PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA

PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No 1 Lipu Kode Pos 93672
KULISUSU

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / .SPT /2017

DASAR : Rencana Kerja dan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) UPTD Puskesmas Kulisusu
Kabupaten Buton Utara Tahun Anggaran 2017, maka dengan ini kami

MEMERINTAHKAN :

KEPADA : 1. Nama : NURHAIDA, AMK

NIP : 19791231 201101 2 012
Pangkat / Golongan : Pengatur/ IIc
Jabatan : Programer Lansia

2. Nama : ARMAYASARI, Amd. Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Programer Lansia

UNTUK : Melaksanakan kegiatan Pelayanan Lanjut Usia diposyandu Lansia di Desa Linsowu, Desa
Wasalabose, Kelurahan Lakonea, Desa Banu-banua Jaya, dari tanggal 3 Januari s/d 6 Januari
2017.

Demikian surat tugas ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan sebagaimana
mestinya serta membuat laporan kegiatan setelah melaksanakan tugas.

Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 3 Januari 2017

Kepala Puskesmas Kulisusu

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No. 1 Lipu Kode Pos 93672
KULISUSU

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 094/ .SPD /2016

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1. Kuasa Pengguna Anggaran SUPRADIN, AMK

NUR HAIDA, AMK /19791231 201101 2 012
2. Nama/NIP pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas

3. a. Pangkat dan golongan a. Pengatur/ IIc

b. Jabatan / Instansi b. Programer Lansia/ Puskesmas Kulisusu
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. -

4. Maksud perjalanan dinas Melaksanakan kegiatan Pelayanan Lanjut Usia

diposyandu Lansia

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda dua

6. a. Tempat berangkat a. Kulisusu

b. Tempat tujuan b. Desa Linsowu, Desa Wasalabose, Kelurahan
Lakonea, Desa Banu-banua Jaya.

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (Empat) hari

b. Tanggal berangkat b. 3 Januari 2017
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru c. 6 Januari 2017

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. Armayasari, Amd. Kep 1.

2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi a. Puskesmas Kulisusu
b. Akun b. 1.02 . 1.02.01 . 34 . 09 . 5 . 2 . 2 . 15 . 01

10. Keterangan Lain-lain

*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 3 Januari 2017
Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. SPT Nomor : 094/ .SPT/2017

Tanggal : 3 Januari 2017

2. SPD Nomor : 094/ .SPD/2017

Tanggal : 3 Januari 2017

Pelaksanaan Kegiatan : 1. Tempat kegiatan : Desa Linsowu, Desa Wasalabose, Kelurahan

Lakonea, Desa Banu-banua Jaya.

2. Bentuk kegiatan : Pemerikasaan fisik dan penyuluhan kesehatan

3. Sasaran kegiatan : Usia Lanjut
4. Materi kegiatan : Pelayanan Lanjut Usia diposyandu Lansia

Hasil perjalanan dinas : 1. Tujuan Pelayanan Usia Lanjut untuk meningkatkan jangkauan pelayanan
kesehatan lansia dimasyarakat.
2. Pelayanan usia lanjut merupakan.pengembangan dari kebijakan pemerintah
melalui pelayanan kesehatan bagi lansia yang penyelenggarakannya melalui
program puskesmas dengan melibatkan peran serta para lansia keluarga,
tokoh masyrakat dan organisasi social dalam penyelenggaanya, adapun
mekanisme pelayanan posyandu lansia hanya menggunakan 3 Meja dengan
kegiatan: Meja I, pendaftaran lansia pengukuran dan menimbang berat badan
atau tinggi badan. Meja II, melakukan pencatatan berat badan, tinggi badan,
indeks Masa Tubuh ( IMT )pelayanan kesehatan seperti pengobatan
sederhana dan rujukan kasus. Meja III, melakukan kegiatan penyuluhan atau
konseling. Sehingga dalam empat desa/ kelurahan usia lanjut mendapatkan
pelayanan sebanyak orang.
3. Daftar Pelayanan Lanjut Usia diposyandu Lansia terlampir

Lamanya perjalanan dinas : 4 hari

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.

Mengetahui Kulisusu, 7 Januari 2017

Kepala Puskesmas Kulisusu Yang Melakukan Perjalanan Dinas

SUPRADIN, AMK NUR HAIDA, AMK

NIP.19781120 200502 1 003 NIP. 19791231 201101 2 012
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094 / .SPD / 2017

Tanggal : 3 Januari 2017

No. Perincian Biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1. Uang harian
Dalam wilayah kecamatan
- Uang transport @ Rp. 50,000 x 4 desa/ Kel. 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Kulisusu, 7 Januari 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 200,000,- Rp. 200,000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Rahmat Salim, AMK Nur Haida, AMK

NIP.19881222 201403 1 004 NIP.19791231 201101 2 012

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 200,000,-

Yang telah dibayar semula : Rp.
Sisa kurang / lebih : Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURHAIDA, AMK
Nip : -
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 094/ .SPD /2017 dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

Jumlah Keterangan
No. Perincian Biaya
(Rp)
1. Tronsport
Dalam wilayah Kecamatan (domosili)
- Transport dari Kulisusu 4 desa/Kel. @ Rp.50.000 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah,-

2. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihannya atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas negara / daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kulisusu, 7 Januari 2017

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD

Supradin, AMK Nur Haida, AMK

NIP.19781120 200502 1 003 NIP. 19791231 201101 2 012
200903
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. SPT Nomor : 094/ .SPT/2017

Tanggal : 3 Januari 2017

2. SPD Nomor : 094/ .SPD/2017

Tanggal : 3 Januari 2017

Pelaksanaan Kegiatan : 1. Tempat kegiatan : Desa Linsowu, Desa Wasalabose, Kelurahan

Lakonea, Desa Banu-banua Jaya.

2. Bentuk kegiatan : Pemerikasaan fisik dan penyuluhan kesehatan

3. Sasaran kegiatan : Usia Lanjut
4. Materi kegiatan : Pelayanan Lanjut Usia diposyandu Lansia

Hasil perjalanan dinas : 1. Tujuan Pelayanan Usia Lanjut untuk meningkatkan jangkauan pelayanan
kesehatan lansia dimasyarakat.
2. Pelayanan usia lanjut merupakan.pengembangan dari kebijakan pemerintah
melalui pelayanan kesehatan bagi lansia yang penyelenggarakannya melalui
program puskesmas dengan melibatkan peran serta para lansia keluarga,
tokoh masyrakat dan organisasi social dalam penyelenggaanya, adapun
mekanisme pelayanan posyandu lansia hanya menggunakan 3 Meja dengan
kegiatan: Meja I, pendaftaran lansia pengukuran dan menimbang berat badan
atau tinggi badan. Meja II, melakukan pencatatan berat badan, tinggi badan,
indeks Masa Tubuh ( IMT )pelayanan kesehatan seperti pengobatan
sederhana dan rujukan kasus. Meja III, melakukan kegiatan penyuluhan atau
konseling. Sehingga dalam empat desa/ kelurahan usia lanjut mendapatkan
pelayanan sebanyak orang.
3. Daftar Pelayanan Lanjut Usia diposyandu Lansia terlampir

Lamanya perjalanan dinas : 4 hari

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.

Mengetahui Kulisusu, 7 Januari 2017

Kepala Puskesmas Kulisusu Yang Melakukan Perjalanan Dinas

SUPRADIN, AMK ARMAYASARI, Amd. Kep

NIP.19781120 200502 1 003
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094 / .SPD / 2017

Tanggal : 3 Januari 2017

No. Perincian Biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1. Uang harian
Dalam wilayah kecamatan
- Uang transport @ Rp. 50,000 x 4 desa/ Kel. 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Kulisusu, 7 Januari 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 200,000,- Rp. 200,000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Rahmat Salim, AMK Armayasari, AMK

NIP.19881222 201403 1 004

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 200,000,-

Yang telah dibayar semula : Rp.
Sisa kurang / lebih : Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARMAYASARI, Amd. kep
Nip : -
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 094/ .SPD /2017 dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

3. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

Jumlah Keterangan
No. Perincian Biaya
(Rp)
1. Tronsport
Dalam wilayah Kecamatan (domosili)
- Transport dari Kulisusu 4 desa/Kel. @ Rp.50.000 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah,-

4. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihannya atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas negara / daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kulisusu, 7 Januari 2017

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD

Supradin, AMK Armayasari, Amd. Kep

NIP.19781120 200502 1 003
200903
 PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No 1 Lipu Kode Pos 93672
KULISUSU

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / .SPT /2017

DASAR : Rencana Kerja dan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) UPTD Puskesmas Kulisusu
Kabupaten Buton Utara Tahun Anggaran 2017, maka dengan ini kami

MEMERINTAHKAN :

KEPADA : 1. Nama : NURHAIDA, AMK

NIP : 19791231 201101 2 012
Pangkat / Golongan : Pengatur/ IIc
Jabatan : Programer Lansia

2. Nama : ARMAYASARI, Amd. Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Programer Lansia

UNTUK : Melaksanakan kegiatan Pelayanan Lanjut Usia diposyandu Lansia di Kel.Wandaka,

Kel.Lipu,Kel. Saraea, Kel. Bangkudu dari tanggal 10 Januari s/d 13 Januari 2017.

Demikian surat tugas ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan sebagaimana
mestinya serta membuat laporan kegiatan setelah melaksanakan tugas.

Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 9 Januari 2017

Kepala Puskesmas Kulisusu

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No. 1 Lipu Kode Pos 93672
KULISUSU

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 094/ .SPD /2017

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1. Kuasa Pengguna Anggaran SUPRADIN, AMK

NURHAIDA, AMK /19791231 201101 2 012
2. Nama/NIP pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas

3. d. Pangkat dan golongan a. Pengatur/ IIc

e. Jabatan / Instansi b. Programer Lansia/ Puskesmas Kulisusu
f. Tingkat biaya perjalanan dinas c. -

4. Maksud perjalanan dinas Melaksanakan kegiatan Pelayanan Lanjut Usia

diposyandu Lansia

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda dua

6. c. Tempat berangkat a. Kulisusu

d. Tempat tujuan b. Kel. Wandaka, Kel. Lipu, Kel SaraEa, Kel.
Bangkudu

7. d. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (Empat) hari

e. Tanggal berangkat b. 10 Januari 2017
f. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru c. 13 Januari 2017

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. Armayasari 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
9. Pembebanan anggaran
c. Instansi a. Puskesmas Kulisusu
d. Akun b. 1.02 . 1.02.01 . 34 . 09 . 5 . 2 . 2 . 15 . 01

10. Keterangan Lain-lain

*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 10 Januari 2017
Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. SPT Nomor : 094/ .SPT/2017

Tanggal : 9 Januari 2017

2. SPD Nomor : 094/ .SPD/2017

Tanggal : 10 Januari 2017

Pelaksanaan Kegiatan : 1. Tempat kegiatan : Kelurahan Wandaka, Kelurahan Lipu, Kelurhan

SaraEa, Kelurahan Bangkudu.

2. Bentuk kegiatan : Pemerikasaan fisik dan penyuluhan kesehatan

3. Sasaran kegiatan : Usia Lanjut
4. Materi kegiatan : Pelayanan Lanjut Usia diposyandu Lansia

Hasil perjalanan dinas : 1. Tujuan Pelayanan Usia Lanjut untuk meningkatkan jangkauan pelayanan
kesehatan lansia dimasyarakat.
2. Pelayanan usia lanjut merupakan.pengembangan dari kebijakan pemerintah
melalui pelayanan kesehatan bagi lansia yang penyelenggarakannya melalui
program puskesmas dengan melibatkan peran serta para lansia keluarga,
tokoh masyrakat dan organisasi social dalam penyelenggaanya, adapun
mekanisme pelayanan posyandu lansia hanya menggunakan 3 Meja dengan
kegiatan: Meja I, pendaftaran lansia pengukuran dan menimbang berat badan
atau tinggi badan. Meja II, melakukan pencatatan berat badan, tinggi badan,
indeks Masa Tubuh ( IMT )pelayanan kesehatan seperti pengobatan
sederhana dan rujukan kasus. Meja III, melakukan kegiatan penyuluhan atau
konseling. Sehingga dalam empat kelurahan usia lanjut mendapatkan
pelayanan sebanyak orang.
3. Daftar Pelayanan Lanjut Usia diposyandu Lansia terlampir

Lamanya perjalanan dinas : 4 hari

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.

Mengetahui Kulisusu, 14 Januari 2017

Kepala Puskesmas Kulisusu Yang Melakukan Perjalanan Dinas

SUPRADIN, AMK NUR HAIDA, AMK

NIP.19781120 200502 1 003 NIP. 19791231 201101 2 012
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094 / .SPD / 2017

Tanggal : 10 Januari 2017

No. Perincian Biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1. Uang harian
Dalam wilayah kecamatan
- Uang transport @ Rp. 50,000 x 4 Kel. 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Kulisusu, 14 Januari 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 200,000,- Rp. 200,000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Rahmat Salim, AMK Nur Haida, AMK

NIP. 19881222 201403 1 004 NIP. 19791231 201101 2 012

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 200,000,-

Yang telah dibayar semula : Rp.
Sisa kurang / lebih : Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURHAIDA, AMK
Nip : 19791231 201101 2 012
Jabatan : Programer Usia Lanjut

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 094/ .SPD /2017 dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

5. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

Jumlah Keterangan
No. Perincian Biaya
(Rp)
1. Tronsport
Dalam wilayah Kecamatan (domosili)
- Transport dari Kulisusu 4 Kelurahan. @ Rp.50.000 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah,-

6. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihannya atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas negara / daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kulisusu, 14 Januari 2017

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD

Supradin, AMK Nur Haida, AMK

NIP.19781120 200502 1 003 NIP. 19791231 201101 2 012
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. SPT Nomor : 094/ .SPT/2017

Tanggal : 9 Januari 2017

2. SPD Nomor : 094/ .SPD/2017

Tanggal : 10 Januari 2017

Pelaksanaan Kegiatan : 1. Tempat kegiatan : Kelurahan Wandaka, Kelurahan Lipu, Kelurhan

SaraEa, Kelurahan Bangkudu.

2. Bentuk kegiatan : Pemerikasaan fisik dan penyuluhan kesehatan

3. Sasaran kegiatan : Usia Lanjut
4. Materi kegiatan : Pelayanan Lanjut Usia diposyandu Lansia

Hasil perjalanan dinas : 1. Tujuan Pelayanan Usia Lanjut untuk meningkatkan jangkauan pelayanan
kesehatan lansia dimasyarakat.
2. Pelayanan usia lanjut merupakan.pengembangan dari kebijakan pemerintah
melalui pelayanan kesehatan bagi lansia yang penyelenggarakannya melalui
program puskesmas dengan melibatkan peran serta para lansia keluarga,
tokoh masyrakat dan organisasi social dalam penyelenggaanya, adapun
mekanisme pelayanan posyandu lansia hanya menggunakan 3 Meja dengan
kegiatan: Meja I, pendaftaran lansia pengukuran dan menimbang berat badan
atau tinggi badan. Meja II, melakukan pencatatan berat badan, tinggi badan,
indeks Masa Tubuh ( IMT )pelayanan kesehatan seperti pengobatan
sederhana dan rujukan kasus. Meja III, melakukan kegiatan penyuluhan atau
konseling. Sehingga dalam empat kelurahan usia lanjut mendapatkan
pelayanan sebanyak orang.
3. Daftar Pelayanan Lanjut Usia diposyandu Lansia terlampir

Lamanya perjalanan dinas : 4 hari

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.

Mengetahui Kulisusu, 14 Januari 2017

Kepala Puskesmas Kulisusu Yang Melakukan Perjalanan Dinas

SUPRADIN, AMK ARMAYASARI, Amd.Kep

NIP.19781120 200502 1 003
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094 / .SPD / 2017

Tanggal : 10 Januari 2017

No. Perincian Biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1. Uang harian
Dalam wilayah kecamatan
- Uang transport @ Rp. 50,000 x 4 Kel. 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Kulisusu, 14 Januari 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 200,000,- Rp. 200,000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Rahmat Salim, AMK Armayasari, Amd. Kep

NIP. 19881222 201403 1 004

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 200,000,-

Yang telah dibayar semula : Rp.
Sisa kurang / lebih : Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARMAYASARI, Amd. Kep
Nip : -
Jabatan : Programer Usia Lanjut

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 094/ .SPD /2017 dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

7. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

Jumlah Keterangan
No. Perincian Biaya
(Rp)
1. Tronsport
Dalam wilayah Kecamatan (domosili)
- Transport dari Kulisusu 4 Kelurahan. @ Rp.50.000 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah,-

8. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihannya atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas negara / daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kulisusu, 14 Januari 2017

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD

Supradin, AMK Armayasari, Amd. Kep

NIP.19781120 200502 1 003
 PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No 1 Lipu Kode Pos 93672
KULISUSU

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / .SPT /2017

DASAR : Rencana Kerja dan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) UPTD Puskesmas Kulisusu
Kabupaten Buton Utara Tahun Anggaran 2017, maka dengan ini kami

MEMERINTAHKAN :

KEPADA : 1. Nama : NURHAIDA, AMK

NIP : 19791231 201101 2 012
Pangkat / Golongan : Pengatur/ IIc
Jabatan : Programer Usia Lanjut

2. Nama : ARMAYASARI, Amd. Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Programer Lansia

UNTUK : Melaksanakan kegiatan Pelayanan Lanjut Usia diposyandu Lansia di Desa Kadacua, Desa Loji,
Desa Langke, Desa Kalibu dari tanggal 17 Januari s/d 20 Januari 2017.

Demikian surat tugas ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan sebagaimana
mestinya serta membuat laporan kegiatan setelah melaksanakan tugas.

Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 16 Januari 2017

Kepala Puskesmas Kulisusu

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No. 1 Lipu Kode Pos 93672
KULISUSU

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 094/ .SPD /2016

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1. Kuasa Pengguna Anggaran SUPRADIN, AMK

NURHAIDA, AMK /19791231 201101 2 012
2. Nama/NIP pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas

3. g. Pangkat dan golongan a. Pengatur/ IIc

h. Jabatan / Instansi b. Programer Lansia/ Puskesmas Kulisusu
i. Tingkat biaya perjalanan dinas c. -

4. Maksud perjalanan dinas Melaksanakan kegiatan Pelayanan Lanjut Usia

diposyandu Lansia

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda dua

6. e. Tempat berangkat a. Kulisusu

f. Tempat tujuan b. Desa Kadacua, Desa Loji, Desa Laangke, Desa
Kalibu.

7. g. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (Empat) hari

h. Tanggal berangkat b. 17 Januari 2017
i. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru c. 20 Januari 2017

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. Armayasari, Amd. Kep 1.

2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
9. Pembebanan anggaran
e. Instansi a. Puskesmas Kulisusu
f. Akun b. 1.02 . 1.02.01 . 34 . 09 . 5 . 2 . 2 . 15 . 01

10. Keterangan Lain-lain

*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 17 Januari 2017
Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. SPT Nomor : 094/ .SPT/2017

Tanggal : 16 Januari 2017

2. SPD Nomor : 094/ .SPD/2017

Tanggal : 17 Januari 2017

Pelaksanaan Kegiatan : 1. Tempat kegiatan : Desa Kadacua, Desa Loji, Desa Laangke, Desa
Kalibu

2. Bentuk kegiatan : Pemerikasaan fisik dan penyuluhan kesehatan

3. Sasaran kegiatan : Usia Lanjut
4. Materi kegiatan : Pelayanan Lanjut Usia diposyandu Lansia

Hasil perjalanan dinas : 1. Tujuan Pelayanan Usia Lanjut untuk meningkatkan jangkauan pelayanan
kesehatan lansia dimasyarakat.
2. Pelayanan usia lanjut merupakan.pengembangan dari kebijakan pemerintah
melalui pelayanan kesehatan bagi lansia yang penyelenggarakannya melalui
program puskesmas dengan melibatkan peran serta para lansia keluarga,
tokoh masyrakat dan organisasi social dalam penyelenggaanya, adapun
mekanisme pelayanan posyandu lansia hanya menggunakan 3 Meja dengan
kegiatan: Meja I, pendaftaran lansia pengukuran dan menimbang berat badan
atau tinggi badan. Meja II, melakukan pencatatan berat badan, tinggi badan,
indeks Masa Tubuh ( IMT )pelayanan kesehatan seperti pengobatan
sederhana dan rujukan kasus. Meja III, melakukan kegiatan penyuluhan atau
konseling. Sehingga dalam empat Desa usia lanjut mendapatkan pelayanan
sebanyak orang.
3. Daftar Pelayanan Lanjut Usia diposyandu Lansia terlampir

Lamanya perjalanan dinas : 4 hari

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.

Mengetahui Kulisusu, 21 Januari 2017

Kepala Puskesmas Kulisusu Yang Melakukan Perjalanan Dinas

SUPRADIN, AMK NUR HAIDA, AMK

NIP.19781120 200502 1 003 NIP. 19791231 201101 2 012
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094 / .SPD / 2017

Tanggal : 17 Januari 2017

No. Perincian Biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1. Uang harian
Dalam wilayah kecamatan
- Uang transport @ Rp. 50,000 x 4 Desa 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Kulisusu, 21 Januari 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 200,000,- Rp. 200,000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Rahmat Salim, AMK Nur Haida, AMK

NIP. 19881222 201403 1 004 NIP. 19791231 201101 2 012

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 200,000,-

Yang telah dibayar semula : Rp.
Sisa kurang / lebih : Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURHAIDA, AMK
Nip : 19791231 201101 2 012
Jabatan : Programer Usia Lanjut

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 094/ .SPD /2017 dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

9. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

Jumlah Keterangan
No. Perincian Biaya
(Rp)
1. Tronsport
Dalam wilayah Kecamatan (domosili)
- Transport dari Kulisusu 4 Desa @ Rp.50.000 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah,-

10. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihannya atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas negara / daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kulisusu, 21 Januari 2017

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD

Supradin, AMK Nur Haida, AMK

NIP.19781120 200502 1 003 NIP.19791231 201101 2 012
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. SPT Nomor : 094/ .SPT/2017

Tanggal : 16 Januari 2017

2. SPD Nomor : 094/ .SPD/2017

Tanggal : 17 Januari 2017

Pelaksanaan Kegiatan : 1. Tempat kegiatan : Desa Kadacua, Desa Loji, Desa Laangke, Desa
Kalibu

2. Bentuk kegiatan : Pemerikasaan fisik dan penyuluhan kesehatan

3. Sasaran kegiatan : Usia Lanjut
4. Materi kegiatan : Pelayanan Lanjut Usia diposyandu Lansia

Hasil perjalanan dinas : 1. Tujuan Pelayanan Usia Lanjut untuk meningkatkan jangkauan pelayanan
kesehatan lansia dimasyarakat.
2. Pelayanan usia lanjut merupakan.pengembangan dari kebijakan pemerintah
melalui pelayanan kesehatan bagi lansia yang penyelenggarakannya melalui
program puskesmas dengan melibatkan peran serta para lansia keluarga,
tokoh masyrakat dan organisasi social dalam penyelenggaanya, adapun
mekanisme pelayanan posyandu lansia hanya menggunakan 3 Meja dengan
kegiatan: Meja I, pendaftaran lansia pengukuran dan menimbang berat badan
atau tinggi badan. Meja II, melakukan pencatatan berat badan, tinggi badan,
indeks Masa Tubuh ( IMT )pelayanan kesehatan seperti pengobatan
sederhana dan rujukan kasus. Meja III, melakukan kegiatan penyuluhan atau
konseling. Sehingga dalam empat Desa usia lanjut mendapatkan pelayanan
sebanyak orang.
3. Daftar Pelayanan Lanjut Usia diposyandu Lansia terlampir

Lamanya perjalanan dinas : 4 hari

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.

Mengetahui Kulisusu, 21 Januari 2017

Kepala Puskesmas Kulisusu Yang Melakukan Perjalanan Dinas

SUPRADIN, AMK ARMAYASARI, Amd. Kep

NIP.19781120 200502 1 003
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094 / .SPD / 2017

Tanggal : 17 Januari 2017

No. Perincian Biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1. Uang harian
Dalam wilayah kecamatan
- Uang transport @ Rp. 50,000 x 4 Desa 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Kulisusu, 21 Januari 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 200,000,- Rp. 200,000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Rahmat Salim, AMK Armayasari, Amd. Kep

NIP. 19881222 201403 1 004

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 200,000,-

Yang telah dibayar semula : Rp.
Sisa kurang / lebih : Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARMAYASARI, Amd. Kep
Nip : -
Jabatan : Programer Usia Lanjut

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 094/ .SPD /2017 dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

11. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

Jumlah Keterangan
No. Perincian Biaya
(Rp)
1. Tronsport
Dalam wilayah Kecamatan (domosili)
- Transport dari Kulisusu 4 Desa @ Rp.50.000 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah,-

12. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihannya atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas negara / daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kulisusu, 21 Januari 2017

Mengetahui Pelaksana SPD
Kuasa Pengguna Anggaran

Supradin, AMK Armayasari, Amd. Kep

NIP.19781120 200502 1 003
 PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No 1 Lipu Kode Pos 93672
KULISUSU

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / .SPT /2017

DASAR : Rencana Kerja dan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) UPTD Puskesmas Kulisusu
Kabupaten Buton Utara Tahun Anggaran 2017, maka dengan ini kami

MEMERINTAHKAN :

KEPADA : 1. Nama : NURHAIDA, AMK

NIP : 19791231 201101 2 012
Pangkat / Golongan : Pengatur/ IIc
Jabatan : Programer Usia Lanjut

2. Nama : ARMAYASARI, Amd. Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Programer Lansia

UNTUK : Melaksanakan kegiatan Pelayanan Lanjut Usia diposyandu Lansia di Desa Eelahaji, Desa
Jampaka, Desa Tomoahi dari tanggal 24 Januari s/d 26 Januari 2017.

Demikian surat tugas ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan sebagaimana
mestinya serta membuat laporan kegiatan setelah melaksanakan tugas.

Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 23 Januari 2017

Kepala Puskesmas Kulisusu

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No. 1 Lipu Kode Pos 93672
KULISUSU

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 094/ .SPD /2017

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1. Kuasa Pengguna Anggaran SUPRADIN, AMK

NURHAIDA, AMK /19791231 201101 2 012
2. Nama/NIP pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas

3. j. Pangkat dan golongan a. Pengatur/ IIc

k. Jabatan / Instansi b. Programer Lansia/ Puskesmas Kulisusu
l. Tingkat biaya perjalanan dinas c. -

4. Maksud perjalanan dinas Melaksanakan kegiatan Pelayanan Lanjut Usia

diposyandu Lansia

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda dua

6. g. Tempat berangkat a. Kulisusu

h. Tempat tujuan b. Desa Eelahaji Desa Jampaka, Desa Tomoahi

7. j. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (Tiga ) hari

k. Tanggal berangkat b. 24 Januari 2017
l. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru c. 26 Januari 2017

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. Armayasari, Amd. Kep 1.

2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
9. Pembebanan anggaran
g. Instansi a. Puskesmas Kulisusu
h. Akun b. 1.02 . 1.02.01 . 34 . 09 . 5 . 2 . 2 . 15 . 01

10. Keterangan Lain-lain

*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 24 Januari 2017
Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. SPT Nomor : 094/ .SPT/2017

Tanggal : 23 Januari 2017

2. SPD Nomor : 094/ .SPD/2017

Tanggal : 24 Januari 2017

Pelaksanaan Kegiatan : 1. Tempat kegiatan : Desa Eelahaji, Desa Jampaka, Desa Tomoahi

2. Bentuk kegiatan : Pemerikasaan fisik dan penyuluhan kesehatan

3. Sasaran kegiatan : Usia Lanjut
4. Materi kegiatan : Pelayanan Lanjut Usia diposyandu Lansia

Hasil perjalanan dinas : 1. Tujuan Pelayanan Usia Lanjut untuk meningkatkan jangkauan pelayanan
kesehatan lansia dimasyarakat.
2. Pelayanan usia lanjut merupakan.pengembangan dari kebijakan pemerintah
melalui pelayanan kesehatan bagi lansia yang penyelenggarakannya melalui
program puskesmas dengan melibatkan peran serta para lansia keluarga,
tokoh masyrakat dan organisasi social dalam penyelenggaanya, adapun
mekanisme pelayanan posyandu lansia hanya menggunakan 3 Meja dengan
kegiatan: Meja I, pendaftaran lansia pengukuran dan menimbang berat badan
atau tinggi badan. Meja II, melakukan pencatatan berat badan, tinggi badan,
indeks Masa Tubuh ( IMT )pelayanan kesehatan seperti pengobatan
sederhana dan rujukan kasus. Meja III, melakukan kegiatan penyuluhan atau
konseling. Sehingga dalam empat Desa usia lanjut mendapatkan pelayanan
sebanyak orang.
3. Daftar Pelayanan Lanjut Usia diposyandu Lansia terlampir

Lamanya perjalanan dinas : 3 hari

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.

Mengetahui Kulisusu, 27 Januari 2017

Kepala Puskesmas Kulisusu Yang Melakukan Perjalanan Dinas

SUPRADIN, AMK NUR HAIDA, AMK

NIP.19781120 200502 1 003 NIP. 19791231 201101 2 012
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094 / .SPD / 2017

Tanggal : 24 Januari 2017

No. Perincian Biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1. Uang harian
Dalam wilayah kecamatan
- Uang transport @ Rp. 50,000 x 3 Desa 150,000,-

Jumlah 150,000,-

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Kulisusu, 27 Januari 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 150,000,- Rp. 150,000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Rahmat Salim, AMK Nur Haida, AMK

NIP. 19881222 201403 1 004 NIP. 19791231 201101 2 012

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 150,000,-

Yang telah dibayar semula : Rp.
Sisa kurang / lebih : Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURHAIDA, AMK
Nip : 19791231 201101 2 012
Jabatan : Programer Usia Lanjut

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 094/ .SPD /2017 dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

13. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

Jumlah Keterangan
No. Perincian Biaya
(Rp)
1. Tronsport
Dalam wilayah Kecamatan (domosili)
- Transport dari Kulisusu 3 Desa @ Rp.50.000 150,000,-

Jumlah 150,000,-

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah,-

14. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihannya atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas negara / daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kulisusu, 27 Januari 2017

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD

Supradin, AMK Nur Haida, AMK

NIP.19781120 200502 1 003 NIP. 19791231 201101 2 012
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. SPT Nomor : 094/ .SPT/2017

Tanggal : 23 Januari 2017

2. SPD Nomor : 094/ .SPD/2017

Tanggal : 24 Januari 2017

Pelaksanaan Kegiatan : 1. Tempat kegiatan : Desa Eelahaji, Desa Jampaka, Desa Tomoahi

2. Bentuk kegiatan : Pemerikasaan fisik dan penyuluhan kesehatan

3. Sasaran kegiatan : Usia Lanjut
4. Materi kegiatan : Pelayanan Lanjut Usia diposyandu Lansia

Hasil perjalanan dinas : 1. Tujuan Pelayanan Usia Lanjut untuk meningkatkan jangkauan pelayanan
kesehatan lansia dimasyarakat.
2. Pelayanan usia lanjut merupakan.pengembangan dari kebijakan pemerintah
melalui pelayanan kesehatan bagi lansia yang penyelenggarakannya melalui
program puskesmas dengan melibatkan peran serta para lansia keluarga,
tokoh masyrakat dan organisasi social dalam penyelenggaanya, adapun
mekanisme pelayanan posyandu lansia hanya menggunakan 3 Meja dengan
kegiatan: Meja I, pendaftaran lansia pengukuran dan menimbang berat badan
atau tinggi badan. Meja II, melakukan pencatatan berat badan, tinggi badan,
indeks Masa Tubuh ( IMT )pelayanan kesehatan seperti pengobatan
sederhana dan rujukan kasus. Meja III, melakukan kegiatan penyuluhan atau
konseling. Sehingga dalam empat Desa usia lanjut mendapatkan pelayanan
sebanyak orang.
3. Daftar Pelayanan Lanjut Usia diposyandu Lansia terlampir

Lamanya perjalanan dinas : 3 hari

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.

Mengetahui Kulisusu, 27 Januari 2017

Kepala Puskesmas Kulisusu Yang Melakukan Perjalanan Dinas

SUPRADIN, AMK ARMAYASARI, Amd. Kep

NIP.19781120 200502 1 003
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094 / .SPD / 2017

Tanggal : 24 Januari 2017

No. Perincian Biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1. Uang harian
Dalam wilayah kecamatan
- Uang transport @ Rp. 50,000 x 3 Desa 150,000,-

Jumlah 150,000,-

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Kulisusu, 27 Januari 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 150,000,- Rp. 150,000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Rahmat Salim, AMK Armayasari, Amd. Kep

NIP. 19881222 201403 1 004

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 150,000,-

Yang telah dibayar semula : Rp.
Sisa kurang / lebih : Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARMAYASARI, Amd. Kep
Nip : -
Jabatan : Programer Usia Lanjut

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 094/ .SPD /2017 dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

15. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

Jumlah Keterangan
No. Perincian Biaya
(Rp)
1. Tronsport
Dalam wilayah Kecamatan (domosili)
- Transport dari Kulisusu 3 Desa @ Rp.50.000 150,000,-

Jumlah 150,000,-

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah,-

16. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihannya atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas negara / daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kulisusu, 27 Januari 2017

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD

Supradin, AMK Armayasari, Amd. Kep

NIP.19781120 200502 1 003