Laporan Kasus

Vulnus Morsum Serpentis

PEMBIMBING:
DR. AYATULLAH, SPB

OLEH:
INTAN APRILIANA, S.KED 04054821618004
PENDAHULUAN
 Salah satu kasus gawat darurat
yang dapat menyebabkan
keracunan.

Penting mengetahui
jenis ular yang Manifestasi berupa
menggigit dan Vulnus sitotoksik,
penanganan pra Morsum hematotoksik,
hospital terhadap Serpentis neurotoksik
korban gigitan ular

Angka kematian sekitar 125.000

dari 5 juta kasus per tahun
dengan jumlah kecacatan
menetap yang tak terhitung
STATUS PASIEN
Anamnesis

Identitas
Nama : An. R
Umur : 13 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Desa Muara Kumbang, Kayuagung
Tanggal MRS : 12 November 2017
Anamnesis

Keluhan Utama Kaki sebelah kanan digigit ular

Nyeri di tempat gigitan, mual, muntah, sakit kepala,

Keluhan Tambahan pandangan kabur

+ 3 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien

mengeluh kaki sebelah kanan digigit ular saat
pasien sedang berkebun. Pasien mengatakan
bahwa ular berwarna kuning dengan kepala
berbentuk segitiga. Pasien digigit ular sebanyak 1
kali. Pasien mengatakan nyeri dan bengkak di
tempat bekas gigitan ular dan sekitarnya. Sekitar
Riwayat 30 menit setelah digigit ular pasien mual dan
Perjalanan muntah >5x, isi apa yang dimakan. Pasien juga
mengatakan sakit kepala dan pandangan kabur.
Penyakit Penurunan kesadaran disangkal. kesulitan
menelan dan bernafas disangkal. Demam (-), BAB
dan BAK tidak ada kelainan. Sesaat setelah digigit
ular pasien mengaku pangkal kakinya diikat
dengan kain dan tidak dilakukan pencucian pada
luka, lalu pasien segera dibawa ke RSUD
Kayuagung.
Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat tergigit ular sebelumnya : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat sakit asma : disangkal

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat sakit serupa : disangkal
Pemeriksaan Fisik

PRIMARY SURVEY
A : Airway Paten
B : Spontan, Frekuensi nafas 20x/menit, reguler
C :Akral hangat, CRT < 2 detik, frekuensi nadi
83x/menit. Perubahan warna kulit: tanda-tanda luka
gigitan ular di kaki kanan -> tidak di curigai tanda-
tanda kelainan sirkulasi dan syok.
D : GCS 15 (E4 M6 V5)
Pemeriksaan Fisik

STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Frekuensi Nadi : 83 x/menit, reguler, isi-teg
cukup
Frekuensi Napas : 20 x/menit
Suhu : 36,6C
SpO2 : 98%
Pemeriksaan Fisik

STATUS LOKALIS

Kepala : normochepali
Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), air
mata (+), reflek cahaya (+/+) normal, pupil isokor
(3mm/ 3mm), mata cekung (-/-), perdarahan
konjungtiva (-/-), ptosis (-/-)
Hidung : bentuk normal, secret (-), darah (-), deformitas (-),
nafas cuping hidung (-)
Mulut : sianosis (-), perdarahan gusi (-), lidah kotor (-)
Telinga : bentuk normal, sekret (-),
Leher :bentuk normal, kelenjar getah bening tidak
membesar, trakea di tengah, kelenjar thyroid tidak
membesar
Pemeriksaan Fisik

Thoraks
Paru-paru
Inspeksi : Statis dan dinamis simetris, retraksi (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-).
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik

Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Lemas, hepar-lien tak teraba,
Perkusi : Timpani

Ekstremitas
Regio cruris dextra
Inspeksi : tampak vulnus morsum luka gigitan melingkar (-) fang marks
(+), hiperemis disekitar (+), edema (+), ekimosis (-)
kehitaman (-)
Palpasi : Nyeri tekan (+), akral hangat (+), ukuran edema 12cm.

Status Neurologis
Dalam batas normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Darah

Hb : 14,5 g/ dL
Leukosit : 25500 mm3
HT : 43 %
Tromboist : 231000 mm3
GDS : 103 mg/ dL

DIAGNOSIS
Vulnus morsum serpentis grade II regio cruris dextra
 Penatalaksanaan
Bersihkan bagian yang terluka dengan cairan faal atau steril
Untuk mengidentifikasi bekas gigitan yg disebabkan ular yang
berbisa/bukan
Untuk mengurangi infeksi sekunder
Imobilisasi luka
Berikan ATS
inj. ceftriaxone 2x1 gr IV
inj. ketorolac 3x 30 mg IV
inj. Ranitidin 2x50 mg IV
Drip ABU 10cc dalam 100 cc NaCl 0,9% dengan gtt XL/menit dilanjutkan
dengan IVFD RL gtt XX/menit.

Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
TINJAUAN PUSTAKA
Gigitan Ular
Famili
Elapidae,Famili
Crotalidae/Viper
idae, Famili
Hydrophidae,
Famili
Colubridae

WHO : 40.000-
50.000 kematian
akibat gigitan ular
setiap tahun, sekitar
25.000-30.000 Cedera yang
berasal dari Asia disebabkan oleh
gigitan dari ular baik
ular berbisa ataupun
tidak berbisa dan
sering mengakibatkan
luka tusukan yang
ditimbulkan oleh
hewan taring dan
dapat menyebabkan
keracunan
Gigitan Ular

Pembeda Ular Berbisa Ular Tak Berbisa

Bentuk kepala Elips, segitiga Bulat, segi empat panjang
Gigi taring 2 gigi taring besar Gigi kecil
Bekas gigitan 2 titik luka utama Luka halus lengkung seperti
U
Besar ular Sedang Sangat bervariasi
Warna ular Bervariasi, warna-warni Tidak terlalu bervariasi
Pupil ular Elips Bulat
Ekor ular Bentuk sisik tunggal Bersisik ganda
Agresifitas Mematuk 1 atau 2 kali Mematuk berulang dan
membelit sampai tidak
berdaya
Gigitan Ular

Beberapa enzim yang terkandung dalam bisa ular antara lain :6,7
Zinc metalloproteinase haemorrhagins: Merusak endotel vaskular
perdarahan.
Procoagulant enzymes: Mengandung serine protease dan enzim
prokoagulan zat pengaktif faktor X, prothrombin dan faktor koagulan
yang menstimulasi pembekuan darah dengan membentuk benang fibrin
Ironisnya proses ini membuat darah menjadi sukar membeku.
Phospholipase A2 (lecithinase): Merusak mitokondria, sel darah merah,
leukosit, platelet, saraf tepi, otot skeletal, endotel vaskular, dan membran-
membran lain, menghasilkan aktifitas neurotoksik di presinaps, dan memicu
pelepasan histamin dan antikoagulan.
Acetylcholinesterase
Hyaluronidase: meningkatkan penyebaran bisa ke seluruh jaringan.
Enzim proteolitik : meningkatkan permeabilitas vaskular edema,
munculnya bulla, lebam, dan nekrosis pada tempat gigitan.
Gigitan Ular

Patofisiologi
Gigitan Ular

Manifestasi
 Gigitan Ular
Derajat Venerasi Luka gigit Nyeri Udem/ Eritem Tanda sistemik
0 0 + +/- < 3cm/12 jam 0
I +/- + + 3-12 cm /12 jam 0
II + + +++ > 12-25 cm/12 jam +
Neurotoksik, mual,
pusing, syok
III ++ + +++ > 25 cm/12 jam ++
Syok, petekia,
ekimosis, gangguan
faal ginjal ringan
IV +++ + +++ Pada satu ekstremitas ++
secara menyeluruh Gangguan faal
ginjal, koma,
perdarahan

Klasifikasi ini mengacu pada Schwartz dan Way untuk menentukan pedoman terapi serum anti bisa ular (SABU):
Derajat 0 dan I tidak diperlukan SABU, dilakukan evaluasi dalam 12 jam, jika derajat meningkat maka
diberikan SABU.
Derajat II: 3-4 vial (5 20 cc) SABU
Derajat III: 5-15 vial SABU
Derajat IV: berikan penambahan 6-8 vial SABU
Gigitan Ular

Penegakkan Diagnosis
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Gigitan Ular

Pemeriksaan Penunjang
20-minute Whole Blood Clotting Test

Pemeriksaan Laboratorium (hematokrit, Trombosit, Sel darah

putih, Plasma atau serum)
Kelainan biokimiawi

Analisa gas darah dan pH

Desaturasi

Urinalisis
Gigitan Ular

Penatalaksanaan
1. Pre Hospital

Jangan Memanipulasi Daerah Gigitan

Gigitan Ular
2. Rumah Sakit
Antivenom

Antivenom adalah imunoglobulin (biasanya pepsin-

refined F(ab)2 fragmen seluruh IgG) yang berasal
dari plasma kuda, keledai atau domba yang telah
dikebalkan dari satu atau lebih spesies ular berbisa
Ada 2 macam : Monovalent (monospecific) dan
Polivalen (polyspecific)
Antivenom

Indikasi:
Tanda Sistemik Keracunan

Abnormalitas hemostatik

Klinis: perdarahan sistemik yang spontan. Laboratorium: koagulopati (20 WBCT, PT) atau
trombositopenia (<100 x 109/liter or 100.000/cu mm)
Tanda neurotoksik

Klinis: ptosis, oftalmoplegia external, paralisis.

Abnormalitas kardiovaskular

Klinis: hipotensi, syok, aritmia jantung. Pemeriksaan: abnormalitas EKG.

Gagal ginjal

Klinis: oliguria dan/atau anuria. Laboratorium: peningkatan ureum dan kreatinin darah.
Hemoglobin atau mioglobinuria

Klinis: urin berwarna coklat tua, nyeri otot. Pemeriksaan: dipstik urin, rabdomiolisis
generalisata.
Tanda Lokal Keracunan

Edema lokal yang melebihi separuh ekstremitas yang digigit ular (tanpa tourniquet) dalam 48
jam awal setelah gigitan. Edema jari-jari setelah digigit (jari kaki terutama jari tangan).
Edema yang menyebar dengan cepat (misalnya edema menyebar sampai ke pergelangan tangan
dalam beberapa jam setelah gigitan pada tangan).
Pembesaran KGB lokal pada ekstremitas yang digigit.
Antivenom

Cara pemberian Antivenom

Injeksi "push" Intravena

Antivenom diberikan dengan injeksi lambat intravena (tidak

lebih dari 2 ml/menit).
Infus Intravena

Antivenom dilarutkan dalam kira-kira 5-10 ml/kgBB cairan

isotonik yaitu 250 -500 ml NaCL atau D5% untuk pasien
dewasa dan diinfuskan dengan laju konstan selama sekitar
satu jam.
ANALISIS KASUS
 Berdasarkan pemeriksaan fisik,
vital sign pasien dalam batas
nomal. Pada status lokalis regio
cruris dextra, dari inspeksi
Berdasarkan anamnesis, pasien didapatkan fang marks (+), Tx: SABU, Antibiotik,
mengatakan bahwa ular berwarna hiperemis disekitar (+), edema Anti tetanus,
belang hitam kuning dengan ekor (+), ekimosis (-) kehitaman (-). Analgetik
lancip dan kepala berbentuk segitiga, Pada palpasi didapatkan nyeri
serta hanya menggigit 1x, diperkirakan tekan (+), akral hangat (+),
bahwa jenis ular yang menggigit adalah ukuran edema 12cm
jenis ular beracun. Pasien mengeluhkan
nyeri dan bengkak di tempat bekas
gigitan ular dan sekitarnya yang
mengarah ke manifestasi lokal akibat
racun bisa ular. Selain itu pasien juga
mengeluhkan mual dan muntah >5x, isi
apa yang dimakan, sakit kepala dan
pandangan kabur yang mengarah ke
manifestasi sistemik akibat racun bisa
ular. Pasien melakukan manipulasi
terhadap daerah gigitan ular yaitu
dengan mengikat kakinya dengan kain.
Vulnus
Morsum
Serpentis
derajat II
TERIMA KASIH