI HEPATITIS

6.6 ANTI VIRUS

Asiklovir OGB 1 Cr. 5 gr

2. Betahistine Mesilat 1. Pramipexole Hcl

NO KELAS TERAPI-OBAT PABRIK GRAD CATATAN

1.Piridostigmin Hanya dapat 3. Komb : Hanya untuk wanita

12.DIURETIK DAN OBAT KUMUR UNTUK SALURAN KEMIH 4. Spironolakton

12.1 DIURETIK Spironolakton