STANDART ASUHAN KEPERAWATAN

BBLR (BERAT BAYI LAHIR RENDAH)

A. Definisi
Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram
pada waktu lahir. (Sofian, 2012)

Dalam hal ini dibedakan menjadi :

1. Prematuritas murni
Yaitu bayi pada kehamilan <37 minggu dengan berat badan sesuai
2. Small for date (SFD) atau kecil untuk masa kehamilan (KMK)
Adalah bayi yang berat badannya kurang dari seharusnya umur kehamilan
3. Retardasi pertumbuhan janin intrauterine (IUGR)
Yaitu bayi yang lahir dengan berat badan rendah dan tidak sesuai dengan usia
kehamilan
4. Light for date sama dengan small for date
5. Dismaturitas
Suatu sindrom klinik dimana terjadi ketidakseimbangan antara pertumbuhan janin
dengan lanjutnya kehamilan atau bayi-bayi yang lahir dengn BB tidak sesuai
dengan tuanya kehamilan. Atau bayi dengan gejala intrauterine malnutrition or
wasting.
6. Large for date
Adalah bayi yang dilahirkan lebih besar dari seharusnya tua kehamilan misal pada
diabetes melitus

B. Etiologi
Penyebab kelahiran premature tidak diketahui, tapi ada beberapa faktor yang
berhubungan, yaitu : (Hasan et all, 1997)
1. Faktor genetik atau kromosom
2. Infeksi
3. Bahan toksik
4. Radiasi
5. Isufisiensi atau disfungsi plasenta
6. Faktor nutrisi
7. Faktor lain seperti merokok, peminum alcohol, bekerja berat masa hamil, plasenta
previa, kehamilan ganda, obat-obatan dan sebagainya.

C. Manifestasi Klinik
1. Sebelum bayi lahir
Pada anamnesa seing dijumpai adanya riwayat abortus, partus prematurus,dan
lahir mati
Pergerakan janin yang pertama terjadi lebih lambat, gerakan janin lebih lambat
walaupun kehamilannya sudah agak lanjut
 Pertambahan berat badan ibu lambat dan tidak sesuai menurut yang
seharusnya. Sering dijumpai kehamilan dengan oligohydramnion gravidarum
atau perdarahan antepartum
Pembesaran uterus tidak sesuai tuanya kehamilan.
2. Setelah bayi lahir
Bayi dengan retardasi pertumbuhan intra uterin.
Bayi small for date sama dengan bayi retardasi pertumbuhan intrauterine.
Bayi prematur kurang sempurna pertumbuhan alat-alat dalam tubuhnya
(Tim Adaptasi Indonesia,2009)

Pemeriksaan penunjang (Saifudin,1991)

1. Jumlah sel darah putih : 18.000/mm3, netrofil meningkat sampai 23.000-
24.000/mm3, hari pertama setelah lahir (menurun bila ada sepsis).
2. Hematokrit (Ht) : 43% - 61% (peningkatan sampai 65% atau lebih menandakan
polisitemia, penurunan kadar menunjukkan anemia atau hemoragic
prenatal/perinatal).
3. Hemoglobin (Hb) : 15-20 gr/dl (kadar lebih rendah berhubungan dengan anemia
atau hemolisis berlebihan).
4. Billirubin total : 6 mg/dl pada hari pertama kehidupan, 8 mg/dl 1-2 hari dan 12
mg/dl pada 3-5 hari.
5. Destrosix : tetes glukosa pertama selama 4-6 jam pertama setelah kelahiran rata-
rata 40-50 mg/dl meningkat 60-70 mg/dl pada hari ketiga.
6. Pemantauan elektrolit (Na, K, Cl) : biasanya dalam batas normal pada awalnya.
7. Pemeriksaan Analisis gas darah.

Penatalaksanaan

Menurut Rukiyah, dkk (2010) perawatan pada bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah:

1. Mempertahankan suhu tubuh dengan ketat. BBLR mudah mengalami hipotermi,

oleh sebab itu suhu tubuh bayi harus dipertahankan dengan ketat.
2. Mencegah infeksi dengan ketat. BBLR sangat rentan dengan infeksi,
memperhatikan prinsip-prinsip pencegahan infeksi termasuk mencuci tangan
sebelum memegang bayi.
3. Pengawasan nutrisi (ASI). Refleks menelan BBLR belum sempurna, oleh sebab
itu pemberian nutrisi dilakukan dengan cermat.
4. Penimbangan ketat. Perubahan berat badan mencerminkan kondisi gizi bayi dan
erta kaitannya dengan daya tahan tubuh, oleh sebab itu penimbangan dilakukan
dengan ketat.
5. Kain yang basah secepatnya diganti dengan kain yang kering dan bersih,
pertahanankan suhu tubuh tetap hangat.
6. Kepala bayi ditutup topi, bila oksigen bila perlu.
7. Tali pusat dalam keadaan bersih.
8. Beri minum dengan sonde/tetes dengan pemberian ASI.
D. Masalah yang lazim muncul (Nanda,2015)

1. Ketidakefektifan pola nafas b.d imaturitas otot-otot pernafasan dan penurunan

ekspansi paru.
2. Diskontinuitas pemberian ASI b.d prematuritas
3. Disfungsi motilitas grastrointestinal b.d prematuritas, ketidakadekuat/imatur
aktivitas peristaltic di dalam system gastrointestinal
4. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh b.d kegagalan mempertahankan suhu
tubuh, penurunan jaringan lemak subkutan
5. Resiko infeksi b.d pertahanan imunologis tidak adekuat
6. Ikterus neonatus b.d bilirubin tak tekonjugasi dalam sirkulasi

E. Discharge Planning
1. Meningkatkan pemeriksaan kehamilan secara berkala minimal 4 kali selama
kurun kehamilan dan dimulai sejak umur kehamilan muda. Ibu hamil yang diduga
beresiko, terutama factor resiko yang mengarah melahirkan bayi BBLR harus
cepat dilaporkan, dipantau dan dirujuk pada institusi pelayanan kesehatan yang
lebih mampu
2. Penyuluhan kesehatan tentang pertumbuhan dan perkembangan janin dalam
rahim, tanda tanda bahaya selama kehamilan dan perawatan diri selama kehamilan
agar mereka dapat menjaga kesehatannya dan janin yang dikandung dengan baik
3. Hendaknya Ibu dapat merencanakan persalinannya pada kurun umur reproduksi
sehat (20-34 tahun)
4. Beri Asupan ASI sesering mungkin untuk meningkatkan berat bayi
5. Perlu dukungan sektor lain yang terkait untuk turut berperan dalam meningkatkan
pendidikan ibu dan status ekonomi keluarga agar mereka dapat meningkatkan
akses terhadap pemanfaatan pelayanan antenatal dan status gizi ibu selama hamil
6. Menjaga bayi tetap hangat
7. Mengetahui tanda bahaya untuk mencari pertolongan
8. Timbang BB secara umum setiap minggu hingga BB bayi mencapai 2500gr
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Ketidakefektifan pola napas NOC NIC
Definisi : Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak Respiratory status : Ventilation Airway management
memberi ventilasi. Respiratory status : Airway Buka jalan nafas, gunakan
Batasan karakteristik : patency tekhnik chin lift atau jaw thrust
Perubahan kedalam pernapasan Vital sign status bila perlu
Perubahan eskursi dada Kriteria Hasil : Posisikan pasien untuk
Mengambil posisi tiga titik Mendemonstrasikan batuk memaksimalkan ventilasi
Bradipneu efektif dan suara nafas yang Identifikasi pasien perlunya
Penurunan tekanan ekspirasi bersih, tidak ada sianosis dan pemasangan alat jalan nafas
Penurunan ventilasi semenit dyspnea ( mampu mengeluarkan bantuan
Penurunan kapasitas vital sputum, mampu bernafas dengan Pasang mayo bila perlu
Dipneu mudah, tidak ada pursed lips Lakukan fisioterapi dada jika
Peningkatan diameter anterior-posterior Menunjukkan jalan nafas yang perlu
Pernapasan cuping hidung paten (klien tidak merasa Keluarkan secret dengan batuk
Ortopneu tercekik, irama nafas, frekuensi atau suction pada mayo
Fase ekspirasi memanjang
pernafasan dakam rentang Berikan bronkodilator bila perlu
Pernapasan bibir
normal, tidak ada suara nafas Berikan pelembab udara Kassa
abnormal) basah NaCl lembab
Takipneu
Tanda tanda vital dalam rentang Atur intake untuk cairan
Penggunaan otot aksesorius untuk bernapas normal (tekanan darah, nadi,
Faktor yang berhubungan : mengoptimalkan keseimbangan
Ansietas
pernafasan) Monitor respirasi dan status O2
Posisi Tubuh
Deformitas tulang
Deformitas dinding dada
Keletihan
Hiperventilasi
Sindrom hipoventilasi
Gangguan musculoskeletal
Kerusakan neurologis
Imaturitas neurologis
Disfungsi neuromuscular
 Obesitas
Nyeri
Keletihan otot pernapasan cedera medulla spina
2. Diskontinuitas Pemberian ASI NOC NIC
Definisi : Penghentian kontinuitas proses Breastfeding ineffective Bootle Feeding
pemberian ASI akibat ketidakmampuan atau Breathing Pattern Ineffective Posisikan bayi semi-fowler
kesalahan dalam mengubah posisi bayi pada Breastfeeding interrupted Letakkan pentil dot diatas lidah
payudara untuk menyusui Kriteria Hasil : bayi
Batasan karakteristik : Menyusui secara mandiri Monitor atau evaluasi reflek
Kurang pengetahuan tentang cara pemberian Tetap mempertahankan laktasi menelan sebelum memberikan
ASI Pertumbuhan dan perkembangan susu
Kurang pengetahuan tentang cara penyimpanan bayi dalam batas normal Tentukan kandungan fluoride air
ASI Mengetahui tanda-tanda yang digunakan untuk
Bayi tidak dapat menutrisi dari payudara untuk penurunan suplai ASI mengencerkan formula bubuk
beberapa atau semua pemberian makanan Ibu mampu mengumpulkan dan atau konsentrat dan rujuk
Keinginan ibu untuk pada akhirnya memberikan menyimpan ASI secara aman penggunaan suplemen fluor, jika
ASI guna memenuhi kebutuhan nutrisi anak Penyapihan pemberian ASI di indikasikan
Keinginan ibu untuk mempertahankan diskontinuitas progresif Pantau berat badan bayi, jika
pemberian ASI untuk memenuhi kebutuhan pemberian ASI diperlukan
nutrisi anak Menunjukkan teknik dalam Ingatkan orangtua atau pengasuh
Perpisahan ibu dan anak memompa ASI bayi tentang penggunaan oven
Factor yang berhubungan Berat Badan Bayi = masa tubuh microwave untuk
Kontraindikasi terhadap menyusui Tidak ada respon alergi sistemik menghangatkan formula
Prematuritas Respirasi status : jalan nafas, Instruksikan dan demonstrasikan
Ibu bekerja pertukaran gas, dan ventilasi kepada orang tua tekhnik
Penyakit Ibu nafas bayi adekuat membersihkan mulut bayi
Kebutuhan untuk segera menyapih bayi Tanda tanda vital bayi dalam
setelah bayi diberikan susu
batas normal
Lactation Supresion
Fasilitas proses bantuan
interaktif untuk membantu
mempertahankan keberhasilan
proses pemberian ASI
 Sediakan informasi tentang
laktasi dan tekhnik memompa
ASI (secara manual atau dengan
pompa elektrik), cara
mengumpulkan dan menyimpan
ASI
Tunjukkan dan demonstrasikan
berbagai jenis pompa payudara,
tentang biaya, keefektifan dan
ketersediaan alat tersebut
Ajarkan pengasuh bayi
mengenai topic topic, seperti
penyimpanan dan pencairan ASI
dan penghindaran member susu
botol pada dua jam sebelum ibu
pulang
Ajarkan orangtua
mempersiapkan,menyimpan,
menghangatkan dan
kemungkinan pemberian
tambahan susu formula
Apabila penyapihan diperlukan,
informasikan ibu mengenai
kembalinya proses ovulasi dan
seputar alat kontrasepsi yang
sesuai.

Lactation Counseling
Menggunakan bantuan interaktif
untuk membantu ibu
mempertahankan keberhasilan
proses pemberian ASI. Beri
dorongan untuk tetap
 melanjutkan menyusui sepulang
kerja atau sekolah
3. Disfungsi Motilitas Gastrointestinal NOC NIC
Definisi : Peningkatan, penurunan, Gastrointestinal Function Tube Care Gastrointestinal
ketidakefektifan, atau kurang aktivitas peristaltic Bowel Continence Monitor TTV
didalam system gastrointestinal Kriteria Hasil : Monitor status cairan dan
Tidak ada distensi abdomen elektrolit
Batasan karakteristik Tidak ada kram abdomen Monitor bising usus
Kran abdomen Tidak ada nyeri abdomen Monitor irama jantung
Distensi abdomen Peristaltic usus dalam batas Catat intake dan output secara
Nyeri abdomen normal 15-30x/mnt akurat
Tidak flaktus Frekuensi, warna, konsistensi, Kaji tanda-tanda gangguan
Akselerasi pengosongan lambung banyak feses dalam batas normal keseimbangan cairan dan
Residu lambung berwarna empedu Tidak ada darah di feses elektrolit (membrane mukosa
Perubahan bising usus Tidak ada diare kering, sianosis, jaundice)
Diare Tidak ada mual muntah Kelola pemberian suplemen
Kesulitan mengeluarkan feses Nafsu makan meningkat elektrolit sesuai instruksi dokter
Feses kering Kolaborasi dengan ahli gizi
Feses keras jumlah kalori dan jumlah zat gizi
Peningkatan residu lambung yang dibutuhkan
Mual Pasang NGT jika diperlukan
Regurgitas Monitor warna dan konsistensi
Muntah dari nasogastric output
Monitor diare
Faktor yang berhubungan Bowel Inkontinental Care
Penurunan Perkirakan penyebab fisik dan
Ansietas psikologi dari inkontimemsia
Pemberian makanan enteral fetal
Intoleransi makanan Jelaskan penyebab masalah dan
prosedur dan rasional dari
Imobilitas
tindakan
Makan kontaminan
Jelaskan tujuan dari managemen
Malnutrisi
 Mediaksil bowel pada pasien/keluarga
Prematuritas Diskusikan prosedur dan kriteria
Gaya hidup monoton hasil yang diharapkan bersama
Pembedahan pasien
Instruksikan pasien/keluarga
untuk mencatat keluaran feses
Cuci area perianal dengan sabun
dan air lalu keringkan
Jaga kebersihan baju dan tempat
tidur
Monitor efek samping
pengobatan
Bowel training
Rencanakan program BAB
dengan pasien dan pasien yang
lain
Konsul ke dokter jika pasien
memerlukan suppositoria
Ajarkan ke pasien/keluarga
tentang prisip latihan BAB
Anjurkan pasien untuk cukup
minum
Jaga privasi klien
Kolaborasi pemberian
suppositoria jika memungkinkan
Evaluasi status BAB secara rutin
Modifikasi program BAB jika
diperlukan
4 Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari NOC NIC
Kebutuhan Tubuh Nutritional Status Nutrition Management
Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk Nutritional Status : food and Kaji adanya alergi makanan
memenuhi kebutuhan metabolic Fluid intake Kolaborasi dengan ahli gizi
Batasan karakteristik : Nutritional Status : nutrient untuk menentukan jumlah kalori
Kram abdomen Intake dan nutrisi yang dibutuhkan
Nyeri abdomen Weight control pasien
Menghindari makanan Kriteria Hasil Anjurkan pasien untuk
Berat badan 20% atau lebih dibawah berat Adanya peningkatan berat badan meningkatkan intake Fe
badan ideal sesuai dengan tujuan Anjurkan pasien untuk
Kerapuhan kapiler Berat badan ideal sesuai dengan meningkatkan protein dan
Diare tinggi badan vitamin C
Kehilangan rambut berlebihan Mampu mengidentifikasi Berikan substansi gula
Bissing usus hiperaktif kebutuhan nutrisi Yakinkan diet yang dimakan
Kurang makanan Tidak ada tanda-tanda malnutrisi mengandung tinggi serat untuk
Kurang informasi Menunjukkan peningkatan mencegah konstipasi
Kurang minat pada makanan fungsi pengecapan dari menelan Berikan makanan yang terpilih
Penurunan berat badan dengan asupan makanan Tidak terjadi penurunan berat (sudah dikonsultasikan dengan
badan yang berarti ahli gizi)
adekuat
Ajarkan pasien bagaimana
Kesalahan konsepsi
membuat catatan makanan
Kesalahan informasi
harian.
Membran mukosa pucat
Monitor jumlah nutrisi dan
Ketidakmampuan memakan makanan kandungan kalori
Tonus otot menurun Berikan informasi tentang
Mengeluh gangguan sensasi rasa kebutuhan nutrisi
Mengeluh asupan makanan kurang dari RDA Kaji kemampuan pasien untuk
Cepat kenyang setelah makan mendapatkan nutrisi yang
Sariawan rongga mulut dibutuhkan
Steatorea Nutrition Monitoring
Kelemahan otot pengunyah BB pasien dalam batas normal
Kelemahan otot untuk menelan Monitor adanya penurunan berat
Faktor-faktor yang berhubungan : badan
Faktor biologis Monitor tipe dan jumlah aktivitas
Faktor ekonomi yang biasa dilakukan
Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrient Monitor interaksi antara anak
Ketidakmampuan untuk mencerna makan dan orangtua selama makan
 Ketidakmampuan menelan makanan Jadwalkan pengobatan dan
Faktor psikologis tindakan tidak selama jam makan
Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
Monitor pucat, kemerahan dan
kekeringan dan, hiperemik,
hipertonik papilla lidah, cavitas
oral
Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
5. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh NOC NIC
Definisi : Beresiko mengalami kegagalan Thermoregulasi Newborn Care
mempertahankan suhu tubuh dalam kisaran normal Thermoregulasi : Newborn Pengaturan suhu : mencapai dan
Faktor resiko Kriteria Hasil : atau mempertahankan suhu
Perubahan laju metabolism Suhu kulit normal tubuh dalam range normal
Dehidrasi Suhu badan 36,0 37,0 Pantau suhu bayi baru lahir
Pemajanan suhu lingkungan yang ekstrim TTV dalam batas normal sampai stabil
Usia ekstrim Hidrasi adekuat Pantau tekanan darah, nadi, dan
Penyakit yang mempegaruhi regulasi suhu Tidak hanya menggigil pernafasan dengan tepat
Tidak beraktivitas Gula darah dalam batas normal Pantau warna dan suhu kulit
Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu Keseimbangan asam basa DBN Pantau dan laporkan tanda dan
lingkungan Billirubin DBN gejala hipotermi dan hipertermi
Obat yang menyebabkan fasokontriksi Tingkatkan keadekuatan
Obat yang menyebabkan vasodilatasi masukan cairan dan nutcorisi
 Sedasi Tempatkan bayi baru lahir pada
Trauma yang mempengaruhi pengaturan suhu ruang isolasi atau dibawah
Aktivitas yang berlebihan pemanas
Pertahankan panas tubuh bayi
Gunakan matras panas dan
selimut hanga yang disesuaikan
dengan kebutuhan
Berikan pengobatan dengan tepat
untuk mencegah atau control
menggigil
Gunakan matras sejuk dan mandi
dengan air hangat untuk
menyesuaikan dengan suhu
tubuh dengan tepat

6. Resiko infeksi NOC NIC

Definisi : Mengalami peningkatan resiko terserang Immune Status
organisme patogenik Knowledge : Infection control
Faktor-faktor resiko : Risk control
Penyakit Kronis Kriteria Hasil
Pengetahuan yang tidak cukup untuk Klien bebas dari tanda dan gejala
menghindari pemajanan pathogen infeksi
Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat Mendiskripsikan proses
Gangguan peristalsis penularan penyakit, factor yang
Kerusakan integritas kulit mempengaruhi penularan serta
Perubahan sekresi PH penatalaksanaannya
Penurunan kerja siliaris Menunjukkan kemampuan untuk
Pecah ketuban dini mencegah timbulnya infeksi
Pecah ketuban lama Jumlah leukosit dalam batas
Merokok normal
Statis cairan tubuh Menunjukkan perilaku hidup
Trauma jaringan sehat
Infection Control
Bersihkan lingkungan setelah
dipakai pasien lain
Pertahankan tekhnik isolasi
Batasi penghujung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung
untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikroba
untuk cucitangan.
Cucitangan sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
Gunakan baju, sarungtangan
sebagai alat sebagai alat
pelindung
 Ketidakadekuatan pertahanan sekunder Pertahankan lingkungan aseptic
- Penurunan haemoglobin selama pemasangan alat
- Imunosupresi Ganti letak IV perifer dan line
- Supresi respon inflamasi central dan dressing sesuai
Vaksinasi tidak adekuat dengan petunjuk umum
Pemajanan terhadap pathogen lingkungan Gunakan kateter intermitten
meningkat untuk menurunkan infeksi
- Wabah kangdung kencing
Prosedur invasif Tingkatkan intake nutrisi
Malnutrisi Berikan terapi antibiotic bila
perlu
Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan local
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap
infeksi
Batasi pengunjung
Sering pengunjung terhadap
penyakit menular
Pertahankan tekhnik asepsis pada
pasien yang beresiko
Pertahankan tekhnik isolasi k/p
Berikan perawatan kulit pada
area epidema
Infeksi kulit dan membrane
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
Inspeksi kondisi luka/insisi
bedah
Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
Dorong masukan cairan

7. Ikterik Neonatus NOC
Definisi : Kulit dan membrane mukosa neonates Breasfeeding inefektif
berwarna kuning yang terjadi setelah 24 jam Breasfeeding interrupted
kehidupan sebagai akibat bilirubin tak terkonjugasi Liver function, risk of impaired
ada didalam sirkulasi Blood Glucose, Risk for
Batasan karakteristik Unstable
Profil darah abnormal (hemolysis, bilirubin Kriteria hasil
serum total > 2mg/dl, bilirubin serum total pada Menyusui secara mandiri
rentang resiko tinggi menurut usia pada Tetap mempertahankan laktasi
nomogram spesifik waktu)
Pertumbuhan dan perkembangan
Memar kulit abnormal bayi dalam batas normal
Membran mukosa kuning Mengetahui tanda tanda
Kulit kuning sampai orange penurunan suplai ASI
Sclera kuning Ibu mampu mengumpulkan dan
Factor yang berhubungan menyimpan ASI secara aman
Penurunan berat badan abnormal (>7-8% pada Penyapihan pemberian ASI
bayi baru lahir yang menyusui ASI, 15% pada diskontinuitas progresif
bayi cukup bulan) pemberian ASI
Pola makanan tidak ditetapkan dengan baik Kemampuan penyedia perawatan
Bayi menunjukkan kesulitan dalam transisi ke untuk mencairkan,
kehidupan ekstrauterin menghangatkan dan menyimpan
Usia neonatus 1-7 hari asi secara aman
Feses (meconium) terlambat keluar Menunjukkan tekhnik dalam
memompa ASI
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum
antibiotic sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
NIC
Phototerapy Neonate
Meninjau sejarah ibu dan bayi
untuk factor resiko untuk
hiperbilirubinemi ( misalnya,
ketidakcocokan Rh atau ABO,
polisitemia, sepsis, prematuritas,
malpresentasi)
Amati tanda-tanda ikterus
Agar serum bilirubin tingkat
sebagai protocol yang sesuai atau
permintaan praktisi primer
Melaporkan nilai laboratorium
untuk praktisi primer
Tempat bayi di isolette
Instruksikan keluarga pada
prosedur fototerapi dan perawatan
Terapkan tambalan untuk
menutup kedua mata,
menghindari tekanan yang
berlebihan
Hapus tambalan untuk menutup
kedua mata, menghindari tekanan
yang berlebihan
 Berat Badan Bayi = masa tubuh
Tidak ada respon alergi sistemik
Respirasi status : jalan nafas,
pertukaran gasn dan ventilasi
nafas bayi adekuat
Tanda-tanda vital bayi dalam
batas normal
Penerimaan : kondisi kesehatan
Dapat mengontrol kadar glukosa
darah
Dapat memanajemen dan
mencegah penyakit semakin
parah
Tingkat pemahaman untuk dan
pencegahan komplikasi
Dapat meningkatkan istirahat
Status nutrisi adekuat
Control resiko proses infeksi
Hapus tambalan mata setiap 4 jam
atau ketika mati lampu untuk
kontak dengan ortu dan makan
Memantau mata untuk edema,
drainase, dan warna
Tempat fototerapi lampu diatas
bayi pada ketinggian yang sesuai
Periksa intensitas lampu sehari-
hari
Memonitor tanda-tanda vital per
protocol atau sesuai kebutuhan
Ubah posisi bayi setiap 4 jam atau
per protocol
Memantau tingkat bilirubin serum
per protocol atau permintaan
praktisi
Mengevaluasi status neurologis
setiap 4 jam atau per protocol
Amati tanda-tanda dehidrasi
Mendorong delapan kali
menyusui per hari
Dorong keluarga untuk
berpartisipasi dalam terapi cahaya
Instruksikan keluarga pada
fototerapi di rumah yang sesuai.
ATRESIA ANI

A. Definisi
Menurut kamus kedokteran, Atresia berarti tidak adanya lubang pada tempat yang
seharusnya berlubang. Sehingga atresia ani brarti tidak terbentuknya lubang pada anus.
(Saifudin, 1998)
Klasifikasi :
1. Anomali bawah
Rectum mempunyai jalur desenden normal melalui otot puborektalis, terdapat
spingter internal dan eksternal yang berkembang baik dengan fungsi normal, dan
tidak terdapat hubungan dengan saluran genitourinari
2. Anomali intermediate
Rektum berada pada atau dibawah tingkat otot puborektalis, lesung anal dan spingter
eksternal berada pada posisi yang normal
3. Anomali tinggi
Ujung rectum diatas otot puborektalis, dan spingter internal tidak ada. Hal ini
biasanya berhubungan dengan fistula genitourinarius rektouretral (pria) atau
rektovaginalis (wanita).
B. Etiologi
Atresia dapat disebabkan oleh beberapa factor, antara lain:
1. Putusnya saluran pencernaan dari atas dengan daerah dubur sehingga bayi lahir tanpa
lubang dubur
2. Kegagalan pertumbuhan saat bayi dalam kandungan berusia 12 minggu / 3 bulan
3. Adanya gangguan atau berhentinya perkembangan embriologik di daerah usus,
rectum bagian distal serta traktus urogenitalis, yang terjadi antara minggu keempat
sampai keenam usia kehamilan.
C. Manifestasi Klinis
1. Mekonium tidak keluar dalam 24 jam pertama setelah kelahiran
2. Tidak dapat dilakukan pengukuran suhu rectal pada bayi
3. Mekonium keluar melalui sebuah fistula atau anus yang salah letaknya
4. Distensi bertahap dan adanya tanda-tanda obstruksi usus
5. Bayi muntah-muntah pada umur 24-48 jam
6. Pada pemeriksaan rectal touch terdapat adanya membran anal
7. Perut kembung

Pemeriksaan penunjang :

1. X ray ini menunjukkan adanya gas dalam usus

2. Pewarnaan radiopak dimasukkan kedalam traktus urinarius, misalnya suatu
sistrouretrogram mikturasi akan memperlihatkan hubungan rektourinarius dan
kelainan urinarius
3. Pemeriksaan urin, perlu dilakukan untuk mengetahui apakah terdapat meconium
 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan atresia ani tergantung klasifikasinya. Pada atresia ani letak tinggi
harus dilakukan kolostomi terlebih dahulu. Pada beberapa waktu lalu penanganan atresia
ani menggunakan prosedur abdominal pullthrough, tp metode ini banyak menimbulkan
inkontinen feses dan prolapse mukosa usus yang lebih tinggi.

Pena dan Defries (1982) memperkenalkan metode operasi dengan pendekatan

postero sagital anoreltoplasi (PSARP), yaitu dengan cara membelah muskulus sfingter
eksternus dan muskulus levator ani untuk memudahkan mobilisasi kantong rectum dan
pemotongan fistel.

Keberhasilan penatalaksanaan atresia ani dinilai dari fungsinya secara jangka

panjang, meliputi anatomisnya, fungsi fisiologisnya, bentuk kosmetik serta antisipasi
trauma psikis. Untuk menangani secara tepat, harus ditentukan ketinggian akhiran rectum
yang dapat ditentukan dengan berbagai cara antara lain dengan pemeriksaan fisik,
radiologi dan USG.

Dari berbagai klasifikasi, penatalaksanaan berbeda tergantung pada letak

ketinggian akhiran rectum dan ada tidaknya fistula. Leape (1987) menganjurkan :

1. Atresia Ani letak tinggi dan intermediate dilakukan sigmoid kolostomi atau TCD
dahulu, setelah 6-12 bulan baru dikerjakan tindakan definitive (PSARP)
2. Atresia Ani letak rendah dilakukan perineal anoplasti, dimana sebelumnya dilakukan
tes provokasi dengan stimulator otot untuk identifikasi batas otot sfingter ani ekternus
3. Bila terdapat fistula dilakukan cut back incicion
4. Pada stenosis ani cukup dilakukan dilatasi rutin, berbeda dengan Pena dimana
dikerjakan minimal PSARP tanpa kolostomi

D. Masalah yang lazim muncul

1. Gangguan eliminasi urine b.d obstruksi anatomic, dysuria
2. Inkontinensia defekasi b.d abnormalitas sfingter rectal
3. Nyeri akut b.d trauma jaringan
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan
mencerna makanan
5. Kerusakan integritas kulit b.d kolostomi
1 Gangguan Eliminasi Urin NOC NIC
Definisi : Disfungsi pada eliminasi urine Urinary elimination Urinary Retention Care
Batasan karakteristik : Urinary Contiunence Lakukan penilaian kemih yang
Disuria Kriteria Hasil : komprehensif berfokus pada
Sering berkemih Kandung kemih kosong secara inkontinensia ( misalnya, output
Anyang-anyangen penuh urin, pola berkemih, fungsi
Inkontinensia Tidak ada residu urine >100-200 kognitif, dan masalah kencing
Nokturia cc praeksisten )
Retensi Intake cairan dalam rentang Memantau penggunaan obat
Dorongan normal dengan sifat antikolinergik atau
Faktor yang berhubungan : Bebas dari ISK property alpha agonis
Obstruksi anatomic Tidak ada spasme bladder Memonitor efek dari obat-obatan
Penyebab multiple Balance cairan seimbang yang diresepkan, seperti calcium
channel blockers dan pasien
Gangguan sensori motoric
antikolinergik
Infeksi salurah kemih
Menyediakan penghapusan privasi
Gunakan kekuatan sugesti dengan
menjalankan air atau disiram toilet
Merangsang reflex kandung kemih
dengan menerapkan dingin untuk
perut
Sediakan waktu yang cukup untuk
pengosongan kandung kemih (10
menit)
Gunakan spirit wintergreen
dipispot atau urinal
Menyediakan maneuver crede,
yang diperlukan
Gunakan double void tekhnik
Masukkan kateter kemih
Anjurkan pasien / keluarga untuk
merekam output urine
Instruksikan cara-cara untuk
 menghindari konstipasi atau
impaksi tinja
Memantau asupan dan keluaran
Memantau asupan dan keluaran
Memantau tingkat distensi
kandung kemih dengan palpasi
dan perkusi
Membantu dengan toilet secara
berkala
Memasukkan pipa ke dalam
lubang tubuh untuk sisa
Menerapkan kateterisasi
intermiten
Merujuk ke spesialis kontinensia
kemih
2. Inkontinensia Urinarius fungsional NOC NIC
Definisi : ketidakmampuan individu yang biasanya Perawatan diri : Eliminasi Self care assistance : toileting
kontinen untuk mencapai toilet tepat waktu untuk Kontinensia Urin Manajemen Eliminasi Urin
menghindari kehilangan urine tanpa disengaja. Eliminasi Urine Monitor eliminasi urin, frekuensi,
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : konsistensi, bau, volume, dan
Mampu mengosongkan kandung kemih dengan Mengidentifikasi keinginan warna, jika diperlukan
komplet jumlah waktu yang diperlukan untuk berkemih Monitor tanda dan gejala retensi
mencapai mencapai toilet melebihi lama waktu Berespon tepat waktu terhadap urin
antara merasakan dorongan untuk berkemih dan dorongan berkemih Identifikasi factor yang
tidak dapat mengontrol berkemih Mencapai toilet antara waktu menyebabkan episode
Mengeluarkan urine sebelum mencapai toilet dorongan berkemih dan inkontinensia
Mungkin inkontinensia hanya pada dinihari pengeluaran urin Kumpulkan specimen urin tengah
Merasakan perlunya untuk berkemih Melakukan eliminasi secara untuk pemeriksaan urinalisis, jika
Faktor yang berhubungan: mandiri diperlukan
Faktor lingkungan yang berubah Mengosongkan kandung kemih Ajarkan pasien tentang tanda dan
Gangguan kognisi secara tuntas gejala infeksi saluran kemih
Gangguan penglihatan Mengkonsumsi cairan dalam Ajarkan pasien dan keluarga untuk
 Keterbatasan neuromuscular jumlah adekuat mencatat haluaran dan pola urine,
Faktor psikologis Urin residu pasca berkemih >100- jika diperlukan
Kelemahan struktur panggul pendukung 200ml Batasi cairan sesuai kebutuhan
Tidak terjadi hematuria dan
partikel pada urin Perawatan inkontinensia Urin
Tidak ada rasa sakit pada saat Identifikasi multifactor yang
berkemih menyebabkan inkontinensia
(produksi urin, pola berkemih yang
dialami, dan pengobatan)
Anjurkan pasien untuk minum
minimum 1500cc per hari
Sediakan ruangan yang tenang dan
privasi untuk prosedur eliminasi
Tetapkan interval jadwal eliminasi
dengan rutinitas yang dilakukan
setiap hari
Kurangi konsumsi yang
menyebabkan iritasi pada bladder
(seperti minuman bersoda, teh,
kopi dan cokelat)
3. Nyeri Akut NOC NIC
Definisi : Pengalaman sensori dan emosional yang Pain Level Pain Management
tidak menyenangkan yang muncul akibat Pain control Lakukan pengkajian nyeri secara
kerusakan jaringan yang actual atau potensial atau Comfort level komprehensif termasuk lokasi,
digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian Kriteria Hasil : karakteristik, durasi, frekuensi,
rupa Mampu mengontrol nyeri (tahu kualitas dan factor presipitasi
Batasan karateristik : penyebab nyeri, mampu Observasi reaksi nonverbal dari
- Perubahan selera makan menggunakan tekhnik ketidaknyamanan
- Perubahan tekanan darah nonfarmakologi untuk Gunakan tekhnik komunikasi
- Perubahan frekwensi jantung mengurangi nyeri, mencari terapeutik untuk mengetahui
- Perubahan frekwensi pernapasan bantuan) pengalaman nyeri pasien
- Laporan isyarat Melaporkan bahwa nyeri Kaji kultur yang mempengaruhi
- Diaforesis berkurang dengan menggunakan respon nyeri
 - Perilaku distraksi manajemen nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa
- Mengekspresikan perilaku (gelisah, Mampu mengenali nyeri (skala, lampau
merengek, menangis) intensitas, frekuensi dan tanda Evaluasi bersama pasien dan tim
- Masker wajah nyeri) kesehatan lain tentang
- Sikap melindungi area nyeri Menyatakan rasa nyaman setelah ketidakefektifan kontrol nyeri
- Fokus menyempit nyeri berkurang masa lampau
- Indikasi nyeri yang dapat diamati Bantu pasien dan keluarga untuk
- Perubahan posisi untuk menghindari nyeri mencari dan menemukan
- Sikap tubuh melindungi dukungan
- Dilatasi pupil Kontrol lingkungan yang dapat
- Melaporkan nyeri secara verbal mempengaruhi nyeri seperti suhu
- Gangguan tidur ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
Faktor yang berhubungan : Kurangi factor presipitasi nyeri
Agen cedera (biologis, zat kimia, fisik, psikologis) Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, dan
interpersonal)
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
Ajarkan tentang tekhnik
nonfarmakologi
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
 Analgesic Admnistration
Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis
obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesic yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari Satu
Tentukan analgesic pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri secara
teratur
Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesic
pertama kali
Berikan analgesic tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektifitas analgesic,
tanda dan gejala

4. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari NOC NIC

Kebutuhan Tubuh Nutritional Status Nutrition Management
Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk Nutritional Status : food and Kaji adanya alergi makanan
memenuhi kebutuhan metabolic Fluid intake Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Batasan karakteristik : Nutritional Status : nutrient menentukan jumlah kalori dan
Kram abdomen Intake nutrisi yang dibutuhkan pasien
Nyeri abdomen Weight control Anjurkan pasien untuk
Menghindari makanan Kriteria Hasil meningkatkan intake Fe
Berat badan 20% atau lebih dibawah berat Adanya peningkatan berat badan Anjurkan pasien untuk
 badan ideal sesuai dengan tujuan meningkatkan protein dan vitamin
Kerapuhan kapiler Berat badan ideal sesuai dengan C
Diare tinggi badan Berikan substansi gula
Kehilangan rambut berlebihan Mampu mengidentifikasi Yakinkan diet yang dimakan
Bissing usus hiperaktif kebutuhan nutrisi mengandung tinggi serat untuk
Kurang makanan Tidak ada tanda-tanda malnutrisi mencegah konstipasi
Kurang informasi Menunjukkan peningkatan fungsi Berikan makanan yang terpilih
Kurang minat pada makanan pengecapan dari menelan (sudah dikonsultasikan dengan ahli
Penurunan berat badan dengan asupan makanan Tidak terjadi penurunan berat gizi)
adekuat badan yang berarti Ajarkan pasien bagaimana
Kesalahan konsepsi membuat catatan makanan harian.
Kesalahan informasi Monitor jumlah nutrisi dan
Membran mukosa pucat kandungan kalori
Ketidakmampuan memakan makanan Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
Tonus otot menurun
Kaji kemampuan pasien untuk
Mengeluh gangguan sensasi rasa
mendapatkan nutrisi yang
Mengeluh asupan makanan kurang dari RDA
dibutuhkan
Cepat kenyang setelah makan Nutrition Monitoring
Sariawan rongga mulut BB pasien dalam batas normal
Steatorea Monitor adanya penurunan berat
Kelemahan otot pengunyah badan
Kelemahan otot untuk menelan Monitor tipe dan jumlah aktivitas
Faktor-faktor yang berhubungan : yang biasa dilakukan
Faktor biologis Monitor interaksi antara anak dan
Faktor ekonomi orangtua selama makan
Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrient Jadwalkan pengobatan dan
Ketidakmampuan untuk mencerna makan tindakan tidak selama jam makan
Ketidakmampuan menelan makanan Monitor kulit kering dan
Faktor psikologis perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut
 kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
Monitor pucat, kemeraisishan dan
kekeringan dan, hiperemik,
hipertonik papilla lidah, cavitas
oral
Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet
5. Kerusakan Integritas Kulit NOC NIC
Definisi : Perubahan / gangguan epidermis atau Tissue Integrity : Skin and Preassure Management
dermis Mucous Membranes Anjurkan pasien untuk
Batasan karakteristik : Haemodyalisis akses menggunakan pakaian yang
Kerusakan lapisan kulit Kriteria Hasil : longgar
Gangguan permukaan kulit Integritas kulit yang baik bias Hindari kerutan pada tempat tidur
Invasi struktur tubuh dipertahankan Jaga kebersihan kulit agar tetap
Tidak ada luka/lesi pada kulit bersih dan kering
Faktor yang berhubungan : Perfusi jaringan baik Mobilisasi pasien setiap dua jam
Eksternal Menunjukkan pemahaman dalam sekali
- Zat kimia, Radiasi proses perbaikan terjadinya sedera Monitor kulit akan adanya
- Usia yang ekstrim berulang kemerahan
- Kelembapan Mampu melindungi kulit da Oleskan lotion atau baby oil pada
- Hipertermia, Hipotermia mempertahankan kelembaban daerah yang tertekan
- Faktor mekanik kulit dan perawatan alami Monitor aktvitas dan mobilisasi
- Medikasi pasien
- Lembab Monitor status nutrisi pasien
- Imobilitas fisik Memandikan pasien dengan sabun
Internal dan air hangat
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan turgor
- Faktor perkembangan
- Kondisi ketidakseimbangan nutrisi
- Penurunan imunologis
- Penurunan sirkulasi
- Kondisi gangguan metabolic
- Gangguan sensasi
- Tonjolan tulang
Insision site care
- Membersihkan, memantau dan
meningkatkan proses
penyembuhan pada luka yang
ditutup dengan jahitan, klip atau
strapless
- Monitor proses kesembuhan area
insisi
- Bersihkan area sekitar jahitan atau
staples, menggunakan lidi kapas
steril
- Gunakan preparat antiseptic, sesuai
program
- Ganti balutan pada interval waktu
yang sesuai atau biarkan luka tetap
terbuka sesuai program