RISIKO DAN EFEK TOKOLITIK DARI PEMBERIAN MAGNESIUM SULFAT

PADA PERSALINAN PRETERM

Badan Pengawas Obat dan Makanan (FDA) Amerika Serikat pada tanggal 30 mei 2013
merekomendasikan untuk melarang penggunaan jangka panjang dari magnesium sulfat
pada persalinan prematur (PTL) karena memiliki efek perubahan tulang pada bayi. Pada
bulan September 2013, Kongres Obstetri dan Ginekologis di Amerika Serikat
mengeluarkan Komite Opini No. 573 "Penggunaan Magnesium Sulfat di kebidanan",
yang mendukung penggunaan jangka pendek dari MgSO4 untuk memperpanjang masa
kehamilan (hingga 48 jam) untuk memungkinkan pemberian kortikosteroid antenatal."
Apakah pernyataan ini direspek oleh organisasi terlihat singkat dan berpotensi akan
menghasilkan hal yang lebih berbahaya dibandingkan hal yang lebih baik? Komunikasi
keamanan FDA berfokus pada demineralisasi tulang (beberapa kasus dengan fraktur)
dengan pemberian berkepanjangan MgSO4 (di luar 5-7 hari). Ini dikutip dari 18 laporan
kasus dari Adverse Event Reporting System dengan durasi rata-rata paparan dari
Magnesium 9,6 minggu (kisaran 8-12 minggu). Studi epidemiologi lain menunjukkan
perubahan sementara dalam kepadatan tulang yang diselesaikan dalam durasi follow up
yang singkat. Menariknya, laporan kegagalan untuk mengakui fakta bahwa 18 janin ini
berada dalam bahaya PTD dan pemanjangan masa kehamilan sebanyak 9,6 minggu
(misalnya memanjangnya masa kehamilan 25 minggu menjadi 34,6 minggu), sehingga
secara signifikan mengurangi mortalitas dan morbiditas. Bukti tidak mendukung manfaat
MgSO4 sebagai obat tokolitik. Keputusan untuk menggunakan Magnesium, dosis
pengelolaan, lama penggunaan obat, dan terapi alternatif adalah penilaian dokter.
Keputusan ini harus dibuat berdasarkan penilaian yang wajar dari risiko situasi klinis
(PTL) dan perawatan yang tersedia berbanding manfaat secara signifikan dapat
memperpanjang masa kehamilan.

1. Pendahuluan
Hampir setiap publikasi tentang kelahiran prematur (PTB) mengutip dampak yang besar
dari PTB yang terdapat pada bayi, keluarga dan sistem kesehatan. Dalam Practice
Bulletin 127 (Juni 2012), The American College of Obstetri dan Gynecologists (ACOG)

1
menyatakan: "Kelahiran prematur merupakan penyebab utama kematian neonatal dan
alasan paling umum untuk rawat inap selama masa antenatal. Di Amerika Serikat sekitar
12% dari semua kelahiran hidup terjadi sebelum waktu persalinan, dan persalinan
prematur (PTL) didahului sekitar 50% dari kelahiran prematur ini, kumpulan data dari
kelahiran prematur untuk sekitar 70% dari kematian neonatal dan 36% dari kematian bayi
serta 25 -50% dari kasus gangguan neurologis jangka panjang pada anak-anak. Statistik
ini menguatkan pentingnya PTL berkontribusi terhadap 50% dari PTB ini.
Ketika pasien datang ke rumah sakit dengan kontraksi uterus yang teratur dan
perubahan serviks antara 20 0/7 minggu dan 36 minggu kehamilan 6/7 dengan membran
utuh, diagnosis PTL dibuat. Beberapa faktor atau faktor telah menyebabkan respon dari
miometrium (kontraksi) menciptakan risiko PTB. Etiologi penyebab dari PTL meliputi:
placental abruption, infeksi atau peradangan, stretch yang berlebihan (kehamilan
multipel, dll), obat-obatan, reaksi imunologi, dan idiopatik. Obat tokolitik merupakan
sebuah terapi kegagalan. Mereka mewakili upaya terakhir untuk menunda atau mencegah
kelahiran preterm (PTB). Dalam lima tahun terakhir, FDA Amerika serikat telah
mengeluarkan "kotak hitam" peringatan yang berkaitan dengan terbutalin dan baru-baru
mengeluarkan pemberitahuan keamanan obat pada 30 Mei 2013 dan merekomendasikan
"Melarang penggunaan jangka panjang obat magnesium sulfat untuk menghentikan
persalinan prematur akibat perubahan tulang pada bayi" Hal ini mendorong ACOG
mengeluarkan Komite Opini No 573 -" Magnesium Sulfat digunakan dalam Obstetri "
(September 2013). Dengan demikian, dua obat (terbutalin dan magnesium sulfat) telah
dihapus atau dibatasi oleh organisasi pengawas obat dan pemerintah AS dari pilihan
terapi klinisi. Pada artikel ini, kita akan memeriksa bukti tentang magnesium sulfat dan
membuat rekomendasi tentang penggunaan yang tepat dari obat untuk tokolisis.
Setiap keputusan dalam praktek medis melibatkan penilaian dokter manfaat serta
risiko intervensi apapun. Dalam kebidanan keuntungan itu harus dibandingkan dengan
risiko yang melibatkan keduanya yaitu ibu dan janin, dimana dapat menyulitkan proses
dalam pengambilan keputusan. Dalam sebuah artikel wawasan pada tahun 2009, Dr.
Vintzeleos membandingkan obat berdasarkan bukti dengan realitas. Selama beberapa
dekade, obat-obatan telah bergerak menuju "penggunaan obat berdasarkan bukti". Sackett
mendefinisikan praktek kedokteran berbasis bukti sebagai "Penggunaan keahlian klinis

2
yang dikombinasikan dengan bukti saat ini untuk membuat keputusan tentang perawatan
pasien individual." Definisi ini menyiratkan kombinasi data yang diterbitkan yang
kemudian ditempatkan ke dalam konteks oleh dokter berdasarkan/ pengalamannya dan
diterapkan untuk masing-masing pasien. Prospective randomized blinded placebo
terkontrol dianggap sebagai standar baku dan dapat menjadi penting dalam menilai
intervensi diskrit atau terapi. Mereka dapat menyesatkan atau bias dan tidak tahu
bagaimana keahlian klinis dokter telah menjadi berkurang. Seringkali bukti klinis terbaik
terbuka untuk interpretasi individu.

2. Efek Magnesium sulfat sebagai tokolitik

Laporan pertama tentang MgSO4 sebagai sebuah tokolitik diterbitkan oleh Steer
dan Petrie pada tahun 1977 dan diikuti oleh serangkaian kasus terbesar dalam literatur
oleh Elliott pada tahun 1983, yang menyediakan hasil berdasarkan bukti dari 355 pasien
yang dirawat dengan MgSO4 setelah dirujuk dari rumah sakit lain dengan diagnosis PTL.
Pasien memiliki banyak morbiditas lainnya seperti amnionitis, solusio plasenta, ketuban
pecah dini, atau pelebaran serviks. Dalam kehamilan tunggal dengan selaput membran
yang utuh, 76% diperoleh 48 jam sebelum persalinan, 51% diperoleh 7 hari, dan 39%
mencapai persalinan tepat waktu. Ingat, MgSO4 sebagian besar obat akut dan bukan obat
penggunaan jangka panjang serta tidak bisa diperkirakan kemungkinan manfaatnya
setelah penghentian obat. Elliott, dkk, menunjukkan bahaya dari tingkat terapi yang tidak
memadai dari magnesium dengan membandingkan kejadian tokolisis yang sukses pada
48 jam dengan menggunakan dosis rendah MgSO4 (4 gm loading dose / 2 gm per jam),
dosis sedang (4 gm loading dose dan lebih besar dari 2 gm per jam) dan protokol dosis
tinggi (6 gm loading dose dan lebih besar dari 2 gm per jam dosis pemeliharaan). Dari
semua pasien yang diobati terdapat 69,2% yang berhasil dengan Mg dosis rendah. Yang
berhasil dengan dosis menengah 79,2% dan 88,7% dari pasien yang menggunakan dosis
tinggi berhasil selama 48 jam atau lebih. Hal ini sangat jelas bahwa kesuksesan tingkat
Mg serum sebagai tokolisis tergantung pada dosis obat yang diberikan. Ini merupakan
rahasia umum bahwa banyak pasien yang dirawat karena PTL tidak benar-benar PTL.
Sekitar 60% dari pasien dalam studi tokolitik bukan PTL dan ini akan melemahkan setiap
kemungkinan keberhasilan, sementara 20% mengalami baik infeksi intraamniotik atau

3
solusio plasenta okultisme ataupun PTL yang tidak memiliki efek untuk setiap pemberian
obat tokolitik. Hal ini membuat sekitar 20% dari semua pasien PTL dalam studi ini yang
benar-benar dapat dievaluasi dibandingkan dengan mereka yang diobati dengan obat
plasebo atau obat lainnya. Faktor-faktor ini mengakibatkan hasil negatif yang dilaporkan
dalam percobaan efek terapi sebagai tokolitik.
Selain kasus seri dan studi perbandingan dengan obat tokolitik lainnya, ada tiga
kemungkinan, uji acak tokolitik dari MgSO4. Dua mendukung efek MgSO4
dibandingkan dengan obat penenang dan tidur serta sedasi dan hidrasi. Cox, dkk tidak
menemukan perbedaan dalam waktu yang diperoleh dalam rahim untuk pasien yang
diobati dengan magnesium dibandingkan dengan kontrol. Penelitian ini sengaja
menggunakan dosis magnesium yang sub-terapeutik. Pada pendahuluan menyatakan
bahwa "konsentrasi 8-10 mEq/ L telah diamati untuk mengurangi frekuensi kontraksi otot
secara in vitro" Tujuan dari penelitian ini adalah untuk "menentukan apakah konsentrasi
magnesium secara klinis aman (misalnya kurang dari 8 mEq/L) yang efektif dalam
mencegah kelahiran prematur bila dibandingkan dengan kontrol yang tidak diobati.
"konsentrasi serum magnesium disetarakan untuk kelompok magnesium yakni 5,5 +/- 1,4
mEq / L. Ini merupakan tingkat magnesium subtheraputic dan tidak mungkin memiliki
manfaat terapeutik. Mereka juga meanganggap 8 pasien itu sebagai kegagalan jika obat
dihentikan karena memiliki efek samping ( dimana semua tidak serius). Kesalahan
metologikal yang mengerikan dan belum dipublikasikan, dimana hanya menciptakan
keraguan tanpa kekuatan ilmiah. Mercer, dkk mempublikasikan sebuah tinjauan ekstensif
dari efek tokolitik magnesium sulfat. Berdasarkan analisis mereka dari 19 penelitian yang
dipilih mereka menyimpulkan bahwa magnesium sulfat setara dengan semua tokolitik
lain dan bahwa tidak ada obat tokolitik mengakibatkan peningkatan hasil akhir dari
neonatal. Mereka juga menyatakan bahwa "tepat untuk menahan tokolisis dengan
magnesium sulfat atau preparat lainnya dari perempuan yang mengalami persalinan
prematur yang memiliki efek yang baik terhadap bayi baru lahir tersebut belum
dibuktikan dengan pengobatan tersebut." Sayangnya, hal ini tidak membantu dokter
kandungan yang dihadapkan dengan evaluasi dan pengobatan ibu yang mengandung
anak kembar pada 24 minggu kehamilan preterm, dilatasi tiga sentimeter. Saya ragu
bahwa Dr. Mercer akan menahan magnesium atau tokolitik lain jika ini adalah istri dan

4
bayinya. Setiap dokter kandungan telah berhasil menggunakan magnesium dan obat
tokolitik lain dalam situasi ini. Keberhasilan tidak terjadi pada setiap pasien, tapi
pengalaman klinis dokter dan keadaan masing-masing pasien harus mengikuti respons
klinis.

3. Apakah ada efek yang berbahaya pada ibu ?

Seperti obat apapun, magnesium sulfat memiliki efek samping. Edema paru
terjadi pada sekitar 1% dari pasien dan selalu dikaitkan dengan morbiditas tambahan
yang mempengaruhi sistem kardiovaskular: kehamilan ganda, anemia, hipertensi, infeksi
atau kelebihan cairan. Efek samping ringan terjadi pada 7% pasien termasuk: mual,
kelemahan otot, dada terasa berat, dan "rasa panas". Dalam satu studi, Magnesium
dihentikan hanya 2% dari pasien yang mengalami efek samping. Telah ada satu laporan
kasus osteoporosis ibu dengan penggunaan Magnesium sulfat jangka panjang.

4. Apa manfaat pemberian Magnesium Sulfat kepada janin?

Salah satu kisah kesuksesan dalam dunia kebidanan melibatkan demonstrasi oleh
metaanalisis bahwa magnesium sulfat diberikan sebelum antisipasi kelahiran prematur
dapat mengurangi risiko cerebral palsy pada bayi yang hidup. ACOG tidak mendukung
regimen tertentu magnesium untuk perlindungan saraf tersebut tapi Dr James Scott dalam
sebuah editorial merekomendasikan dosis 4-6 gram MgSO4 dan 1-2 gram per jam selama
12-24 jam sampai persalinan atau distop jika persalinan tidak terjadi, dan diulang
kembali, jika perlu. Reeves,dkk merekomendasikan 6 gm loading dosis dan kemudian 2
gm per jam sampai persalinan atau 12 jam pasca persalinan.

5. Bahaya Magnesium Sulfat untuk bayi

Kekhawatiran tentang keamanan magnesium sulfat sebagai preparat tokolitik
dibesarkan oleh Mittendorf, dkk, yang mempublikasikan sebuah analisis sementara dari
percobaan magnet mereka yang menemukan dosis yang berlebihan atau mematikan di
magnesium yang diujikan pada penelitian mereka. Ada 8 kematian dari 46 pada
kelompok magnesium dibandingkan dengan 0 dari 47 di penelitian tokolitik lainnya.
Kematian tampaknya karena ketidaksengajaan dan bukan efek dari magnesium (SIDS-4,
kongenital anomali-1, sindrom transfusi twin-twin berat -2, janin 26 minggu meninggal

5
saat lahir, kematian pada 260 hari dari pneumonia dalam persalinan 25 minggu). Dalam
sebuah penelitian signifikan lebih besar yang melibatkan lebih dari 1000 pasien,
Crowther, dkk menemukan penurunan yang tidak signifikan secara total angka kematian
anak pada bayi yang terapapar magnesium sulfat. Farkouh, dkk mempublikasikan data
dari 12.876 bayi baru lahir diberikan magnesium sulfat untuk tokolisis dan
menyimpulkan bahwa MgSO4 secara statistik perlindungan terhadap kematian neonatal.
Berkenaan dengan morbiditas neonatal, Mittendorf, dkk mempublikasikan sebuah
analisis dari data percobaan magnet. Percobaan ini menguji sebuah hipotesis bahwa efek
tokolitik magnesium secara signifikan akan mengurangi insiden perdarahan
intraventrikular (IVH) (Gr III dan IV). kelemahan yang cukup dalam populasi studi
mereka, para penulis beralih ke endpoint morbiditas / mortalitas komposit dan bahkan
tidak tepat termasuk IVH Gr I dan II yang tidak signifikan secara klinis untuk bayi. Jika
hanya IVH dari Gr. III atau IV yang dianggap, ada 2 bayi pada kelompok magnesium dan
3 pada kelompok tokolisis lain, yang tidak signifikan. Ulasan dari semua bukti yang
tersedia menyimpulkan bahwa magnesium sulfat yang digunakan untuk tokolisis tidak
terkait dengan peningkatan risiko kematian neonatal atau morbiditas.
Pemeliharaan tokolisis dengan magnesium sulfat belum dilaporkan. Pemeliharaan
tokolisis akan penggunaan obat tokolitik di kandidat yang tepat di luar 48 jam. Elliott dan
Morrison mempublikasikan sebuah artikel bukti mengenai pemeliharaan tokolisis, yang
biasanya terapi involvesoral dengan magnesium, beta-agonis, atau calcium channel
blockers setelah perawatan akut untuk persalinan prematur di rumah sakit. bukti yang
meyakinkan serta mendukung dosis pemeliharaan oral kurang, tapi mendukung
penggunaan terapi perawatan lainnya. Artikel ini menemukan bukti yang meyakinkan
yang mendukung "berdasarkan semua bukti yang tersedia injeksi atosiban atau
terbutaline secara subkutan dengan pompa infus tampaknya menguntungkan
pemeliharaan tokolisis." Tindakan oleh FDA dalam menempatkan terbutaline dengan
kotak peringatan hitam itu disayangkan dan dibenarkan oleh bukti. Anekdot satu penulis
(JE) telah memanfaatkan MgSO4 secara lama sebagai tokolitik pada pasien dengan
kehamilan multipel (3, 4, 5, 6 janin). Hal ini telah dilakukan di lebih dari 200 kasus
dengan durasi terapi 1-12 minggu. Saya telah menganggap hal ini penting dalam
memperpanjang masa kehamilan karena tidak ada terapi lain yang efektif. Saya telah

6
mencatat patah tulang rusuk dalam 5 atau 6 bayi baru lahir, yang semuanya diselesaikan
di follow up. Insiden mungkin sekitar 1%. Trade off adalah usia kehamilan lebih besar
untuk persalinan bayi.
Pengunguman keamanan oleh FDA 30 mei 2013 membahas masalah penggunaan
jangka panjang dari magnesium sulfat untuk persalinan prematur dan perubahan tulang
potensial pada janin dan / atau ibu. Data dari acara pelaporan sistem FDA yang
merugikan mengidentifikasi 18 kasus yang sebelumnya dijelaskan dalam literatur dimana
durasi rata-rata dalam eksposur magsnesium sulfat untuk rahim adalah 9,6 minggu
(kisaran 8-12 minggu). Yokoyama, dkk meneliti 167 neonatus retrospektif termasuk 58
dimana ibunya menerima injeksi magnesium sulfat intravena > 5 hari. Dalam studi
mereka, tingkat neonatal magnesium dan fosfatase lebih tinggi dari kontrol, sedangkan
kadar kalsium lebih rendah. Demikian juga tingkat alkali fosfatase juga meningkat dan
ada dua bayi yang baru lahir dengan kelainan tulang. Kadar kalsium dan fosfat kembali
normal dalam waktu dua hari. Dengan tiga minggu tingkat fosfat alkali serum tidak
berbeda antara kedua kelompok dan tidak ada masalah tulang pada keturunannya. Wedig,
dkk, melaporkan dua kasus kembar tiga yang terkena magnesium jangka panjang yang
mengungkapkan patah tulang saat lahir dalam dua dari enam bayi yang baru lahir.
Mereka mencatat bahwa kalsium dan fosfat serum normal oleh tiga hari hidup tanpa
perbedaan kandungan mineral tulang dibandingkan dengan mereka yang tidak terpapar
magnesium sulfat. Kelainan tulang tercatat pada dua pasien yang dilaporkan oleh Wedig
yang ditingkatkan dengan 19 hari dari usia dan tidak ada efek jangka panjang yang
dicatat. Malaeb dkk, mempelajari empat bayi termasuk dua kehamilan kembar yang
terpapar pengobatan jangka pangjang dengan magnesium sulfat untuk persalinan
prematur. Tiga dari empat bayi mengalami mineralisasi abnormal metafisis tulang
panjang tapi tidak ada patah tulang yang dicatat. Akhirnya Kaplan dkk mempelajari
beberapa kehamilan multifetal dimana ibunya diobati dengan magnesium sulfat jangka
panjang dan menemukan perubahan osteopenik serta metabolism kalsium dan fosfat yang
lebih tinggi, yang kembali ke normal setelah beberapa hari tanpa patah tulang atau
masalah lain yang tercatat. Mekanisme perubahan ini belum dikonfirmasi, tetapi ini juga
diketahui bahwa magnesium melewati plasenta dan hipermagnesemia diduga
menghambat kalsifikasi tulang secara langsung karena bersaing dengan kalsium.

7
 Perubahan radiografi tanpa adanya patah tulang atau perubahan elektrolit, telah
dicatat dan termasuk kepadatan tulang yang menurun, pelebaran piring metafisis tetapi
kalsifikasi dan persimpangan kostokondral tampak normal. Tidak ada patah tulang dan
perubahan ini tidak jelas setelah satu sampai dua minggu. Misalnya, Nasser dkk
melaporkan 78 kasus di mana pengobatan magnesium sulfat untuk ibu dilakukan > 48
jam. Pasien-pasien ini dibandingkan dengan 77 pasien yang menerima magnesium sulfat
selama kurang dari 48 jam. Dalam kelompok studi, ada 19 anak kembar, enam kembar
tiga dan satu kehamilan kembar empat. Sayangnya durasi rata-rata pengobatan
magnesium sulfat tidak dilaporkan tapi kisaran adalah 2,5-80 hari. Di antara pasien yang
diobati, ada dua ibu yang mengalami osteopenia postpartum dengan kadar kalsium yang
normal. Di antara 78 neonatus ada tiga dengan mineralisasi tulang yang abnormal. Kedua
perubahan ibu dan janin menghilang dalam waktu singkat setelah lahir. Schanier dkk
menunjukkan temuan serupa dalam penelitian sebagai neonatus memiliki kandungan
mineral tulang yang abnormal seperti terekam oleh USG setelah terapi magnesium sulfat
beberapa minggu untuk persalinan prematur. Seperti di atas, perubahan pada bayi baru
lahir menghilang tak lama setelah lahir. Meskipun temuan sementara pada 18 pasien
(yang semuanya kembali ke normal) antara mereka yang terkena magnesium selama
lebih dari 48 jam, FDA Amerika Serikat mengubah klasifikasi obat magnesium sulfat
dari kategori A menjadi kategori D pada sistem pelabelan. Hal ini sangat disayangkan
karena magnesium sulfat telah digunakan oleh dokter kandungan selama beberapa dekade
dan tentu dalam ribuan pasien paparan itu pasti jangka panjang. Harus disadari tidak
hanya itu temuan abnormal yang dibatasi penggunaannya tetapi bahwa penyelidikan
dikutip oleh FDA, serta yang lain, memiliki populasi pasien yang sangat kecil (biasanya
kurang dari 3-4 bayi) dan ini akan membuat kesimpulan dari penelitian tersebut pasti
yang terbaik. Tidak ada denominator untuk studi ini. Apakah ini kejadian 2% atau itu
0,002%?
Hal ini juga harus diingat bahwa magnesium sulfat telah digunakan untuk
mengobati jutaan pasien selama bertahun-tahun yang telah mengalami preeklamsia,
persalinan prematur, dan baru-baru digunakan untuk pelindung saraf pada janin terminasi
untuk menjalani persalinan prematur. Demineralisasi dan fraktur tidak menjadi masalah
pada salah satu studi di daerah ini. Oleh karena itu penting bahwa dokter terus

8
menggunakan magnesium sulfat di kategori-kategori yang sesuai tanpa takut osteopenia
neonatal atau fraktur. Memang sebagian besar pasien di berbagai laporan kasus di mana
patah tulang dan osteopenia dilaporkan pengobatan yang diterima dengan magnesium
selama 5 sampai 11 minggu. Selain itu, sebagian besar pasien memiliki kehamilan
multifetal (terutama kelipatan kehamilan yang lebih tinggi) dan telah beristirahat yang
lama untuk banyak kehamilan. Oleh karena itu, temuan demineralisasi tulang pada ibu
dan / atau bayi baru lahir, serta faktor lain seperti imobilisasi berkepanjangan seperti yang
telah disebutkan di atas. Selain dalam pengobatan pada pasien dengan Heparin untuk
mencegah tromboemboli serta tuntutan kalsium meningkat dari kehamilan multifetal
akan dapat menyebabkan osteopenia dan patah tulang. Sulit untuk menganggap
perubahan apa saja yang disebabkan oleh magnesium terhadap neonatus yang dicatat
dalam laporan kasus dan seri kasus oleh FDA Amerika Serikat. Yang Lebih menarik
bahwa bayi sangat prematur dirawat atau diobati dengan magnesium sulfat jangka
panjang. Doyle dkk menerbitkan hasil dari studi ACTO MgSO4 yang dilakukan di 16
pusat dengan lebih dari seribu pasien yang diobati dan tidak diobati. Lebih dari 850 anak-
anak dalam penelitian ini mengalami masa follow up dari 6-11 tahun dan tidak ada
perbedaan dalam neurologis, perilaku, pertumbuhan atau hasil fungsional antara kedua
kelompok.
Sama pentingnya ketika kita berusaha, sebagai dokter untuk mengurangi efek
samping dari terapi tertentu; kita harus selalu ingat ada risiko untuk ibu / janin / bayi baru
lahir jika tidak diobati. Para pasien yang menerima terapi magnesium sulfat jangka
panjang termasuk dalam banyak laporan penelitian yakni perempuan yang dirawat selama
berminggu-minggu untuk alasan yang baik: terutama karena kehamilan multifetal di 22-
26 minggu yang berisiko morbiditas neurologis neonatal parah dan kematian karena berat
badan lahir rendah ekstrem pada kehamilan preterm. Mereka yang memiliki tahapan
pengobatan panjang yang sukses berarti bahwa setiap janin memperoleh 8 sampai 12
minggu rata-rata (misalnya dari 22 sampai 34 minggu). Meskipun bisa dikatakan bahwa
pasien tidak dalam persalinan prematur "benar" (sebagai data obstetri dalam setiap kasus
tidak sepenuhnya diungkapkan), tentu dokter yang merawat merasa bahwa risiko
kelahiran tinggi dan bahwa terapi dengan magnesium sulfat itu diperlukan untuk
memperpanjang masa kehamilan dan mencegah kematian neonatal atau morbiditas

9
neurologis yang berat. Sementara kongres Obstetri dan Ginekologi di Amerika Serikat
telah mencatat bahwa pengobatan dengan magnesium sulfat di luar 48-72 jam "tidak
direkomendasikan", praktisi yang mencoba untuk mencegah kematian neonatal karena
prematuritas ekstrim terus menggunakan magnesium sulfat jangka panjang dalam
kelompok kecil ini wanita seperti itu adalah pilihan mereka hanya terapi.

6. Penilaian secara Keseluruhan

Dalam penilaian risiko dan manfaat untuk ibu dan janin dari efek tokolisis
magnesium sulfat, obat tampaknya efektif dalam dosis yang tepat (6 gm bolus; 3 gm per
jam atau lebih untuk dosis pemeliharaan) dan mungkin mempunyai manfaat pada pasien
tertentu selama masa terapi dengan dosis pemeliharaan (kehamilan kembar, dilatasi
serviks, kegagalan obat oral dengan PTL berulang). Risiko untuk ibu rendah (~ 2%)
untuk efek samping yang serius, tetapi dianjurkan untuk pemantauan hati-hati pasien.
Manfaat untuk bayi termasuk pelindung saraf dan memperpanjang usia kehamilan
sebelum persalinan. Potensi membahayakan bayi dengan penggunaan parenteral IV
magnesium sulfat berkepanjangan serata mengakibatkan demineralisasi tulang reversibel.
Ibu harus tahu tentang risiko dan manfaat serta diizinkan untuk membuat keputusan.
Tentu bila digunakan, risiko perubahan osteoporosis neonatal perlu diungkapkan dan
pada pasien pendapat kami harus menandatangani informed consent bahwa mereka
memahami penggunaan jangka panjang magnesium sulfat adalah eksperimental dan tidak
didukung oleh bukti yang kuat. Tentu saja, alasan bahwa penggunaan jangka panjang
tidak didukung oleh uji klinis acak bahwa keadaan klinis ini sangat jarang terjadi jika
dibandingkan dengan terapi dengan magnesium sulfat untuk pelindung saraf, pengobatan
untuk preeklamsia dan pengobatan jangka pendek untuk persalinan prematur akut. Sudah
pasti bahwa studi prospektif pada injeksi magnesium jangka panjang tidak akan
dilakukan. Kewajiban dokter adalah untuk memastikan bahwa pasien benar-benar
membutuhkan magnesium sulfat untuk menekan kontraksi dalam jangka waktu yang
lama dan menggunakan dosis terendah dari magnesium sulfat dalam setiap kasus.

7. Kesimpulan

10
Pencegahan PTD melibatkan lebih dari sebuah keputusan untuk menggunakan obat
tertentu untuk mencoba menghambat terjadinya PTL. Beberapa intervensi yang terlibat
termasuk: identifikasi risiko (fibronektin janin, panjang serviks secara ultrasonografi),
intervensi untuk mengurangi terjadinya PTL (17 P), deteksi dini PTL ketika terjadi
(pendidikan pasien dan kesadaran), pengobatan yang efektif dari PTL akut (obat
tokolitik, IUD), intervensi yang mengurangi atau menghilangkan konsekuensi dari PTD
ketika langkah ini gagal (kortikosteroid, efek neuroprotektif magnesium sulfat) dan
intervensi perawatan untuk membatasi PTL berulang. Setiap langkah ini membutuhkan
penilaian dokter untuk menimbang risiko dan manfaat. Tampaknya jelas bahwa beberapa
pasien akan memerlukan penggunaan magnesium sulfat jangka panjang untuk mencapai
hasil yang lebih baik secara keseluruhan. Pernyataan yang kuat seperti oleh kelompok-
kelompok ilmiah yang dihormati seperti ACOG dan FDA mengerahkan penolakan secara
kuat untuk dokter kandungan yang mencoba untuk membuat keputusan yang seimbang
tentang pasiennya (pria atau wanita). Sebuah strategi yang lebih efektif akan benar-benar
memberikan risiko dan manfaat dalam penilaian berdasarkan realitas seluruh pendekatan
terhadap masalah pencegahan PTD. Pada hipotesis pasien kehamilan kembar dengan
masa kehamilan 24 minggu, dilatasi serviks 3 cm, terdapat pada PTL, silakan melakukan
lebih dari "rekomendasi terhadap penggunaan jangka panjang dari magnesium sulfat
untuk menghentikan persalinan prematur karena perubahan tulang pada bayi".

11