Panduan Askep pp1
Panduan Askep pp1
Berdasarkan hal tersebut, maka perlu disusun Panduan Asuhan Keperawatan tentang
pengumpulan data, penginterpretasian/analisis, penentuan permasalahan/diagnosa
keperawatan, perencanaan, pengimplementasian dan evaluasi praktik keperawatan.
I. PANDUAN
ASESMEN/PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengertian
Ruang Lingkup :
1. Identifikasi pasien,
a. Kebutuhan fisiologik,
a) Pengumpulan data (data subyektif dan obyektif): Melalui pengkajian fisik, observasi,
riwayat keperawatan/ nursing history, wawancara, data sekunder (catatan,
laporan, literatur)
b) Asesmen awal : sejak pasien masuk rawat ianap termasuk menentukan kebutuhan
rencana pemulangan pasien . Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam
pertama sejak rawat inap atau lebih dini/lebih cepat sesuai kondisi pasien atau
kebijakan rumah sakit
c) Asesmen ulang ; dilakukan pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan
untuk menetapkan respon terhadap pengobatan dan merencanakan pengobatan atau
untuk pemulangan pasien
f) Pengumpulan data melibatkan pasien, keluarga, orang lain yang terkait, dan tenaga
kesehatan lain.
Dokumentasi :
a) Perawat mendokumentasikan dengan akurat dan tepat waktu,
b) Form Pengkajian Keperawatan dan masalah dilengkapi dgn petunjuk pengisian
(Contoh Formulir) )
II. PANDUAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pengertian :
Diagnosa adalah pernyataan ringkas yg mencerminkan respon sehat dan tidak sehat klien atau
potensial respon tidak sehat dan faktor2 pendukung dari setiap respon. Proses diagnosis terdiri dari
analisis, interpretasi data menyeluruh, identifikasi masalah pasien dan perumusan diagnosis
keperawatan.
Ruang Lingkup:
Tata Laksana
1. Melakukan validasi diagnosis dengan pasien, keluarga, orang/ pihak lain yang
berhubungan, dantenagakesehatan lain
2. Memformulasikan tujuan bersama pasien dan tenaga kesehatan lain yang disusun secara
realistik dikaitkan dengan sumber, kemampuan dan budaya pasien.
3. Menyusun pernyataan diagnosa
Dokumentasi
Form Daftar Diagnosa Keperawaatan Pasian ( Contoh Formulir)
III.PANDUAN
PERENCANAAN KEPERAWATAN
Pengertian :
1. Adalah suatu tujuan khusus, yang merupakan suatu skema rinci atau metoda yg
dikembangkan utk mencapai tujuan yg diharapkan.
2. Perencanaan disusun berdasarkan prioritas masalah (diagnosa); urutan prioritas masalah bisa
berubah bila keadaan pasien berubah
Ruang Lingkup :
2. Rencana terapi
3. Pendidikan pasien
Tata Laksana :
1. MenentukanTujuan dalam perencanaan harus mengacu pada SMART ( Specific, Measurable,
Achievable, Realistic, Timely).
2. Perencanaan bersifat individual sesuai dengan kondisi atau kebutuhan pasien
3. Rencana asuhan harus mencerminkan keunikan dan individualitas pasien.
4. Pendekatan holistik harus digunakan sehingga semua kebutuhan dipertimbangkan
5. Bekerjasama dengan pasien dalam menyusun rencana tindakan keperawatan.
6. Rencana diberi tanggal dan ditandatangani oleh perawat yg bertanggung jawab
7. Revisi atau perubahan- perubahan dari rencana semula harus diberi tanggal dan
ditandatangani oleh yg melakukan revisi
8. Rencana asuhan harus menggabungkan dengan unsur-unsur rencana asuhan medik, sehingga
kedua rencana tersebut saling melengkapi bukan bertentangan.
9. Rencana harus tertulis dengan jelas dan ringkas
10. Rencana harus menjadi bagian dari Rekam Medik pasien
11. Rencana asuhan harus bisa diakses oleh semua anggota tim kesehatan
12. Rencana harus diperbaiki dan dirubah secara berkala
Dokumentasi
Menggunakan format baku dan dilengkapi petunjuk pengisian Form Rencana Asuhan
Keperawatan
EVALUASI PERAWATAN
Pengertian :
Sebagai proses mengkaji kemajuan klien terhadap pencapaian tujuan dan sasaran yg ditetapkan dalam
rangka menentukan sejauhmana rencana asuhan berhasil dicapai.
Penilaian dilakukan terhadap keefektifan dari asuhan keperawatan yg diberikan dalam mengatasi /
menanggapi masalah/diagnose keperawatan
Ruang Lingkup
1. Narasi
Pernyataan Subjektif yg dikemukakan oleh pasien dan keluarga atau pihak terkait.
Temuan objektif dari tim kesehatan
Asesmen
2. Rencana
3. Flow Sheet/Bagan Alur
4. Discharge Summary
VI. PANDUAN
PEMBUATAN CATATAN
ASUHAN KEPERAWATAN TERINTEGRASI
Memperhatikan bahwa :
1. Asuhan keperawatan berfokus kepada Pasien
2. Berdasarkan keluhan utama pasien dan Hasil kajian dari riwayat keperawatan pasien /
nursing assessment serta data penunjang lainnya (data sekunder)/ Perawat menetapkan
diagnosa keperawatan, menetapkan rencana, melaksanakan tidakan sesuai yg direncanakan,
dan membuat evaluasi dgn menggunakan SOAP
3. Catatan tentang SOAP Keperawatan harus dapat diakses oleh anggota tim kesehatan lainnya,
maka :
a) SOAP Keperawatan ditulis sbg bagian dari catatan asuhan terintegrasi
b) SOAP Keperawatan dibuat setiap shift jaga oleh penanggung jawab asuhan.
Asesmen Risiko
Skrining nyeri jatuh Implementasi Implementasi Rencana
Risiko Rencana Risiko Rencana pulang
malnutrisi asuhan nggi asuhan Ringkasan
Restraint pulang
SKP Hak pasien MKI PPI