ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN TRAUMA KAPITIS

A. Pengkajian
1. Breathing
Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung,
sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensi maupun
iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. Napas berbunyi,
stridor, ronkhi, wheezing ( kemungkinana karena aspirasi), cenderung terjadi
peningkatan produksi sputum pada jalan napas.
2. Blood:
Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi. Tekanan
pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke
jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda
peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan frekuensi jantung (bradikardia,
takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia).
3. Brain
Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya gangguan
otak akibat cidera kepala. Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar
kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, baal pada ekstrimitas.
Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada
nervus cranialis, maka dapat terjadi :
a. Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi,
pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).
b. Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan
sebagian lapang pandang, foto fobia.
c. Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata.
d. Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh.
e. Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus vagus
menyebabkan kompresi spasmodik diafragma.
f. Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh kesalah satu
sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan.
4. Blader
Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi, inkontinensia uri,
ketidakmampuan menahan miksi.
 5. Bowel
Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual, muntah (mungkin
proyektil), kembung dan mengalami perubahan selera. Gangguan menelan
(disfagia) dan terganggunya proses eliminasi alvi.
6. Bone
Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi. Pada kondisi
yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula terjadi
spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi karena
rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks pada
spinal selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot.
7. Pemeriksaan Diagnostik:
a. CT Scan: tanpa/dengan kontras) mengidentifikasi adanya hemoragik,
menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.
b. Angiografi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti
pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma.
c. X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur
garis (perdarahan / edema), fragmen tulang.
d. Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi)
jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.
e. Elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat
peningkatan tekanan intrakranial.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis kontraktur (terputusnya jaringan tulang).
2. Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan persepsi/kognitif, immobilisasi.
3. Kerusakan memori b.d hipoksia, gangguan neurologis.
4. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas.
5. Resiko kekurangan volume cairan b.d perubahan kadar elektrolit serum (muntah).
6. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh b.d trauma jaringan otak.
7. Resiko perdarahan b.d trauma, riwayat jatuh.
8. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d penurunan ruangan untuk perfusi
serebral, sumbatan aliran darah serebral.
9. Resiko infeksi.
10. Resiko cidera b.d penurunan tingkat kesadaran, gelisah, agitasi, gerakan
involunter dan kejang.
 11. Ansietas.
C. Intervensi dan Rasional
1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d penurunan ruangan untuk perfusi
serebral, sumbatan aliran darah serebral.
a. Tujuan : setelah diberikan tindakn keperawatan selama x perfusi jaringan
otak membaik.
b. Kriteria Hasil: Pasien tidak menunjukkan peningkatan TIK, Terorientasi
pada tempat, waktu dan respon ,Tidak ada gangguan tingkat kesadaran.
c. Intervensi
1) Kaji status neurologi, tanda-tanda vital (tekanan darah meningkat, suhu
naik, pernapasan sesak, dan nadi) tiap 10-20 menit sesuai indikasi.
R/: Mendeteksi dini perubahan yang terjadi sehingga dapat
mengantisipasinya.
2) Temukan faktor penyebab utama adanya penurunan perfusi jaringan dan
potensial terjadi peningkatan TIK.
R/: Untuk menentukan asuhan keperawatan yang diberikan.
3) Monitor suhu tubuh
R/: Panas tubuh yang tidak bisa diturunkan menunjukkan adanya
kerusakan hipotalamus atau panas karena peningkatan metabolisme tubuh.
4) Berikan posisi antitrendelenberg atau dengan meninggikan kepala kurang
lebih 30 derajat.
R/: Mencegah terjadinya peningkatan TIK.
5) Kolaborasi Pemberikan obat diuretik seperti manitol, diamox.
R/: Membantu mengurangi edema otak
2. Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan persepsi/kognitif, immobilisasi.
a. Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan selama x makas
hambatan mobilisasi fisik teratasi.
b. Kriteria Hasil: Pasien dapat mempertahankan mobilitas fisik seperti yang
tunjukkan dengan tidak adanya kontraktur, Tidak terjadi peningkatan TIK.
c. Intervensi:
1) Lakukan latihan pasif sedini mungkin .
R/: Mempertahankan mobilitas sendi dan tonus otot.
2) Beri footboard/penyangga kaki.
R/: Mempertahankan posisi ekstremitas.
 3) Pertahankan posisi tangan, lengan, kaki dan tungkai.
R/: Posisi ekstremitas yang kurang tepat akan terjadi dislokasi.
4) Kolaborasi fisioterapi.
R/: Tindakan fisioterapi dapat mencegah kontraktur
3. Resiko cidera b.d penurunan tingkat kesadaran, gelisah, agitasi, gerakan
involunter dan kejang.
a. Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan selama x maka tidak
terjadi cidera.
b. Kriteri Hasil : Trauma fisik tidak terjadi , terjaganya batas kesadaran fungsi
motorik.
c. Intervensi :
1) Jangan tinggalkan pasien sendiri saat kejang.
R/: Secepatnya mengambil tindakan yang tepat dan menentukan asuhan
keperawatan.
2) Perhatikan lingkungan.
R/: Cegah terjadinya trauma.
3) Longgarkan pakaian yang sempit terutama bagian leher.
R/: Memperlancar jalan napas.
4) Tidak boleh diikat selama kejang.
R/: Mengurangi ketegangan.
5) Beri posisi yang tepat (kepala dimiringkan).
R/: Membantu pembukaan jalan napas.
6) Gunakan bantal tipis di kepala.
R/: Membantu mengurangi tekanan intracranial.
7) Disorientasikan kembali keadaan pasien dan berikan istirahat pada pasien.
R/: Melatih kemampuan berfikir, memelihara fungsi mental dan orientasi
terhadap kenyataan.