BAB II

LAPORAN KASUS

Seorang penderita laki-laki, DM, Usia 46 tahun, alamat Koyawas Jaga 2

Kecamatann Langowan Barat, agama Kristen protestan, suku Minahasa masuk
Rumah Sakit pada tanggal 13 Februari 2015 dengan keluhan utama sesak napas.
Sesak napas sejak 5 bulan lalu yang dirasakan semakin memberat sejak tiga jam
sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas hilang timbul, sesak dicetuskan oleh udara
dingin dan berkurang dengan alat nebulizer. Batuk berlendir warna putih kekuningan,
strip darah tidak ada. Demam sejak 1 hari yang lalu, naik turun, tinggi pada perabaan,
demam turun dengan obat panas. Keringat malam tidak ada, penurunan berat badan
tidak ada, penurunan nafsu makan tidak ada. Mual ada, tidak berkurang dengan
pemberian makanan ; muntah ada, 2x dengan volume gelas akua isi cairan, darah
tidak ada. Buang air kecil dan buang air besar biasa. Penderita pernah mengalami
keluhan yang serupa sebelumnya yang dicetuskan udara dingin. Riwayat Asma (+)
sejak usia 6 tahun. Riwayat TB paru dan sakit paru-paru (-). Riwayat Hipertensi (-).
Riwayat DM (-). Riwayat sakit Jantung (-). Trauma (-). Penderita juga memiliki
riwayat alergi udang dan telur. Penderita mengaku mulai merokok sejak sekolah
(sekitar +/- 10 tahun), sekitar 16 batang/hari, namun sudah berhenti sekitar berapa
tahun yang lalu. Riwayat minum alkohol sejak berapa tahun yang lalu, namun sudah
berhenti atau masih mengkonsumsi alkohol. Penderita jarang olah raga, makan 3x
perhari dan teratur mengkonsumsi sayur dan buah. Tidak ada anggota keluarga yang
memiliki keluhan seperti ini. Penderita tidak pernah mengkonsumsi obat anti TBC.
Penderita menggunakan obat combivent, cetirizine.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit
sedang, kesadaran Compos Mentis E4V5M6. Tekanan darah 120/70 mmHg, denyut
nadi 94x/m, reguler, kuat angkat, pernapasan 32x/m, suhu tubuh 36,50C (suhu aksila),
SpO2: 98% (dengan O2 Nasal Kanul 2 l/m). Tinggi badan 160 cm, berat badan 52kg,
dan IMT 20,3 kg/m2. Pada pemeriksaan kepala tidak didapatkan konjungtiva anemis,
sclera tidak ikterik, pupil bulat isokor dengan diameter 3 mm dan refleks cahaya

3
kedua mata positif. Pada pemeriksaan leher didapatkan trakea letak tengah tanpa
pembesaran kelenjar getah bening. Pada pemeriksaan jantung tidak didapatkan
kelainan, sedangkan pada pemeriksaan paru didapatkan wheezing pada kedua
lapangan paru dengan ekspirasi memanjang. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan
nyeri tekan epigastrium, hepar dan lien tidak teraba. Pada pemeriksaan ekstremitas
tidak didapatkan tanda-tanda sianosis. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan
hasil hemoglobin 15,5 gr/dL, Hematokrit 44,5%, MCV 88,3, MCH 30.8, MCHC
34.8, Eritrosit 3.04x 106, Leukosit 10.000, Tromboait 292.000, GDS 98.9, Kreatinin
1,23, Ureum 25, Natrium 139mmol/L, Kalium 2,8 mmol/L, Clorida, 105,8mmol.
Pasien didiagnosis sementara dengan asma eksaserbasi akut berat, dispepsia,
hipokalemia. Tatalaksana awal yang dilakukan pada penderita ini dengan
pamasangan infus 2 line, line pertama dengan D5% + 2 ampul aminofilin 14gtt/m,
line kedua denganNacl 0,9% ditambah Kcl 50 meq 12 gtt/m. Nebulisasi dengan
combivent 1resp +pulmicort 1 resp/8 jam, OBH syr 3Xci po, Interhistin 3x1 tab PO,
Ranitidin 2x50mg IV, Dexamethasone 2x5mg IV, Domperidon 3x10mg PO. Pada
kasus ini direncanakan akan dilakukan pemeriksaan X-Foto Thoraks dan pemeriksaan
EKG.
Pada follow up tanggal 14 Februari 2015 didapatkan keluhan sesak sedikit
berkurang, mual dan muntah berkurang, keadaan umum tampak sakit sedang
Kesadaran compos mentis,Tekanan darah 110/70 mmHg; denyut nadi 72 x/m, menit;
pernapasan 26 x/menit; Suhu tubuh 36,5 0C; SpO2 : 98% . Pada pemeriksaan kepala:
tidak didapatkan conjungtiva anemis dan sklera ikterik, pupil bulat isokor dengan
diameter 3 mm dan refleks cahaya kedua mata positif. Pada pemeriksaan leher
didapatkan trakea letak tengah tanpa pembesaran kelenjar getah bening. Pada
pemeriksaan jantung tidak didapatkan kelainan, sedangkan pada pemeriksaan paru
didapatkan wheezing berkurang pada kedua lapangan paru. Pada pemeriksaan
abdomen didapatkan nyeri tekan epigastrium, hepar dan lien tidak teraba. Pada
pemeriksaan ekstremitas tidak didapatkan tanda-tanda sianosis. Penderita didiagnosis
dengan asma dalam serangan sedang, dispepsia, hipokalemia. Penderita ditatalaksana
dengan O2 2-4 liter/menit (Nasal Kanul) IVFD D5% 500 mL ditambah 2 ampul

4
aminofilin 14 gtt/menit, Nebulisasi dengan combivent 1 resp + pulmicort 1 resp / 8
jam, OBH syr 3 x CI PO, Interhistin 3 x 1 tab PO, Ranitidin 2 x 50 mg IV,
Domperidon 3 x 10 mg PO (k/p mual muntah). Penderita direncanakan pemeriksaan
DL, Na,K,Cl.
Pada follow up tanggal 15 Februari 2015 didapatkan keluhan sesak berkurang,
mual dan muntah berkurang, keadaan umum tampak sakit sedang Kesadaran compos
mentis,Tekanan darah 110/70 mmHg; denyut nadi 72 x/m, menit; pernapasan 26
x/menit; Suhu tubuh 36,5 0C; SpO2 : 98% . Pada pemeriksaan kepala: tidak
didapatkan conjungtiva anemis dan sklera ikterik, pupil bulat isokor dengan diameter
3 mm dan refleks cahaya kedua mata positif. Pada pemeriksaan leher didapatkan
trakea letak tengah tanpa pembesaran kelenjar getah bening. Pada pemeriksaan
jantung tidak didapatkan kelainan, sedangkan pada pemeriksaan paru didapatkan
wheezing berkurang pada kedua lapangan paru. Pada pemeriksaan abdomen
didapatkan nyeri tekan epigastrium, hepar dan lien tidak teraba. Pada pemeriksaan
ekstremitas tidak didapatkan tanda-tanda sianosis. Pada pemeriksaan laboratorium
Hemoglobin : 13,9 gr/dL, Hematokrit 38,9 vol%, MCV : 89,2, MCH : 31,9, MCHC :
35,7, Leukosit : 10000 / L, Eritrosit : 4,36 x 106 / L, Trombosit : 268.000 / L,
Natrium : 141 mmol/L, Kalium : 3,5 mmol/L, Chlorida : 107,6 mmol/L.Penderita
didiagnosis dengan asma dalam serangan sedang, dispepsia, post hipokalemia.
Penderita ditatalaksana dengan O2 2 liter/menit (Nasal Kanul) IVFD D5% 500 mL
ditambah 2 ampul aminofilin 14 gtt/menit, Nebulisasi dengan combivent 1 resp +
pulmicort 1 resp / 8 jam, OBH syr 3 x CI PO, Interhistin 3 x 1 tab PO, Ranitidin 2 x
50 mg IV, Domperidon 3 x 10 mg PO (k/p mual muntah).
Follow up tanggal 16 didapatkan didapatkan keluhan sesak berkurang, mual
dan muntah berkurang, keadaan umum tampak sakit sedang Kesadaran compos
mentis,Tekanan darah 110/70 mmHg; denyut nadi 72 x/m, menit; pernapasan 24
x/menit; Suhu tubuh 36,5 0C; SpO2 : 98% . Pada pemeriksaan kepala: tidak
didapatkan conjungtiva anemis dan sklera ikterik, pupil bulat isokor dengan diameter
3 mm dan refleks cahaya kedua mata positif. Pada pemeriksaan leher didapatkan
trakea letak tengah tanpa pembesaran kelenjar getah bening. Pada pemeriksaan

5
jantung tidak didapatkan kelainan, sedangkan pada pemeriksaan paru didapatkan
wheezing minimal pada kedua lapangan paru. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan
nyeri tekan epigastrium, hepar dan lien tidak teraba. Pada pemeriksaan ekstremitas
tidak didapatkan tanda-tanda sianosis. Penderita didiagnosis dengan asma dalam
serangan ringan, dispepsia, post hipokalemia. Penderita ditatalaksana dengan
Nebulisasi dengan combivent 1 resp + pulmicort 1 resp / 8 jam, OBH syr 3 x CI PO,
Interhistin 3 x 1 tab PO, Ranitidin 2 x 1 tab, Domperidon 3 x 10 mg PO (k/p mual
muntah).
Follow up tanggal 17 Februari 2015 tidak didapatkan keluhan sesak, mual dan
muntah, keadaan umum baik Kesadaran compos mentis,Tekanan darah 110/70
mmHg; denyut nadi 72 x/m, menit; pernapasan 20 x/menit; Suhu tubuh 36,5 0C;
SpO2 : 98% . Pada pemeriksaan kepala: tidak didapatkan conjungtiva anemis dan
sklera ikterik, pupil bulat isokor dengan diameter 3 mm dan refleks cahaya kedua
mata positif. Pada pemeriksaan leher didapatkan trakea letak tengah tanpa
pembesaran kelenjar getah bening. Pada pemeriksaan jantung tidak didapatkan
kelainan, sedangkan pada pemeriksaan paru tidak didapatkan wheezing pada kedua
lapangan paru. Pada pemeriksaan abdomen tidak didapatkan nyeri tekan epigastrium,
hepar dan lien tidak teraba. Pada pemeriksaan ekstremitas tidak didapatkan tanda-
tanda sianosis. Penderita didiagnosis dengan asma terkontrol Penderita ditatalaksana
dengan berotec inhaler 3x2 puff (k/p) Domperidon 3 x 10 mg PO (k/p mual muntah).
Penderita direncanakan untuk rawat jalan dan kontrol di poliklinik penyakit dalam.