LAPORAN KASUS

I. IdentitasPasien
Nama : Ny. DM
Umur : 45 tahun
JenisKelamin : Perempuan
Alamat : Gunung Kerto Tanjung Sakti Pumi, Kab Lahat
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Status : Menikah
SukuBangsa : Indonesia
TanggalPemeriksaan : Agustus 2017

II. Anamnesis
a. KeluhanUtama
Benjolan di kelopak bawah mata kiri semakin membesar sejak 1
bulan sebelum masuk rumah sakit

b. RiwayatPerjalananPenyakit
3 tahun yang lalu, pasien mengeluh timbul benjolan sebesar
kacang hijau di kelopak bawah mata kiri, bewarna hitam, semakin lama
semakin besar. Nyeri (-), mata merah (-), berair-air (-). mudah berdarah (-
), rontok pada bulu mata (-), nyeri (-), pandangan kabur (-). Pasien belum
berobat.
2 tahun yang lalu, pasien mengeluh benjolan semakin membesar
di kelopak bawah mata kiri dan pipi, bewarna hitam. Nyeri (-), mata merah
(-), berair-air (-). mudah berdarah (-), rontok pada bulu mata (-), nyeri (-),
pandangan kabur (-). Pasien belum berobat.
1 tahun yang lalu, pasien mengeluh benjolan semakin membesar
di kelopak bawah mata kirr, pipi, kelopak mata atas, bewarna hitam. Nyeri
(-), mata merah (+), berair-air (-). mudah berdarah (-), rontok pada bulu
1
 mata (-), nyeri (-), pandangan kabur (-). Pasien berobat ke RSUD Lahat
namun tidak ada perbaikan, lalu dirujuk ke RSMH Palembang.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal.
Riwayat DM disangkal.
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat memakai kacamata tidak ada.
Riwayat trauma disangkal
Riwayat operasi sebelumnya disangkal

d. Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga
disangkal

III. PemeriksaanFisik
a. Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanandarah : 120/80 mmHg
Nadi :84 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensinapas : 20 kali/menit
Suhu : 36,6oC
Berat badan : 68 kg
Tinggi badan : 165 cm
Status Gizi : Normoweight

b. Status Lokalis
Pembesaran kelenjar getah bening submandibula, retroaurikula,
dan colli (-)

2
 c. Status Oftalmologikus
OD OS
Visus 6/6 6/6
Tekananintraocular P=N+0 P=N+0

KBM Ortoforia
GBM

Palpebra Tenang Superior:Tampak massa warna

kehitaman ukuran 15x10mm,
permukaan berdungkul-
dungkul, immobile, tidak
mudah berdarah

Inferior: Tampak massa

berwarna kehitaman ukuran
15x10mm dan memanjang ke
inferior 30mm, permukaan
berdungkul-dungkul, immobile,
tidak mudah berdarah.

Konjungtiva Tenang Tenang

Kornea Jernih Jernih
Bilik Mata Depan Sedang Sedang
Iris Gambaranbaik Gambaran baik
Pupil B, C, RC(+), 3mm, B, C, RC(+), 3mm, RAPD (-)
RAPD (-)
Lensa Jernih Jernih
Segmen Posterior
Refleks Fundus (+) (+)
Papil Bulat, batas tegas, warna Bulat, batas tegas, warna merah
merah (N), c/d 0,3 a:v 2:3 (N), c/d 0,3 a:v 2:3

Makula Refleks fovea (+) Refleks fovea (+)

Retina Kontur pembuluh darah Kontur pembuluh darah baik

baik

3
IV. Pemeriksaan Penunjang
Pro labor
Pro rontgen thorax
Pro biopsi insisi untuk pemeriksaan histopatologi

V. Diagnosis Banding
Karsinoma sel basal palpebra superior OS
Karsinoma glandula sebasea palpebra superior OS
Karsinoma sel skuamosa palpebra superior OS

VI. Diagnosis Kerja

Karsinoma sel basal palpebra superior et inferior OS

VII. Tatalaksana
a. Edukasi
- Informed consent
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang
dideritanya
- Menjelaskan kepada pasien tentang rencana pengobatan yang
akan dilakukan
- Mengurangi paparan matahari langsung dengan menggunakan
pakaian yang tertutup seperti topi atau kacamata hitam.
b. Rujuk kepada spesialis mata untuk rencana wide eksisi tumor +
rekonstruksi palpebra.

VIII. Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam

4
IX. Lampiran

Gambar 1.Gambaran Mata Kanan dan Kiri

Gambar 2. Tampak massa di kelopak mata kiri