MODUL 2

Skenario 2 : Sekali Infeksi Tetap Infeksi

Meli, 20 tahun saat ini masih kuliah di salah satu universitas dikotanya. Tiap bulan dia
selalu datang ke puskesmas untuk mendapatkan obat. Meli mengalami infeksi tulang yang
sampai saat ini belum sembuh juga. Dari tulang tibianya keluar cairan yang selalu membasahi
kassa balutannya. Dokter mendiagnosis Meli mengalami osteomielitis.
Setahun yang lalu Meli pernah mengalami bengkak di lutut, dan didiagnosis sebagai
suatu penyakit autoimun. Ketika itu diperiksa Rh factor (RF) dan ACPA. Rencana akan
diberikan DMARDs tapi hasilnya tidak signifikan. Bengkak bertambah besar, keluarga merasa
tidak puas dengan pengobatan RS dan dibawa ke tempat pengobatan alternatif dengan
pemijatan. Setelah beberapa kali dipijat, bengkaknya pecah dan mengeluarkan nanah. Meli
dibawa ke puskesmas, awalnya diberikan antibiotika, namun setelah beberapa bulan tidak
menunjukkan hasil yang baik, akhirnya dirujuk ke RS untuk mendapatkan pemeriksaan dan
terapi lebih lanjut.
Di RS, Meli menjalani beberapa rangkaian pemeriksaan laboratorium dan pencitraan.
Hasil laboratorium menunjukkan LED dan CRP meningkat, hasil X-ray cruris didapatkan
sequester dan involucrum. Dokter merencanakan tindakan operasi terhadap Meli.
Bagaimana anda menerangkan apa yang terjadi pada Meli?

TERMINOLOGI
1. Osteomielitis: suatu proses peradangan akut atau kronik dari tulang dan struktur-
strukturnya, sekunder terhadap infeksi dari organisme pyogenik.
2. Rh factor (RF): suatu keadaan yang mengindikasikan ada tidaknya Rh antigen D (Rh D)
dalam darah.
RF(rheumatoid factor): immunoglobulin yang bereaksi dengan molekul IgG.
3. ACPA: Anti-citrullinated protein antibodies. autoantibodies that are directed against
peptides and proteins that are citrullinated.
4. DMARDs: (disease-modifying anti-rheumatic drugs) adalah perawatan tahap awal yang
diberikan untuk menghambat dan meredakan gejala rheumatoid arthritis, serta
mencegah kerusakan permanen pada persendian dan jaringan lainnya.
5. X-ray cruris: x-ray pada tungkai bawah
6. Sequester: segmen tulang yang menjadi nekrotik karena luka iskemik yang disebabkan
proses keradangan.
7. Involucrum: tulang baru yang mengelilingi sequestra.

RUMUSAN MASALAH
1. Apa penyebab infeksi tulang tsb?
2. Mengapa tulang tibianya keluar cairan?
3. Bagaimana osteomyelitis dapat terjadi?
4. Apa hubungan usia dan jenis kelamin dgn keluhan Meli?
5. Bagaimana penyakit autoimun dapat menyebabkan bengkak di lutut? Apa penyebabnya?
6. Adakah hubungan keluhan setahun yang lalu dengan keluhannya yang sekarang?
7. Apa kemungkinan hasil pemeriksaan Rh factor dan ACPA?
8. Mengapa diberikan DMARD? Kenapa hasilnya tidak signifikan?
9. Mengapa bengkaknya bertambah besar?
10. Mengapa bengkaknya pecah dan mengeluarkan nanah?
11. Mengapa setelah diberi antibiotika hasilnya tidak baik?
12. Apa pemeriksaan dan terapi lanjutannya?
13. Interpretasi pem. Lab dan pencitraan?
14. Apa indikasi operasi?

HIPOTESA
1. Apa penyebab infeksi tulang tsb?

- Adanya agen infeksi tulang hematogen meliputi S aureus, organisme

Enterobacteriaceae, group A dan B Streptococcus, dan H influenzae. Agen penginfeksi
osteomyelitis direct/eksogen; meliputi S aureus, coliform bacilli, dan Pseudomonas
aeruginosa.
- Terjadi sebagai akibat penyebaran hematogen pada 90% kasus; etiologi yang lain
mencakup inokulasi langsung (misalnya trauma, operasi) dan penyebaran langsung
dari infeksi jaringan lunak lokal (misalnya ulkus kaki diabetik).
- Pasien risiko tinggi mencakup pasien dengan diabetes, penyakit vaskular perifer, dan
penggunaan obat IV, penggunaan steroid jangka panjang, penyakit sendi kronik.

2. Mengapa tulang tibianya keluar cairan?

- Infeksi yang telah terjadi dapat meluas melalui periosteum melalui kanal atau saluran
haver dan menyebabkan periosteum mudah terangkat sehingga terbentuk abses
subperiosteum. Terangkatnya periosteum akan menyebabkan terputusnnya aliran
darah ke kortek dibawah periosteum tersebut dan hal ini semakin memperluas daerah
tulang yang mengalami nekrosis.
- Penyebaran infeksi kearah kavum medular juga akan menggangu aliran darah
kebagian dalam kortek tulang. Gangguan aliran darah dari 2 arah ini yaitu dari kavum
medulare dan periosteum mengakibatkan bagian kortek tulang menjadi mati serta
terpisah dari jaringan tulang yang hidup, dan dikenal sebagai sekuestrum. Sekuestrum
adalah awal dari stadium kronik.
- Infeksi didaerah subperiosteum kemudian dapat menjalar kejaringan lunak
menyebabkan sellulitis dan kemudian abses pada jaringan lemak. Pus akhirnya akan
keluar menuju ke permukaan kulit melalui suatu fistel.

3. Bagaimana osteomyelitis dapat terjadi?

Penyebaran dapat terjadi :

1. Ke arah korteks membentuk abses subperiosteal dan selulitis pada jaringan

sekitarnya.
2. Menembus periosteum membentuk abses jaringan lunak dan abses dapat menembus
kulit melalui suatu sinus dan menimbulkan kematian tulang yang disebut sequester.
3. Menyebar ke arah medula.
4. Menyebar ke persendian terutama bila lempeng pertumbuhannya intra artikuler.
Penetrasi ke epifisis jarang terjadi.
5. Pada fase kronis, periosteum akan membentuk tulang baru yang disebut involucrum
yang akan membungkus tulang yang mati.
4. Apa hubungan usia dan jenis kelamin dgn keluhan Meli (osteomyelitis)?
Jenis kelamin tidak begitu memiliki hubungan. Karena insidensi lebih sering terjadi pada
laki-laki. Usia lebih sering terjadi pada decade I-II. Pada anak-anak lebih sering karena
infeksi (hematogen). Pada dewasa karena kontak langsung atau riwayat trauma.

5. Bagaimana penyakit autoimun dapat menyebabkan bengkak di lutut? Apa penyebabnya?

- Sebenarnya, kemungkinan dokternya salah diagnosis. Dokternya mengira Meli
terkena Rheumatoid arthritis. Karena ciri khas RA yaitu terdapat bengkak di lutut dan
insidensinya sangat tinggi pada perempuan berusia 20 tahunan (perempuan:laki-laki
yaitu 4:1).
- Seharusnya perlu diketahui melalui anamnesis apakah sebelumnya Meli pernah
menderita TB atau tidak, karena salah satu manifestasi infeksi TB pada tulang dan
sendi adalah adanya pembengkakan pada sendi dan bisa terdapat bentukan abses
dengan drainase spontan ke luar. Tibia merupakan dampak pada tulang paling sering
dan lutut merupakan sendi yang paling sering.
- Perlu diketahui juga bahwa RA merupakan diagnosis banding dari Infeksi TB
muskulosekeletal.

Menurut patofisiologi penyebab bengkak di lutut pada RA (autoimun) yaitu:

Pada rheumatoid arthritis terjadi penumpukan dari IL-1 pada permukaan dinding sendi
synovial. Karena potensinya sebagai mediator kerusakan sendi, IL-1 menjadi bagian dalam
terjadinya rheumatoid arthritis. IL-1 adalah sitokin yang memiliki aktifitasi imunologis dan
pro-inflamasi dan memiliki kemampuan untuk menginduksi dirinya secara otomatis.
 IL-1 bertanggung jawab dalam menstimulasi pelepasan prostaglandin E 2(PGE2).
Bila ada pelepasan prostaglandin dan leukotrien dari sel polymorphonuclear, akan terjadi
proses inflamasi pada celah sendi synovial dan cairan persendian yang menyebabkan
gejala nyeri pada sendi dan pembengkakan.

6. Adakah hubungan keluhan setahun yang lalu dengan keluhannya yang sekarang?
Ada, keluhan sekarang merupakan lanjutan keluhan tahun lalu yang tidak diberikan
perawatan yang tepat. 20% osteomyelitis merupakan dampak dari infeksi TB
muskoloskeletal dan dampak paling sering yaitu pada tulang paha dan tibia. TB pada sendi
perifer sering monoartrikuler dengan lutut sebagai sendi yang paling sering
mengalaminya.

7. Apa kemungkinan hasil pemeriksaan Rh factor dan ACPA?

Kalau memang Rheumatoid Arthtritis:
RF lebih dari 14-60 units/mL or 1: 20-80 units
ACPA positif

8. Mengapa diberikan DMARD? Kenapa hasilnya tidak signifikan?

DMRAD merupakan pengobatan untuk AR untuk mengurangi gejala peradangan pada
sendi. Seharusnya setelah diberi DMRAD, RF dan ACPA menurun. Hasilnya tidak signifikan
karena diagnosisnya kemungkinan salah.

9. Mengapa bengkaknya bertambah besar?

Bila terapi tidak sesuai, maka penyebab dari penyakit tersebut tidak teratasi sehingga
adanya peningkatan jumlah abses.

10. Mengapa bengkaknya pecah dan mengeluarkan nanah setelah dipijat?

Karena ada penekanan pada bengkak sendi, sehingga makin memperparah inflamasi dan
pus yang sebelumnya sudah terakumulasi keluar melalui sinus yang terbentuk akibat
peradangan.

11. Mengapa setelah diberi antibiotika hasilnya tidak baik?

- Kemungkinan pilihan antibiotic tidak adekuat
- Pasien tidak teratur minum obat
- Diagnosis dari awal salah, makan pilihan terapi tidak akan tepat. Bila Meli memang
infeksi TB tulang dan sendi, seharusnya pengobatannya diberi obat anti TB.

12. Apa pemeriksaan dan terapi lanjutannya?

Rheumatoid Arthtritis
Pemeriksaan lab: LED & CRP, CBC, analisis cairan synovial
Imaging: radiografi, MRI, USG, Bone scanning, Densitometri
Pengujian lain: HLA-DR4(shared epitope) yaitu penanda yang dapat membantu
membedakan artritis di awal. Biopsi.
Terapi: DMARD, glukokortikoid, NSAID, analgesic, bedah

Infeksi TB tulang
Lab: bta, kultur darah, PCR, biopsi
 Terapi: tirah baring, perbaiki KU, pemasangan brace baik operatif maupun non operatif.

13. Interpretasi pem. Lab dan pencitraan?

Lab: LED dan CRP meningkat ada peradangan
X-ray cruris: sequester adanya kematian jaringan tulang akibat sumbatan abses
Involucrum adanya peningkatan periosteum shg membentuk tulang baru.

14. Apa indikasi operasi?

Adanya abses, rasa sakit yang hebat, adanya sequester, dan bila mencurigakan adanya
perubahan ke arah keganasan (karsinoma epidermoid). Saat yang terbaik untuk
melakukan tindakan pembedahan adalah bila involucrum telah cukup kuat untuk
mencegah terjadinya fraktur pascapembedahan.