SURAT PERNYATAAN

PENINGKATAN STATUS JALAN POROS DESA MENJADI JALAN KABUPATEN

Pada haru ini, Senin tanggal Sembilan Belas Bulan September Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MURSIM
Jabatan : Kepala Desa
Desa : Sobontoro
Kecamatan : Balen

Menyatakan bahwa kami MENYETUJUI peningkatan status jalan dari jalan poros desa menjadi jalan
kabupaten pada ruas jalan poros desa sebagai berikut :
Ruas Jalan : Jalan Mojodadi
Lokasi : Desa Sobontoro
Kecamatan Balen
Titik Awal : Pertigaan Jalan Raya Balen
Tiitk Akhir : Perbatasan Jalan Desa Mulyoagung
Panjang Jalan : 1800 m
Lebar Jalan : 10 m
Status Tanah : Milik Desa

Bukan Milik Desa

Ket :
Konstruksi Eksisting : Paving

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan

Camat Balen Kepala Desa Sobontoro

Materai
6000

DJUANA POERWIYANTO, S.SOS, MM MURSIM

Pembina TK I
NIP. 19730105 199201 1 011
 DOKUMENTASI KEGIATAN VERIFIKASI
PENINGKATAN STATUS JALAN POROS DESA MENJADI JALAN KABUPATEN
RUAS JALAN : JALAN MOJODADI
LOKASI : DESA SOBONTORO
 SURAT PERNYATAAN
PENINGKATAN STATUS JALAN POROS DESA MENJADI JALAN KABUPATEN

Pada haru ini, Senin tanggal Sembilan Belas Bulan September Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MURSIM
Jabatan : Kepala Desa
Desa : Sobontoro
Kecamatan : Balen

Menyatakan bahwa kami MENYETUJUI peningkatan status jalan dari jalan poros desa menjadi jalan
kabupaten pada ruas jalan poros desa sebagai berikut :
Ruas Jalan : Jalan Masjid Dusun Sentul
Lokasi : Desa Sobontoro
Kecamatan Balen
Titik Awal : Perbatasan Jalan Desa Balenrejo
Tiitk Akhir : Perbatasan Jalan Desa Mulyoagung
Panjang Jalan : 1200 m
Lebar Jalan : 8m
Status Tanah : Milik Desa

Bukan Milik Desa

Ket :
Konstruksi Eksisting : Aspal, Paving dan Pedel

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan

Camat Balen Kepala Desa Sobontoro

Materai
6000

DJUANA POERWIYANTO, S.SOS, MM MURSIM

Pembina TK I
NIP. 19730105 199201 1 011
 DOKUMENTASI KEGIATAN VERIFIKASI
PENINGKATAN STATUS JALAN POROS DESA MENJADI JALAN KABUPATEN
RUAS JALAN : JALAN MOJODADI
LOKASI : DESA SOBONTORO