BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI

JL. Manila No. 37 Sumberece Telp. 0851 0000 9713 Fax. (0354) 695130 Kediri Jawa Timur

Kediri, 8 Agustus 2017

Nomor : /BEM / / / /

Lampiran : 1 ( lembar )

Perihal : Dispensasi Mengikuti Lomba Futsal Wali Kota Cup

Kepada Yth,

Bpk/Ibu Dosen

Dengan hormat disampaikan, sehubungan dengan pelaksanaan lomba FUTSAL WALI KOTA
CUP KEDIRI 2017 yang di ikuti tim futsal STRADA FC. Dengan ini kami sampaikan bahwa
mahasiswa :

Nama : RIJAL MAULANA AKBAR

NIM : 1421B0019

Prodi : Kesehatan Masyarakat

Untuk diberikan dispensasi izin tidak mengikuti PBL di PUSKESMAS SEMBUNG selama
kegiatan berlangsung ,yaitu pada:

Hari/Tanggal : Selasa, 08 Agustus 2017

Tempat: GOR JOYOBOYO KEDIRI

Demikian kami sampaiakan, untuk menjadi perhatian semua pihak Prodi Kesehatan
Masyarakat supaya membantu kelancaran mahasiswa yang bersangkutan.

Hormat Saya,

Wakil Presiden Mahasiswa

WARDANI FAHRY P

NIM .1411B0081