KS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GROBOGAN
PUSKESMAS PULOKULON I
Jl. Raya Panunggalan No. 132 Telp. (0292) 7700913 Panunggalan
Kecamatan Pulokulon - Kabupaten Grobogan
DAFTAR HADIR KADER DALAM RANGKA REFRESSSING KADER KESEHATAN

DI AULA PUSKESMAS PULOKULON I TANGGAL 6 - 7 - 2017.
No Nama Alamat Desa Jabatan
1 Maryati Randurejo Kader Kesehatan Desa
2 Retnaningsih Randurejo Kader Kesehatan Desa
3 Monita Hanna Randurejo Kader Kesehatan Desa
4 Masiyem Randurejo Kader Kesehatan Desa
5 Sawiyem Randurejo Kader Kesehatan Desa
6 Sumarsih Randurejo Kader Kesehatan Desa
7 Indah Lestari Randurejo Kader Kesehatan Desa
8 Henik Randurejo Kader Kesehatan Desa
9 Niken Randurejo Kader Kesehatan Desa
10 Mularsih Randurejo Kader Kesehatan Desa
11 Suparmi Randurejo Kader Kesehatan Desa
12 Mertini Randurejo Kader Kesehatan Desa
13 Lasiyem Randurejo Kader Kesehatan Desa
14 Rukiyem Randurejo Kader Kesehatan Desa
15 Rubiyatun Randurejo Kader Kesehatan Desa
16 Retnowati Mlowokarangtalun Kader Kesehatan Desa
17 Marfu'ah Mlowokarangtalun Kader Kesehatan Desa
18 Sumirah Mlowokarangtalun Kader Kesehatan Desa
19 Titik Mlowokarangtalun Kader Kesehatan Desa
20 Warsi Mlowokarangtalun Kader Kesehatan Desa
21 Kartini Mlowokarangtalun Kader Kesehatan Desa
22 Karni Mlowokarangtalun Kader Kesehatan Desa
23 Puji Mlowokarangtalun Kader Kesehatan Desa
24 Puji Hartini Mlowokarangtalun Kader Kesehatan Desa
25 Siswati Mlowokarangtalun Kader Kesehatan Desa
26 Enik P Mlowokarangtalun Kader Kesehatan Desa
27 Yuni Mlowokarangtalun Kader Kesehatan Desa
28 Pujiati Mlowokarangtalun Kader Kesehatan Desa
29 Kristini Mlowokarangtalun Kader Kesehatan Desa
30 Uswatun Mlowokarangtalun Kader Kesehatan Desa

NO NAMA Alamat Desa Jabatan
31 Sri Handayani Jatiharjo Kader Kesehatan Desa

32 Hestiagustina Jatiharjo Kader Kesehatan Desa
33 Kispiningsih Jatiharjo Kader Kesehatan Desa
34 Endang Susilowati Jatiharjo Kader Kesehatan Desa
35 Hartatik Jatiharjo Kader Kesehatan Desa
36 Kusmiyati Jatiharjo Kader Kesehatan Desa
37 Ujiati Susanti Jatiharjo Kader Kesehatan Desa
38 Acik Irananik Jatiharjo Kader Kesehatan Desa
39 Indra Jatiharjo Kader Kesehatan Desa
40 Sri Angga Jatiharjo Kader Kesehatan Desa
41 Endang S. Jatiharjo Kader Kesehatan Desa
42 Fatmawati Jatiharjo Kader Kesehatan Desa
43 Larto Jatiharjo Kader Kesehatan Desa
44 Nuryanti Jatiharjo Kader Kesehatan Desa
45 Daryati Jatiharjo Kader Kesehatan Desa
46 Sisilia Jatiharjo Kader Kesehatan Desa
47 Mulyani Sidorejo Kader Kesehatan Desa
48 Yayuk Sidorejo Kader Kesehatan Desa
49 Ambarwati Sidorejo Kader Kesehatan Desa
50 Sulistyowati Sidorejo Kader Kesehatan Desa
51 Priyati Sidorejo Kader Kesehatan Desa
52 Sumiati Sidorejo Kader Kesehatan Desa
53 Tristyowati Sidorejo Kader Kesehatan Desa
54 Sutarmi Sidorejo Kader Kesehatan Desa
55 Sawi Sidorejo Kader Kesehatan Desa
56 Karsiyem Sidorejo Kader Kesehatan Desa
57 Endang. Sidorejo Kader Kesehatan Desa
58 Triasih Sidorejo Kader Kesehatan Desa
59 Nuriah Fitri Sidorejo Kader Kesehatan Desa
60 Sukarmi Sidorejo Kader Kesehatan Desa
61 Narti Sidorejo Kader Kesehatan Desa
62 Siti. Sidorejo Kader Kesehatan Desa
63 Sri Lestari Tuko Kader Kesehatan Desa
64 Sujimah Tuko Kader Kesehatan Desa
65 Fida Tuko Kader Kesehatan Desa
66 Siti Mahmudah Tuko Kader Kesehatan Desa
67 Martiningsih Tuko Kader Kesehatan Desa
68 Sri Rahayu Tuko Kader Kesehatan Desa
69 Muntamah Tuko Kader Kesehatan Desa
70 Sri Anggraini Tuko Kader Kesehatan Desa

NO NAMA Alamat Desa Jabatan
71 Dina Tuko Kader Kesehatan Desa
72 Lasmi Tuko Kader Kesehatan Desa
73 Jumilah Tuko Kader Kesehatan Desa
74 Nina Tuko Kader Kesehatan Desa
75 Atim Irawati Tuko Kader Kesehatan Desa
76 Rina Tuko Kader Kesehatan Desa
77 Luluk Tuko Kader Kesehatan Desa
78 Ristini Tuko Kader Kesehatan Desa
79 Sri Wahyuni Panunggalan Kader Kesehatan Desa
80 Rumiyati Panunggalan Kader Kesehatan Desa
81 Siti Munti'ah Panunggalan Kader Kesehatan Desa
82 Al Hikmah Panunggalan Kader Kesehatan Desa
83 Umi Latifah Panunggalan Kader Kesehatan Desa
84 Motoharoh Panunggalan Kader Kesehatan Desa
85 Musripah Panunggalan Kader Kesehatan Desa
86 Heni Panunggalan Kader Kesehatan Desa
87 Mundiroh Panunggalan Kader Kesehatan Desa
88 Sri Maryani Panunggalan Kader Kesehatan Desa
89 Herningsih Panunggalan Kader Kesehatan Desa
90 Munti'ah Panunggalan Kader Kesehatan Desa
91 Inayati Panunggalan Kader Kesehatan Desa
92 Mutma'inah Panunggalan Kader Kesehatan Desa
93 Sariyatun Panunggalan Kader Kesehatan Desa
94 Darwati Panunggalan Kader Kesehatan Desa
Mengetahui Pelaksana
Kepala UPTD Puskesmas Petugas Sanitarian
Pulokulon I
dr. RINI ARIYANTI DJUPRI, Amd Kep.

NIP. 19671231 200212 2 015. NIP. 19631007 198409 1001
DAFTAR PENERIMAAN BANTUAN TRANSPORT REFRESSSING KADER KESEHATAN

DI AULA PUSKESMAS PULOKULON I TANGGAL 6 - 7 - 2017.
No Nama Alamat Desa Jumlah Bantuan Transport

Seluruhnya PPH Diterima
1 Maryati Randurejo Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-

2 Retnaningsih Randurejo Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
3 Monita Hanna Randurejo Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
4 Masiyem Randurejo Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
5 Sawiyem Randurejo Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
6 Sumarsih Randurejo Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
7 Indah Lestari Randurejo Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
8 Henik Randurejo Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
9 Niken Randurejo Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
10 Mularsih Randurejo Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
11 Suparmi Randurejo Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
12 Mertini Randurejo Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
13 Lasiyem Randurejo Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
14 Rukiyem Randurejo Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
15 Rubiyatun Randurejo Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
16 Retnowati Mlowokarangtalun Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
17 Marfu'ah Mlowokarangtalun Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
18 Sumirah Mlowokarangtalun Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
19 Titik Mlowokarangtalun Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
20 Warsi Mlowokarangtalun Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
21 Kartini Mlowokarangtalun Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
22 Karni Mlowokarangtalun Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
23 Puji Mlowokarangtalun Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
24 Puji Hartini Mlowokarangtalun Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
25 Siswati Mlowokarangtalun Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
26 Enik P Mlowokarangtalun Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
27 Yuni Mlowokarangtalun Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
28 Pujiati Mlowokarangtalun Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
29 Kristini Mlowokarangtalun Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
30 Uswatun Mlowokarangtalun Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
Sub Jumlah Rp.150.000,- Rp.90.000 Rp.1 410.000,-
NO NAMA Alamat Desa Jumlah Bantuan Transport
Jumlah Pindahan Rp.150.000,- Rp.90.000 Rp.1 410.000,-
31 Sri Handayani Jatiharjo Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
32 Hestiagustina Jatiharjo Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
33 Kispiningsih Jatiharjo Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
34 Endang Susilowati Jatiharjo Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
35 Hartatik Jatiharjo Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
36 Kusmiyati Jatiharjo Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
37 Ujiati Susanti Jatiharjo Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
38 Acik Irananik Jatiharjo Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
39 Indra Jatiharjo Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
40 Sri Angga Jatiharjo Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
41 Endang S. Jatiharjo Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
42 Fatmawati Jatiharjo Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
43 Larto Jatiharjo Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
44 Nuryanti Jatiharjo Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
45 Daryati Jatiharjo Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
46 Sisilia Jatiharjo Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
47 Mulyani Sidorejo Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
48 Yayuk Sidorejo Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
49 Ambarwati Sidorejo Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
50 Sulistyowati Sidorejo Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
51 Priyati Sidorejo Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
52 Sumiati Sidorejo Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
53 Tristyowati Sidorejo Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
54 Sutarmi Sidorejo Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
55 Sawi Sidorejo Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
56 Karsiyem Sidorejo Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
57 Endang. Sidorejo Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
58 Triasih Sidorejo Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
59 Nuriah Fitri Sidorejo Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
60 Sukarmi Sidorejo Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
61 Narti Sidorejo Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
62 Siti. Sidorejo Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
63 Sri Lestari Tuko Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
64 Sujimah Tuko Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
65 Fida Tuko Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
66 Siti Mahmudah Tuko Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
67 Martiningsih Tuko Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
68 Sri Rahayu Tuko Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
69 Muntamah Tuko Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
70 Sri Anggraini Tuko Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
Sub. Jimlah Rp.3.500.000,-Rp. 210.000,-Rp.3 290.000,-
Jumlah Bantuan Transport

NO NAMA Alamat Desa
Jumlah Pindahan Rp.3.500.000,-Rp. 210.000,-Rp.3 290.000,-
71 Dina Tuko Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
72 Lasmi Tuko Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
73 Jumilah Tuko Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
74 Nina Tuko Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
75 Atim Irawati Tuko Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
76 Rina Tuko Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
77 Luluk Tuko Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
78 Ristini Tuko Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
79 Sri Wahyuni Panunggalan Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
80 Rumiyati Panunggalan Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
81 Siti Munti'ah Panunggalan Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
82 Al Hikmah Panunggalan Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
83 Umi Latifah Panunggalan Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
84 Motoharoh Panunggalan Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
85 Musripah Panunggalan Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
86 Heni Panunggalan Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
87 Mundiroh Panunggalan Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
88 Sri Maryani Panunggalan Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
89 Herningsih Panunggalan Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
90 Munti'ah Panunggalan Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
91 Inayati Panunggalan Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
92 Mutma'inah Panunggalan Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
93 Sariyatun Panunggalan Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
94 Darwati Panunggalan Rp.50.000,- Rp.3.000,- Rp. 47.000,-
Total Jumlah Rp.4.700.000,-Rp. 282,000,-
Rp. 4 418.000,-
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Petugas Sanitarian
Pulokulon I

NIP. 19671231 200212 2 015. NIP. 19631007 198409 1001
DAFTAR HADIR PEMICUAN PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA DAN SOSIALISASI

PENDATAAN KELUARGA SEHAT DIDUSUN KLINDEN DESA SIDOREJO
TANGGAL 30 JUNI 2017.
NO NAMA ALAMAT JABATAN

DESA
1 Wito Klinden Warga dg WC Cemplung
2 Pamuji Klinden Warga dg WC Cemplung
3 Muhadi Klinden Warga dg WC Cemplung

4 Martono Klinden Warga dg WC Cemplung
5 Sutrisno Klinden Warga dg WC Cemplung
6 Slamet Klinden Warga dg WC Cemplung

7 Lopo Klinden Warga dg WC Cemplung
8 Lasip Klinden Warga dg WC Cemplung
9 Rohman Klinden Warga dg WC Cemplung

10 Sadi Klinden Warga dg WC Cemplung
11 Yahmin Klinden Warga dg WC Cemplung
12 Sumarno Klinden Warga dg WC Cemplung
13 Nurhadi Klinden Warga dg WC Cemplung
14 Sudarto Klinden Warga dg WC Cemplung

15 Harto Klinden Warga dg WC Cemplung
16 Sugito Klinden Warga dg WC Cemplung
17 Guno Klinden Warga dg WC Cemplung

18 Jardi Klinden Warga dg WC Cemplung
19 Asrori Klinden Warga dg WC Cemplung
20 Parjan Klinden Warga dg WC Cemplung

21 Rusdi Klinden Warga dg WC Cemplung
22 Darto Klinden Warga dg WC Cemplung
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas
Pulokulon I
dr. RINI ARIYANTI

NIP. 19671231 200212 2 015.
DAFTAR HADIR KADER STBM DALAM RANGKA PERTEMUAN

EVALUASI PEMETAAN JAMBAN PER RT. DI DESA PANUNGGALAN
TANGGAL 28 JUNI 2014
NO NAMA Alamat RT/RW JABATAN TANDA TANGAN

B. Abu Mansyur
1 03 / VI Kader STBM 1
Moh Mahmudi
2 02 / II Kader STBM 2
Ramelan
3 1/I Kader STBM 3

Sujar
4 2/I Kader STBM 4

Ngadenan
5 3/I Kader STBM 5

H. Sodikin
6 4/I Kader STBM 6

Djupri
7 5/I Kader STBM 7

Sugeng
8 6/I Kader STBM 8

Sa'id
9 7/I Kader STBM 9

Moh Nurhadi
Fadholi
Jasmadi
Bukori
Karyono
Mundhofir
Darmuji
Moh Wan
17 1 / III Kader STBM 17

Muklison

Nurhadi

Haryanto

Jumali

Nurhadi

Sujio

Suwarto
24 1 / IV Kader STBM 24
Muryanto
Sutrisno
Supardi
Suwarto
Ali Murtadho
Ali Mursidi

DAFTAR HADIR KADER DALAM RANGKA PELATIHAN

KADER STBM DI DESA MLOWOKARANGTALUN
TANGGAL 16 SEPTEMBER 2014

1 Lapiyo Karangtalun Kader STBM 1
Wahyu H.
2 Krajan Kader STBM 2

Ngasiyem
3 Coran Kader STBM 3

Suwoto
4 Krajan i Kader STBM 4

Bambang S.
5 Sambong Kader STBM 5

Sugito
6 Plumpung Kader STBM 6

Purtanto
7 Coyo Kader STBM 7

Kardi
8 Prau Kader STBM 8

Abdul Wakit
9 Mlowo 02 Kader STBM 9

B. Haryanto
10 Coran Kader STBM 10

Wardi
11 Mlowo Kader STBM 11

Sukamto
12 Ngrapah Kader STBM 12

Kasno
13 RT 01 / I Kader STBM 13
Rukidi
Supomo
Slamet
Sodikin
Sardi
18 RT 01 / II Kader STBM 18
Pujianto
Maridin
Yasmo
Kairin
Ngadimin
23 RT 01 / III Kader STBM 23

Rohman

Pardi

Yatin

Rakimin
27 RT 01 / IV Kader STBM 27
Domo
Haryanto
30 RT 01 / V Kader STBM 30

31 Senen 1/V Kader STBM 31
32 Ramelan B 2/V Kader STBM 32
33 Sutino 3/V Kader STBM 33
34 Suparman 4/V Kader STBM 34
35 Waji 5/V Kader STBM 35
36 Ngatno 6/V Kader STBM 36
37 Suwoto 7/V Kader STBM 37
38 Sukadi 8/V Kader STBM 38
39 Suripto 1 / VI Kader STBM 39
40 Agus Tarno 2 / VI Kader STBM 40
41 Heri 3 / VI Kader STBM 41
42 Sisyanto 4 / VI Kader STBM 42
43 Wolo 5 / VI Kader STBM 43
44 Priyono 6 / VI Kader STBM 44
45 Purnawan 7 / VI Kader STBM 45
46 Darman 8 / VI Kader STBM 46
47 Mat Tasan 1 / VII Kader STBM 47
48 Jamari 2 / VII Kader STBM 48
49 Sutrisno 3 / VII Kader STBM 49
50 Muzamil 4 / VII Kader STBM 50
51 Nurkamdi 5 / VII Kader STBM 51
52 Saeroji 6 / VII Kader STBM 52
53 Kalimat 7 / VII Kader STBM 53
54 Kuswan 1 / VIII Kader STBM 54
55 Dahlan 2 / VIII Kader STBM 55
56 Mastor 3 / VIII Kader STBM 56
57 Kandar 4 / VIII Kader STBM 57
58 Abdur Rohman 5 / VIII Kader STBM 58
59 Abdul Ghoni 6 / VIII Kader STBM 59
60 Supardi 7 / VIII Kader STBM 60
Sub. Jumlah
Mengetahui Mengetahui Pelaksana

Kepala UPTD Puskesmas Kepala Desa Panunggalan Petugas Sanitarian
Pulokulon I
RIJADI AZIKIN, SKM MUSLIKIN AMNA DJUPRI, Amd Kep.

NIP. 196203011986031016 NIP. 19631007 198409 1001
38 Kader STBM 28
39 Kader STBM 29
40 Kader STBM 30

41 Kader STBM 41
42 Kader STBM 42
43 Kader STBM 43
44 Kader STBM 44
45 Kader STBM 45
46 Kader STBM 46
47 Kader STBM 47
48 Kader STBM 48
49 Kader STBM 49
50 Kader STBM 50
51 Kader STBM 51
52 Kader STBM 52
53 Kader STBM 53
54 Kader STBM 54
55 Kader STBM 55
56 Kader STBM 56
57 Kader STBM 57
58 Kader STBM 58
59 Kader STBM 59
60 Kader STBM 60
61 Kader STBM 61
62 Kader STBM 62
63 Kader STBM 63
64 Kader STBM 64
65 Kader STBM 65
66 Kader STBM 66
67 Kader STBM 67
68 Kader STBM 68
69 Kader STBM 69
70 Kader STBM 70
71 Kader STBM 71
72 Kader STBM 72
73 Kader STBM 73
74 Kader STBM 74
75 Kader STBM 75

Kepala UPTD Puskesmas Kepala Desa Sidorejo Petugas Sanitarian
Pulokulon I
RIJADI AZIKIN, SKM M Kes. __________________ DJUPRI, Amd Kep.

NIP. 196203011986031016 NIP. 19631007 198409 1001

DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT DALAM RANGKA PELATIHAN

KADER STBM DI DESA SIDOREJO
TANGGAL 11 OKTOBER 2014
NO NAMA Alamat RT/RW JABATANJML DITERIMA TANDA TANGAN

1 Kader STBM Rp. 15.000,- 1
10 Kader STBM Rp. 15.000,- 10
11 Kader STBM Rp. 15.000,- 11
12 Kader STBM Rp. 15.000,- 12
13 Kader STBM Rp. 15.000,- 13
14 Kader STBM Rp. 15.000,- 14
15 Kader STBM Rp. 15.000,- 15
16 Kader STBM Rp. 15.000,- 16
17 Kader STBM Rp. 15.000,- 17
18 Kader STBM Rp. 15.000,- 18
19 Kader STBM Rp. 15.000,- 19
20 Kader STBM Rp. 15.000,- 20
21 Kader STBM Rp. 15.000,- 21
22 Kader STBM Rp. 15.000,- 22
23 Kader STBM Rp. 15.000,- 23
24 Kader STBM Rp. 15.000,- 24
25 Kader STBM Rp. 15.000,- 25
26 Kader STBM Rp. 15.000,- 26
27 Kader STBM Rp. 15.000,- 27
28 Kader STBM Rp. 15.000,- 28
29 Kader STBM Rp. 15.000,- 29
30 Kader STBM Rp. 15.000,- 30
31 Kader STBM Rp. 15.000,- 31
32 Kader STBM Rp. 15.000,- 32
33 Kader STBM Rp. 15.000,- 33
34 Kader STBM Rp. 15.000,- 34
35 Kader STBM Rp. 15.000,- 35
36 Kader STBM Rp. 15.000,- 36
37 Kader STBM Rp. 15.000,- 37
38 Kader STBM Rp. 15.000,- 38
39 Kader STBM Rp. 15.000,- 39
40 Kader STBM Rp. 15.000,- 40
Sub. Jumlah Rp. 600.000,-
NO NAMA Alamat RT/RW JABATANJML DITERIMA

TANDA TANGAN
Jumlah Pindahan Rp.600.000,-
41 Kader STBM Rp. 15.000,- 41
42 Kader STBM Rp. 15.000,- 42
43 Kader STBM Rp. 15.000,- 43
44 Kader STBM Rp. 15.000,- 44
45 Kader STBM Rp. 15.000,- 45
46 Kader STBM Rp. 15.000,- 46
47 Kader STBM Rp. 15.000,- 47
48 Kader STBM Rp. 15.000,- 48
49 Kader STBM Rp. 15.000,- 49
50 Kader STBM Rp. 15.000,- 50
51 Kader STBM Rp. 15.000,- 51
52 Kader STBM Rp. 15.000,- 52
53 Kader STBM Rp. 15.000,- 53
54 Kader STBM Rp. 15.000,- 54
55 Kader STBM Rp. 15.000,- 55
56 Kader STBM Rp. 15.000,- 56
57 Kader STBM Rp. 15.000,- 57
58 Kader STBM Rp. 15.000,- 58
59 Kader STBM Rp. 15.000,- 59
60 Kader STBM Rp. 15.000,- 60
61 Kader STBM Rp. 15.000,- 61
62 Kader STBM Rp. 15.000,- 62
63 Kader STBM Rp. 15.000,- 63
64 Kader STBM Rp. 15.000,- 64
65 Kader STBM Rp. 15.000,- 65
66 Kader STBM Rp. 15.000,- 66
67 Kader STBM Rp. 15.000,- 67
68 Kader STBM Rp. 15.000,- 68
69 Kader STBM Rp. 15.000,- 69
70 Kader STBM Rp. 15.000,- 70
71 Kader STBM Rp. 15.000,- 71
72 Kader STBM Rp. 15.000,- 72
73 Kader STBM Rp. 15.000,- 73
74 Kader STBM Rp. 15.000,- 74
75 Kader STBM Rp. 15.000,- 75
Sub. Jumlah Rp.1.125.000,-

Kepala UPTD Puskesmas Kepala Desa Sidorejo Petugas Sanitarian
Pulokulon I
RIJADI AZIKIN, SKM M Kes. ___________________ DJUPRI, Amd Kep.

NIP. 196203011986031016 NIP. 19631007 198409 1001
RIJADI AZIKIN, SKM MUSLIKIN AMNA DJUPRI, Amd Kep.

NIP. 196203011986031016 NIP. 19631007 198409 1001
GROBOGAN
LOKULON I
0913 Panunggalan
abupaten Grobogan
SING KADER KESEHATAN

GGAL 6 - 7 - 2017.
Tanda Tangan
1 Suparmi Randurejo 01 / 01.

2 Mertini Randurejo 03 / 04.
3 Lasiyem Randurejo 02 / 07.
4 Rukiyem Randurejo 05 / 02.
5 Rubiyatun Randurejo 02 / 01.
6 Sulastri Randurejo 02 / 04.
7 Uut Sri Astuti Randurejo 93 / 02.
8 Ranem Randurejo 02 / 05.
9 Marsini Randurejo 02 / 06.
10 Ernawati Randurejo 01 / 07.
11 04 / 03.
12 Sri Lestari Mlowo 01 / 03.
13 Sholekatun Mlowo 03 / 06.
14 Suyatmi Mlowo 03 / 04.
15 Erna Mlowo 02 / 07.
16 Pipin Mlowo 02 / 01.
17 Uswatun Mlowo 03 / 04.
18 Kristini Mlowo 01 / 01.
19 Pujiati Mlowo 05 / 07.
20 Yuni Mlowo 06 / 04.
21 Enik P Mlowo 04 j 01.
22 02 / 01.
23 Marni jatiharjo 02 / 02.
24 Rini Astuti jatiharjo 03 / 05.
25 Wiji Astuti jatiharjo 01 / 03.
26 Muhari jatiharjo
27 Sisilia jatiharjo
28 Daryati jatiharjo
29 Nuryanti jatiharjo
30 Larto jatiharjo
Fatmawati jatiharjo
Edang S. jatiharjo
Endang. Sido
Triasih Sido
Nuriah Fitri Sido
Sukarmi Sido
Narti Sido
TANDA TANGAN Siti. Sido

Rumini Sido
31 Purwati Sido
32 Sholehah Sido
33 Siti Muntamah Sido
34
35 Samini Panun ggalan
36 Kusmiatiningsih Panun ggalan
37 Purwaningsih Panun ggalan
38 Sukarti Panun ggalan
39 Herningsih Panun ggalan
40 Munti'ah Panun ggalan
41 Inayati Panun ggalan
42 Mutma'inah Panun ggalan
43 Sariyatun Panun ggalan

44 Darwati Panun ggalan
45
46 Sri Lestari Tuko
47 Sujimah Tuko
48 Fida Tuko
49 luluk Tuko
50 ristini Tuko
51 nur rofi'ah Tuko
52 gunarti Tuko
53 rumiati tutik Tuko
54 Atim irawati Tuko
55 Rina Tuko
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
TANDA TANGAN
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
Pelaksana
Petugas Sanitarian
DJUPRI, Amd Kep.

NIP. 19631007 198409 1001
GROBOGAN
LOKULON I
0913 Panunggalan
abupaten Grobogan
SSSING KADER KESEHATAN

GGAL 6 - 7 - 2017.
Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
410.000,-
TANDA TANGAN
410.000,-
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
290.000,-
TANDA TANGAN
290.000,-
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
418.000,-
Sanitarian
, Amd Kep.
07 198409 1001
GROBOGAN
LOKULON I
0913 Panunggalan
abupaten Grobogan
AH TANGGA DAN SOSIALISASI

DEN DESA SIDOREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
PELAKSANA
DJUPRI, A Md Kep.
NIP. 19631007 198409 1001
DAFTAR HADIR KADER STBM DALAM RANGKA PERTEMUAN

EVALUASI PEMETAAN JAMBAN PER RT. DI DESA PANUNGGALAN
TANGGAL 28 JUNI 2014
NO NAMA
Alamat RT/RW JABATAN
B
.
A
b
u
M
a
n
s
y
u
r
1 03 / VI Kader STBM
M
o
h
M
a
h
m
u
d
i
2 02 / II Kader STBM
R
a
m
e
l
a
n
3 1/I Kader STBM
S
u
j
a
r
4 2/I Kader STBM
N
g
a
d
e
n
a
n
5 3/I Kader STBM
H
.
S
o
d
i
k
i
n
6 4/I Kader STBM
D
j
u
p
r
i
7 5/I Kader STBM
S
u
g
e
n
g
8 6/I Kader STBM
S
a
'
i
d
9 7/I Kader STBM
M
o
h
N
u
r
h
a
d
i
F
a
d
h
o
l
i
J
a
s
m
a
d
i
B
u
k
o
r
i
K
a
r
y
o
n
o
M
u
n
d
h
o
f
i
r
D
a
r
m
u
j
i
M
o
h
W
a
17 n 1 / III Kader STBM
M
u
k
l
i
s
o
n
18 2 / III Kader STBM
N
u
r
h
a
d
i
H
a
r
y
a
n
t
o
J
u
m
a
l
i
N
u
r
h
a
d
i
S
u
j
i
o
S
u
w
a
r
t
o
24 1 / IV Kader STBM
M
u
r
y
a
n
t
o
S
u
t
r
i
s
n
o
S
u
p
a
r
d
i
S
u
w
a
r
t
o
A
l
i
M
u
r
t
a
d
h
o
A
l
i
M
u
r
s
i
d
i
A TANGAN
NO NAMA
Alamat RT/RW JABATAN
S
e
n
e
31 n 1/V Kader STBM
R
a
m
e
l
a
n
32 B 2/V Kader STBM

S
u
t
i
n
o
33 3/V Kader STBM
S
u
p
a
r
m
a
n
34 4/V Kader STBM
W
a
j
i
35 5/V Kader STBM
N
g
a
t
n
o
36 6/V Kader STBM
S
u
w
o
t
o
37 7/V Kader STBM
S
u
k
a
d
i
38 8/V Kader STBM
S
u
r
i
p
t
o
A
g
u
s
T
a
r
n
40
o 2 / VI Kader STBM
H
e
r
i
S
i
s
y
a
n
t
o
W
o
l
o
P
r
i
y
o
n
o
P
u
r
n
a
w
a
n
D
a
r
m
a
n
M
a
t
T
a
s
a
n
47 1 / VII Kader STBM
J
a
m
a
r
i
S
u
t
r
i
s
n
o
M
u
z
a
m
i
l
N
u
r
k
a
m
d
i
S
a
e
r
o
j
i
K
a
l
i
m
a
t
K
u
s
w
a
n
54 1 / VIII Kader STBM
D
a
h
l
a
n
M
a
s
t
o
r
K
a
n
d
a
r
A
b
d
u
r
R
o
h
m
a
n
A
b
d
u
l
G
h
o
n
i
S
u
p
a
r
d
i
S
u
b
.
J
u
m
l
a
h
Mengetahui Mengetahui
Kepala UPTD PuskesmasKepala Desa Panunggalan
Pulokulon I
RIJADI AZIKIN, SKM MUSLIKIN AMNA

NIP. 196203011986031016
A TANGAN
Sanitarian
, Amd Kep.
07 198409 1001
A TANGAN
aksana
Sanitarian
, Amd Kep.
07 198409 1001
A TANGAN
A TANGAN
Sanitarian
, Amd Kep.
07 198409 1001
1125000
### 75 1125000
, Amd Kep.
07 198409 1001
Ambarwati 04 / 06. Eko Agus P 05 / 06.
Mulyani 03 / 01. Sugiarto 05 / 05.
Sutarmi 07 / 08. Sunaryo 03 / 05.
Priyanti 03 / 07. Slamet 04 / 03.
Sumanto 02 / 10. Kispiningsih 02 / 02.
Endang R 02 / 09. Endang S 05 / 03.
Heru S. 01 / 01. Widhi Rahayu 03 / 07.
Warsito 07 / 08. Acik H 05 / 06.
Setu Hermawan 04 / 06. Hartatik 05 / 05.
Suyanto 04 / 11. Ujiati S. 03 / 06.
Suroso 05 / 08. Sisilia T 02 / 04.
Supriyono 06 / 05. Muhari 02 / 01.
Kamin 04 / 08. Muchadi 03 / 06.
Huri 02 / 03. Oki M P 01 / 06.
Sanusi 07 / 04. Masri 01 / 06.
Sawi 04 / 05. Nuryanti 01 / 06.
Mugiyarto 03 / 01. Susriyanto 01 / 04.
Agus Susilo 02 / 09. Puryanto 01 /06.
Nuriah Fitri 02 / 03. Sutrisno 06 / 01.
Siti Markamah 02 / 04. Muhammad 04 / 02.
Darto 03 / 07. Sutiyo 01 / 07.
Sumadi 04 / 11. Rebo 03 / 07.
Sukardi 04 / 09. Larto 03 / 07.
Jiyo 02 / 07. Suparyadi 02 / 06.
Wiji 03 / 05. Kamin 05 / 04.
ABUPATEN GROBOGAN
PULOKULON I
lp. (0292) 7700913 Panunggalan
- Kabupaten Grobogan
GKA PERTEMUAN
SA PANUNGGALAN
TANDA TANGAN
5
6
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TANDA TANGAN
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
Pelaksana
Petugas Sanitarian
DJUPRI, Amd Kep.

NIP. 19631007 198409 1001
Muslikin Amna 03 / 03. Supriyati 02 / 12.
Sri Maryani 02 / 05. Suwarti 02 / 12.
Muryani 04 / 08. Sri Lestari 02 / 13.
Sariyatun 03 /. 08. Sulastri 03 / 11.
Inayatun 01 / 03. Rina 03 / 10.
Kasmi 02 / 05. Atim Irawati 03 / 07.
Ningsih 02 / 06. Luluk 03 / 07.
Mutmainah 01 / 07. Sri Rahayu 01 / 04.
Muh Mahmudi 03 / 02. Rumi Ari Suci 02 / 04.
Sulastri 03 / 03. Sli Lestari 04 / 03.
Sri Wahyunu 02 / 05. Dina Kristiyanti 03 / 15.
Rumiyati 94 / 03. Sumiyatun 02 / 15.
Supiyem 02 / 04. Sujimah 01 / 01.
Titik Supriyanti 03 / 05. Gunartini 02 / 09.
Priyono 02 / 06. Yasin 04 / 09.
Adnan 03 / 03. Martiningsih 06 / 04.
Munawan 02 / 05. Fredi B I. 01 / 07.
Saerozi 01 /04. Siti Muntamah 02 / 04.
Suripto 01 / 06. Endang K. 01 / 07.
Sujar 02 / 01. DRS Nurhadi 02 / 10.
Kusdi 03 / 06. Sawiji 04 / 15.
Abdl Karim 02 / 02. Wagimin 03 / 13.
Tri Cahyadi 02 / 07. Parwadi 02 / 09.
Jupri 05 / 01. Jupri 01 / 08.
Jasmadi 03 / 02. Suwardjo. 03 / 06.
Jupri Ridwan
Wagiman Jumarno
Suparmin Hermanto
Ngatmin Podo
Lasidi Ngadiman
Gimin Suparmin
Parwadi Pardi
Sojo Wagimin
Marjan Sutar
Suparman Sukiran
Jono Pardi
Suliyanto Daman
Supyan Ahmad
Samin Sarno
Markum Sardi
Kembar Masni
Sukir Lamin
Prawito Mulyono
Rusman Rasiman
Sawiji
Suharni 3 / 3. Kader Dasa Wisma
Slamet 5 / 3. Kadus Nanggungan
Darmin 1 / 3. Ketua RT
Salman 3 / 3. Ketua RT
Nasirudin 4 / 3. Ketua RT
Pandi 1 / 3. Ketua RT
Suparti 3 / 3. Kader Dasa Wisma
Rusmini 7 / 3. Kader Dasa Wisma
Karsinem 3 /2. Kader Dasa Wisma
Suyatmi 4 / 3. Kader Dasa Wisma
Sutarmi 2 / 2. Kader Dasa Wisma
Warti 6 / 2. Kader Dasa Wisma
Wardiyant 7 / 2. Ketua RT
Muhamad 4 . 2. Ketua RT
Hartono 6 / 2. Ketua RT
Syahri 7 / 3. Ketua RT
Saryadi 5 / 2. Ketua RT
Gomo 2 / 2. Ketua RT
Sugiyono 1 / 2. Ketua RT
Djamin 6 / 3. Ketua RT
Mulyono 3 / 2. Ketua RT
Karwadi 5 / 3. Ketua RT
SUSUNAN ACARA REFRESSING GURU KESEHATAN SEKOLAH

DI AULA PUSKESMAS PULOKULON I LANTAI 2
TANGGAL 24 - 8 - 2016.
NO JAM MATERI / ACARA PENYAJI / PEMANDU KETERANGAN
1 08.00 - 08.30 REGRESTRASI / ABSENSI DJUPRI
2 08.30 - 08.45 SAMBUTAN + PEMBUKAAN RIJADI AZIKIN,SKM M Kes.
3 08.45 - 09.00 ISTIRAHAT
4 09.00 - 11.50 5 PILAR STBM DI SEKOLAH DJUPRI
JAJANAN SEHAT / DJUPRI

KANTIN SEKOLAH.
TUGAS GKS SEBAGAI KADER DJUPRI

STBM.
KESEHATAN GIGI SUPRAPTI
MONITORING GIZI NUR SECI ARIANI
PHBS TATANAN SEKOLAH DJUPRI
5 11.50 - 12.00 PENUTUP KEPALA PUSKESMAS
MENGETAHUI PELAKSANA
KEPALA UPTD PUSKESMAS SANITARIAN
PULOKULON I
RIJADI AZIKIN, SKM M Kes. DJUPRI, AMK

NIP. 19620301 198603 1016. NIP. 19631007 198409 1001
2
SUSUNAN ACARA PEMBINAAN BATRA DI DESA MLOWOKARANGTALUN

TANGGAL 30 - 9 - 2015.
1 09.30 - 09.40 REGRESTRASI / ABSENSI PET. PROMKES
2 09.40 - 09.50 PEMBUKAAN KEPALA DESA
3 09.50 - 10.00 ISTIRAHAT
4 10.00 - 11.20 EVALUASI KEGIATAN BATRA PET. PROMKES

YANG TELAH DILAKSANAKAN
MASING MASING BATRA
PEMBINAAN BATRA AGAR PET. PROMKES

MENJADI BATRA YANG
MELAKSANAKAN PHBS.
CARA PEROLEHAN IJIN BATRA PET. PROMKES
PERALATAN / MEDIA YANG SANITARIAN

DIGUNAKAN HARUS MEMENUHI
NUHI PERSYARATAN KESEHATAN
BATRA HARUS TETAP KOLABORASI SANITARIAN

DENGAN PIHAK KESEHATAN DAN
TETAP BERWAWASAN KES.
TANDA GEJALA BEBERAPA SANITARIAN

PENYAKIT YANG HARUS
SEGERA DIRUJUK KE FAS. KES.
11.20 - 11.30 PENUTUP KEPALA DESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS PETUGAS PROMKES
PULOKULON I
RIJADI AZIKIN, SKM M Kes. SUDARMIN

NIP. 19620301 198603 1016. NIP. 19610504 198703 1 005
SUSUNAN ACARA PEMBINAAN BATRA DI DESA TUKO

TANGGAL 11 - 9 - 2015.
1 08.30 - 08.45 REGRESTRASI / ABSENSI PET. PROMKES
3 09.00 - 09.15 ISTIRAHAT
4 09.15 - 11.20 EVALUASI KEGIATAN BATRA PET. PROMKES

YANG TELAH DILAKSANAKAN
MASING MASING BATRA
PEMBINAAN BATRA AGAR PET. PROMKES

MENJADI BATRA YANG
MELAKSANAKAN PHBS.
CARA PEROLEHAN IJIN BATRA
PERALATAN / MEDIA YANG SANITARIAN

DIGUNAKAN HARUS MEMENUHI
NUHI PERSYARATAN KESEHATAN
BATRA HARUS TETAP KOLABORASI SANITARIAN

DENGAN PIHAK KESEHATAN DAN
TETAP BERWAWASAN KES.
TANDA GEJALA BEBERAPA SANITARIAN

PENYAKIT YANG HARUS
SEGERA DIRUJUK KE FAS. KES.
5 11.20 - 11.30 PENUTUP KEPALA DESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS PETUGAS PROMKES
PULOKULON I
RIJADI AZIKIN, SKM M Kes. SUDARMIN

NIP. 19620301 198603 1016. NIP. 19610504 198703 1 005
SUSUNAN ACARA PEMICUAN STBM RUMAH TANGGA

DI DUSUN MLOWO 1
TANGGAL 11 - 9 - 2015.
1 09.30 - 09.40 REGRESTRASI / ABSENSI SANITARIAN
3 09.50 - 10.00 ISTIRAHAT
4 10.00 - 11.20 EVALUASI JAMBAN YANG SANITARIAN

DIPAKAI PESERTA SAAT INI
PEMICUAN PENINGKATAN SANITARIAN

TANGGA SANITASI
DISKUSI SANITARIAN
TANYA JAWAB SANITARIAN
KONTRAK KESEPAKATAN SANITARIAN
PULOKULON I

NIP. 19620301 198603 1016. NIP. 19631007 198409 1001

SUSUNAN ACARA PEMICUAN STBM RUMAH TANGGA

DI DUSUN MLOWO 1
TANGGAL 11 - 9 - 2015.
1 09.30 - 09.40 REGRESTRASI / ABSENSI SANITARIAN
3 09.50 - 10.00 ISTIRAHAT
4 10.00 - 11.20 EVALUASI JAMBAN YANG SANITARIAN

DIPAKAI PESERTA SAAT INI
PEMICUAN PENINGKATAN SANITARIAN

TANGGA SANITASI
DISKUSI SANITARIAN
TANYA JAWAB SANITARIAN
KONTRAK KESEPAKATAN SANITARIAN
PULOKULON I

NIP. 19620301 198603 1016. NIP. 19631007 198409 1001
Form : 01
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GROBOGAN
Jl. Raya Panunggalan No. 132 TeForm : 01
LAPORAN HASIL PEMICUAN STBM RUMAH TANGGA

DI DESA JATIHARJO TGL 22 - 12 - 2015.
KEPADA
NO NAMA ALAMAT JENIS JAMBAN YANG DIPAKAI TERPICU KET
DUSUN CLOSED
Kabupaten Grobogan
NUMPANG
### Mbakselo Up.Kepala Bidang P2P&PL
### Mbakselo
### Mbakselo
### Mbakselo
### Mbakselo
### Mbakselo
### Mbakselo
### Mbakselo
### Mbakselo
### Mbakselo
### Mbakselo
### Mbakselo
### Mbakselo
### Mbakselo
### Mbakselo
### Mbakselo
### Mbakselo
### Mbakselo
### Mbakselo
### Mbakselo
Kepala Desa Jatiharjo
_______________________________ DJUPRI, Amd Kep.

NIP.19631007 198409 1001
Sumardi Mojolasan
Basori Mojolasan
Samin Mojolasan
Damin Mojolasan
Rono Mojolasan
Pardi Mojolasan
kandar Mojolasan
Muslih Mojolasan
Yadi Mojolasan
Sadi Mojolasan
Djupri
JADWAL PELAKSANAAN PEMICUAN STBM RUMAH TANGGA

BULAN AGUSTUS 2015.
KEPADA
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
NO DUSUN TANGGAL TEMPAT Kabupaten Grobogan
Up.Kepala Bidang P2P&PL
###
PADANGAN 4 AGUSTUS 2015. RMH KADUS 09.00 - SELESAI
###
SOKO 5 AGUSTUS 2015. RMH KADUS 09.00 - SELESAI
###
MLOWO 1 11 AGUSTUS 2015. RMH KADUS 09.00 - SELESAI
###
BENDO 18 AGUSTUS 2015. RMH KADUS 09.00 - SELESAI
###
LAMUR 19 AGUSTUS 2015. RMH KADUS 09.00 - SELESAI
###
JETIS 25 AGUSTUS 2015. RMH KADUS 09.00 - SELESAI
Form : 01
KEPADA
NO PUSKESMAS ALAMAT / TELP. TYPE RATA - RATA BOR JML. TT JML HR OPRS. JML HR INAP SELAMA JUMLAH LIMBAH MEDIS PER BULAN
SELAMA TH 2013 YANG SLM TH 2013 TAHUN 2013. LIMBAH CAIR LIMBAH CAIR REAGENT LMBH PADAT
( % ) Form : 01 ( HR ) H=EXFXG RADIOLOGI ( LTR / BL ) ( KG / BL )
###PULOKULON I PANUNGGALAN
Panunggalan , .
NO PUSKESMAS ALAMAT / TELP. TYPE PENGELOLAAN LIMBAH B3 NAMA NO MOU NO IJIN INCINERATOR KEPEMILIKAN NO IZIN TPS TGL.PENGESAHAN KET.
Yth, Kepala D DIOLAH DG TIDAK PIHAK KE 3 DG PIHAK DARI LH TPS LB 3 DARI KAB. & MASA BERLAKU
Kabupat INS.SENDIRI DIKELOLA YA TIDAK IZIN TPS LB 3
###PULOKULON I PANUNGGALAN
NO LABORATORIUM ALAMAT / TELP. JML.PASIEN / DONOR JUMLAH LIMBAH MEDIS PER BULAN KETERANGAN
SELAMA TH. 2013. LIMBAH CAIR CUCIAN LIMBAH CAIR REAGENT LMBH PADAT
( ORANG / TAHUN ) ALAT LAB. ( LTR / BL ) ( LTR / BL ) ( KG / BL )
### LABORATORIUM PANUNGGALAN
PUSK. PLKL I
NO LABORATORIUM ALAMAT / TELP. PENGELOLAAN LIMBAH B3 NAMA NO. MOU DENGAN KEPEMILIKAN TPS LB 3 NOMER IZIN TPS TGL. PENGESAHAN DANMASA KETERANGAN
MOU DG TIDAK PIHAK PIHAK KE 3 YA TIDAK DARI KAB. BERLAKU IZIN TPS LB 3
PIHAK KE 3 DIKELOLA KE 3
### LABORATORIUM PANUNGGALAN
PUSK. PLKL I
Pulokulon tgl.
Ka. UPTD Puskesmas Pulokulon I
RIJADI AZIKIN, SKM M Kes.

NIP. 19620301 198603 1016
LAPORAN HASIL MONITORING SBS / O
SKESMAS PULOKULON I TAHUN 2015. PUSKESMAS PULOKULON I
Form : 01
NO DESA DUSUN JML.KK

Panunggalan , .
JML KK BABS JML KK CTPS JML KK
BLM CTPS
### RANDUREJO KRAJAN 194 194 KEPADA 118 76
NGORI 284 Kabupaten Grobogan 0 173 111
BENDO 307 307 0 187 120
LAMUR 225 225 0 137 88
GUDEL 201 201 0 127 74
LENGKONG 163 163 0 99 64
PAKER 651 651 0 398 253
JUMLAH 2025 1741 0 1239 786
MENGETAHUI PETUSAS
KEPALA DESA RANDUREJO
1. .
_________________________________
2. ..
LAPORAN HASIL MONITORING SBS / ODF DESA MLOWOKARANGTALUN
PUSKESMAS PULOKULON I TAHUN 2015.
NO DESA DUSUN JML.KK JML KK SBS JML KK BABS JML KK CTPS JML KK
BLM CTPS
### MLOWO KRT MLOWO I 276 276 0 163 113
MLOWO II 256 256 0 151 105
KARANGTALUN 231 231 0 136 95
NGRAPAH 138 138 0 82 56
SAMBONG 207 207 0 122 85
PRAU 214 214 0 126 88
PLUMPUNG 204 204 0 120 84
CORAN 231 231 0 136 95
BARU + COYO 179 179 0 106 73
JUMLAH 1936 1936 0 1142 794
MENGETAHUI PETUSAS
KEPALA DESA MLOWOKARANGTALUN
1. .
_________________________________ 2. ..
..
LAPORAN HASIL MONITORING SBS / ODF JATIHARJO
BLM CTPS
### JATIHARJO KRAJAN 646 646 0 329 317
SOKO 343 343 0 175 168
NANGGUNGAN 625 625 0 319 306
GLINGGANG 250 250 0 128 122
MAMBUNG 379 379 0 193 186
KEDUNGDOWO 247 247 0 126 121
WADUK 121 121 0 62 59
JUMLAH 2611 2611 0 1332 1279
MENGETAHUI PETUSAS
KEPALA DESA JATIHARJO
1. .
_________________________________ 2. ..
LAPORAN HASIL MONITORING SBS / ODF DESA SIDOREJO
BLM CTPS
### SIDOREJO KRAJAN 408 408 0 224 184
JETIS 349 349 0 192 157
TREMBES 394 394 0 217 177
NGRANDU 452 452 0 249 203
SEMEN 340 340 0 187 153
KLINDEN 193 193 0 106 87
MOJOLASAN 337 337 0 185 152
PUCANG 166 166 0 91 75
SUSON 212 212 0 117 95
WADUK 258 258 0 142 116
JUMLAH 3109 3109 0 1710 1399
MENGETAHUI
KEPALA DESA SIDOREJO
PETUGAS

___________________________ ____________________________
LAPORAN HASIL MONITORING SBS / ODF DESA PANUN GGALAN

BLM CTPS
###PANUNGGALAN KRAJAN 1434 1434 0 903 531
PADANGAN 499 499 0 315 184
KEDUNGWUNGU 686 686 0 432 254
NGAMPEL 552 552 0 348 204
JUMLAH 3171 3171 0 1998 1173
MENGETAHUI PETUGAS
KEPALA DESA PANUNGGALAN
1. .
_________________________________ 2. ..
LAPORAN HASIL MONITORING SBS / ODF DESA TUKO
BLM CTPS
### TUKO KRAJAN LOR 615 615 0 369 246
KRAJAN KIDUL 600 600 0 360 240
LOGENDER 625 625 0 375 250
KAYEN 197 197 0 118 79
SUGIHAN 428 428 0 257 171
SENDANG 489 489 0 293 196
BRUMBUNG 430 430 0 258 172
JUMLAH 3384 3384 0 2030 1354
MENGETAHUI PETUGAS
KEPALA DESA TUKO
1. .
_________________________________ 2. ..
LAPORAN HASIL MONITORING SBS / ODF TAHUN 2015

BLM CTPS
### TUKO KRAJAN LOR 615 615 0 369 246
KRAJAN KIDUL 600 600 0 360 240
LOGENDER 625 625 0 375 250
KAYEN 197 197 0 118 79

SUGIHAN 428 428 0 257 171
SENDANG 489 489 0 293 196
BRUMBUNG 430 430 0 258 172
JUMLAH 3384 3384 0 2030 1354
MENGETAHUI PETUGAS
KEPALA DESA TUKO
1. .
_________________________________ 2. ..

JAM BERANGKAT : 8.00
JAM KEMBALI :
BLM CTPS
###PANUNGGALAN KRAJAN 194 0
PADANGAN 284 0
KEDUNGWUNGU 307 0
NGAMPEL 225 0
JUMLAH 0
MENGETAHUI PETUSAS
1. .
2. ..
HASIL MONITORING SBS / ODF DESA RANDUREJO
JAM BERANGKAT
JAM KEMBALI :
BLM CTPS
1 RANDUREJO KRAJAN 194 194 0 118 76
NGORI 284 284 0 173 111
BENDO 307 307 0 187 120
LAMUR 225 225 0 137 88
GUDEL 201 201 0 127 74
LENGKONG 163 163 0 99 64
PAKER 651 651 0 398 253
JUMLAH 2025 2025 0 1239 786
MENGETAHUI PETUSAS
1. .
_________________________________
2. ..
JAM BERANGKAT
JAM KEMBALI
BLM CTPS
1 MLOWO KRT MLOWO I 276 276 0 163 113
MLOWO II 256 256 0 151 105
KARANGTALUN 231 231 0 136 95
NGRAPAH 138 138 0 82 56
SAMBONG 207 207 0 122 85
PRAU 214 214 0 126 88
PLUMPUNG 204 204 0 120 84
CORAN 231 231 0 136 95
BARU + COYO 179 179 0 106 73
JUMLAH 1936 1936 0 1142 794
MENGETAHUI PETUSAS
1. .
_________________________________ 2. ..
..
JAM BERANGKAT
JAM KEMBALI
BLM CTPS
1 JATIHARJO KRAJAN 646 646 0 329 317
SOKO 343 343 0 175 168
NANGGUNGAN 625 625 0 319 306
GLINGGANG 250 250 0 128 122
MAMBUNG 379 379 0 193 186
KEDUNGDOWO 247 247 0 126 121
WADUK 121 121 0 62 59
JUMLAH 2611 2611 0 1332 1279
MENGETAHUI PETUSAS
1. .
_________________________________ 2. ..
JAM BERANGKAT
JAM KEMBALI :
BLM CTPS
1 SIDOREJO KRAJAN 408 408 0 224 184
JETIS 349 349 0 192 157
TREMBES 394 394 0 217 177
NGRANDU 452 452 0 249 203
SEMEN 340 340 0 187 153
KLINDEN 193 193 0 106 87
MOJOLASAN 337 337 0 185 152
PUCANG 166 166 0 91 75
SUSON 212 212 0 117 95
WADUK 258 258 0 142 116
JUMLAH 3109 3109 0 1710 1399
MENGETAHUI
PETUGAS

___________________________ ____________________________

JAM BERANGKAT
JAM KEMBALI :
BLM CTPS
1 PANUNGGALAN KRAJAN 1434 1434 0 903 531
PADANGAN 499 499 0 315 184
KEDUNGWUNGU 686 686 0 432 254
NGAMPEL 552 552 0 348 204
JUMLAH 3171 3171 0 1998 1173
MENGETAHUI PETUGAS
1. .
_________________________________ 2. ..
6
JAM BERANGKAT :
JAM KEMBALI :
BLM CTPS
1 TUKO KRAJAN LOR 615 615 0 369 246
KRAJAN KIDUL 600 600 0 360 240
LOGENDER 625 625 0 375 250
KAYEN 197 197 0 118 79
SUGIHAN 428 428 0 257 171
SENDANG 489 489 0 293 196
BRUMBUNG 430 430 0 258 172
JUMLAH 3384 3384 0 2030 1354
MENGETAHUI PETUGAS
KEPALA DESA TUKO
1. .
_________________________________ 2. ..

..

..
..
..

..

..
ESMAS PULOKULON I
NO DESA DUSUN JML.KK JML KK BABS JML KK CTPS
1 RANDUREJO KRAJAN 194 194 KEPADA 118
NGORI 284 0 173
BENDO 307 307 0 187
LAMUR 225 225 0 137
GUDEL 201 201 0 127
LENGKONG 163 163 0 99
PAKER 651 651 0 398
JUMLAH 2025 1741 0 1239
MENGETAHUI PETUSAS
1. .
_________________________________
2.

NO DESA DUSUN JML.KK JML KK SBS JML KK BABS JML KK CTPS
1 MLOWO KRT MLOWO I 276 276 0 163
MLOWO II 256 256 0 151
KARANGTALUN 231 231 0 136
NGRAPAH 138 138 0 82

SAMBONG 207 207 0 122
PRAU 214 214 0 126
PLUMPUNG 204 204 0 120
CORAN 231 231 0 136
BARU + COYO 179 179 0 106
JUMLAH 1936 1936 0 1142
MENGETAHUI PETUSAS
1. .
_________________________________ 2.

1 JATIHARJO KRAJAN 646 646 0 329
SOKO 343 343 0 175
NANGGUNGAN 625 625 0 319
GLINGGANG 250 250 0 128
MAMBUNG 379 379 0 193
KEDUNGDOWO 247 247 0 126
WADUK 121 121 0 62
JUMLAH 2611 2611 0 1332
MENGETAHUI PETUSAS
1. .
_________________________________ 2.

1 SIDOREJO KRAJAN 408 408 0 224
JETIS 349 349 0 192
TREMBES 394 394 0 217
NGRANDU 452 452 0 249
SEMEN 340 340 0 187
KLINDEN 193 193 0 106
MOJOLASAN 337 337 0 185
PUCANG 166 166 0 91
SUSON 212 212 0 117
WADUK 258 258 0 142
JUMLAH 3109 3109 0 1710
MENGETAHUI PETUGAS
1. .
_________________________________ 2.
1 PANUNGGALAN KRAJAN 1434 1434 0 903
PADANGAN 499 499 0 315
KEDUNGWUNGU 686 686 0 432
NGAMPEL 552 552 0 348
JUMLAH 3171 3171 0 1998
MENGETAHUI PETUGAS
1. .
_________________________________ 2.

1 TUKO KRAJAN LOR 615 615 0 369
KRAJAN KIDUL 600 600 0 360
LOGENDER 625 625 0 375
KAYEN 197 197 0 118

SUGIHAN 428 428 0 257
SENDANG 489 489 0 293
BRUMBUNG 430 430 0 258
JUMLAH 3384 3384 0 2030
MENGETAHUI PETUGAS
KEPALA DESA TUKO
1. .
_________________________________ 2.

1 PANUNGGALAN KRAJAN 194 0
PADANGAN 284 0
KEDUNGWUNGU 307 0
NGAMPEL 225 0
JUMLAH 0
MENGETAHUI PETUSAS
1. .
2.
JML KK NO DESA DUSUN JUMLAH JUMLAH KK

BLM CTPS KK SBS BABS CTPS
76 1 RANDUREJO KRAJAN 194 194 0 118
111 NGORI 284 284 0 173
120 BENDO 307 307 0 187
88 LAMUR 225 225 0 137
74 GUDEL 201 201 0 127
64 LENGKONG 163 163 0 99
253 PAKER 651 651 0 398
786 JUMLAH 2025 2025 0 1239
MENGETAHUI PETUGAS
..
UN 2015
JML KK
BLM CTPS
113
105
95
56
85
88
84 PUSKESMAS PULOKULON I
95
73
NO DESA DUSUN JUMLAH JUMLAH KK
KK SBS BABS CTPS
794 1 MLOWO KRT MLOWO I 276 276 0 163
MLOWO II 256 256 0 151
KARANGTALUN 231 231 0 136
NGRAPAH 138 138 0 82
SAMBONG 207 207 0 122
PRAU 214 214 0 126
PLUMPUNG 204 204 0 120
CORAN 231 231 0 136
BARU + COYO 179 179 0 106
JUMLAH 1936 1936 0 1142
MENGETAHUI PETUGAS
UN 2015 KEPALA DESA PANUNGGALAN
.. ..
JML KK
BLM CTPS
317
168
306
122
186
121
59
1279

KK SBS BABS CTPS
UN 2015 SOKO 343 343 0 175
GLINGGANG 250 250 0 128
JML KK MAMBUNG 379 379 0 193

BLM CTPS
184 KEDUNGDOWO 247 247 0 126
157 WADUK 121 121 0 62
177
JUMLAH 2611 2611 0 1332
203
153
MENGETAHUI PETUGAS
87 KEPALA DESA PANUNGGALAN
152
75 .. ..
95
116
1399
UN 2015
JML KK LAPORAN HASIL MONITORING SBS / ODF TAHUN 2015

BLM CTPS PUSKESMAS PULOKULON I
531
184
254 NO DESA DUSUN JUMLAH JUMLAH KK

KK SBS BABS CTPS
204 1 SIDOREJO KRAJAN 408 408 0 224
JETIS 349 349 0 192
TREMBES 394 394 0 217
NGRANDU 452 452 0 249
SEMEN 340 340 0 187

1173
KLINDEN 193 193 0 106
MOJOLASAN 337 337 0 185
PUCANG 166 166 0 91
SUSON 212 212 0 117
WADUK 258 258 0 142
JUMLAH 3109 3109 0 1710
MENGETAHUI PETUGAS
.. ..
UN 2015
JML KK
BLM CTPS
246
240
250
79
171
196
172
1354


KK SBS BABS CTPS
LOGENDER 625 625 0 375
KAYEN 197 197 0 118
SUGIHAN 428 428 0 257
SENDANG 489 489 0 293

UN 2015
BRUMBUNG 430 430 0 258
JUMLAH 3384 3384 0 2030
JML KK
BLM CTPS
MENGETAHUI PETUGAS
.. ..

KK SBS BABS CTPS
1 PANUNGGALAN KRAJAN 194 0
PADANGAN 284 0
KEDUNGWUNGU 307 0
NGAMPEL 225 0
JUMLAH 0
MENGETAHUI PETUGAS
.. ..
TAHUN 2015
JUMLAH KK
BLM CTPS
76
111
120
88
74
64
253
786
PETUGAS
TAHUN 2015
JUMLAH KK
BLM CTPS
113
105
95
56
85
88
84
95
73
794
PETUGAS
..

TAHUN 2015
JUMLAH KK
BLM CTPS
317
168
306
122
186
121
59
1279
PETUGAS
..
TAHUN 2015
JUMLAH KK
BLM CTPS
184
157
177
203
153
87
152
75
95
116
1399
PETUGAS
..
TAHUN 2015
JUMLAH KK
BLM CTPS
246
240
250
79
171
196
172
1354
PETUGAS
..
TAHUN 2015
JUMLAH KK
BLM CTPS
PETUGAS
..
Jl. Raya Panunggalan No. 132 Telp. (029 Form : 01
Panunggalan , .
LAPORAN HASIL KEGIATAN PELATIHAN KADER STBM
DESA MLOWOKARANGTALUN TANGGAL 16 - 9 - 2014
NO NAMA DUSUN JUMLAH TEMPAT BERAK KETERANGAN
KK Up.Kepala
JSP Bidang
SHRNG
P2P&PLOD
###Mlowo I 226 117 80 29 0
###Mlowo II 216 88 128 0 0
###Karangtalun 191 56 135 0 0
###Ngrapah 98 49 49 0 0
###Sambong 167 44 75 13 35
###Prau 174 52 122 0 0
###Plumpung 164 59 82 23 0
###Baru 139 50 77 0 12
###Coran- Coyo 209 166 32 11 0
Jumlah 1584 681 894 76 47 1698
pala Puskesmas Pulokulon I
____________________________________
DAFTAR KEPRMILIKAN SARANA SANITASI DASAR DESA SIDOREJO
KECAMATAN PULOKULON TAHUN 2014.
NO DUSUN SARANA AIR BERSIH JAMBAN SARANA PEMBUANGAN LIMBAH PEMBUANGAN SAMPAH KETERANGAN
SGL PP NUNUT KLOSET CUBLUK NUNUT BABS RESAPAN DIALIRKAN MENGGENANG BAK SAMPAH LOBANGAN SEMBARANGAN
###Krajan 419 270 12 135 184 138 82 0 18 387 12 28 295 65

###Jetis 336 186 3 133 104 133 95 0 0 329 6 7 291 36
###Trembes 297 87 123 86 61 147 18 12 0 297 0 0 197 100
###Ngrandu 351 211 0 173 13 97 113 0 0 330 21 0 324 12
###Semen 342 158 27 157 41 193 103 0 0 342 0 1 6 335
###Kinden 221 94 36 68 45 115 41 0 0 221 0 0 221 0
###Mojolasan 342 136 25 181 174 89 66 11 0 342 0 22 89 232
###Pucang 173 59 0 114 31 81 34 29 0 0 173 0 0 173
###Suson 230 99 0 132 31 147 53 0 0 0 230 0 230 0
###Waduk 290 141 11 132 133 90 69 0 157 63 62 24 226 41
Jumlah 3001 1441 237 1311 817 1230 674 52 175 2311 504 82 1879 994
____________________________________
DAFTAR KEPRMILIKAN SARANA SANITASI DASAR DESA RANDUREJO
NO RW JML.KK SARANA AIR BERSIH JAMBAN SARANA PEMBUANGAN LIMBAH PEMBUANGAN SAMPAH KETERANGAN
###RW I 179 76 0 99 39 52 38 46 0 142 23 4 63 108

###RW II 265 82 36 151 37 134 54 38 0 269 0 0 257 12
###RW III 281 162 0 119 93 155 33 0 0 184 96 2 71 208
###RW IV 189 265 0 86 20 167 2 0 1 189 0 0 189 0
###RW V 164 164 0 0 15 164 0 0 0 164 0 0 164 0
###RW VI 149 47 0 102 7 142 0 0 0 119 30 0 149 0
###RW VII 237 73 41 131 45 115 36 40 9 44 185 6 82 147
###RW VIII 163 65 122 98 33 121 11 1 32 84 47 0 90 137
JUMLAH 1627 934 199 786 289 1050 174 125 42 1195 381 12 1065 612
____________________________________
DAFTAR KEPRMILIKAN SARANA SANITASI DASAR PER RT. DESA TUKO
NO RW JML. KK SARANA AIR BERSIH JAMBAN SARANA PEMBUANGAN LIMBAH PEMBUANGAN SAMPAH KETERANGAN
### I 271 182 51 38 196 28 36 11 10 261 0 33 238 0
### II 259 192 12 55 155 84 20 0 0 259 0 0 259 0
### III 226 146 11 69 132 53 28 27 28 179 19 0 196 30
### IV 270 183 6 62 107 104 14 1 170 16 65 31 160 60
### V 280 215 0 65 141 92 31 16 147 61 72 18 239 23
### VI 152 119 1 32 70 41 15 0 24 104 24 5 141 6
### VII 192 129 9 54 120 59 183 0 73 52 67 4 135 53
### VIII 195 110 0 85 89 62 23 21 71 100 24 8 101 86
### IX 226 163 13 50 75 91 57 0 13 200 13 13 206 7
### X 208 137 21 50 84 103 11 0 0 208 0 2 203 3
### XI 235 106 17 112 76 120 39 0 0 235 0 0 235 0
### XII 143 69 5 69 55 65 23 0 0 143 0 0 143 0
### XIII 251 177 7 67 83 145 12 11 15 236 0 7 232 12
### XIV 204 152 9 63 83 96 15 0 4 200 0 0 204 0
### XV 197 121 0 76 89 99 9 0 0 197 0 0 196 0
JUMLAH 3309 2201 162 947 1555 1242 516 87 555 2451 284 121 2888 280
____________________________________
DAFTAR KEPRMILIKAN SARANA SANITASI DASAR DESA PANUNGGALAN
NO RW JML. KK SARANA AIR BERSIH JAMBAN SARANA PEMBUANGAN LIMBAH PEMBUANGAN SAMPAH KETERANGAN
###I 361 246 7 108 213 103 44 1 0 361 0 40 321 0

###II 279 217 44 18 229 30 20 0 0 279 0 17 254 8
###III 342 189 81 72 209 102 31 0 0 338 4 19 321 2
###IV 364 137 20 207 142 144 76 2 14 350 0 17 341 6
###V 464 273 42 149 172 166 103 23 18 446 0 20 430 14
###VI 411 249 80 82 264 97 48 2 26 365 20 11 364 36
###VII 253 172 0 81 114 122 12 5 1 252 0 12 210 31
###VIII 346 208 0 138 155 153 33 5 29 249 68 10 322 14
JUMLAH 2820 1691 274 855 1498 917 367 38 88 2640 92 146 2563 111
____________________________________
DAFTAR KEPEMILIKAN SARANA SANITASI DASAR RT RW .. DSN. .. DS. MLOWOKARANGTALUN
NO Nama JML SARANA AIR BERSIH JAMBAN SARANA PEMBUANGAN LIMBAH PEMBUANGAN SAMPAH CTPSAM KETERANGAN
JW SGL PP NUNUT KLOSET CUBLUK NUNUT BABS RESAPAN DIALIRAN MENGGENANG BAK SAMPAH LOBANGAN SEMBARANGAN ADA TDK
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
JIWA SGL PP NUNUT KLOSET CUBLUK NUNUT BABS RESAPAN DIALIRKAN MENGGENANG BAK SAMPAH LOBANGAN SEMBARANGAN ADA TDK
JIWA SGL PP NUNUT KLOSET CUBLUK NUNUT BABS RESAPAN DIALIRKAN MENGGENANG BAK SAMPAH LOBANGAN SEMBARANGAN ADA TDK
Jumlah
Mengetahui
Kepala Desa ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, KETERANGAN KETUA RT
SGL : Sumur Gali

_________________ PP : Perpipaan ____________
Cubluk : Kakus yang lobangnya bisa di tutup
Nunut : Bukan milik sendiri
CTPSAM : Cuci Tangan Pakai Sabun dg Air Mengalir.
PULOKULON I TANGGAL 23 - 2 - 2016.
NO NAMA GOL JABATAN / INSTANSI JML UANG PPh 21 JML UANG TANDA TANGAN.
Form : 01
1 Rijadi Azikin,SKM M Kes. IV Kepala Puskesmas /

UPTD Puskesmas Pulokulon I Rp.125.000,- Rp.18.750,- Rp.106 250,- 1
KEPADA
2 Djupri, A Md Kep. III Sanitarian Puskesmas /

UPTD Puskesmas Pulokulon I Rp.6.250,- Rp.118.250,- 2
JUMLAH Rp. 250.000,- Rp.25.000,- Rp. 225.000,-
Mengetahui Purwodadi,
PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN Lunas dibayar
BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
Dr. SLAMET WIDODO SUPRIYANTO

NIP. 19640627 198910 1 001 NIP. 19710420 199403 1 009.
DAFTAR PENERIMAAN PETUGAS ENUMERATOR PUSKESMAS PULOKULN I
TANGGAL 24,26,27 PEBRUARI 2016.
NO NAMA GOL JABATAN JML UANG JML.UANG PPh 21 JML UANG TANDA TANGAN.
TOTAL DITERIMA
1 Minarti II Enumerator Rp.33.000,- Rp. 99.000,- Rp. 0.000,- Rp. 99.000,- 1

2 Dyah Fitri Anggraini Non Enumerator Rp.33.000,- Rp. 99.000,- Rp.5.940,- Rp.93.060,- 2
3 Siti Fatimah III Enumerator Rp.33.000,- Rp. 99.000,- Rp.4.950,- Rp.94.050,- 3
4 Murtini Non Enumerator Rp.33.000,- Rp. 99.000,- Rp.5.940,- Rp.93.060,- 4
5 Siti Nurjanah Non Enumerator Rp.33.000,- Rp. 99.000,- Rp.5.940,- Rp.93.060,- 5
6 Merizki Enggar F. Non Enumerator Rp.33.000,- Rp. 99.000,- Rp.5.940,- Rp.93.060,- 6
7 Sri Pujiati II Enumerator Rp.33.000,- Rp. 99.000,- Rp. 0.000,- Rp. 99.000,- 7
8 Robingatul Ngadawiyah Non Enumerator Rp.33.000,- Rp. 99.000,- Rp.5.940,- Rp.93.060,- 8
9 Novi Rusitawati Non Enumerator Rp.33.000,- Rp. 99.000,- Rp.5.940,- Rp.93.060,- 9
10 Lia Supyani Non Enumerator Rp.33.000,- Rp. 99.000,- Rp.5.940,- Rp.93.060,- 10
11 Dyah Wahyu P Non Enumerator Rp.33.000,- Rp. 99.000,- Rp.5.940,- Rp.93.060,- 11
12 Yun Finalisa Dwi P Non Enumerator Rp.33.000,- Rp. 99.000,- Rp.5.940,- Rp.93.060,- 12
JUMLAH 1.188.000,- 58.410,- 1.129.590,-
NIP. 19640627 198910 1 001 NIP. 19710420 199403 1 009.
DAFTAR PENERIMAAN HONOR TIM PELAKSANA EHRA

BULAN MARET 2016.
NO NAMA GOL JABATAN / INSTANSI JML UANG PPh 21 JML UANG TANDA TANGAN.
DITERIMA
1 Rijadi Azikin,SKM M Kes. IV Anggota ( Kepala Puskesmas ) Rp.154..000,- Rp. 23.100,- Rp.130.900,- 1
2 Djupri, A Md Kep. III Staf tehnis ( Sanitarian ) Rp. 75.000,- Rp. 3.750,- Rp. 71.250,- 2
3 Sudarmin III Staf tehnis ( Promkes ) Rp. 75.000,- Rp. 3.750,- Rp. 71.250,- 3
JUMLAH Rp. 304.000,- Rp.30.600,- Rp. 273.400,-

NIP. 19640627 198910 1 001 NIP. 19710420 199403 1 009.
PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Gajah Mada No. 19 Telp. ( 0292 ) 421049 Fax. ( 0292 ) 424852.
Purwodadi Kode Pos. 58111
Panunggalan , .
DAFTAR HADIR PESERTA

KEPADA
Nama Kegiatan : Pelatihan Enumerator Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Tempat Kegiatan : Puskesmas Pulokul;on I Kabupaten Grobogan
Tanggal Kegiatan : 23 - 2 - 2016. Up.Kepala Bidang P2P&PL
NNAMA JABATAN DESA TANDA TANGAN
### Minarti Enumerator Randurejo 1

### Dyah Fitri Anggraini Enumerator Randurejo 2
### Siti Fatimah Enumerator Mlowokarangtalun 3
### Murtini Enumerator Mlowokarangtalun 4
### Siti Nurjanah Enumerator Jatiharjo 5
### Merizki Enggar F. Enumerator Jatiharjo 6
### Sri Pujiati Enumerator Sidorejo 7
### Robingatul Ngadawi Enumerator Sidorejo 8
### Novi Rusitawati Enumerator Tuko 9
### Lia Supyani Enumerator Tuko 10
### Dyah Wahyu P Enumerator Panunggalan 11
### Yun Finalisa Dwi P Enumerator Panunggalan 12
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Grobogan
__________________________

Jl. Raya Panunggalan No. 132 Telp. (0292) 7700913.
LAPORAN HASIL PELATIHAN ENUMERATOR

TEMPAT KEGIATAN : PUSKESMAS PILOKULON I
TANGGAL KEGIATAN : 23 - 2 - 2016.
Jenis Kegiatan : Pelatihan Enumerator

Jumlah Peserta : 12 peserta ( tenaga kesehatan )
Materi yang disampaikan : DO ( Definisi Operasional )

Cara menentukan Responden dengan Random Sampling
Cara Wawancara, observasi lingkungan,dan cara mengisi quessener
sesuai DO.
Metode : CTJ DAN SHERRING.
Hambatan / Masalah : KEGIATAN BERJALAN LANCAR TIADA HAMBATAN YANG

: BERARTI, PESERTA PELATIHAN SANGAT ANTUSIAS DAN
PRO AKTIF DALAM KEGIATAN TERSEBUT.
Pemecahan masalah : -
Kesimpulan : PESERTA MEMAHAMI SEMUA MATERI YANG DIBERIKAN

NARA SUMBER DAN SIAP MELAKSANAKAN SURVEY
SESUAI LOKASI RESPONDEN YANG DIPILIH SECARA
RANDOM SAMPLING.
Rencana Tindak Lanjut. : PELAKSANAAN SURVEY STUDY EHRA TANGGAL 24,26,27
PEBRUARI, 2016.
PELAKSANAAN POT CHEK DAN KOREKSI 29 - 2 - 2016.
DAN TANGGAL 1 MARET 2016.
TANGGAL 2 - 3 - 2016. QUESSENER DIKIRIM KE DKK
KEPALA UPTD PUSKESMAS

PULOKULON I
RIJADI AZIKIN, SKM M Kes.

NIP. 19620301 198603 1016.
Form : 01
mengisi quessener
N PENYEHATAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS PULOKULON I TH 2016.
NO KEGIATAN TARGET TANGGAL / BULAN PELAKSANAAN KETERANGAN
###Rakor rutin bulanan 12 kali Tgl 5 setiap bulanya, Bila hari libur
bisa maju atau mundur
###Pengawasan Perumahan 1380 Bulan Januari s/ d Desember 2014
Pengawasan jamban Keluarga 1380 Bulan Januari s/ d Desember 2014
Pengawasan / IS SGL, PP, BP SPAM dan 1380 Bulan Januari s/ d Desember 2014
Periksa Fisik Air Bersih Bulan Januari s/ d Desember 2014
Pengawasan SPAL 1380 Bulan Januari s/ d Desember 2014
Pengawasan Tempat Tempat Umum 45 Bulan Januari s/ d Desember 2014
Pengawasan / IS Sekolahan ( Sardik ) 39 Bulan Januari s/ d Desember 2014
Pengawasan / IS Pondok Pesantren 3 Bulan Januari s/ d Desember 2014
Pengawasan Pasar 4 Bulan Januari s/ d Desember 2014
Pengawasan TPS 4 Bulan Januari s/ d Desember 2014
Pengawasan / IS DAMIU 52 Bulan Januari s/ d Desember 2014
Ambil Sampel DAMIU , PDAM, BP SPAM 170 Bulan Januari s/ d Desember 2014
Pengawasan TPM dan TP3 14 Bulan Januari s/ d Desember 2014
Pengawasan Sarkes 7 Bulan Januari s/ d Desember 2014
Pengawasan Industri Rumah tangga 3 Bulan Januari s/ d Desember 2014
###Pemicuan, Monitoring STBM Tingkat RT. 52 RT Bulan Januari s/ d Desember 2014
Pelaksana
DJUPRI, Amd Kep.

NIP 19631007 198409 1001
Propinsi Jawa Tengah
Tgl / Bln / Thn 26 - 2 - 2016. Kabupaten Grobogan
Form : 01
Nama / Tanda tangan supervisor Panunggalan , .
KEPADA
DJUPRI, A Md Keo. Kabupaten Grobogan
NIP. 19631007 198409 1 001 Up.Kepala Bidang P2P&PL
CATATAN BRIEFING
Nama / Tanda tangan

Nama / Tanda tangan Nama / Tanda tangan Nama / Tanda tangan
Enumerator Enumerator Enumerator Enumerator
.
. . .
WilayahWilayah
/ / Wilayah / Wilayah / Wilayah / Wilayah / Wilayah / Wilayah /
Target hasil Target hasil Target hasil Target hasil
### 6 6 6 6 6 6 6
Check list kegiatan
No Check item ( V)
###Briefing Kuesioner ( Khusus hari ke 1 ) ( V )
Check Kelengkapan
###Pulpen ( V )
###Pensil ( V )
###Penghapus ( V )
Kuesioner
###Kelenfgkapan halaman ( V )
###Nomor kuesioner ( V )
###janji waktu dan tempat dibriefing ( V )
CATATAN BRIEFING
Nama / Tanda tangan

.
. . .
CATATAN ( HAL YANG MEMPERLANCAR & KESULITAN2 YANG DIHADAPI & RENCANA SOLUSI )
###..
###..
###..
###..
LEMBAR LAPORAN HARIAN - SUPERVISOR
Nama / Tanda tangan supervisor Nama / Tanda tangan Koordinator
DJUPRI, A Md Keo. RIJADI AZIKIN, SKM M Kes.

NIP. 19631007 198409 1 001 NIP. 19620301 198603 1 016
CATATAN BRIEFING
Nama / Tanda tangan

Nama / Tanda tangan
Enumerator Enumerator
.
.
WilayahWilayah
/ / Wilayah / Wilayah /
Target hasil Target hasil
### 6 6 6
Check list kegiatan
No Check item ( V)
Check Kelengkapan
###Pulpen ( V )
###Pensil ( V )
###Penghapus ( V )
Kuesioner
CATATAN BRIEFING
Nama / Tanda tangan

Nama / Tanda tangan
.
.
###..
###..
###..
###..
S U D A R M I N RIJADI AZIKIN, SKM M Kes.

NIP. 19610504 198703 1 005 NIP. 19620301 198603 1 016
CATATAN BRIEFING
Nama / Tanda tangan

.
. . .
WilayahWilayah
/ / Wilayah / Wilayah / Wilayah / Wilayah / Wilayah / Wilayah /
Target hasil Target hasil Target hasil Target hasil
### 6 6 6 6 6 6 6
Check list kegiatan
No Check item ( V)
Check Kelengkapan
###Pulpen ( V )
###Pensil ( V )
###Penghapus ( V )
Kuesioner
CATATAN BRIEFING
Nama / Tanda tangan

.
. . .
###..
###..
###..
###..
S U D A R M I N RIJADI AZIKIN, SKM M Kes.

NIP. 19610504 198703 1 005 NIP. 19620301 198603 1 016
CATATAN BRIEFING
Nama / Tanda tangan

Nama / Tanda tangan
.
.
WilayahWilayah
/ / Wilayah / Wilayah /
Target hasil Target hasil
### 7 7 7
Check list kegiatan
No Check item ( V)
Check Kelengkapan
###Pulpen ( V )
###Pensil ( V )
###Penghapus ( V )
Kuesioner
CATATAN BRIEFING
Nama / Tanda tangan

Nama / Tanda tangan
.
.
###..
###..
###..
###..
N RESIKO KESEHATAN LINGKUNGAN
T Wilayah :
Kecamatan : Pulokulon
Desa / Kelurahan : Jatiharjo, Randurejo,Tuko
Panunggalan
Klaster : 0 , 1 , 2 , 2
Nama / Tanda tangan supervisor
DJUPRI, A Md Kep.
NIP. 19631007 198409 1 001
J 1. Klaster 0 : Kuisener
42 kuisener.Desa Jatiharjo : 7 Kuisener
2. Klaster 1 : Kuisener
Desa Randurejo : 14 Kuisener
Desa Tuko : 14 Kuisener

Desa Panunggalan : 7 Kuisener
Desa ..
5 Klaster 4 : Kuisener
Desa
LEMBAR LAPORAN REKAP HARIAN - SUPERVISOR
SURVAI PENILAIAN RESIKO KESEHATAN LINGKUNGAN
T Wilayah :
Panunggalan
Klaster : 0 , 1 , 2 , 2
DJUPRI, A Md Kep.
NIP. 19631007 198409 1 001

Desa ..
Desa
T Wilayah :
Panunggalan
Klaster : 0 , 1 , 2 , 2
DJUPRI, A Md Kep.
NIP. 19631007 198409 1 001
120 kuisener.
Desa Jatiharjo : 20 Kuisener

Desa ..
Desa
T Wilayah :
Desa / Kelurahan : Jatiharjo, Sidorejo,Mlowo Krt.
Panunggalan
Klaster : 0 , 2 , 2 , 2
S U D A R M I N
NIP. 19610504 198703 1 005
Desa
Desa Mlowo Krt. : 14 Kuisener

Desa Sidorejo : 14 Kuisener
Desa ..
Desa
T Wilayah :
Panunggalan
Klaster : 0 , 2 , 2 , 2
S U D A R M I N
NIP. 19610504 198703 1 005
Desa

Desa ..
Desa
T Wilayah :
Panunggalan
Klaster : 0 , 2 , 2 , 2
S U D A R M I N
NIP. 19610504 198703 1 005
120 kuisener.
Desa Jatiharjo : 20 Kuisener
Desa

Desa ..
Desa
POA BULANAN PROGRAM KES LINGK
TAHUN 2017.
No KEGIATAN JMLAH BULAN

OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Evaluasi STBM
Gol IV 6 4 2
Gol III 6 4 2
2 IS SAB Gol III 30 2 4 4 4 4 4 4 4
3 Veryvikasi ODF / IS Jaga
Gol. III 34 5 5 5 5 5 5 4
Gol. II 13 2 2 2 2 2 2 1
Non Gol. 7 1 1 1 1 1 1 1
4 IS TTU ( Sardik + Institusi )
Gol. III 40 2 4 4 5 5 5 5 5 5
5 IS TPM. Gol. III 20 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
6 Ambil Sampel. Gol. III 30 2 2 4 4 4 4 4 4 2
7 PJB dan Penyul. PSN
Gol. III 24 4 2 2 3 1 3 2 4 3
Gol. II 33 2 4 4 3 3 4 4 4 5
Non Gol. 33 2 4 2 4 2 5 4 4 6
8 Posyandu
9 Evaluasi program HS 10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
MENGETAHUI PULOKULON, .
KEPALA UPTD PUSKESMAS PULOKULON I SANITARIAN
RIJADI AZIKIN, SKM M Kes. DJUPRI, A Md Kep.

NIP. 19620301 198603 1 016. NIP. 19631007 198409 1 001.
POA BULANAN PROGRAM KES. LINGK.
TAHUN 2016.
No Nama Kegiatan Konsumsi Bantuan Transport Total Jumlah

1 Evaluasi STBM Tk Desa 6 Desa x 30 kader x Rp.10.000,- : Rp.1.800.000,- 6 ds x 30 kader x 50.000,- : Rp.9.000000,- Rp.10.800.000,-
2 Orientasi GHS / Evaluasu STBM di Sekolah 40 GKS x Rp.10000 : Rp. 400.000 40 gks x 50.000,- : Rp. 2.000000,- Rp. 2.400.000,-
No KEGIATAN JMLAH UNIT JML TERSERAP BULAN JUMLAH

OH COST UANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Evaluasi STBM 400000 220000 40000 660000
Gol IV 6 60000 360000
Gol III 6 50000 300000
2 IS SAB Gol III 30 50000 1500000 100000 200000 150000 200000 200000 200000 200000 100000 150000 1500000
3 Veryvikasi ODF / IS Jaga 150000 150000 360000 260000 360000 200000 280000 360000 310000 2430000
Gol. III 34 50000 1700000
Gol. II 13 40000 520000
Non Gol. 7 30000 210000
Gol. III 40 50000 2000000 100000 150000 100000 250000 100000 250000 250000 200000 150000 450000 2000000
5 IS TPM. Gol. III 20 50000 1000000 100000 100000 50000 100000 100000 100000 100000 100000 100000 150000 1000000
6 Ambil Sampel. Gol. III 30 50000 1500000 100000 200000 150000 200000 200000 200000 200000 200000 50000 1500000
7 PJB dan Penyul. PSN 3510000 100000 160000 280000 0 310000 240000 640000 940000 840000 3510000
Gol. III 24 50000 1200000
Gol. II 33 40000 1320000
Non Gol. 33 30000 990000
Jumlah 16110000 400000 1300000 760000 1390000 860000 1420000 1410000 1520000 1790000 1750000 12600000
Penyerapan Transp & Konsumsi. PULOKULON, .

Evaluasi STBM Tk Desa Konsumsi 6 Desa x 30 kader x Rp.10.000,- : Rp.1.800.000,- PEMEGANG PROGRAM
Transport 6 Desa x 30 kader x Rp.50.000,- : Rp.9.000.000,-
Orientasi GKS Konsumsi 40 orang x Rp. 10.000 : Rp. 400.000,-
Transport 40 orang x Rp. 50.000 : Rp.2.000.000,-
Jumlah : Rp.13.200.000,- DJUPRI, AMK
NIP. 19631007 198409 1001
POA BULANAN PROGRAM

TAHUN 2016.

OH COST UANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
MENGETAHUI PULOKULON, .
KEPALA UPTD PUSKESMAS PULOKULON I PEMEGANG PROGRAM..
RIJADI AZIKIN, SKM M Kes. ________________________

NIP. 19620301 198603 1 016.
POA BULANAN PROGRAM KES. LINGK.

TAHUN 2016.

OH COST UANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Jumlah
Penyerapan Transp & Konsumsi. PULOKULON, .

Evaluasi STBM Tk Desa Konsumsi PEMEGANG PROGRAM..
Transport
Jumlah : Rp.7.200.000,- ________________________
RENCANA HARIAN PROGRAM ... PUSKESMAS PULOKULON I
BULAN ... 2016.
No KEGIATAN JML TANGGAL Lokasi

OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
MENGETAHUI PULOKULON ,
KEPALA UPTD PUSKESMAS PULOKULON I Pemegang Program .
RIJADI AZIKIN, SKM M Kes. ____________________________

NIP. 19620301 198603 1 016.
RENCANA HARIAN SANITARIAN PUSKESMAS PULOKULON I
BULAN PEBRUARI 2016.

OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Evaluasi STBM
Gol IV
Gol III
2 IS SAB Gol III
Gol. III
Gol. II
Non Gol.
Gol. III
5 IS TPM. Gol. III
6 Ambil Sampel. Gol. III
Gol. III
Gol. II
Non Gol.
8 Posyandu
9 Pertemuan Evaluasi HS
10
11

NIP. 19620301 198603 1 016. NIP. 19631007 198409 1 001.

BULAN MARET 2016.

OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Evaluasi STBM
Gol IV
Gol III
2 IS SAB Gol III 2
Gol. III 2
Gol. II 0
Non Gol. 0
Gol. III 2
5 IS TPM. Gol. III 2
6 Ambil Sampel. Gol. III 2
Gol. III 0
Gol. II 0
Non Gol. 0
8 Posyandu 2
9 Pertemuan Evaluasi HS 1
10 PIN
11 Adm. Kantor
NIP. 19620301 198603 1 016. NIP. 19631007 198409 1 001.

BULAN APRIL 2016.

OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Evaluasi STBM 0 0 0 0 0
Gol IV 4 Randu,Mlowo,Jati,Sidorejo
Gol III 4
2 IS SAB Gol III 4 Randu,Mlowo,Jati,Sidorejo
Gol. III 5 Randu,Mlowo,Jati,Sidorejo
Gol. II 2
Non Gol. 1
6 Ambil Sampel. Gol. III 2 DAM Aqsa, DAM Ebyy
Gol. III 2 Jatiharjo, Sidorejo
Gol. II
Non Gol. 2
8 Posyandu 2 Randurejo, Sidorejo
9 Pertemuan Evaluasi HS 1 DKK
10
11 Adm. Kantor
MENGETAHUI PULOKULON , 1 - 4 - 2016.

NIP. 19620301 198603 1 016. NIP. 19631007 198409 1 001.

BULAN MEI 2016.

OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Evaluasi STBM 0 0 0 0 0 0 0
Gol IV
Gol III
2 IS SAB Gol III 4 Randu,Mlowo,Jati,Sidorejo
Gol. II 2
Non Gol. 1
5 IS TPM. Gol. III 2 DAM Arip Jaya, Nashuha
6 Ambil Sampel. Gol. III 4 DAM Adic,Rama,Jaya Tirta, Bayu Tirta
Gol. III 2 Mlowo , Randurejo
Gol. II 2
Non Gol.
8 Posyandu 2 Randurejo, Sidorejo
10
11 Adm. Kantor

NIP. 19620301 198603 1 016. NIP. 19631007 198409 1 001.

BULAN JUNI 2016.

OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Evaluasi STBM 0 0 0 0
Gol IV
Gol III
2 IS SAB Gol III 4 Randurejo,Mlowo,Jati,Sidorejo
Gol. III 5 Randurejo,Mlowo,Jati,Sidorejo
Gol. II 2
Non Gol. 1
6 Ambil Sampel. Gol. III 4 Randurejo,Mlowo,Jati,Sidorejo
Gol. II 2
Non Gol. 2
8 Posyandu 2
10
11 Adm. Kantor
MENGETAHUI PULOKULON, 1 - 6 - 2016.

NIP. 19620301 198603 1 016. NIP. 19631007 198409 1 001.

BULAN JULI 2016.

OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Evaluasi STBM 0 0 0 0 0 0 0
Tk Desa
di Sekolah
3 Veryvikasi ODF / IS Jaga Randurejo,Mlowo,Jati,Sidorejo
Gol. III 5
Gol. II 2
Non Gol. 1
4 IS TTU ( Sardik + Institusi ) Randurejo,Mlowo,Jati,Sidorejo
5 IS TPM. Gol. III 2 DAM Arip JT, DAM Adic Sidorejo
Gol. III 1 Mlowokarangtalun
Gol. II 1
Non Gol.

9
10 Adm. Kantor


NIP. 19620301 198603 1 016. NIP. 19631007 198409 1 001.

BULAN AGUSTUS 2016.
No KEGIATAN JML
TANGGAL Lokasi
OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tk Desa
di Tk Sekolah ( GKS ). Puskesmas Pulokulon I
Gol. II 2
Non Gol. 1
4 IS TTU ( Sardik + Institusi ) 5
Gol. III Randurejo,Mlowo,Jati,Sidorejo
Gol. II 8
Non Gol. 8
8 Posyandu 2
9 Pertemuan Evaluasi HS DKK
10
11 Adm. Kantor
MENGETAHUI PULOKULON , 1 - 8 - 2016. Keterangan

KEPALA UPTD PUSKESMAS PULOKULON I SANITARIAN Pert. Evaluasi STBM di Sekolah ( GKS )
Konsumsi 40 org x Rp.10.000,-
Transport 40 org x 50.000,-
NIP. 19620301 198603 1 016. NIP. 19631007 198409 1 001. Total Rp. 2.400.000,-

BULAN SEPTEMBER 2016.
No KEGIATAN JML
TANGGAL Lokasi
OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Evaluasi STBM 0 0 0 0 0 0 Panunggalan Tuko
Gol IV Sidorejo, Jatiharjo
Gol III Sidorejo, Jatiharjo
Gol. II 2
Non Gol. 1
Gol. II 8
Non Gol. 8
8 Posyandu 2
10
11 Adm. Kantor
MENGETAHUI PULOKULON, 1 - 9 - 2016. Evaluasi STBM di Tuko dan Panunggalan

KEPALA UPTD PUSKESMAS PULOKULON I SANITARIAN Biaya :
Snek : 2 ds x 30 orang x 10.000
Transport : 2 ds x 30 orang x 50.000
RIJADI AZIKIN, SKM M Kes. DJUPRI, A Md Kep. Jumlah : 3.600.000,-

NIP. 19620301 198603 1 016. NIP. 19631007 198409 1 001.

BULAN OKTOBER 2016.
No KEGIATAN JML
TANGGAL Lokasi
OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Evaluasi STBM Tk Dusun 0 0 0 0 0
Gol III 10 Randurejo,Mlowo,Jati,Sidorejo
Gol II 4
Non Gol. 2
Gol. III 4 Randurejo,Mlowo,Sidorejo
Gol. II 2
Non Gol.
5 IS TPM. Gol. III 2 Randurejo,Mlowo
Gol. II 2
Non Gol. 2
8 Posyandu
10 Adm. Kantor
MENGETAHUI PULOKULON , Evaluasi STBM Tingkat Dusun

Snek : 4 ds x 2 Dusun x 22 orang x 10.000
RIJADI AZIKIN, SKM M Kes. DJUPRI, A Md Kep. Jumlah : 1.760.000,-

NIP. 19620301 198603 1 016. NIP. 19631007 198409 1 001.

BULAN NOPEMBER 2016.
No KEGIATAN JML
TANGGAL Lokasi
OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Evaluasi STBM Tk Desa Gol II 0 0 0 0 0 Randurejo
2 Evaluasi STBM Tk Dusun 0 0 0 0
Gol III 5 Randurejo,Mlowo,Jati,Sidorejo
Gol II 2
Non Gol. 1 Randurejo,Mlowo,Jati,Sidorejo
Gol. III 5
Gol. II 2
Non Gol. 1 Randurejo,Mlowo,Jati,Sidorejo
5 IS TTU ( Sardik + Institusi ) 5
Gol. III Randurejo,Mlowo,Jati,Sidorejo
7 Ambil Sampel. Gol. III Randurejo,Mlowo,Jati,Sidorejo
Gol. II 8
Non Gol. 4 DKK
9 Posyandu
10 Pertemuan di DKK
MENGETAHUI PULOKULON, 1 - 11 - 2016. Evaluasi STBM Tingkat Dusun

Snek : 4 ds x 1 Dusun x 22 orang x 10.000
RIJADI AZIKIN, SKM M Kes. DJUPRI, A Md Kep. Jumlah : 880.000,-

NIP. 19620301 198603 1 016. NIP. 19631007 198409 1 001.

BULAN DESEMBER 2016.
No KEGIATAN JML
TANGGAL Lokasi
OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Gol IV
Gol III
2 IS SAB Gol III 2
Gol. II 2
Non Gol. 1
6 Ambil Sampel. Gol. III Randurejo,Mlowo,Jati,Sidorejo
Gol. II 20
Non Gol. 20
8 Posyandu 2
10
11 Adm. Kantor

NIP. 19620301 198603 1 016. NIP. 19631007 198409 1 001.
Jl.Raya Panunggalan No 132 Telp. ( 0292 ) 7700913
____________________________________________
Hasil Inspeksi Sanitasi Pasar Tradisional
Lokasi Desa : .
Tanggal Kegiatan : .
No Butir Yang Dipriksa : Ada Tidak Keterangan

1 Ada Ijin dari Pemerintah Setempat
2 Ada Sarana Pengadaan Air Bersih
3 Ada W C & Kamar mandi Berfungsi
4 Ada SPAL berfungsi
5 Konstruksi bangunan Kuat
6 Ada Tempat Pembuangan sampah
7 Pencahayaan & Penerangan Cukup
8 Kebersihan lantai / halaman
9 Ada Kotak obat sederhana
10 Ada Fasilitas Kebersihan
11 Pengawasan jentik rutin
12 Jauh dari Makam
13 Ada Pengelompokan Dagangan
14 Tiang los tidak membahayakan Pengunjung
15 Ada Pengendalian Vektor secara rutin
Jumlah Nilai
Scorring : Pasar Masuk Kriteria Sehat Bila :.
Jumlah Item memenuhi standart : 9 - 15
Permasalahan : Item yang tidak memenuhi standart Item No :
Pemecahan Masalah :.
.
Kesimpulan : ..
..
Rncana Tindak lanjut :

.
Mengetahui Mengetahui Pemeriksa

Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon I Kepala Desa
RIJADI AZIKIN, SKM M Kes. ____________________ DJUPRI, Amd Kep.

NIP. 19620301 198603 1 016 NIP. 19631007 198409 1001

Pemeriksa
DJUPRI, Amd Kep.

19631007 198409 1001
_____________________________________________
LAPORAN HASIL KEGIATAN
Jenis Kegiatan : Inspeksi Sanitasi Jaga / Virifikasi ODF.

Lokasi Kegiatan :
Nama Jumlah Butir - Butir Yang Diperiksa Scoring Keterangan
No Jiwa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 S / TS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah
Scorring
S ( Sehat ) : Bila Jawab ya 7 - 10
TS ( Tidak Sehat ) : Bila Jawab ya 1 - 6
Item Yang Dipriksa :

1. Klosed leher Angsa. : ya ( V ) / Tidak ( X )
2. Ada Sarana Penyediaan Air Bersih : ya ( V ) / Tidak ( X )
3. Ada Septic Tank tertutup : ya ( V ) / Tidak ( X )
4. Ada Sabun : ya ( V ) / Tidak ( X )
5. Konstruksi Rumah jamban kuat : ya ( V ) / Tidak ( X )
6. Ada Tempat Sampah : ya ( V ) / Tidak ( X )
7. Pencahayaan, Penerangan,Penghawaan cukup : ya ( V ) / Tidak ( X )
8. Lantai,Dinding,langit - langit ,mudah dibersihkan : ya ( V ) / Tidak ( X )
9. SPAL lancar : ya ( V ) / Tidak ( X )
10.Ada Fasilitas Kebersihan. : ya ( V ) / Tidak ( X )
Permasalahan :
Dari hasil Pemeriksaan : 10 jamban yang di periksa, jamban sehat dan .

jamban belum sehat. Item yang belum memenuhi syarat adalah item No :
Pemecahan Masalah :
Penyuluhan tentang ..
Kesimpulan : Dari 10 jamban yang diperiksa Jamban, Sehat = .. %

dan . Jamban Belum Sehat = .. %
RTL : Inspeksi Sanitasi selanjutnya dilaksanakan bulan mendatang sebagai

evaluasi apakah saran yang diberikan telah dilaksanakan apa belum.
Kepala UPTD Puskesmas Kepala Desa Pemeriksa
Pulokulon I
RIJADI AZIKIN, SKM M Kes. ____________ DJUPRI, A Md Kep.

NIP. 19620301 198603 1 016. NIP.19631007 198409 1001
_____________________________________________
Jenis Kegiatan : Inspeksi Sanitasi Jamban / Verifikasi ODF.

Lokasi Kegiatan :
Nama NO.BPJS Butir - Butir Yang Diperiksa Scoring Tanda
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 S / TS tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah
Scorring
S ( Sehat ) : Bila Jawab ya 7 - 10
TS ( Tidak Sehat ) : Bila Jawab ya 1 - 6
Item Yang Dipriksa :

1. Klosed leher Angsa. : ya ( V ) / Tidak ( X )
2. Ada Sarana Penyediaan Air Bersih : ya ( V ) / Tidak ( X )
3. Ada Septic Tank tertutup : ya ( V ) / Tidak ( X )
4. Ada Sabun : ya ( V ) / Tidak ( X )
5. Konstruksi Rumah jamban kuat : ya ( V ) / Tidak ( X )
6. Ada Tempat Sampah : ya ( V ) / Tidak ( X )
7. Pencahayaan, Penerangan,Penghawaan cukup : ya ( V ) / Tidak ( X )
8. Lantai,Dinding,langit - langit ,mudah dibersihkan : ya ( V ) / Tidak ( X )
9. SPAL lancar : ya ( V ) / Tidak ( X )
10.Ada Fasilitas Kebersihan. : ya ( V ) / Tidak ( X )
Permasalahan :
Dari hasil Pemeriksaan : 10 jamban yang di periksa, jamban sehat dan .

jamban belum sehat. Item yang belum memenuhi syarat adalah item No :
Pemecahan Masalah :
Penyuluhan tentang ..
Kesimpulan : Dari 10 jamban yang diperiksa Jamban, Sehat = .. %

dan . Jamban Belum Sehat = .. %
RTL Inspeksi Sanitasi selanjutnya dilaksanakan bulan mendatang sebagai

Kepala UPTD Puskesmas Kepala Desa.. Pemeriksa
Pulokulon I
RIJADI AZIKIN, SKM M Kes. ______________________ __________________

NIP. 19620301 198603 1 016. NIP.
PUSKESMAS PILOKULON I
Jl.Raya Panungga
Panunggalan , .
______________________________________________
Hasil Inspeksi Sanirasi Kes.Lingk.Pestisida.
No Butir Yang diperiksa Keadaan

Ada Tidak
###Ijin usaha kios Pestisida
###Sarana Pengadaan Air Bersih
###Almari contoh Pestisida yang dijual
###Keutuhan Kemasan / tidak jual eceran
###Penataan barang rapi,tak campur dg barang lain & aman
###Pembuangan sampah Pestisida
###Penghawaan Pencahayaan & Penerangan
###Kebersihan lantai,Dinding,langit - langit & halaman
###Kotak obat sederhana dan isinya Health Protection.
###Alat Kebersihan.
Nilai :
2 - 6 : Tidak Sehat
7 - 10 : Sehat
Daftar obat yang dijual terlampir.
Panunggalan, .
Mengetahui Pemeriksa
Pemilik KIOS
DJUPRI, Amd Kep.

____________________ NIP. 19631007 198409 1001
____________________________________________
Hasil Inspeksi Tempat Ibadah ( Masjid )
Lokasi Desa : .

2 Ada Sarana Tempat Wudlu Dg Air Mengalir
8 Lantai / halaman Bersih
9 Penataa barang - barang ramah lingkungan
10 Ada Kotak obat P3K
12 Jauh dari Makam
Jumlah Nilai
.
Kesimpulan : ..
..

.

dr. RINI ARIYANTI. ____________________ DJUPRI, Amd Kep.

NIP. 19620301 198603 1 016 NIP. 19631007 198409 1001
____________________________________________
Hasil Inspeksi Sanitasi Pasar Tradisional

Lokasi Desa : .

2 Ada Sarana Pengadaan Air Bersih
8 Kebersihan lantai / halaman
9 Ada Kotak obat sederhana
12 Jauh dari Makam
13 Ada Pengelompokan Dagangan
14 Tiang los tidak membahayakan Pengunjung
15 Ada Pengendalian Vektor secara rutin
Jumlah Nilai
.
Kesimpulan : ..
..

.
Mengetahui Menget Pemeriksa

RIJADI AZIKIN, SKM M Kes. ___________________ DJUPRI, Amd Kep.

NIP. 19620301 198603 1 016 NIP. 19631007 198409 1001

.
.
..
..
.
.
..
..
.
Jl. Raya Panunggal
Form : 01
HASIL PEMERIKSAAN KES.LINGK.PERUMAHAN

DI DSN DESA .. TGL
KEPADA
NAMA KK Yth, Kepala Dinas Kesehatan
1. .. Kabupa 6.
2. .. Up.Ke 7.
3. . 8.
4. 9.
5. .. 10. .
NO ITEM YANG DIPERIKSA NILAI NOMOR KK BOBOT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
AKOMPONEN RUMAH 31
### Langit - langit 0-2
### Dinding 1 - 3.
### Lantai 0-2
### Jendela kamar tidur 0-1
### Jendela kamar tidur 0-1
### Ventilasi 0-2
### Lobang asap dapur 0-2
### Pencahayaan 0-2
Sub. Jumlah Nilai

BSARANA SANITASI 25
### Sarana air bersih 0-4
### Jamban 0-4
### SPAL 0-4
### Tempat Sampah 0-3
Sub. Jumlah Nilai

CPERILAKU PENGHUNI 44
### Membuika Jendela Kmr.Tdr. 0-2
### Membuika Jend. Ruang Kel. 0-2
### Membersihkan rumah 0-2
### Membuang tinja bayi dan 0-2
balita ke jamban
### Membuang sampah di 0-2
tempat sampah
Sub. Jumlah Nilai
Total Jumlah Nilai

Cara Penilaian : Sub Jumlah Nilai X Bobot.
Hasil Penilaian / Kriteria Rumah
1. Rumah Sehat : Total Jml. Nilai 1.068. = Rmh.
1. Rumah belum Sehat : Total Jml. Nilai > 1068 = . Rmh.
Kepala Desa
__________________ DJUPRI.A Md Kep.

NIP. 19631007 198409 1001
Jl. Raya Panunggalan No. 132 Telp. (0292) 7700913.
HASIL PEMERIKSAAN KES.LINGK.PERUMAHAN

DI DSN DESA .. TGL
NAMA KK
1. .. 6 .
2. .. 7 .
3. . 8 .
4. 9 .
5. .. 10 .
NITEM YANG DIPERIKSA NILAI

NOMOR KK BOBOT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
AKOMPONEN RUMAH 32
###Langit - langit
###Dinding
###Lantai
###Jendela kamar tidur
###Jendela kamar tidur
###Ventilasi
###Lobang asap dapur
###Pencahayaan
Jumlah Nilai
BSARANA SANITASI 25
###Sarana air bersih
###Jamban
###SPAL
###Tempat Sampah
Jumlah nilai
CPERILAKU PENGHUNI 44
###Membuika Jendela Kmr.Tdr.
###Membuika Jend. Ruang Kel.
###Membersihkan rumah
###Membuang tinja bayi dan
balita ke jamban
###Membuang sampah di
tempat sampah
Jml.Nilai X Bobot
TOTAL NILAI
Cara Penilaian : Sub Jumlah Nilai X Bobot.

Hasil Penilaian / Kriteria Rumah
1. Rumah Sehat : Total Jml. Nilai 1.068. = Rmh.
1. Rumah belum Sehat : Total Jml. Nilai > 1068 = . Rmh.
Kepala Desa
__________________ DJUPRI.A Md Kep.
NIP. 19631007 198409 1001
PETA JAMBAN RT / RW :... DESA
KECAMATAN . KAB. .
KETERANGAN GAMBAR
H : JAMBAN KLOSED
K : JAMBAN CEMPLUNG
M : SHERRING / NUNUT.
Daftar Nama dalam gambar
1 21 41 61
2 22 42 62
3 23 43 63
4 24 44 64
5 25 45 65
6 26 46 66
7 27 47 67
8 28 48 68
9 29 49 69
10 30 50 70
11 31 51 71
12 32 52 72
13 33 53 73
14 34 54 74 KETUA RT/ RW
15 35 55 75 DESA PANUNGGALAN
16 36 56 76
17 37 57 77
18 38 58 78
19 39 59 79
20 40 60 80
Form : 01
Panunggalan , .
Hal : Permohonan Laik Hygiene
Sanitasi DAMIU. KEPADA
Kabupaten Grobogan
di.
PURW O DADI
Dengan ini, kami pemilik / pengelola Depot Air Minum Isi Ulang ( DAMIU )
mengajukan permohonan sertifikat Laik Sehat Hyguene Sanitasi sebagai berikut :
NAMA : Ratih Tirta

ALAMAT DAMIU : Dsn. Coran Ds. Mlowokarangtalun
NAMA PEMILIK :
ALAMAT PEMILIK : Dsn. Coran Ds. Mlowokarangtalun
Bersama ini kami lampirkan
1. Foto Gopy KTP rangkap 2

2. Pas foto ukuran 4 X 6 sebanyak 2 lembar
3. Foto copy hasil pemeriksaan laboratorium kualitas air, ( 1 x Kimia 2 x Bakteri ).
4. Surat pernyataan kesanggupan memeriksakan air hasil filtrasi,
Pemohon
__________________________
Form : 02
SURAT PERNYATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
NAMA DAMIU : Ratih Tirta

ALAMAT DAMIU : Dsn. Coran Ds. Mlowokarangtalun
NAMA PEMILIK :
ALAMAT PEMILIK : Dsn. Coran Ds. Mlowokarangtalun
Dengan ini menyatakan sanggup dan bersedia memeriksakan kualitas

air baku maupun kualitas air hasil olahanya ke Laboratorium Dinas Kesehatan
Kabupaten Grobogan minimal satu bulan sekali dan bersedia menanggung
Biaya peneriksaan sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian p[ernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Mengetahui
Pemohon Kepala Seksi PL
Metrei 6 000
___________________________ ___________________
____________________________________
DAFTAR KEPEMILIKAN SARANA SANITASI DASAR RT .. RW .. DSN. . DS. .
KECAMATAN PULOKULON TAHUN .
NO Nama JML JAMBAN CTPSAM SARANA AIR BERSIH PEMBUANGAN SAMPAH SARANA PEMBUANGAN LIMBAH KET
JW KLOSET CUBLUK NUNUT BABS ADA TDK SGL PP NUNUT BAK SAMPAH LOBANGAN SEMBARANGAN RESAPAN SALURAN MENGGENANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
JIWA KLOSET CUBLUK NUNUT BABS ADA TDK SGL PP NUNUT BAK SAMPAH LOBANGAN SEMBARANGAN RESAPAN SALURAN MENGGENANG
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
JIWA KLOSET CUBLUK NUNUT BABS ADA TDK SGL PP NUNUT BAK SAMPAH LOBANGAN SEMBARANGAN RESAPAN SALURAN MENGGENANG
Jumlah
Mengetahui
Kepala Desa . KETERANGAN KETUA RT
SGL : Sumur Gali

_______________________________ PP : Perpipaan ____________
Cubluk : Kakus yang lobangnya bisa di tutup
Nunut : Bukan milik sendiri
CTPSAM : Cuci Tangan Pakai Sabun dg Air Mengalir.
LAPORAN HASIL MONITORING SBS / ODF DESA RANDUREJO
JAM BERANGKAT
JAM KEMBALI :
1 RANDUREJO KRAJAN 194 194 0 118
NGORI 284 284 0 173
BENDO 307 307 0 187
LAMUR 225 225 0 137
GUDEL 201 201 0 127
LENGKONG 163 163 0 99
PAKER 651 651 0 398
JUMLAH 2025 2025 0 1239
MENGETAHUI PETUSAS
1. .
_________________________________
2.

JAM BERANGKAT
JAM KEMBALI
1 MLOWO KRT MLOWO I 276 276 0 163
MLOWO II 256 256 0 151
KARANGTALU 231 231 0 136
NGRAPAH 138 138 0 82
SAMBONG 207 207 0 122
PRAU 214 214 0 126
PLUMPUNG 204 204 0 120
CORAN 231 231 0 136
BARU + COYO 179 179 0 106
JUMLAH 1936 1936 0 1142

MENGETAHUI PETUSAS
1. .
_________________________________ 2.

JAM BERANGKAT
JAM KEMBALI
SOKO 343 343 0 175
GLINGGANG 250 250 0 128
MAMBUNG 379 379 0 193
KEDUNGDOW 247 247 0 126
WADUK 121 121 0 62
JUMLAH 2611 2611 0 1332
MENGETAHUI PETUSAS
1. .
_________________________________ 2.

JAM BERANGKAT
JAM KEMBALI :
1 SIDOREJO KRAJAN 408 408 0 224
JETIS 349 349 0 192
TREMBES 394 394 0 217
NGRANDU 452 452 0 249
SEMEN 340 340 0 187

KLINDEN 193 193 0 106
MOJOLASAN 337 337 0 185
PUCANG 166 166 0 91
SUSON 212 212 0 117
WADUK 258 258 0 142
JUMLAH 3109 3109 0 1710
MENGETAHUI
PETUGAS
___________________________ ____________________________

JAM BERANGKAT
JAM KEMBALI :
1 PANUNGGALAN KRAJAN 1434 1434 0 903
PADANGAN 499 499 0 315
KEDUNGWUNG 686 686 0 432
NGAMPEL 552 552 0 348
JUMLAH 3171 3171 0 1998
MENGETAHUI PETUGAS
1. .
_________________________________ 2.

6
JAM BERANGKAT :
JAM KEMBALI :
LOGENDER 625 625 0 375
KAYEN 197 197 0 118
SUGIHAN 428 428 0 257
SENDANG 489 489 0 293
BRUMBUNG 430 430 0 258
JUMLAH 3384 3384 0 2030
MENGETAHUI PETUGAS
KEPALA DESA TUKO
1. .
_________________________________ 2.

6
JAM BERANGKAT : 8.00
JAM KEMBALI :
A RANDUREJO LAPORAN HASIL MONITORING SBS / ODF DESA RANDUREJO
2015. PUSKESMAS PULOKULON I TAHUN 2015.
JAM BERANGKAT
JAM KEMBALI :
JML KK NO DESA DUSUN JML.KK JML KK SBS

JML KK BABS
JML KK CTPS
BLM CTPS BLM CTPS
76 1 RANDUREJOKRAJAN 194 194 0 118
111 NGORI 284 284 0 173
120 BENDO 307 307 0 187
88 LAMUR 225 225 0 137
74 GUDEL 201 201 0 127
64 LENGKONG 163 163 0 99
253 PAKER 651 651 0 398
786 JUMLAH 2025 2025 0 1239
MENGETAHUI PETUSAS
1.
_________________________________
.. 2.
OWOKARANGTALUN
LAPORAN HASIL MONITORING SBS / ODF DESA MLOWOKARANGT
JAM BERANGKAT
JAM KEMBALI
JML KK NO DESA DUSUN

JML.KK JML KK SBS
JML KK BABS
JML KK CTPS
BLM CTPS BLM CTPS
113 1 MLOWO KRTMLOWO I 276 276 0 163
105 MLOWO II 256 256 0 151
95 KARANGT 231 231 0 136
56 NGRAPAH 138 138 0 82
85 SAMBONG 207 207 0 122
88 PRAU 214 214 0 126
84 PLUMPUN 204 204 0 120
95 CORAN 231 231 0 136
73 BARU + C 179 179 0 106
794 JUMLAH 1936 1936 0 1142

MENGETAHUI PETUSAS
1.
.. _________________________________ 2.
..
ATIHARJO LAPORAN HASIL MONITORING SBS / ODF JATIHARJO
JAM BERANGKAT
JAM KEMBALI

JML KK BABS
JML KK CTPS
BLM CTPS BLM CTPS
317 1 JATIHARJOKRAJAN 646 646 0 329
168 SOKO 343 343 0 175
306 NANGGUN 625 625 0 319
122 GLINGGA 250 250 0 128
186 MAMBUNG 379 379 0 193
121 KEDUNGD 247 247 0 126
59 WADUK 121 121 0 62
1279 JUMLAH 2611 2611 0 1332
MENGETAHUI PETUSAS
1.
.. _________________________________ 2.
SA SIDOREJO LAPORAN HASIL MONITORING SBS / ODF DESA SIDOREJO

JAM BERANGKAT
JAM KEMBALI :

JML KK BABS
JML KK CTPS
BLM CTPS BLM CTPS
184 1 SIDOREJO KRAJAN 408 408 0 224
157 JETIS 349 349 0 192
177 TREMBES 394 394 0 217
203 NGRANDU 452 452 0 249
153 SEMEN 340 340 0 187

87 KLINDEN 193 193 0 106
152 MOJOLAS 337 337 0 185
75 PUCANG 166 166 0 91
95 SUSON 212 212 0 117
116 WADUK 258 258 0 142
1399 JUMLAH 3109 3109 0 1710
MENGETAHUI
ETUGAS PETUGAS

_________________ ___________________________ ____________________________
PANUN GGALANLAPORAN HASIL MONITORING SBS / ODF DESA PANUN GGALA

JAM BERANGKAT
JAM KEMBALI :

JML KK BABS
JML KK CTPS
BLM CTPS BLM CTPS
531 1 PANUNGGALAN
KRAJAN 1434 1434 0 903
184 PADANGA 499 499 0 315
254 KEDUNGW 686 686 0 432
204 NGAMPEL 552 552 0 348
1173 JUMLAH 3171 3171 0 1998
MENGETAHUI PETUGAS
1.
.. _________________________________ 2.
ESA TUKO LAPORAN HASIL MONITORING SBS / ODF DESA TUKO

6
JAM BERANGKAT :
JAM KEMBALI :
JML KK BABS
JML KK CTPS
BLM CTPS BLM CTPS
246 1 TUKO KRAJAN LOR 615 615 0 369
240 KRAJAN KIDUL 600 600 0 360
250 LOGENDER 625 625 0 375
79 KAYEN 197 197 0 118
171 SUGIHAN 428 428 0 257
196 SENDANG 489 489 0 293
172 BRUMBUNG 430 430 0 258
1354 JUMLAH 3384 3384 0 2030
MENGETAHUI PETUGAS
KEPALA DESA TUKO
1.
.. _________________________________ 2.
AHUN 2015
DESA RANDUREJO
UN 2015.
JML KK
BLM CTPS
76
111
120
88
74
64
253
786
PETUSAS
..
MLOWOKARANGTALUN
UN 2015.
JML KK
BLM CTPS
113
105
95
56
85
88
84
95
73
794
PETUSAS
..
..
DF JATIHARJO
UN 2015.
JML KK
BLM CTPS
317
168
306
122
186
121
59
1279
PETUSAS
..
DESA SIDOREJO
UN 2015.
JML KK
BLM CTPS
184
157
177
203
153
87
152
75
95
116
1399
PETUGAS

___________________
ESA PANUN GGALAN

UN 2015.
JML KK
BLM CTPS
531
184
254
204
1173
PETUGAS
..
DF DESA TUKO
UN 2015.
JML KK
BLM CTPS
246
240
250
79
171
196
172
1354
PETUGAS
..
NO DESA DUSUN JML.KK AKSES JAMBAN YG DIPAKAI

JSP JSSP SHRING BABS
NGORI 284 68 213 3 0
BENDO 307 112 195 0 0
LAMUR 225 25 200 0 0
GUDEL 201 31 168 2 0
LENGKONG 163 41 120 2 0
PAKER 415 95 317 3 0
JUMLAH 1789 445 1332 12 0
MENGETAHUI
KEPALA DESA RANDUREJO SANITARIAN
_________________________________ DJUPRI, A Md Kep.

NIP. 19631007 198409 1001

1 MLOWO KRT MLOWO I 162 62 98 2 0
MLOWO II 145 69 75 1 0
KARANGTALUN 95 53 39 3 0
NGRAPAH 51 49 2 0 0
SAMBONG 77 57 17 3 0
PRAU 164 47 117 0 0
PLUMPUNG 138 58 80 0 0
CORAN 109 107 1 1 0
BARU + COYO 179 108 71 0 0
JUMLAH 1120 610 500 10 0
MENGETAHUI
LA DESA MLOWOKARANGTALUN SANITARIAN
_________________________________ DJUPRI, A Md Kep.

NIP. 19631007 198409 1001

SOKO 262 105 154 3 0
NANGGUNGAN 354 138 214 2 0
GLINGGANG 81 26 54 1 0
MAMBUNG 92 39 52 1 0
KEDUNGDOWO 124 55 67 2 0
WADUK 97 41 54 2 0
JUMLAH 1224 505 707 12 0
MENGETAHUI
KEPALA DESA JATIHARJO SANITARIAN
_________________________________ DJUPRI, A Md Kep.

NIP. 19631007 198409 1001

JETIS 349 84 257 8 0
TREMBES 394 85 305 4 0
NGRANDU 452 89 358 5 0
SEMEN 340 98 237 5
KLINDEN 193 64 122 7
MOJOLASAN 337 99 234 4
PUCANG 166 84 77 5
0
SUSON 212 24 185 3
WADUK 258 81 172 5
JUMLAH 3109 839 2215 55 0
MENGETAHUI
KEPALA DESA SIDOREJO SANITARIAN
_________________________________ DJUPRI, A Md Kep.

NIP. 19631007 198409 1001

1 TUKO KRAJAN LOR 495 349 144 2 0
KRAJAN KIDUL 470 320 147 3 0
LOGENDER 312 162 150 0 0
KAYEN 197 64 132 1 0
SUGIHAN 238 125 113 0 0
SENDANG 245 121 123 1 0
BRUMBUNG 328 166 161 1 0
JUMLAH 2285 1307 970 8 0
MENGETAHUI
KEPALA DESA TUKO SANITARIAN
_________________________________ DJUPRI, A Md Kep.

NIP. 19631007 198409 1001

PADANGAN 384 245 139 0 0
KEDUNGWUNGU 307 189 116 2 0
NGAMPEL 529 238 287 4 0
JUMLAH 2231 1419 806 6 0
MENGETAHUI
KEPALA DESA PANUNGGALAN SANITARIAN
________________________________ DJUPRI, A Md Kep.

NIP. 19631007 198409 1001
SAMPAI BULAN MARET 2016

NGORI 284 73 209 2 0
BENDO 307 113 194 0 0
LAMUR 225 26 199 0 0
GUDEL 201 32 167 2 0
LENGKONG 163 42 120 1 0
PAKER 415 96 317 2 0
JUMLAH 1789 459 1321 9 0
MENGETAHUI
KEPALA DESA RANDUREJO SANITARIAN
_________________________________ DJUPRI, A Md Kep.

NIP. 19631007 198409 1001

1 MLOWO KRT MLOWO I 162 66 94 2 0
MLOWO II 145 70 74 1 0
KARANGTALUN 95 57 36 2 0
NGRAPAH 51 49 2 0 0
SAMBONG 77 59 17 1 0
PRAU 164 47 117 0 0
PLUMPUNG 138 58 80 0 0
CORAN 109 107 1 1 0
BARU + COYO 179 109 70 0 0
JUMLAH 1120 622 491 7 0
MENGETAHUI
KEPALA DESA MLOWOKARANGTALUN SANITARIAN
_________________________________ DJUPRI, A Md Kep.

NIP. 19631007 198409 1001

SOKO 262 107 152 3 0
NANGGUNGAN 354 139 213 2 0
GLINGGANG 81 27 53 1 0
MAMBUNG 92 39 52 1 0
KEDUNGDOWO 124 55 67 2 0
WADUK 97 43 53 1 0
JUMLAH 1224 513 700 11 0
MENGETAHUI
KEPALA DESA JATIHARJO SANITARIAN
_________________________________ DJUPRI, A Md Kep.

NIP. 19631007 198409 1001

JETIS 349 85 257 7 0
TREMBES 394 85 305 4 0
NGRANDU 452 92 355 5 0
SEMEN 340 98 237 5 0
KLINDEN 193 65 121 7 0
MOJOLASAN 337 100 233 4 0
PUCANG 166 84 77 5 0
SUSON 212 24 185 3 0
WADUK 258 83 172 3 0
JUMLAH 3109 850 2208 51 0
MENGETAHUI
KEPALA DESA SIDOREJO SANITARIAN
_________________________________ DJUPRI, A Md Kep.

NIP. 19631007 198409 1001

:

1 TUKO KRAJAN LOR 495 351 142 2 0
KRAJAN KIDUL 470 323 145 2 0
LOGENDER 312 164 148 0 0
KAYEN 197 64 132 1 0
SUGIHAN 238 125 113 0 0
SENDANG 245 122 122 1 0
BRUMBUNG 328 168 159 1 0
JUMLAH 2285 1317 961 7 0
MENGETAHUI
KEPALA DESA TUKO SANITARIAN
_________________________________ DJUPRI, A Md Kep.

NIP. 19631007 198409 1001

:

PADANGAN 384 250 134 0 0
KEDUNGWUNGU 307 192 113 2 0
NGAMPEL 529 239 286 4 0
JUMLAH 2231 1449 776 6 0
MENGETAHUI
KEPALA DESA PANUNGGALAN SANITARIAN
________________________________ DJUPRI, A Md Kep.

NIP. 19631007 198409 1001
PEMERINTA DAERAH KABUPATEN GROBOGAN
______________________________________________
Jenis Kegiatan : Inspeksi Sanitasi TPM ( Warung Makan )
Lokasi Kegiatan : .
Hasil Pemeriksaan.
A Butir Yang Diawasi : Ya Tidak
1. Ijin usaha Warung Makan
2. Ada Sarana Pengadaan Air Bersih
3. Ada WC dan KM berfungsi baik
4. Ada CTPS AM
5. Ada SPAL berfungsi baik.
6. Penataan bahan baku terpisah dg bahan beracun
7. Alat masak tidak larut karena pemanasan
8. Pencahayaan & Penerangan Cukup.
9. Lantai,Dinding,& langit - langit mudah dibersihkan
10. Ada Kotak obat sederhana dan isinya.
11. Jauh dari Makam
12 Jauh dari TPS / TPA
13 Ada Fasilitas Pencucian alat masak
JUMLAH
Scoring : Ya nilainya 1 dan tidak nilainya 0

Jumlah Nilai 1 - 8 : Tidak Sehat 9 - 13 : Sehat
Masalah yang ada : 1. .

: 2
: 3
Penyelesaian Masalah : - Penyuluhan tentang Syarat - syarat Warung Makan yang sehat.
- Pemilik Warung Makan disarankan untuk melengkapi hal - hal
yang belum ada, sehingga warung makan tidak menjadi perantara
penularan penyakit.
Kesimpulan : Dari penilaian, jumlah nilai yang didapat Warung Makan " Mbak Zin "
sejumlah ... sehingga Warung makam mandiri masuk kriteria
..
RKTL Bila tidak ada kejadian luar biasa I S berikutnya dilaksanakan
3 bulan mendatang. Sebagai evaluasi tetang saran yang diberikan
Men getahui Mengetahui

Kepala UPTD Pusk. Pulokulon I Pemilik Warung Makan Pemeriksa
DJUPRI, A Md Kep.
RIJADI AZIKIN, SKM M Kes. ____________________ NIP.19631007 198409 1001
NIP. 19620301 198603 1 016.
______________________________________________
Jenis Kegiatan : I S DAMIU
Lokasi Kegiatan DAMIU : ...
Tanggal Kegiatan :
Hasil Pemeriksaan.
A Butir Yang Diawasi : Ya Tidak
1. Ijin Laik sehat dari Kesehatan
2. Ada Sarana Pengadaan Air Bersih
3. Ada WC dan KM berfungsi baik
4. Ada CTPS AM
5. Ultra violet belum E D
6. Alat cuci galon dan pembilasnya berfungsi baik
7. Ada Tempat Sampah Tertutup ( Organik dan An organik )
8. SPAL Lancar, lantai kedap air tidak licin.
9. Ada Kotak obat sederhana dan isinya.
10. Penjamah / Pekerja Bebas dari Penyakit menular.
JUMLAH
Scoring : Ya nilainya 1 dan tidak nilainya 0
Jumlah Nilai 1 - 6 : Tidak Sehat

7 - 10 : Sehat
Dari hasil penilaian diatas Jumlah scor yang di dapat DAMIU Adalah ..
Masalah yang ada : 1..

: 2
: 3
Penyelesaian Masalah : ..
..

Kesimpulan : Dari penilaian, jumlah nilai yang didapat DAMIU ..

sejumlah ... sehingga DAMIU .. masuk kriteria
..
RKTL : Bila tidak ada kejadian luar biasa I S berikutnya dilaksanakan
... bulan mendatang. Sebagai evaluasi adanya kemajuan / perbaikan
sesuai saran / bimbingan yang pernah diberikan.
Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon I Pemilik DAMIU. Pemeriksa
dr. RINI ARIYANTI ____________________ DJUPRI, A Md Kep.

NIP. 19671231 200212 2 015 NIP.19631007 198409 1001
________________________________________
JENIS KEGIATAN : Ambil Sampel Air Hasil Filtrasi DAMIU

TANGGAL KEGIATAN :
LOKASI KEGIATAN : DAMIU ..
1 Evaluasi Hasil Pemeriksaan Sampel di laboratorium pada bulan lalu.

Pemeriksaan Sampel Air hasil filtrasi DAMIU ... pada bulan lalu Sehat / Tidak Sehat,
( memenuhi / tidak memenuhi syarat standart air minum ) baik secara fisik maupun bakteriologis.
2 Jumlah sampel yang diambil :

Pengambilan sampel pada tanggal ... ini sejumlah 1 sampel untuk diperiksa secara fisik
dan bakteriologis.
3 Prosedur Pengambilan dan Pengiriman Sampel

Prosedur Pengambilan dan Pengiriman Sampel sesuai dengan prosedur pengambilan sampel air
minum
4 Pemmasalahan :
Pelaksanaan Pengambilan sampel air hasil filtrasi pada DAMIU .
tanggal . Berlalan lancar, tanpa hambatan yang berarti.
5 Pemecahan masalah : -
6 Kesimpulan :
Air hasil filtrasi dari DAMIU
..

7 Rencana Tindak Lanjut :

Pengambilan sampel berikutnya dilaksanakan .
.
..
Kepala UPTD Puskesmas Pemilik DAMIU Pelaksana
Pulokulon I
dr. RINI ARIYANTI ____________________________ DJUPRI, A Md Kep.

NIP. 19671231 200212 2 015. NIP.19631007 198409 1001.
________________________________________
NO NAMA DAMIU ALAMAT IJIN LAIK SEHAT PERIKSA LABORAT KET

ADA TIDAK RUTIN TIDAK
1 Nashuha Krajan Randurejo
2 Ratih Tirta Coran Mlowo
3 Arip Jaya Tirta Mambung Jatiharjo
4 Jaya Tirta Krajan Jatiharjo
5 Aqsa Tirta Nanggungan Jatiharjo
6 Bayu Tirto Nanggungan Jatiharjo
7
8 Adem Tirta
9 Dhia Tirta
10 A
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
______________________________________________
JENIS : Rakor HS.
TANGGA: 4 - 8 - 2013.
LOKASI: Din.Kes.Kab.Grobogan.
HASIL :
1 Evaluasi Keg. STBM bulan Juli 2013

Prosentasi berak sembarangan 18,5 %.
Masyarakat Akses Jamban 81,5 %.
MDGs pada tahun 2015 dapat tercapai.
2 Penyampaian materi dari dari Kasie PL. Bp. Soleh,SKM M Kes..
Judul M : Upaya Pemantauan Lingkungan untuk menunjang

tercapainya MDGs tahun 2015.
Ringkasan
: Target Cakupan Pemantauan Sarana tahun 2013.
1. TTU: 100 %
2. TP : 100 %
3. TP : 100 %
4. SA : 30 %
5. JA : 30 %
6. SP : 30 %
7. In : 100 %
8. R : 30 %
9. S : 100 %
10. Sa : 100 %
Mengetahui
Ka.UPTD Pusk.Pulokulon I Pelaksana
RIJADI AZIKIN,SKM M Kes. DJUPRI, A Md Kep.
NIP.19620301 198603 1016. NIP.19631007 198409 1001.
OGAN
700913
________
409 1001.
______________________________________
HASIL INSPEKSI SANITASI SGL

RT. . , RW. . , Dusun. .. , Desa. ... Tgl. ..
No Nama Pemilik / KKA ITEM DIPERIKSA SCORE Tanda

No. Kepesertaan A B C D 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ### AT T S R Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH
KETERANGAN :
No Butir Yang Dipriksa :

1 Minimal 10 m dari Jaga : ada ( V ) / Tidak ( X )
2 MInimal 10 m dari sumber Penc. Lain : ada (V) / Tidak (X)
3 Tak ada genangan 2 m dari jrambah : ada (V) / Tidak (X)
4 Ada SPAL berfungsi baik : ada (V) / Tidak (X)
5 Radius jrambah minimal 2 m : ada (V) / Tidak (X)
6 Tak ada genangan air diatas jrambah : ada (V) / Tidak (X)
7 Tak ada retakan pada jrambah. : ada (V) / Tidak (X)
8 Ada tmpt timba diatas jrambah setinggi 2 m. : ada (V) / Tidak (X)
9 Bibir SGL tak ada yang retak : ada (V) / Tidak (X)
10 Dinding SGL Kedap air sedalam 3 m : ada (V) / Tidak (X)
Dari 10 SGL yang di Periksa SGL dengan resiko pencemaran Rendah : . SGL
SGL dengan resiko pencemaran Sedang : . SGL
SGL dengan resiko pencemaran Tinggi : . SGL
SGL dengan resiko pencemaran Amat tinggi : . SGL
Kesimpulan dan Saran :
Kesimpulan : dari hasil Scorring SGL dengan Resiko Pencemaran Rendah =..
Sedang = .. Tinggi = dan amat tinggi = ..
Sehingga..
Saran - saran : Untuk item yang belum memenuhi persyaratan SGL sehat, mohon
segera dialakukan pembenahan
Rencana Tindak Lanjut : I S Selanjutnya dilaksanakan bulan mendatang bila tak terjadi
kejadian pada SGL tersebut

Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon I Kepala Desa .
dr. RINI ARIYANTI ____________________ DJUPRI, A Md Kep.

NIP. 19671231 200212 2 015. NIP. 19631007 198409 1 001
KETERANGAN :
No Butir Yang Dipriksa :

1 Minimal 10 m dari Jaga : ada (V) / Tidak (X)
2 MInimal 10 m dari sumber Penc. Lain : ada (V) / Tidak (X)
3 Tak ada genangan 2 m dari jrambah : ada (V) / Tidak (X)
4 Ada SPAL berfungsi baik : ada (V) / Tidak (X)
5 Radius jrambah minimal 2 m : ada (V) / Tidak (X)
6 Tak ada genangan air diatas jrambah : ada (V) / Tidak (X)
7 Tak ada retakan pada jrambah. : ada (V) / Tidak (X)
8 Ada tmpt timba diatas jrambah setinggi 2 m. : ada (V) / Tidak (X)
9 Bibir SGL tak ada yang retak : ada (V) / Tidak (X)
10 Dinding SGL Kedap air sedalam 3 m : ada (V) / Tidak (X)
______________________________________

JENIS KEGIATAN : INSPEKSI SANITASI SEKOLAH
LOKASI KEGIATAN : .
TANGGAL KEGIATAN :
No ITEM DIPERIKSA Ya Tidak
1 Ada WC Untuk Siswa dan Guru

2 Ada CTPSAM
3 Ada SPAB
4 Ada Tempat Sampah Tertutup 2 buah per kelas.
5 Ada SPAL Berfungsi
6 Lantai Kedap air, Ruangan tak berdebu
7 Penghawaan Pencahayaan Penerangan cukup
8 Dinding,langit - langit mudah dibersihkan
9 Ada Kotak obat sederhana / Kotak P3K.
10 Penataan barang - barang ramah lingkungan.
Jumlah
Scorring :
Jawab ya 1 - 6 = tidak sehat
Jawab ya 7 - 10 = sehat
Permasalahan :
Dari hasil Observasi item yang belum memenuhi syarat item Nomer : .. .
.
.
Pemecahan Masalah :
Penyuluhan tentang

.
Kesimpulan dan saran :
Kesimpulan :
.
Saran : ..
.

Rencana Tindak Lanjut.
Inspeksi Sanitasi berikutnya dilaksanakan . bln mendatang sebagai
Kepala UPTD Puskesmas Kepala . . Pemeriksa
Pulokulon I
dr. RINI ARIYANTI. _______________________ DJUPRI, Amd Kep.

NIP. 19671231 200212 2 015 NIP. NIP.19631007 198409 1001
: ada ( V ) / Tidak ( X )
: ya ( V ) / Tidak ( X )
: ya ( V ) / Tidak ( X )
Pemeriksa
DJUPRI, Amd Kep.

NIP. 19631007 198409 1001
______________________________________
HASIL INSPEKSI SANITASI BALAI DESA
LOKASI KEGIATAN : .
TANGGAL KEGIATAN :
HASIL PEMERIKSAAN
1 Ada WC dan Kamar Mandi

2 Ada CTPSAM
3 Ada SPAB
4 Ada Tempat Sampah Tertutup 2 buah
5 Ada SPAL Berfungsi lancar
6 Lantai Kedap air dan Tidak berdebu
7 Penghawaan Pencahayaan Cukup
9 Kotak obat sederhana / Kotak P3K.
Jumlah
Scorring :
Permasalahan :
.
.
Pemecahan Masalah :
Penyuluhan tentang

.
Kesimpulan :
.
Saran : ..
.

Kepala UPTD Puskesmas Kepala Desa . Pemeriksa
Pulokulon I

NIP. 19671231 200212 2 015 NIP. NIP.19631007 198409 1001
______________________________________
HASIL INSPEKSI SANITASI GEREJA
LOKASI KEGIATAN : .
TANGGAL KEGIATAN :
HASIL PEMERIKSAAN
1 Ada WC dan Kamar Mandi

2 Ada CTPSAM
3 Ada SPAB
4 Ada Tempat Sampah Tertutup 2 buah
5 Ada SPAL Berfungsi lancar
6 Lantai Kedap air dan Tidak berdebu
7 Penghawaan Pencahayaan Cukup
9 Kotak obat sederhana / Kotak P3K.
Jumlah
Scorring :
Permasalahan :
.
.
Pemecahan Masalah :
Penyuluhan tentang

.
Kesimpulan :
.
Saran : ..
.

Kepala UPTD Puskesmas Kepala Desa . Pemeriksa
Pulokulon I
RIJADI AZIKIN, SKM M Kes. ____________________ DJUPRI, Amd Kep.
NIP. 19620301 198603 1 001 NIP. NIP.19631007 198409 1001
II PENDIDIKAN
1 Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
No Tingkat Nama Pendidikan Jurusan TAHUN IJAZAH Tempat Nama Kepala sekolah
1 SD SD N. PANUNGGALAN II 1975 PANUNGGALAN SITI PASIYAH

2 SLTP SMP N. KUWU 1979 KUWU SOEPONO DWIDJOWARSITO,BA
3 SLTA SMA N. I PERWODADI IPA 1982 PURWODADI MUHAMMAD AKBARI
4 DI SPPH PURWOKERTO KESLING 1983 PURWOKERTO H. ABUDARI MOH NGARSIN, SKM
5 DII
6 DIII / AKADEMI AKKES MUHAMMADIYAH KUDUS KEPERAWATAN 2008 KUDUS PRP ASTUTI, A Kep.
2 Kursus / Latihan di Dalam dan Luar Negeri
NO NAMA KURSUS / LATIHAN MULAI TANGGAL S/D TANGGAL TANDA LULUS TEMPAT KETERANGAN
TAHUN
1 PELATIHAN PENYEHATAN PEMUKIMAN 22 - 09 - 1986 S/D 27 - 09 - 1986. 1986 PLP. KES.SWAKUL SEMARANG
2 PELATIHAN PKM BAGI PETUGAS PUSKESMAS. 07 - 10 - 1986 S/D 11 - 10 - 1986 1986 PLP. KES.SWAKUL SEMARANG
3 PELATIHAN BENDAHARAWAN PUSKESMAS 14 - 02 - 1999 S/D 20 - 02 - 1999 1999 BAPELKES MAGELANG
4 PELATIHAN PEMERIKSAAN FISIKA / KIMIA KWALITAS A 25 - 07 - 1999 S/D 30 - 08 - 1999 1999 BTKL SURABAYA
5 PELATIHAN TEHNIS CLTS PROG PAMSIMAS 27 - 04 - 2010 S/D 30 - 04 - 2010 2010 HOTEL KENCANA PURWODADI
6 PELATIHAN HSS BAGI SANITARIAN 24 - 08 - 2010 S/D 27 - 08 - 2010 2010 HOTEL KENCANA PURWODADI
7 PELATIHAN MONITORING PAMSIMAS KOMPONEN B 08 - 11 - 2010 S/D 11 - 11 - 2010 2010 HOTEL KENCANA PURWODADI
8 PELATIHAN WIRA USAHA SANITASI 25 - 11 - 2014 S/D 28 - 11 - 2014 2014 PLAZA HOTEL SEMARANG
9 PELATIHAN PENATA USAHAAN DANA JKN 23 - 11 - 2015 S/D 25 - 11 - 2015 2015 GRAGE HOTEL YOGYAKARTA
10 PELATIHAN KELUARGA SEHAT 01 - 05 - 2016 S/D 04 - 05 - 2016 2016 MES KESEHATAN BANDUNGAN
III RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
No Pangkat Gol Ruang Berlaku Terhitung Gaji Pokok Surat Keputusan Peraturan yang
Penggajian mulai tanggal ( Rp ) Pejabat Nomor tanggal menjadi dasar
1 CALON PEGAWAI NEGERI I b. 01 - 03 - 1987. 34.720,- KA.KANWIL.DEPKES 2047 / KAN WIL / PERS.B / SK / INP.6 -84/87. 02 - 07 - 1987. INP. 6 - 84 / 87
PROP. JATENG
2 JURU MUDA TK I Ib 01 - 08 - 1988. 43.400,- KA.KANWIL.DEPKES 3669 / KAN WIL / PERS.B / SK / 1988. 12 - 07 - 1988.
PROP. JATENG
3 JURU Ic 01 - 04 - 1990. 50.000,- BAKN 00028 / KEP. / AC .50 / 90 / 14 12 - 03 - 1990.
4 JURU TK I Id 01 - 04 - 1995. 134.000,- BAKN 1.14 - 12 / 00646 / IV / KEP /1995 16 - 01 - 1995
5 PENGATUR MUDA . II a 01 - 04 - 1999. 227.900,- BAKN 1.14 - 12 / 00030 / KEP / IV / 99 / T 18 - 01 - 1999.
6 PENGATUR MUDA TK I II b 01 - 04 - 2003. 755.000,- BUPATI GROBOGAN 823.2 / 354 / 2003 27 - 01 - 2003.
7 PENGATUR II c 01 - 04 - 2007. 1.266.400,- BUPATI GROBOGAN 823.2 / 110 / 2007 13 - 02 - 2003.
8 PENGATUR TK I II d 01 - 04 - 2008. 2.030.800,- BUPATI GROBOGAN 823.2 / 271 / 2011 02 - 03 - 2011.
9 PENATA MUDA . III a 01 - 04 - 2005. 3.160.100,- BUPATI GROBOGAN 823.3 / 155 / 2015 12 - 03 - 2015.
2. Pengalaman jabatan / Pekerjaan
No Jabatan Pekerjaan Mulai dan Golongan Ruang Pokok Gaji Surat Keputusan Keterangan
sampai Penggajian Pejabat Nomor Tanggal
III RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
No Pangkat Gol Ruang Berlaku Terhitung Gaji Pokok Surat Keputusan Peraturan yang
Penggajian mulai tanggal ( Rp ) Pejabat Nomor tanggal menjadi dasar
2. Pengalaman jabatan / Pekerjaan
No Jabatan Pekerjaan Mulai dan Golongan Ruang Pokok Gaji Surat Keputusan Keterangan
sampai Penggajian Pejabat Nomor Tanggal
PEMERIKSAAN
Nomor Agenda :443.5 /AB/05/2017
Kode Sampel :62/KIM.AB /AB/05/2017.
Jenis Air :Air Bersih
Diambil Oleh :Djupri, AMK ( HS Pusk. Pulokulon I )
Diterima Tanggal :9 Mei 2017.
DATA SAMPEL
Jenis Sampel :Air Bersih
Data Produksi :Jam.09.15 , 9 - 05 - 2017
Asal Sampel :AB Depot Air Minum " Karso Jaya Tirta "
Randurejo - Pulokulon Kab. Grobogan.
PEMERINHAT KABUPATEN GHROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD LABORATORIUM
___________________________
Jl.Gajah Mada No.19 Telp. ( 0292 ) 421049 Fax.424852 Pirwodadi
HASIL PEMERIKSAAN
Nomor Agenda : 443.5 /AM/06/2017

Kode Sampel : 21/BAC.AM /AM/06/2017.
Jenis Air : Air Minum
Petugas Sampling : Djupri, AMK, HS Puskesmas Pulokulon I
Tanggal Sampling : 7 Juni 2017
Data Produksi : Jam.10.15 , 7 - 06 - 2017
Asal Sampel : DAM " Seger " Ds. Tuko
Kec. Pulokulon, Kab. Grobogan
Hasil Kadar Maximem

No Data Sampel Parameter diperbolehkan Satuan
Pemeriksaan dalam air minum
1 Hasil Olahan MPN Coliform 0 0 / 100 ml sp

DAM " Seger " MPN Fecal Coli - 0 / 100 ml sp
Ds. Tuko PH 8,0 6,5 - 8,5 -
Pulokulon - Grobogan Chlorine 0 5 mg / l
Keterangan : MPN Most Probable Number

: - Tidak diperiksa
Nilai Rujukan : Sesuai Dengan Permenkes No. 492 MENKES / PER / IV / 2010
Tentang Persyaratan Kualitas Air Minum.
Purwodadi, 29 Juni 2017.
KEPALA UPTD LABORATORIUM

DINAS KESEHATAN PETUGAS PEMERIKSA
KABUPATEN GROBOGAN
Dr. PUNGKI ADHITA P. DADANG HERI A, SKM
NIP.19730718 200604 1013 NIP. 19800421 199903 1 003
DAM " Sumber Agung " Ds. Tuko.
______________________________________
DAFTAR SASARAN BULAN ELIMINASI KAKI GAJAH RT., RW,
DUSUN ..DESA . KEC. PULOKULON
NO NAMA KK JML GOLONGAN UMUM PAKET OBAT KET

JIWA 2 - 6 Th 6 - 14 Th 14 - 70 Th I II IIITND/TDK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
SUB. JUMLAH
NO NAMA KK JML GOLONGAN UMUM PAKET OBAT KET
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Total Jumlah
Mengetahui Pelaksana Pendata

Kepala Desa.. Kader. / Pelaksana Ketua RT. RW..
________________________ _________________ ____________________________
Keterangan Pemberian Paket obat
Paket 1 DEC 100 mg 1 bh dan Albendazol 400 mg 1 bh

TND / TDK Tidak dapat obat karena ditunda / tidak diberi.
______________________________________
REKAPITULASI SASARAN BULAN ELIMINASI KAKI GAJAH DUSUN

DESA .. KEC. PULOKULON
NO RT / R W JML GOLONGAN UMUM PAKET OBAT KET

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Mengetahui Perekap data

Kepala Desa.. Kadus
________________________ ____________________________
Keterangan Pemberian Paket obat

TND / TDK Tidak dapat obat karena ditunda / tidak diberi.
______________________________________
REKAPITULASI SASARAN BULAN ELIMINASI KAKI GAJAH DS. RANDUREJO
KEC. PULOKULON TAHUN 2017.
NO DUSUN JML GOLONGAN UMUM PAKET OBAT Jumlah
RT / RW JIWA 2 - 6 Th 6 - 14 Th 14 - 70 Th I II IIITND/TDK
Sasaran
1 Krajan RT 01/1 170 10 17 143 170
2 Krajan RT 02/1 130 6 19 105 130
3 Krajan RT 03/1 127 2 17 108 127
4 Krajan RT 04/1 124 6 12 106 124
5 Krajan RT 05/1 100 4 7 89 100
6 Krajan RT 06/1 100 4 9 87 100
7 Ngori RT 01/2 237 8 18 211 237
8 Ngori RT 02/2 191 5 25 161 191
9 Ngori RT 03/2 159 6 17 136 159
10 Ngori RT 042 135 6 8 121 135
11 Semak RT 05/2 194 7 18 169 194
12 Semak RT 06/2 161 10 19 132 161
13 Bendo RT 01/3 211 4 26 181 211
14 Bendo RT 02/3 202 3 17 182 202
15 Bendo RT 03/3 132 2 15 115 132
16 Bendo RT 04/3 198 10 13 175 198
17 Bendo RT 05/3 241 15 25 201 241
18 Bendo RT 06/3 249 13 28 208 249
19 Lamur RT 01/4 135 8 7 120 135
20 Lamur RT 02/4 120 3 11 106 120
21 Lamur RT 03/4 122 4 12 106 122
22 Lamur RT 04/4 151 9 15 127 151
23 Lamur RT 05/4 130 9 14 107 130
24 Lamur RT 064 93 7 12 74 93
25 Gudel RT 01/5 130 15 12 103 130
26 Gudel RT 02/5 153 12 16 125 153
27 Winong RT 03/5 124 3 11 110 124
28 Ngantru RT 04/5 150 9 16 125 150
29 Ngantru RT 05/5 126 6 19 101 126
30 Lengkong RT 01/6 158 7 18 133 158
31 Lengkong RT 02/6 175 8 21 146 175
32 Lengkong RT 03/6 168 9 18 141 168
33 Lohmandi RT 04/6 81 4 9 68 81
34 Setren RT 01/7 174 7 16 151 174
35 Setren RT 02/7 186 10 21 155 186
36 Setren RT 03/7 193 7 32 154 193
37 Paker RT 04/7 135 5 15 115 135
38 Paker RT 05/7 123 3 13 107 123
39 Paker RT 06/7 155 6 17 132 155
40 Pondok RT 01/8 198 9 18 171 198
41 Pondok RT 02/8 196 6 24 166 196
42 Sambo RT 03/8 152 7 20 125 152
43 Sambo RT 04/08 115 4 7 104 115
JUMLAH 6704 298 704 5702 0 0 0 0 6,704
Perekap Data
Kepala Desa Randurejo Bidan Desa
________________________ ____________________________
Jumlah Kebutuhan obat DEC Albendazol
Umur 2 - 6 tahun 298 298
Umur 6 - 14 tahun 1408 704
Umur 14 - 70 tahun 17106 5702

Total Jumlah 18812 6704

______________________________________
REKAPITULASI SASARAN BULAN ELIMINASI KAKI GAJAH DS. MLOWOKARANGTALUN


Sasaran
1 Mlowo I, RT 01 / 01. 170 25 9 181 215
2 Mlowo I, RT 02 / 01. 134 26 9 100 135
3 Mlowo I, RT 03 / 01. 127 21 7 100 128
4 Mlowo I, RT 04 / 01. 145 20 15 114 149
5 Mlowo I, RT 05 / 01. 120 17 12 91 120
6 Mlowo II, RT 01 / 02. 126 2 16 107 125
7 Mlowo II, RT 02 / 02. 107 5 10 89 104
8 Mlowo II, RT 03 / 02. 167 9 21 132 162
9 Mlowo II, RT 04 / 02. 153 10 20 117 147
10 Mlowo II, RT 05 / 02. 158 15 14 124 153
11 Karangtalun, RT 01/03 155 14 18 120 152
12 Karangtalun, RT 02/03 150 10 13 123 146
13 Karangtalun, RT 03/03 183 14 12 158 184
14 Karangtalun, RT 04/03 207 12 16 177 205
15 Ngrapah, RT 01 / 04 106 8 14 84 106
16 Ngrapah, RT 02 / 04 108 9 14 85 108
17 Ngrapah, RT 03 / 04 107 5 9 92 106
18 Sambong, RT 01 / 05. 179 17 21 132 170
19 Sambong, RT 02 / 05. 135 5 18 112 135
20 Sambong, RT 03 / 05. 93 7 5 81 93
21 Sambong, RT 04 / 05. 174 11 25 138 174
22 Prau, RT01 / 06 184 11 32 141 184
23 Prau, RT02 / 06 194 13 25 151 189
24 Prau, RT03 / 06 165 16 18 124 158
25 Prau, RT04 / 06 152 11 24 116 151
26 Plumpung, RT 01 / 07 133 7 14 112 133
27 Plumpung, RT 02 / 07 121 16 12 93 121
28 Plumpung, RT 03 / 07 166 13 25 128 166
29 Plumpung, RT 04 / 07 139 10 18 111 139
30 Plumpung, RT 05 / 07 159 16 13 130 159
31 Baru, RT 01 / 08 192 17 28 147 192
32 Baru, RT 02 / 08 177 12 17 148 177
33 Baru, RT 03 / 08 193 18 25 150 193
34 Coran, RT 01 / 09 126 10 13 103 126
35 Coran, RT 02 / 09 209 17 28 164 209
36 Coran, RT 03 / 09 142 7 16 119 142
37 Coyo, RT 04 / 09 118 6 12 97 115
38 Coyo, RT 05 / 09 128 7 16 102 125
Jumlah 5702 469 634 4593 0 0 0 0 5,696
Mengetahui Perekap Data

Kepala Desa Mlowokarangtalun Bidan Desa
________________________ ____________________________
Umur 2 - 6 tahun 469 469
Umur 6 - 14 tahun 1268 634
Umur 14 - 70 tahun 13779 4593


______________________________________
REKAPITULASI SASARAN BULAN ELIMINASI KAKI GAJAH DS. JATIHARJO


RT / RW JIWA 2 - 6 Th 6 - 14 Th 14 - 70 Th I II IIITND/TDKSasaran
1 Soko, RT. 01 / 01 216 24 27 161 212
2 Soko, RT. 02 / 01 264 14 31 201 246
3 Soko, RT. 03 / 01 251 24 29 194 247
4 Soko, RT. 04 / 01 248 18 39 183 240
5 Soko, RT. 05 / 01 248 22 27 174 223
6 Soko, RT. 06 / 01 217 11 35 163 209
7 Soko, RT. 07 / 01 257 14 25 207 246
8 Nanggungan RT.01 / 02 192 22 15 229 266
9 Nanggungan RT.02 / 02 160 13 23 124 160
10 Nanggungan RT.03 / 02 182 11 24 147 182
11 Nanggungan RT.04 / 02 144 5 21 118 144
12 Nanggungan RT.05 / 02 154 2 17 135 154
13 Nanggungan RT.06 / 02 140 2 11 127 140
14 Nanggungan RT.07 / 02 190 7 19 172 198
15 Nanggungan RT.01 / 03 254 29 37 190 256
16 Nanggungan RT.02 / 03 204 7 23 174 204
17 Nanggungan RT.03 / 03 159 11 26 122 159
18 Nanggungan RT.04 / 03 159 24 12 125 161
19 Nanggungan RT.05 / 03 222 24 32 158 214
20 Nanggungan RT.06 / 03 197 21 18 153 192
21 Nanggungan RT.07 / 03 184 19 19 146 184
22 Krajan, RT.01 / 04 186 12 29 116 157
23 Krajan, RT.02 / 04 196 17 24 106 147
24 Krajan, RT.03 / 04 131 14 17 106 137
25 Krajan, RT.04 / 04 80 8 18 64 90
26 Krajan, RT.05 / 04 102 11 13 78 102
27 Krajan, RT.01 / 05 181 15 26 142 183
28 Krajan, RT.02 / 05 187 22 31 136 189
29 Krajan, RT.03 / 05 187 10 30 148 188
30 Krajan, RT.04 / 05 237 17 22 187 226
31 Krajan, RT.05 / 05 159 14 17 131 162
32 Glingggang, RT. 01 / 06 188 12 28 149 189
33 Glingggang, RT. 02 / 06 87 3 13 71 87
34 Manbung, RT. 03 / 06 148 11 27 160 198
35 Manbung, RT. 04 / 06 199 18 24 137 179
36 Manbung, RT. 04 / 06 149 12 12 127 151
37 Kedungdowo, RT. 01 / 07 328 23 44 240 307
38 Kedungdowo, RT. 02 / 07 198 13 24 157 194
39 Waduk, RT.03 / 07 145 11 14 113 138
40 Waduk, RT.04 / 07 138 10 1 115 126
Jumlah 7252 553 897 5725 0 0 0 0 7,175
Kepala Desa Jatiharjo Bidan Desa
________________________ ____________________________
Umur 2 - 6 tahun 553 553
Umur 6 - 14 tahun 1794 897

Umur 14 - 70 tahun 17175 5725

______________________________________
REKAPITULASI SASARAN BULAN ELIMINASI KAKI GAJAH DS. SIDOREJO


Sasaran
1 .Krajan 1274 89 163 1022 1,274
2 Jetis 1006 80 193 773 1,046
3 Trembes 908 58 125 725 908
4 Ngrandu 1028 140 143 785 1,068
5 Semen 1025 83 122 820 1,025
6 Klinden 690 77 77 536 690
7 Mojolasan 1152 78 170 904 1,152
8 Pucang 542 37 76 429 542
9 Suson 653 73 53 527 653
10 Waduk 943 87 104 754 945
Jumlah 9221 802 1226 7275 0 0 0 0 9,303

Kepala Desa Sidorejo. Bidan Desa
________________________ ____________________________
Umur 2 - 6 tahun 802 802
Umur 6 - 14 tahun 2452 1226
Umur 14 - 70 tahun 21825 7275

______________________________________
REKAPITULASI SASARAN BULAN ELIMINASI KAKI GAJAH DS. TUKO


Sasaran
1 Krajan Lor 2372 194 343 1780 2,317
2 Krajan Kidul 2233 208 278 1799 2,285
3 Sendang 1227 96 145 973 1,214
4 Brumbung 682 46 79 566 691
5 Logender 1422 111 177 1158 1,446
6 Kayen 437 40 47 343 430
7 Sugihan 2107 208 293 1636 2,137
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
Jumlah 10480 903 1362 8255 0 0 0 0 10,520

Kepala Desa Tuko Bidan Desa
________________________ ____________________________

Umur 2 - 6 tahun 903 903
Umur 6 - 14 tahun 2724 1362
Umur 14 - 70 tahun 24765 8255

______________________________________
REKAPITULASI SASARAN BULAN ELIMINASI KAKI GAJAH DS. PANUNGGALAN


Sasaran
1 Krajan 4.822 475 771 3,745 4,991
2 Padangan 1.516 85 217 1.157 303
3 Kedung Wungu 1 153 100 140 913 1,153
4 Ngampel 3.558 269 473 2.783 745
Jumlah 11094 929 1601 8598 0 0 0 0 11,128

Kepala Desa Panunggalan. Bidan Desa
________________________ ____________________________
Umur 2 - 6 tahun 929 929
Umur 6 - 14 tahun 3202 1601
Umur 14 - 70 tahun 25794 8598

______________________________________
REKAPITULASI SASARAN BELKAGA DI PUSKESMAS PULOKULON I

NO DESA JML GOLONGAN UMUM Jumlah Sasaran

JIWA 2-6 th 6 - 14 th. 14 - 70 th.
1 RANDUREJO 6704 298 704 5702 6704
2 MLOWOKARANGTALUN 5702 469 634 4593 5696
3 JATIHARJO 7252 853 897 5725 7475
4 SIDOREJO 9221 802 1226 7275 9303
5 TUKO 10480 903 1362 8255 10520
6 PANUNGGALAN 11094 929 1601 8598 11128
Jumlah 50453 4254 6424 40148 50826
Umur 2 - 6 tahun 4254 4254
Umur 6 - 14 tahun 12848 6424
Umur 14 - 70 tahun 118863 39621
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon I . Pemegang Progran
dr. RINI ARIYANTI DJUPRI, A Md Kep.

NIP. 19671231 200212 2 015. NIP. 19631007 198409 1001
______________________________________
REKAPITULASI SASARAN BELKAGA DI PUSKESMAS PULOKULON I

NO DESA JML GOLONGAN UMUM Jumlah Sasaran

JIWA 2-6 th 6 - 14 th. 14 - 70 th.
1 RANDUREJO 6704 298 704 5702 6704
2 MLOWOKARANGTALUN 5702 469 634 4593 5696
3 JATIHARJO 7252 853 897 5725 7475
4 SIDOREJO 9221 802 1226 7275 9303
5 TUKO 10480 903 1362 8255 10520
6 PANUNGGALAN 11094 929 1601 8598 11128
Jumlah 50453 4254 6424 40148 50826
Umur 2 - 6 tahun 4254 4254
Umur 6 - 14 tahun 12848 6424
Umur 14 - 70 tahun 118863 39621
Mengetahui
Pemegang Progran
DJUPRI, A Md Kep.
NIP. 19631007 198409 1001
<
________
________
SASARAN BELKAGA DESA RANDUREJO
GOL UMUM Jumlah

NAMA DUSUN JML JIWA 2-6 TH 6-14 TH 14-70 TH Sasaran
KRAJAN 751 32 81 638
NGORI 1077 42 105 930
BENDO 1233 47 124 1062
LAMUR 751 40 71 640
GUDEL 683 45 74 564
LENGKONG 582 28 66 488
PAKER 1627 64 183 1380
JUMLAH 6704 298 704 5702
________
170 25 9 181
134 26 9 100
127 21 7 100
145 20 15 114
120 17 12 91
696 109 52 586
126 2 16 107
107 5 10 89
167 9 21 132
153 10 20 117
158 15 14 124
711 41 81 569
155 14 18 120
150 10 13 123
183 14 12 158
207 12 16 177
695 50 59 578
106 8 14 84
108 9 14 85
107 5 9 92
321 22 37 261
179 17 21 132
135 5 18 112
93 7 5 81
174 11 25 138
581 40 69 463
184 11 32 141
194 13 25 151
165 16 18 124
152 11 24 116
695 51 99 532
133 7 14 112
121 16 12 93
166 13 25 128
139 10 18 111
159 16 13 130
718 62 82 574
192 17 28 147
177 12 17 148
193 18 25 150
562 47 70 445
126 10 13 103
209 17 28 164
142 7 16 119
118 6 12 97
128 7 16 102
723 47 85 585
________
216 24 27 161
264 14 31 201 Soko
251 24 29 194
248 18 39 183
248 22 27 174
217 11 35 163
257 14 25 207
1701 127 213 1283
192 22 15 229
160 13 23 124 Nanggungan
182 11 24 147
144 5 21 118
154 2 17 135
140 2 11 127
190 7 19 172
254 29 37 190
204 7 23 174
159 11 26 122
159 24 12 125
222 24 32 158
197 21 18 153
184 19 19 146
2541 197 297 2120
186 12 29 116
196 17 24 106 Krajan
131 14 17 106
80 8 18 64
102 11 13 78
181 15 26 142
187 22 31 136
187 10 30 148
237 17 22 187
159 14 17 131
1646 140 227 1214
188 12 28 149
87 3 13 71 Glinggang/ Mambuing
148 11 27 160
199 18 24 137
149 12 12 127
771 56 104 644
328 23 44 240
198 13 24 157 Kedung dowo / Waduk
145 11 14 113
138 10 1 115
809 57 83 625
________
________
10480 903 1362 8255
132 16 17 99
160 20 19 121
154 19 33 112
135 2 15 108
142 17 17 108
124 12 15 97
119 12 16 91
91 14 8 69
134 4 30 100
130 7 22 101
154 14 22 118
122 13 15 94
172 18 21 133
154 23 22 109
184 17 21 176
2107 208 293 1636
________
4822 475 771 3746
1516 85 217 1157
1153 100 140 913
3558 269 473 2783
11049 929 1601 8599
________
INSPEKSI SANITASI DEPOT AIR MINUM ISI ULANG
1. NAMA DAM :
2. NAMA PEMILIK :
3. ALAMAT DAM : .
4. MULAI OPRASI :
5 ASAL SUMBER AIR BAKU : .
6. JARAK S/.D LOKASI DAM : .. Km.
7. LUAS BANGUNAN : M
NO / OBYEKKEADAAN NILAI URAIAN

I TEMPAT
1 2 Lokasi bebas dari pencemaran dan penularan penyakit.
2 2 Bangunan kuat,aman mudah dibersihkan dan mudah pemeliharaanya
3 2 Lantai kedap air,permukaan rata, halus,tidak licin,tidak retak,tidak menyerap
debu, mudah dibersihkan, dan kemiringan cukup.
4 2 Dinding kedap air,permukaan rata, halus,tidak licin,tidak retak,tidak menyerap
debu, mudah dibersihkan, warna terang dan cerah
5 2 Atap dan langit - langit kuat, anti tikus, madah dibersihkan,tidak menyerap
debu, permukaan rata, berwarna terang dan mempunyai ketinggian cukup.
6 2 Tata ruang terdiri dari ruang proses pengolahan, penyimpanan,pembagian /
penyediaan, dan ruang tunggu pengunjung / konsumen
7 2 Pencahayaan cukup terang untuk bekerja, tidak menyilaukan dan tersebar
secara merata
8 2 Ventilasi menjamin peredaran / pertukaran udara dengan baik.
9 2 Kelembaban udara .dpt memberikan / mendukung kenyamanan dalam
melakukan pekerjaan / aktifitas
10 2 Memeliki / akses jamban dan kamar mandi
11 2 Terdapat saluran pembuangan air limbah, lancar dan tertutup
12 2 Terdapat tempat pembuangan sampat yang tertutup
13 2 Terdapat tempat cuci tangan pakai sabun dengan air mengalir
14 2 Bebas dari tikus, lalat, dan kecoa
II. PERALATAN
15 2 Peralatan yang digunakan terbuat dari bahan tara pangan

16 2 Mikro filter dan peralatan UV belum kedaluwarso
17 2 Tandon air baku harus tertutup dan terlindungi
18 2 Galon sebelum pengisian harus dibersihkan
19 2 galon setelah diisi air minum harus langsung dibarikan pada konsumen
dan tidak boleh di simpan pada DAM lebih dari 1 x 24 jam.
20 2 Melakukan system pencucian terbalik ( back washing )
21 2 Terdapat lebih dari 4 mikro filter, dengan ukuran berjenjang
22 2 Terdapat peralatan sterilisasi berupa ultra violet dan atau ozonisasi dan atau
peralatan peralatan disinfeksi lainya yg berfungsi dan digunakan scara benar.
23 2 Ada fasilitas pencucian dan pembilasan galon ( luar dan dalam )
24 2 Ada fasilitas pengisian galon dalam ruang tertutup
25 2 terdapat tutup botol baru yang bersih ( steril ) dan segel .
III PENJAMAH
26 3 Sehat dan bebas penyakit menular

27 3 Tedak menjadi carier ( Pembawa kuman penyakit )
28 2 Berperilaku Hygienis setiap melayani konsumen.
29 2 Selalu mencuci tangan dengan sabun dg air mengalir stiap melayani konsumen
30 2 Menggunakan Pakaian kerja yang bersih dan rapi
31 3 Melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala, minimal setahun sekali
32 3 Operator memiliki sertipikat telah mengikuti kursus Hygiene Sanitasi DAM.
IV. AIR BAKU DAN AIR MINUM
33 3 Bahan baku memenuhi persyaratan fisik, bakteriologi, dan kimia standart.

34 2 Pengangkutan air baku memiliki surat jaminan pasok air baku
35 3 Kendaraan, tangki air terbuat dari bahan yang tidak dapat melepaskan zat - zat
beracun kedalam air / harus tara pangan.
36 2 Ada bukti tertulis / sertipikat sumber air
37 3 Pengangkutan air baku ke DAM maksimal 12 jam, dan delama dlm perjalanan2
dilakukan disinfeksi
38 10 Kwalitas air minum yang dihasilkan memenuhi persyaratan fisik, mikrobiologi
dan kimia standart yang sesuai baku mutu persyaratan kwalitas air minum
JUMLAH 100
Pulokulon,
Pemilik DAMIU Pemeriksa
..

POA BULANAN PROGRAM KES LINGK
TAHUN 2017.
No KEGIATAN JMLAH BULAN Konsumsi dan Snek. Kegiatan
OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Evaluasi STBM Tk Desa 1. Refressing GKS. ( Evaluasi
Gol IV 4 2 2 STBM Sekolah )
Gol III 5 3 2
Gol.II 2 1 1 Snek 37 Peserta x 25.000,-
Non Gol. 1 1 Transp. 37 Peserta x 50.000,-
2 Pemicuan Pengel.sampah
Gol. III 21 3 2 2 2 5 2 2 2 1 2. Evaluasi STBM Tk Desa
Gol.II 4 1 1 1 1 dan PTM
Non Gol. 5 1 1 1 1 1
3 IS SAB Gol. III 18 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Snek 25 Peserta x 25.000,- x 6 Ds.
4 IS TP 3 Gol. III 2 2 Transp. 25 Peserta x 50.000,- x 6 Ds
5 IS Jaga / Verivikasi ODF
Gol. III 12 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 3. Pembinaan Pengelola DAMIU
Gol.II 10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Non Gol. 30 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
6 IS TTU Gol. III 32 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Snek 24 Peserta x 25.000,-
7 IS TPM Gol.III 32 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Transp. 24 Peserta x 50.000,-
8 Ambil Sampel Gol.III 18 2 2 2 2 2 2 2 2 2
9 Identifikasi Masalah sampah 4. Pemicuan Pengelolaan sampah
Gol. III 24 2 2 2 3 3 2 3 3 2 2 di Masyarakat
10 Monit.Pengel.sampah Gol.III 15 2 2 2 2 2 2 2 2
Gol. II 4 1 1 1 1 1 Snek 22 Peserta x 15 kali x 25.000,-
Non Gol. 10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1


NIP. 19671231 200212 2 015. NIP. 19631007 198409 1 001.
POA BULANAN PROGRAM PROMKES
TAHUN 2017.
No KEGIATAN JMLAH BULAN Konsumsi dan Snek. Kegiatan
OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Monitoring PHBS tatanan 1. Refressing Kader PHBS.
Sekolah
Gol. III 24 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2
Snek 94 Peserta x 25.000,-
2 Pembinaan Batra Transp. 94 Peserta x 50.000,-
Gol. III 24 2 2 2 2 2 3 3 3 3 2
3 PHBS
Gol. III 178 18 18 18 18 18 18 18 18 17 17
Gol. II 173 17 17 17 17 17 17 18 18 18 17
Non Gol. 530 53 53 53 53 53 53 53 53 53 53

NIP. 19671231 200212 2 015. NIP. 19631007 198409 1 001.
POA BULANAN PROGRAM P2 DBD

TAHUN 2017.
No KEGIATAN JMLAH BULAN
OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 PJB dan Penyuluhan PSN
Gol III 48 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5
Gol. II 78 8 8 8 8 8 8 8 8 7 7
Non Gol 81 8 8 8 8 8 8 8 8 8 5 4
2 PE DBD
Gol. III 10 1 2 2 2 3

NIP. 19671231 200212 2 015. NIP. 19631007 198409 1 001.
BULAN APRIL 2017.
OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Kode Desa
1 Evaluasi STBM Tk Desa
Gol IV 4 03,05,06,04,01,02
Gol III 5
Gol.II 2
Non Gol. 1
Gol. III 2
Gol.II 1
Non Gol.
3 IS SAB Gol. III 2 03,04
4 IS TP 3 Gol. III
Gol. III 1 4
Gol.II 1 4
Non Gol. 3
6 IS TTU Gol. III 3 03,04,02
7 IS TPM Gol.III 3 03,04
8 Ambil Sampel Gol.III 2 01,04
9 Identifikasi Masalah sampah
Gol. III 2 01,04
10 Monit.Pengel.sampah Gol.III
Gol. II
Non Gol. 1 1
11 Posyandu 3 05,01,04
12 Rakor di DKK DKK


NIP. 19671231 200212 2 015 NIP. 19631007 198409 1 001.
BULAN MEI 2017.
OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Gol. III 2 01,02.
Gol.II 1
Non Gol. 1
2 IS SAB Gol. III 2 01,02.
3 IS TP 3 Gol. III
Gol. III 1 4
Gol.II 1 4
Non Gol. 3 01,02,03
5 IS TTU Gol. III 3 01,02,03
6 IS TPM Gol.III 3 01,03,04
7 Ambil Sampel Gol.III
Gol. III 2 03,02
9 Monit.Pengel.sampah Gol.III 2 04,03
Gol. II 1
Non Gol. 1
10 Posyandu 3 06, 05, 04.
11 Rakor di DKK 1 DKK


NIP. 19671231 200212 2 015 NIP. 19631007 198409 1 001.
BULAN JUNI 2017.
OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Kode Desa
Gol. III 2 03.04.
Gol.II 2
Non Gol.
2 IS SAB Gol. III 2 02. 04
3 IS TP 3 Gol. III
Gol. III 1 1
Gol.II 1
Non Gol. 3
5 IS TTU Gol. III 3 01,02,03
6 IS TPM Gol.III 3 01,13,14.
7 Ambil Sampel Gol.III 2 02,04
8 Identifikasi Masalah sampah 2
Gol. III 3
9 Monit.Pengel.sampah Gol.III 2 01,02,03.
Gol. II
Non Gol. 1
10 Posyandu 4 06,05,01,04.
11 Rakor di DKK 1


NIP. 19671231 200212 2 015 NIP. 19631007 198409 1 001.
BULAN JULI 2017.
OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pemicuan Pengel.sampah
Gol. III 5 02,02.03
Gol.II
Non Gol. 1 3
2 IS SAB Gol. III 2 03,04
3 IS TP 3 Gol. III
Gol. III 1 1
Gol.II 1 1
Non Gol. 3 01,02,03.
5 IS TTU Gol. III 3 02,03,04
6 IS TPM Gol.III 3 01,02,03.
7 Ambil Sampel Gol.III 2 04.01.
Gol. III 3 2
9 Monit.Pengel.sampah Gol.III 2 03,04
Gol. II 1 3
Non Gol. 1 4
10 Posyandu 4 6,5,1,4'
11 Rakor di DKK 1 DKK


NIP. 19671231 200212 2 015 NIP. 19631007 198409 1 001.
3 Gol.II 2
4 Non Gol.
5 IS TTU Gol. III
IS TPM Gol.III 1
Ambil Sampel Gol.III 1
Identifikasi Masalah sampah 3
6 Gol. III 3
7 Monit.Pengel.sampah Gol.III 3
8 Gol. II
9 Non Gol.
Posyandu 2
10 Rakor di DKK
Non Gol. 1 1
11 Posyandu 3 05,01,04
12 Rakor di DKK DKK

BULAN JUNI 2017.
OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Gol. III 2
Gol.II 1
Non Gol.
2 IS SAB Gol. III 2
IS TP 3 Gol. III
IS Jaga / Verivikasi ODF
Gol. III 1
3 Gol.II 1
4 Non Gol. 3
5 IS TTU Gol. III 3
IS TPM Gol.III 3
Identifikasi Masalah sampah
6 Gol. III 3
8 Gol. II
9 Non Gol. 1
Posyandu
10 Rakor di DKK
Non Gol.


NIP. 19671231 200212 2 015 NIP. 19631007 198409 1 001.
ANITARIAN PUSKESMAS PULOKULON I
ULAN JULI 2017.
OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Gol. III
Gol.II
Non Gol.
2 IS SAB Gol. III
IS TP 3 Gol. III 5
Gol. III 1
3 Gol.II 2
4 Non Gol.
5 IS TTU Gol. III
IS TPM Gol.III 1
6 Gol. III 3
8 Gol. II 2
9 Non Gol.
Posyandu 3
10 Rakor di DKK 2
1
Non Gol. 1


NIP. 19671231 200212 2 015 NIP. 19631007 198409 1 001.
AN AGUSTUS 2017.
OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Gol. III
Gol.II
Non Gol.
2 IS SAB Gol. III
IS TP 3 Gol. III 2
IS Jaga / Verivikasi ODF 1
Gol. III
3 Gol.II 2
4 Non Gol.
5 IS TTU Gol. III
IS TPM Gol.III 2
6 Gol. III 3
8 Gol. II 2
9 Non Gol.
Posyandu 2
10 Rakor di DKK 2
Non Gol. 1


NIP. 19671231 200212 2 015 NIP. 19631007 198409 1 001.
N SEPTEMBER 2017.
OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Gol. III
Gol.II
Non Gol.
2 IS SAB Gol. III
IS TP 3 Gol. III 2
Gol. III 1
3 Gol.II 2
4 Non Gol.
5 IS TTU Gol. III
IS TPM Gol.III 1
6 Gol. III 3
8 Gol. II 2
9 Non Gol.
Posyandu 3
10 Rakor di DKK 2
1
Non Gol. 1


NIP. 19671231 200212 2 015 NIP. 19631007 198409 1 001.
AN OKTOBER 2017.
OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Gol. III
Gol.II
Non Gol.
2 IS SAB Gol. III
IS TP 3 Gol. III 2
Gol. III
3 Gol.II 2
4 Non Gol.
5 IS TTU Gol. III
IS TPM Gol.III 1
6 Gol. III 3
8 Gol. II 2
9 Non Gol.
Posyandu 3
10 Rakor di DKK 2
Non Gol. 1


NIP. 19671231 200212 2 015 NIP. 19631007 198409 1 001.
BULAN OKTOBER 2017.
OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Gol. III
Gol.II
Non Gol.
2 IS SAB Gol. III
IS TP 3 Gol. III 2
Gol. III
3 Gol.II 2
4 Non Gol.
5 IS TTU Gol. III
IS TPM Gol.III 1
6 Gol. III 3
8 Gol. II 2
9 Non Gol.
Posyandu 3
10 Rakor di DKK 2
Non Gol. 1

NIP. 19671231 200212 2 015 NIP. 19631007 198409 1 001.

OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Gol. III
Gol.II
Non Gol.
2 IS SAB Gol. III
IS TP 3 Gol. III 1
Gol. III 1
3 Gol.II 2
4 Non Gol.
5 IS TTU Gol. III
IS TPM Gol.III 1
6 Gol. III 3
8 Gol. II 2
9 Non Gol.
Posyandu 2
10 Rakor di DKK 2
1
Non Gol. 1


NIP. 19671231 200212 2 015 NIP. 19631007 198409 1 001.

OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Gol IV
Gol III
Gol.II
Non Gol.
Gol. III
Gol.II
Non Gol.
3 IS SAB Gol. III
4 IS TP 3 Gol. III
Gol. III 1
Gol.II 1
Non Gol. 3
6 IS TTU Gol. III 3
7 IS TPM Gol.III 3
8 Ambil Sampel Gol.III 2
Gol. III 2
10 Monit.Pengel.sampah Gol.III
Gol. II
Non Gol.
11 Posyandu
12 Rakor di DKK
1


NIP. 19671231 200212 2 015 NIP. 19631007 198409 1 001.
PENYERAPAN DANA BOK TAHUN 2017

PRGRAM KEHEHATAN LINGKUNGAN
No KEGIATAN JML BULAN TOTAL Sisa Dana
DANA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Penyerapan
1 Evaluasi STBM TK DESA

dan Sosialisasi PTM
2 Pemicuan Sampah dan

Sosialisasi Pendataan KS.
3 IS SAB
IS TP3
IS JAGA / VERIVIKASI ODF
IS TTU
IS TPM
AMBIL SAMPEL
Identifikasi masalah sampah
Monitoring Pengel. Sampah


NIP. 19671231 200212 2 015 NIP. 19631007 198409 1 001.
RENCANA HARIAN PROGRAM PROMKES PUSKESMAS PULOKULON I
BULAN JANUARI 2017.
OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Monitoring PHBS tatanan
Sekolah
Gol. III
2 Pembinaan Batra
Gol. III
3 PHBS
Gol. III
Gol. II
Non Gol.


NIP. 19671231 200212 2 015 NIP. 19631007 198409 1 001.
OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Sekolah
Gol. III
2 Pembinaan Batra
Gol. III
3 PHBS
Gol. III
Gol. II
Non Gol.


NIP. 19671231 200212 2 015 NIP. 19631007 198409 1 001.
BULAN MARET 2017.
OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Kode Desa
Sekolah
Gol. III 3 01,02,03,04
2 Pembinaan Batra
Gol. III 2 01,02,03,04
3 PHBS
Gol. III 18 01,02,03,04
Gol. II 17 01,02,03,04
Non Gol. 53 01,02,03,04
MENGETAHUI PULOKULON ,31 - 3 - 2017.


NIP. 19671231 200212 2 015 NIP. 19631007 198409 1 001.
BULAN APRIL 2017.
OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Kode Desa
Sekolah
Gol. III 3 01,02,03,04
2 Pembinaan Batra
Gol. III 2 01,02,03,04
3 PHBS
Gol. III 18 01,02,03,04
Gol. II 17 01,02,03,04
Non Gol. 53 01,02,03,04


NIP. 19671231 200212 2 015 NIP. 19631007 198409 1 001.
BULAN MEI 2017.
OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Kode Desa
Sekolah
Gol. III 3 01,02,03,04
2 Pembinaan Batra
Gol. III 2 01,02,03,04
3 PHBS
Gol. III 18 01,02,03,04
Gol. II 17 01,02,03,04
Non Gol. 53 01,02,03,04


NIP. 19671231 200212 2 015 NIP. 19631007 198409 1 001.
BULAN JUNI 2017.
OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Kode Desa
Sekolah
Gol. III 3 01,02,03,04
2 Pembinaan Batra
Gol. III 2 01,02,03,04
3 PHBS
Gol. III 18 01,02,03,04
Gol. II 17 01,02,03,04
Non Gol. 53 01,02,03,04


NIP. 19671231 200212 2 015 NIP. 19631007 198409 1 001.
BULAN JULI 2017.
OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Kode Desa
Sekolah
Gol. III 2 01,02,03,04
2 Pembinaan Batra
Gol. III 2 01,02,03,04
3 PHBS
Gol. III 18 01,02,03,04
Gol. II 17 01,02,03,04
Non Gol. 53 01,02,03,04
Konsumsi dan Snek. Kegiatan
1. Refressing Kader PHBS.
Snek 94 Peserta x 25.000,-

Transp. 94 Peserta x 50.000,-


NIP. 19671231 200212 2 015 NIP. 19631007 198409 1 001.
BULAN AGUSTUS 2017.
No KEGIATAN JML TANGGAL Petugas /
OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Lokasi Kode Desa
1 Monitoring PHBS tatanan Petugas sama dibulan Maret.
Sekolah
Gol. III 2 01,02,03,04
2 Pembinaan Batra
Gol. III 3 01,02,03,04
3 PHBS
Gol. III 18 01,02,03,04
Gol. II 17 01,02,03,04
Non Gol. 53 01,02,03,04


NIP. 19671231 200212 2 015 NIP. 19631007 198409 1 001.
OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Kode Desa
Sekolah
Gol. III 2 01,02,03,04
2 Pembinaan Batra
Gol. III 3 01,02,03,04
3 PHBS
Gol. III 18 01,02,03,04
Gol. II 18 01,02,03,04
Non Gol. 53 01,02,03,04


NIP. 19671231 200212 2 015 NIP. 19631007 198409 1 001.
BULAN OKTOBER 2017.
OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Kode Desa
Sekolah
Gol. III 2 01,02,03,04
2 Pembinaan Batra
Gol. III 3 01,02,03,04
3 PHBS
Gol. III 18 01,02,03,04
Gol. II 18 01,02,03,04
Non Gol. 53 01,02,03,04


NIP. 19671231 200212 2 015 NIP. 19631007 198409 1 001.
OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Kode Desa
Sekolah
Gol. III 2 01,02,03,04
2 Pembinaan Batra
Gol. III 3 01,02,03,04
3 PHBS
Gol. III 17 01,02,03,04
Gol. II 18 01,02,03,04
Non Gol. 53 01,02,03,04


NIP. 19671231 200212 2 015 NIP. 19631007 198409 1 001.
OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Kode Desa
Sekolah
Gol. III 2 01,02,03,04
2 Pembinaan Batra
Gol. III 3 01,02,03,04
3 PHBS
Gol. III 17 01,02,03,04
Gol. II 17 01,02,03,04
Non Gol. 53 01,02,03,04


NIP. 19671231 200212 2 015 NIP. 19631007 198409 1 001.
PRGRAM KEHEHATAN LINGKUNGAN
DANA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Penyerapan
1 Promosi PHBS tatanan

Sar Dik.
2 Pembinaan Batra
2 Promosi PHBS tatanan

Rumah Tangga.
MENGETAHUI PULOKULON, ..

NIP. 19671231 200212 2 015 NIP. 19631007 198409 1 001.
RENCANA HARIAN PROGRAM P2 DBD PUSKESMAS PULOKULON I
BULAN JANUARI 2017.

OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Gol III
Gol. II
Non Gol
2 PE DBD
Gol. III


NIP. 19671231 200212 2 015 NIP. 19631007 198409 1 001.
OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Gol III 4
Gol. II 8
Non Gol 8
2 PE DBD
Gol. III 1


NIP. 19671231 200212 2 015 NIP. 19631007 198409 1 001.
BULAN MARET 2017.
OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Gol III 4
Gol. II 8
Non Gol 8
2 PE DBD
Gol. III 2
MENGETAHUI PULOKULON ,31 - 3 - 2017.


NIP. 19671231 200212 2 015 NIP. 19631007 198409 1 001.
BULAN APRIL 2017.
OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Gol III 5
Gol. II 8
Non Gol 8
2 PE DBD
Gol. III 2


NIP. 19671231 200212 2 015 NIP. 19631007 198409 1 001.
BULAN MEI 2017.
OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Gol III 5
Gol. II 8
Non Gol 8
2 PE DBD
Gol. III


NIP. 19671231 200212 2 015 NIP. 19631007 198409 1 001.
BULAN JUNI 2017.
No KEGIATAN JML TANGGAL Petigas / Lokasi
OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 PJB dan Penyuluhan PSN Suntini
Gol III 5 Desa : Mlowo
Gol. II 8 Setyo Budi + Heri S.
Non Gol 8
Agus S. + L Taryono + Habibi +Asrini
2 PE DBD Desa Randu + Mlowo
Gol. III
Riya + Iwan + Mita + Liya
Desa Jatiharjo + Sidorejo


NIP. 19671231 200212 2 015 NIP. 19631007 198409 1 001.
BULAN JULI 2017.
OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Gol III 5
Gol. II 8
Non Gol 8
2 PE DBD
Gol. III


NIP. 19671231 200212 2 015 NIP. 19631007 198409 1 001.
BULAN AGUSTUS 2017.
OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Gol III 5
Gol. II 8
Non Gol 8
2 PE DBD
Gol. III


NIP. 19671231 200212 2 015 NIP. 19631007 198409 1 001.
OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Gol III 5
Gol. II 8
Non Gol 8
2 PE DBD
Gol. III


NIP. 19671231 200212 2 015 NIP. 19631007 198409 1 001.
BULAN OKTOBER 2017.
OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Gol III 5
Gol. II 8
Non Gol 8
2 PE DBD
Gol. III 2


NIP. 19671231 200212 2 015 NIP. 19631007 198409 1 001.
OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Gol III 5
Gol. II 8
Non Gol 8
2 PE DBD
Gol. III 3


NIP. 19671231 200212 2 015 NIP. 19631007 198409 1 001.
OH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Gol III
Gol. II
Non Gol 4
2 PE DBD
Gol. III


NIP. 19671231 200212 2 015 NIP. 19631007 198409 1 001.
PRGRAM DBD
DANA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Penyerapan
1 PJB DAN PENYULUHAN PSN
2 PE DBD
MENGETAHUI PULOKULON, ..

NIP. 19671231 200212 2 015 NIP. 19631007 198409 1 001.
48 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5
78 8 8 8 8 8 8 8 8 7 7
81 8 8 8 8 8 8 8 8 8 5 4
10 1 2 2 2 3
______________________________________
DATA JUMLAH SISWA SD / MI SEWILAYAH KERJA PUSKESMAS

PULOKULON I TAHUN 2017.
NO DESA NAMA JUMLAH SISWA KELAS

SEKOLAH 1 2 3 4 5 6 TOTAL
L P L P L P L P L P L P L P Jumlah
1 Randurejo SDN 1 12 16 10 14 15 17 25 10 16 19 18 16 96 92 188
SDN 2 2 6 6 7 4 5 7 16 9 10 15 4 43 48 91
SDN 3 12 4 6 9 4 11 5 8 3 8 4 8 34 48 82
SDN 4 10 5 5 2 5 5 4 4 5 3 6 11 35 30 65
2 Mlowo krt. SDN 1 21 15 21 25 18 17 21 17 25 16 14 20 120 110 230
SDN 2 7 8 11 13 10 10 9 11 14 7 9 3 60 52 112
SDN 3 14 6 13 11 13 19 12 10 13 10 8 6 73 62 135
3 Jatiharjo SDN 1 27 20 22 19 22 23 32 14 26 22 28 19 157 117 274
SDN 2 5 5 5 4 4 11 10 10 12 10 6 4 42 44 86
SDN 3 3 5 11 7 7 15 9 7 13 11 10 12 53 57 110
MI 17 17 15 14 12 12 12 18 12 20 11 11 79 92 171
4 Sidorejo SDN 1 23 14 24 9 18 9 13 13 15 18 11 19 104 82 186
SDN 2 19 12 13 18 18 17 17 18 22 15 16 12 105 92 197
SDN 3 18 13 16 16 12 15 14 15 12 7 8 7 80 73 153
SDN 4 5 2 5 6 6 15 6 7 8 8 3 7 33 45 78
SDN 5 12 6 13 6 2 10 11 9 7 16 7 6 52 53 105
MI 13 10 10 10 10 6 7 10 10 6 10 12 60 54 114
5 Tuko SDN 1 16 10 14 12 14 11 20 12 17 16 16 14 97 75 172
SDN 2 20 14 23 20 20 20 20 16 17 14 18 14 118 98 216
SDN 3 11 5 9 14 8 12 10 12 22 9 9 13 69 65 134
SDN 4 6 14 14 8 8 13 12 9 15 4 9 12 64 60 124
SDN 5 15 14 14 10 25 12 18 17 15 16 16 10 103 79 182
SDN kecil 2 6 1 4 4 4 6 3 2 4 4 4 19 25 44
MI 11 8 9 17 8 5 8 11 6 8 15 14 57 63 120
6 Panunggalan SDN 1 29 27 36 25 34 28 29 20 23 26 31 36 182 162 344
SDN 2 13 7 13 5 15 16 6 11 18 18 22 20 87 77 164
SDN 3 11 18 18 19 12 10 15 8 12 8 12 10 80 73 153
SDN 4 8 9 9 6 10 5 6 8 9 15 11 8 53 51 104
SDN 5 4 1 6 9 8 8 7 3 4 11 7 13 36 45 81
MI 1 11 13 6 13 19 9 11 14 16 7 5 8 68 64 132
MI 2 28 13 14 21 19 25 21 21 14 27 16 19 112 126 238
SD Binus 11 8 10 7 0 0 0 0 0 0 0 0 21 15 36
Jumlah 416 331 402 380 384 395 403 362 412 389 375 372 ### ### 4621
PULOKULON, 22 Maret 2017.
KEPALA UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
dr. RINI ARIYANTI

NIP. 19671231 200212 2 015
______________________________________
DATA JUMLAH SISWA SD / MI SEWILAYAH KERJA PUSKESMAS

PULOKULON I TAHUN 2017.
NO DESA NAMA JUMLAH SISWA KELAS

SEKOLAH 1 2 3 4 5 6 TOTAL
L P L P L P L P L P L P L P Jumlah
1 Randurejo SDN 1 12 16 10 14 15 17 25 10 16 19 18 16 96 92 188
SDN 2 2 6 6 7 4 5 7 16 9 10 15 4 43 48 91
SDN 3 12 4 6 9 4 11 5 8 3 8 4 8 34 48 82
SDN 4 10 5 5 2 5 5 4 4 5 3 6 11 35 30 65
2 Mlowo krt. SDN 1 21 15 21 25 18 17 21 17 25 16 14 20 120 110 230
SDN 2 7 8 11 13 10 10 9 11 14 7 9 3 60 52 112
SDN 3 14 6 13 11 13 19 12 10 13 10 8 6 73 62 135
3 Jatiharjo SDN 1 27 20 22 19 22 23 32 14 26 22 28 19 157 117 274
SDN 2 5 5 5 4 4 11 10 10 12 10 6 4 42 44 86
SDN 3 3 5 11 7 7 15 9 7 13 11 10 12 53 57 110
MI 17 17 15 14 12 12 12 18 12 20 11 11 79 92 171
4 Sidorejo SDN 1 23 14 24 9 18 9 13 13 15 18 11 19 104 82 186
SDN 2 19 12 13 18 18 17 17 18 22 15 16 12 105 92 197
SDN 3 18 13 16 16 12 15 14 15 12 7 8 7 80 73 153
SDN 4 5 2 5 6 6 15 6 7 8 8 3 7 33 45 78
SDN 5 12 6 13 6 2 10 11 9 7 16 7 6 52 53 105
MI 13 10 10 10 10 6 7 10 10 6 10 12 60 54 114
5 Tuko SDN 1 16 10 14 12 14 11 20 12 17 16 16 14 97 75 172
SDN 2 20 14 23 20 20 20 20 16 17 14 18 14 118 98 216
SDN 3 11 5 9 14 8 12 10 12 22 9 9 13 69 65 134
SDN 4 6 14 14 8 8 13 12 9 15 4 9 12 64 60 124
SDN 5 15 14 14 10 25 12 18 17 15 16 16 10 103 79 182
SDN kecil 2 6 1 4 4 4 6 3 2 4 4 4 19 25 44
MI 11 8 9 17 8 5 8 11 6 8 15 14 57 63 120
6 Panunggalan SDN 1 29 27 36 25 34 28 29 20 23 26 31 36 182 162 344
SDN 2 13 7 13 5 15 16 6 11 18 18 22 20 87 77 164
SDN 3 11 18 18 19 12 10 15 8 12 8 12 10 80 73 153
SDN 4 8 9 9 6 10 5 6 8 9 15 11 8 53 51 104
SDN 5 4 1 6 9 8 8 7 3 4 11 7 13 36 45 81
MI 1 11 13 6 13 19 9 11 14 16 7 5 8 68 64 132
MI 2 28 13 14 21 19 25 21 21 14 27 16 19 112 126 238
SD Binus 11 8 10 7 0 0 0 0 0 0 0 0 21 15 36
Jumlah 416 331 402 380 384 395 403 362 412 389 375 372 ### ### 4621
PULOKULON, 22 Maret 2017.
KEPALA UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
dr. RINI ARIYANTI

NIP. 19671231 200212 2 015
UMUR KODE
NO SDJ NAMA KK ALAMAT HASIL
LK PR SEDIAAN
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
41 1
42 2
43 3
44 4
45 5
46 6
47 7
48 8
49 9
50 10
51 11
52 12
53 13
54 14
55 15
56 16
57 17
58 18
59 19
60 20
61 21
62 22
63 23
64 24
65 25
66 26
67 27
68 28
69 29
70 30
71 31
72 32
73 33
74 34
75 35
PELAKSANA KEGIATAN
.
DINAS KESEHATAN
UPTD LABORATORIUM
Jl. Gajahmada No. 19 Telp. ( 0292 ) 421049, 424852 Purwodadi
Nomor :
Kepada :
Yth,

di
SPPD No. :
Berangkat dari
( tempat kedudukan ) : Puskesmas Pulokulon I
Pada Tanggal :
Ke :
:
II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Pulokulon I
Pada tanggal :
Kepala Kepala
..
III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Pulokulon I
Pada tanggal :
Kepala Kepala
..
IV. Tiba di : Puskesmas Pulokulon I

Pada tgl. :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut diatas benar dilaksanakan
atas perintah dan semata - mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran
dr. RINI ARIYANTI

Pembina
NIP. 19671231 200212 2 015
V CATATAN LAIN - LAIN.
VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan pewraturan - peraturan Keuangan Negara apabila negara mendapat
rugi akibat kesalahan, Kealpaanya.
as Pulokulon I
as Pulokulon I
as Pulokulon I
as Pulokulon I
angan bahwa
nar dilaksanakan
ata untuk
aktu yang
nan dinas,
n bertanggung
DATA KK SASARAN KS PUSK. PULOKULON I
TAHUN 2017.
NO
1
NO DESA JML KK
PETUGAS PELAKSANA , GOL : BULAN PELAKSANAAN 2
IV III II NON 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JML 3
4
1 RANDUREJO 2025 169 169 169 169 169 169 169 169 169 169 169 169 5
6
2 MLOWOKARANG T 1936 162 162 162 162 162 162 162 162 162 162 162 162 7
8
3 JATIHARJO 2611 218 218 218 218 218 218 218 218 218 218 218 218 9
10
4 SIDOREJO 2938 245 245 245 245 245 245 245 245 245 245 245 245 11
12
5 TUKO 3384 282 282 282 282 282 282 282 282 282 282 282 282 13
14
6 PANUNGGALAN 3172 265 265 265 265 265 265 265 265 265 265 265 265 15
16
JUMLAH 16066 1341 1341 1341 1341 1341 1341 1341 1341 1341 1341 1341 1341 17
18
19
PELAKSANA PROGRAM 20
21
22
23
DJUPRI, A Md Kep. 24
NIP.19631007 198409 1001 25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
NO
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Cara Meng
HASIL KEGIATAN PENDATAAN KELIARGA SEHAT DI RT. .. RW . DUSUN
DESA TANGGAL .
NAMA NIK HUB AGAMA SCORING ITEM STRATA

KEL SAB JAGA JIWA JKN ROKOK TB HT ROKOK SAB JAGA JKN TUMB
KEL SAB JAGA JIWA JKN ROKOK TB HT KB PARTS ASI IMM TUMB.
Scoring : Jawab Nomor 1, Nilai : 1 Strata :: Jml. Nilai :1 - 9. : Belum sehat : 10 : Sehat Pratama : 11 : Sehat Madya
Nomor 2 Nilai : 0 : 12 : Sehat Paripurna
Cara Mengisi :
1. Nama, NIK : Ditulis Lengkap 9. TB Paru : 1. Tidak : 2 Ya .Minum obat,, Tidak
2. Hub. Kel : 1. KK. 2. Istri. 3. Anak, 4. Lainya ( Di isi Kode Angka ) 10. Hypertensi : 1. Tidak : 2 Ya Minum obat,, Tidak
3. Agama : 1 Islam 2. Kriten, 3. Budha 4. Hindhu 5 lainya. 2. Tidak 11. Ikut KB : 1.Ya , IUD,Pil, Suntik, Inplan,Lain 2. Tidak
4. SAB : 1. PP Sumur Pompa SGL PMA. . 2. Tidak 12. Persalinan Nakes : 1 Ya 2 Tidak
5. Jaga : 1. Kloset Plengsengan 2. Tidak 13. Asi Eksklusif : 1 Ya 2 Tidak
6. Gx Jiwa :1. Tidak : 2. Minum obat teratur ,Tidak, dipasung 14. Immunisasi Lengkap : 1 Ya 2 Tidak
7. JKN : 1 Ya ( tulis nomonya lengkap ) 2. Tidak 15 Dilakukan Tumbang 1. Ya 2 Tidak
8. Tdk Merokok : 1 Ya ( Semua anggota Kel. ) 2. Tidak 16. Strata : 1. Blm Sehat, 2. S.Pratama, 3. S Madya, 4. S Paripurna ( Diisi Kode )
Menbgetahui Mengtahui Pelaksana

Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon I Kepala Desa ..
dr. RINI ARIYANTI ___________________________ ___________________

NIP. 19671231 200212 2 015.
DATA KK SASARAN KS PUSK. PULOKULON I
TAHUN 2017.
NO
1
NO DESA JML KK
PETUGAS PELAKSANA , GOL : BULAN PELAKSANAAN 2
IV III II NON 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JML 3
4
1 RANDUREJO 2025 169 169 169 169 169 169 169 169 169 169 169 169 5
6
2 MLOWOKARANG T 1936 162 162 162 162 162 162 162 162 162 162 162 162 7
8
3 JATIHARJO 2611 218 218 218 218 218 218 218 218 218 218 218 218 9
10
4 SIDOREJO 2938 245 245 245 245 245 245 245 245 245 245 245 245 11
12
5 TUKO 3384 282 282 282 282 282 282 282 282 282 282 282 282 13
14
6 PANUNGGALAN 3172 265 265 265 265 265 265 265 265 265 265 265 265 15
16
JUMLAH 16066 1341 1341 1341 1341 1341 1341 1341 1341 1341 1341 1341 1341 17
18
19
PELAKSANA PROGRAM 20
21
22
23
DJUPRI, A Md Kep. 24
NIP.19631007 198409 1001 25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
NO
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Cara Meng
HASIL KEGIATAN PENDATAAN KELIARGA SEHAT DI RT. .. RW . DUSUN
DESA TANGGAL .

KEL SAB JAGA JIWA JKN ROKOK TB HT ROKOK SAB JAGA JKN TUMB
KEL SAB JAGA JIWA JKN ROKOK TB HT KB PARTS ASI IMM TUMB.
Scoring : Jawab Nomor 1, Nilai : 1 Strata :: Jml. Nilai :1 - 9. : Belum sehat : 10 : Sehat Pratama : 11 : Sehat Madya
Nomor 2 Nilai : 0 : 12 : Sehat Paripurna
Cara Mengisi :
1. Nama, NIK : Ditulis Lengkap 9. TB Paru : 1. Tidak : 2 Ya .Minum obat,, Tidak
2. Hub. Kel : 1. KK. 2. Istri. 3. Anak, 4. Lainya ( Di isi Kode Angka ) 10. Hypertensi : 1. Tidak : 2 Ya Minum obat,, Tidak
3. Agama : 1 Islam 2. Kriten, 3. Budha 4. Hindhu 5 lainya. 2. Tidak 11. Ikut KB : 1.Ya , IUD,Pil, Suntik, Inplan,Lain 2. Tidak
4. SAB : 1. PP Sumur Pompa SGL PMA. . 2. Tidak 12. Persalinan Nakes : 1 Ya 2 Tidak
5. Jaga : 1. Kloset Plengsengan 2. Tidak 13. Asi Eksklusif : 1 Ya 2 Tidak
6. Gx Jiwa :1. Tidak : 2. Minum obat teratur ,Tidak, dipasung 14. Immunisasi Lengkap : 1 Ya 2 Tidak
7. JKN : 1 Ya ( tulis nomonya lengkap ) 2. Tidak 15 Dilakukan Tumbang 1. Ya 2 Tidak
8. Tdk Merokok : 1 Ya ( Semua anggota Kel. ) 2. Tidak 16. Strata : 1. Blm Sehat, 2. S.Pratama, 3. S Madya, 4. S Paripurna ( Diisi Kode )
Menbgetahui Mengtahui Pelaksana

Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon I Kepala Desa ..
dr. RINI ARIYANTI ___________________________ ___________________

NIP. 19671231 200212 2 015.
OJT / SOSIALISASI KADER TENAGA PELAKSANA ELIMINASI (TPE) POPM FILARIASIS
DI DESA JATIHARJO, PUSK.PULOKULON I, KAB. GROBOGAN, TANGAL 3 - 7 - 2017.
NO NAMA ASAL DESA TANDA TANGAN
1 Suparmi Randurejo 1
2 Mertini Randurejo 2
3 Lasiyem Randurejo 3
4 Rukiyem Randurejo 4
5 Rubiyatun Randurejo 5
6 Sulastri Randurejo 6
7 Uut Sri Astuti Randurejo 7
8 Ranem Randurejo 8
9 Marsini Randurejo 9
10 Ernawati Randurejo 10
Grobogan, 3 Juli 2017.
Pelaksana Kegiatan
D J U P R I, A Md Kep.
NIP. 19631007 198409 1001
1 Sri Lestari Mlowokarangtalun 1

2 Sholekatun Mlowokarangtalun 2
3 Suyatmi Mlowokarangtalun 3
4 Erna Mlowokarangtalun 4
5 Pipin Mlowokarangtalun 5
6 Uswatun Mlowokarangtalun 6
7 Kristini Mlowokarangtalun 7
8 Pujiati Mlowokarangtalun 8
9 Yuni Mlowokarangtalun 9
10 Enik P Mlowokarangtalun 10
Pelaksana Kegiatan
NIP. 19631007 198409 1001
1 Marni Jatiharjo 1
2 Rini Astuti Jatiharjo 2
3 Wiji Astuti Jatiharjo 3
4 Muhari Jatiharjo 4
5 Sisilia Jatiharjo 5
6 Daryati Jatiharjo 6
7 Nuryanti Jatiharjo 7
8 Larto Jatiharjo 8
9 Fatmawati Jatiharjo 9
10 Edang S. Jatiharjo 10
Pelaksana Kegiatan
NIP. 19631007 198409 1001
1 Endang. Sidorejo 1
2 Triasih Sidorejo 2
3 Nuriah Fitri Sidorejo 3
4 Sukarmi Sidorejo 4
5 Narti Sidorejo 5
6 Siti. Sidorejo 6
7 Rumini Sidorejo 7
8 Purwati Sidorejo 8
9 Sholehah Sidorejo 9
10 Siti Muntamah Sidorejo 10
Pelaksana Kegiatan
NIP. 19631007 198409 1001
1 Sri Lestari Tuko 1

2 Sujimah Tuko 2
3 Fida Tuko 3
4 luluk Tuko 4
5 ristini Tuko 5
6 nur rofi'ah Tuko 6
7 gunarti Tuko 7
8 rumiati tutik Tuko 8
9 Atim irawati Tuko 9
10 Rina Tuko 10
Pelaksana Kegiatan
NIP. 19631007 198409 1001
1 Samini Panun ggalan 1

2 Kusmiatiningsih Panun ggalan 2
3 Purwaningsih Panun ggalan 3
4 Sukarti Panun ggalan 4
5 Herningsih Panun ggalan 5
6 Munti'ah Panun ggalan 6
7 Inayati Panun ggalan 7
8 Mutma'inah Panun ggalan 8
9 Sariyatun Panun ggalan 9
10 Darwati Panun ggalan 10
Pelaksana Kegiatan
NIP. 19631007 198409 1001

KS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GROBOGAN

DAFTAR HADIR KADER DALAM RANGKA REFRESSSING KADER KESEHATAN

No Nama Alamat Desa Jabatan

1 Maryati Randurejo Kader Kesehatan Desa

2 Retnaningsih Randurejo Kader Kesehatan Desa

3 Monita Hanna Randurejo Kader Kesehatan Desa

4 Masiyem Randurejo Kader Kesehatan Desa

5 Sawiyem Randurejo Kader Kesehatan Desa

6 Sumarsih Randurejo Kader Kesehatan Desa

7 Indah Lestari Randurejo Kader Kesehatan Desa

8 Henik Randurejo Kader Kesehatan Desa

9 Niken Randurejo Kader Kesehatan Desa

10 Mularsih Randurejo Kader Kesehatan Desa

11 Suparmi Randurejo Kader Kesehatan Desa

12 Mertini Randurejo Kader Kesehatan Desa

13 Lasiyem Randurejo Kader Kesehatan Desa

14 Rukiyem Randurejo Kader Kesehatan Desa

15 Rubiyatun Randurejo Kader Kesehatan Desa

16 Retnowati Mlowokarangtalun Kader Kesehatan Desa

17 Marfu'ah Mlowokarangtalun Kader Kesehatan Desa

18 Sumirah Mlowokarangtalun Kader Kesehatan Desa

19 Titik Mlowokarangtalun Kader Kesehatan Desa

20 Warsi Mlowokarangtalun Kader Kesehatan Desa

21 Kartini Mlowokarangtalun Kader Kesehatan Desa

22 Karni Mlowokarangtalun Kader Kesehatan Desa

23 Puji Mlowokarangtalun Kader Kesehatan Desa

24 Puji Hartini Mlowokarangtalun Kader Kesehatan Desa

25 Siswati Mlowokarangtalun Kader Kesehatan Desa

26 Enik P Mlowokarangtalun Kader Kesehatan Desa

27 Yuni Mlowokarangtalun Kader Kesehatan Desa

28 Pujiati Mlowokarangtalun Kader Kesehatan Desa

29 Kristini Mlowokarangtalun Kader Kesehatan Desa

30 Uswatun Mlowokarangtalun Kader Kesehatan Desa

31 Sri Handayani Jatiharjo Kader Kesehatan Desa

33 Kispiningsih Jatiharjo Kader Kesehatan Desa

34 Endang Susilowati Jatiharjo Kader Kesehatan Desa

35 Hartatik Jatiharjo Kader Kesehatan Desa

36 Kusmiyati Jatiharjo Kader Kesehatan Desa

37 Ujiati Susanti Jatiharjo Kader Kesehatan Desa

38 Acik Irananik Jatiharjo Kader Kesehatan Desa

39 Indra Jatiharjo Kader Kesehatan Desa

40 Sri Angga Jatiharjo Kader Kesehatan Desa

41 Endang S. Jatiharjo Kader Kesehatan Desa

42 Fatmawati Jatiharjo Kader Kesehatan Desa

43 Larto Jatiharjo Kader Kesehatan Desa

44 Nuryanti Jatiharjo Kader Kesehatan Desa

45 Daryati Jatiharjo Kader Kesehatan Desa

46 Sisilia Jatiharjo Kader Kesehatan Desa

47 Mulyani Sidorejo Kader Kesehatan Desa

48 Yayuk Sidorejo Kader Kesehatan Desa

49 Ambarwati Sidorejo Kader Kesehatan Desa

50 Sulistyowati Sidorejo Kader Kesehatan Desa

51 Priyati Sidorejo Kader Kesehatan Desa

52 Sumiati Sidorejo Kader Kesehatan Desa

53 Tristyowati Sidorejo Kader Kesehatan Desa

54 Sutarmi Sidorejo Kader Kesehatan Desa

55 Sawi Sidorejo Kader Kesehatan Desa

56 Karsiyem Sidorejo Kader Kesehatan Desa

57 Endang. Sidorejo Kader Kesehatan Desa

58 Triasih Sidorejo Kader Kesehatan Desa

59 Nuriah Fitri Sidorejo Kader Kesehatan Desa

60 Sukarmi Sidorejo Kader Kesehatan Desa

61 Narti Sidorejo Kader Kesehatan Desa

62 Siti. Sidorejo Kader Kesehatan Desa